Примечания: пациенты должны получать аспирин (в качестве переходной терапии) до достижения терапевтическою уровня показателей свертывания.

Как правило, прием пероральных антикоагулянтов необходимо начинать через 1-2 недели после развития инсульта. У пациентов с низким риском геморрагических осложнений (например, с небольшим очагом поражения и отсутствием признаков кровоизлияния при визуализации головного мозга) может быть рассмотрено раннее начало антикоагулянтной терапии. У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений (например, с наличием обширного поражения либо признаков выраженной геморрагической трансформации при визуализации головного мозга) необходимо рассмотреть вопрос об отсрочке антикоагулянтной терапии.

Выведение дабигатрана осуществляется преимущественно через почки. Терапия данным препаратом не изучалась и противопоказана у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (расчетный клиренс креатинина 30 мл мин или меньше).

4 3 Антитромботическая терапия с целью профилактики инсульта у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК/ в анамнезе

4.3. У пациентов с наличием в анамнезе первичного ВМК* с клинической симптоматикой не рекомендуется долгосрочная антитромботическая терапия с целью профилактики ишемического инсульта (уровень 2С).

Примечания: антитромботическая терапия может оказаться полезной у пациентов с относительно низким риском рецидива ВМК (например, при глубокой локализации геморрагии) и относительно высоким риском (> 7 % в год) тромбоэмболических осложнений (например, при наличии механических клапанов сердца либо при оценке выше I баллов по шкале CHADS-: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия. возраст > 75 лет. сахарный диабет, наличие в анамнезе инсульта или ТИА).

5.1 Антикоагулянтная терапия у пациентов с тромбозом церебральных венозных синусов при наличии клинической симптоматики

5.1. У пациентов с тромбозом церебральных венозных синусов рекомендуется антикоагулянтная терапия на протяжении острой и хронической фаз заболевания по сравнению с отсутствием антикоагулянтной терапии

(уровень 2С).

Примечания: антитромботическая терапия может оказаться полезной у пациентов с наличием в анамнезе ВМК. имеющих относительно низкий риск рецидива ВМК (например, при глубокой локализации геморрагии) и относительно высокий риск (> 7 % в год) тромбоэмболических осложнений со стороны сердца (например, при наличии механических клапанов сердца либо при оценке выше 4 баллов по шкале CHADS;).

3.2.3. У пациентов е первичным внутримозговым кровоизлиянием и ограниченной подвижностью не рекомендуется использование эластичных компрессионных чулков (уровень 2в).

Примечания: пациенты, которые предпочитают избежать теоретического повышения риска повторного кровоизлияния на фоне введения гепарина, могут предпочесть механическую профилактику при помощи устройства прерывистой пневматической компрессии по сравнению с фармакологической профилактикой.

Комбинация фармакологической терапии с использованием устройств прерывистой пневматической компрессии может обладать более высокой эффективностью в профилактике ВТЭ по сравнению с отдельным использованием каждого из методов.

4.1 Антитромботическая терапия в качестве вторичной профилактики некардиоэмболического инсульта

1. У пациентов с наличием в анамнезе некардиоэмболического ишемического инсульта либо ТИА рекомендуется долгосрочный прием аспирина (75-100 мг 1 р/сут), клопидогреля (75 мг 1 р/сут), комбинации аспирина с дипиридамолом замедленного высвобождения (25 мг/200 мг 2 р/сут) либо цилостазола (100 мг 2 р/сут) вместо отсутствия антитромбоцитарной терапии (уровень 1А), пероральных антикоагулянтов (уровень 1В), комбинации клопидогреля с аспирином (уровень 1 В) либо трифлузала (уровень 2В).

2. Среди рекомендуемых режимов антитромбоцитарной терапии предпочтительным является использование клопидогреля либо комбинации аспирина с дипиридамолом замедленного высвобождения по сравнению с аспирином (уровень 2В) либо иилостазолом (уровень 2С).

Примечания: при долгосрочном использовании (свыше пяти лет) преимущество клопидогреля над аспирином в отношении профилактики тяжелых сосудистых осложнений может компенсироваться снижением связанной с онкологическими заболеваниями смертности при режимах терапии, включающих аспирин.

4.2 Антитромботическая терапия в качестве вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта

1. У пациентов с ишемическим инсультом либо ТИА в анамнезе и с наличием ФП (включая пароксизмальную форму) рекомендуется терапия иероральнымн антикоагулянтами вместо отсутствия антитромботической терапии (уровень 1А). приема аспирина (уровень IB) либо комбинации аспирина с клопидогрелем (уровень 1В).

2. У пациентов с ишемическим инсультом либо ТИА в анамнезе и с наличием ФП (включая пароксизмальную форму) рекомендуется пероральный прием дабигатрана 150 мг 2 р/сут но сравнению с терапией скорректированными дозами АВК (целевой диапазон MHO 2,0-3,0) (уровень 2В).

3. У пациентов с ишемическим инсультом либо ТИА в анамнезе и с ФП (включая пароксизмальную форму ) в случае наличия противопоказаний либо при отказе от приема пероральных антикоагулянтов (по причинам, не связанным с риском массивного кровотечения) рекомендуется комбинированная терапия аспирином и клопидогрелем по сравнению с приемом аспирина (уровень 1В).

I ll РВИЧНЛЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-С(Х?УДИСГЬ!X 'ЗАБОЛЕВАНИЙ

Дополнительные подробности см. в работе Vandvik et al.'"

0. Первичная профилактика сердечно-сосудистых

заболеваний

2.1. У лиц в возрасте 50 лет и старше с отсутствием симптомов сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется прием низких доз аспирина (75-100 мг/сут) вместо отсутствия терапии аспирином (уровень 2В).

Примечания: при приеме в течение более чем 10 лет аспирин незначительно снижает общую смертность независимо от риска сердечно-сосудистых заболеваний. У лиц со средним или высоким риском сердечно-сосудистых нарушений снижение частоты инфаркта миокарда (ИМ) компенсируется повышением частоты массивных кровотечений Независимо от степени риска, лица, которые не желают длительно принимать лекарственный препарат ради незначительной выгоды, не будут склонны принимать аспирин с целью первичной профилактики. Лица, имеющие средний или высокий риск сердечно-сосудистых нарушений и придающие более высокое значение профилактике ИМ по сравнению с риском Ж К кровотечений, будут более склонны к приему аспирина.

1. Выбор долгосрочной антитромботической терапии у пациентов с диагностированной ишемической болезнью сердца (ИКС)

3.1.1-3.1.5. У пациентов с диагностированной ишемической болезнью сердца (ИБС), определенных как пациенты в течение 1 года после острого коронарного синдрома (ОКС), с предшествующим выполнением реваскуляризании, с наличием стеноза коронарных артерий > 50 % по данным коронарографии либо с наличием признаков ишемии миокарда при диагностическом обследовании (включая пациентов с ОКС более одного года на$ад либо с наличием аортокоронарного шунтирования |АКШ| в анамнезе):

• Рекомендуется долгосрочная антитромбоцитарная терапия аспирином в дозе 75-100 мг/сут либо клопидогрелем 75 мг/сут вместо отсутствия антитромбоцитарной терапии (уровень 1А)

• Рекомендуется прием одного препарата вместо двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелем (уровень 2В).

2. Выбор антитромботической терапии после ОКС

3.2.1-3.2.5. У пациентов в течение первого года после ОКС, которым не выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (4KB):

• Рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (тикагрелор 90 мг 2 р/сут плюс аспирин 75-100 мг 1 р/сут либо клопидогрель 75 мг 1 р/сут плюс аспирин 75-100 мг 1 р/сут) вместо антитромбоцитарной терапии одним препаратом (уровень 1В).

• Рекомендуется прием тикагрелора 90 мг 1 р/сут вместе с низкой дозой аспирина по сравнению с приемом клопидогреля 75 мг 1 р/сут вместе с низкой дозой аепприна (уровень 2В),

У пациентов в течение первого года после ОКС, которым выполнялось 4KB с установкой стента:

• Рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (тикагрелор 90 мг 2 р/сут плн>с аспирин в низкой лозе 175—100 мг 1 р/сут), клопидогрель 75 мг 1 р/сут плюс аспирин в низкой дозе либо прасугрел 10 мг 1 р/сут плюс аспирин в низкой дозе) вместо терапии одним антитромбоцитарным препаратом (уровень 1В).

Примечания: существующие данные указывают на исключительно неблагоприятный¹ эффект прасугреля без каких-либо преимуществ у пациентов с массой тела < 60 кг, в возрасте > 75 лет либо с наличием инсульта/ТИА в анамнезе.

• Рекомендуется прием тикагрелора 90 мг 2 р/сут вместе с низкой дозой аспирина по сравнению с приемом клопидогреля 75 мг 1 р/сут вместе с низкой дозой аспирина (уровень 2В).

У пациентов с ОКС, которым было выполнено 4KB, следует выполнять рекомендации разделов 4J. 1-4.3.5 в отношении минимальной и увеличенной продолжительности лечения.

3.2.6-3.2.7. У пациентов с ИМ передней стенки и тромбозом левого желудочка (ЛЖ) либо высоким риском тромбоза ЛЖ (фракция выброса < 40 %, нарушение подвижности передие-базалыюй стенки), которым не выполнялось стентирование:

• В первые 3 месяца рекомендуется варфарин (MHO 2,0-3,0) плюс аспирин 75—100 мг/сут вместо антитромбоцитарной терапии одним или двумя препаратами (уровень 1В). В дальнейшем рекомендуется отмена варфарина и назначение двойной антитромбоцитарной терапии на период до 12 месяцев в соответствии с рекомендациями при ОКС (см. разделы 3.2.1-3.2.5). Через 12 месяцев рекомендуется назначение одного антитромбоцитарного препарата в соответствии с рекомендациями для пациентов с диагностированной ИБС (см. разделы 3.1.1-3.1.5).

У пациентов с ИМ передней стенки и тромбозом левого желудочка (ЛЖ) либо высоким риском тромбоза ЛЖ (фракция выброса < 40 %, нарушение подвижности передне-базальной стенки), которым была выполнена установка непокрытого металлического стента (НМС):

• Рекомендуется тройная терапия (варфарин (МНО 2,0-3,01, низкие дозы аспирина, клопидогрель 75 мг/сут) в течение 1 месяца вместо двойной антитромбоцитарной терапии (уровень 2С).

• На протяжении второго и третьего месяца после установки НМС рекомендуется терапия варфарином (МНО 2,0-3,0) и одним антитромбоцитарным препаратом вместо альтернативных режимов и альтернативной продолжительности назначения варфарина (уровень 2С). В дальнейшем рекомендуется отмена варфарина и назначение двойной антитромбоцитарной терапии на период до 12 месяцев в соответствии с рекомендациями при ОКС (см. разделы 3.2.1-3.2.5). Через 12 месяцев рекомендуется назначение антитромбоцитарной терапии в соответствии с рекомендациями для пациентов с диагностированной ИБС (см. разделы 3.1.1-3.1.5).

У пациентов, которым была выполнена плановая установка НМС или СЛП:

• Рекомендуется прием низких доз аспирина (75-100 мг/сут) и клопидогреля 75 мг/сут вместо добавления цилостазола К этой комбинации препаратов (уровень

1В). _

• В качестве компонентов двойной антитромбоцитарной терапии рекомендуется аспирин 75-100 мг/сут и клопидогрель 75 мг/сут вместо комбинации одного из этих препаратов с цилостазолом (уровень 1В).

• Прием цилостазола 100 мг 2 р/сут в качестве одного из компонентов двойной антитромбоцитарной терапии вместо аспирина 75-100 мг/сут либо клопидогреля 75 мг/сут рекомендуется у пациентов с наличием аллергии либо непереносимости какого-либо из классов указанных препаратов (уровень 2С).

У пациентов с ИБС. которым выполнено плановое 4KB без установки стента:

• В течение первого месяца рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин 75-325 мг/сут и клопидогрель 75 мг/сут) вместо приема одного антитромбоцитарного препарата (уровень 2С). Последующая антитромбоцитарная терапия одним препаратом должна проводиться в соответствии с рекомендациями для пациентов с диагностированной ИБС (см. разделы 3.1.1-3.1.5).

5.0 Антитромботическая терапия у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ

5.1-5.3. У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ при отсутствии диагностированной ИБС и тромбоза . Г/К' не рекомендуется использование антитромбоцитарной терапии либо варфарина (уровень 2G).

Примечания пациенты, которые придают большое значение недостоверному снижению риска инсульта и малое значение - повышению риска ЖК кровотечений, вероятнее всего выберут прием варфарина.

У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ при отсутствии диагностированной ИБС и с наличием острого тромбоза ЛЖ (например, при кардномиопатип Такоцубо) рекомендуется средняя интенсивность терапии варфарином (МНО 2.0-3,0) в течение как минимум трех месяцев (уровень 2С).

У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и диагностированной ИБС см. рекомендации у пациентов с диагностированной ИБС (разделы 3.1.1-3.1.5).

У пациентов с ИМ передней стенки и тромбозом левого желудочка (ЛЖ) либо высоким риском тромбоза ЛЖ (фракция выброса < 40 %. нарушение подвижности передне-базальной стенки), которым была выполнена установка стента с лекарственным покрытием (СЛП):

• Рекомендуется тройная терапия (варфарин [МНО 2,0-3,0], низкие дозы аспирина, клопидогрель 75 мг/сут) в течение 3-6 месяцев вместо альтернативных режимов и альтернативной продолжительности назначения варфарина (уровень 2С). В дальнейшем рекомендуется отмена варфарина и продолжение двойной антитромбоцитарной терапии до 12 месяцев в соответствии с рекомендациями при ОКС (см. разделы 3.2.1-3.2.5). Через 12 месяцев рекомендуется назначение антитромбоцитарной терапии в соответствии с рекомендациями для пациентов с диагностированной ИБС (см. разделы 3.1.1-3.1.5).

4.0 Антитромботическая терапия после планового 4KB

4.1.1-4.3.5. У пациентов, которым было выполнено плановое 4KB с установкой НМС:

• В течение первого месяца рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин 75-325 мг/сут и клопидогрель 75 мг/сут) вместо терапии одним антитромбоцитарным препаратом (уровень 1А).

• В течение последующих 11 месяцев рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин 75-100 мг/сут и клопидогрель 75 мг/сут) вместо терапии одним антитромбоцитарным препаратом (уровень 2С).

• После 12 месяцев рекомендуется терапия одним антитромбоцитарным препаратом вместо продолжения двойной антитромбоцитарной терапии (уровень 1В),

У пациентов, которым было выполнено плановое 4KB с установкой СЛП:

• В течение первых 3-4> месяцев рекомендуется двойная антитромбоци i арная терапия (аспирин 75-325 мг/сут и клопидогрель 75 мг/сут) вместо терапии одним антитромбоцитарным препаратом (уровень 1А).

Примечания: минимальная продолжительность терапии зависит от типа стента (как правило, 3 месяца для стентов. содержащих сиролимус или его производные, и 6 месяцев для стентов. содержащих паклитаксел или его производные).

• Через 3-6 месяцев рекомендуется продолжение двойной антитромбоцитарной терапии с использованием клопидогреля (75 мг/сут) и низких доз аспирина (75-100 мг/сут) до 12 месяцев вместо антитромбоцитарной терапии одним препаратом (уровень 2С).

• После 12 месяцев рекомендуется терапия одним антитромбоцитарным препаратом вместо продолжения двойной антитромбоцитарной терапии (уровень 1В). Последующая антитромбоцитарная терапия одним препаратом должна проводиться в соответствии с рекомендациями для пациентов с диагностированной ИБС (см. разделы 3.1.1-3.1.5).

Оценки и предпочтения: нациеты, для которых недостоверная эффективность в отношении устранения боли и заживления язвенных дефектов является не более ценной, чем возможность избежать вероятных нежелательных явлений, связанных с лекарственными препаратами, не будут склонны к терапии прост аноидами.

6.0 Острая ишемия конечности

6.1-6.3. У пациентов с острой ишемией конечности вследствие артериальной эмболии либо тромбоза рекомендуется немедленное проведение системной антикоагуляции нефракционированным гепарином вместо отсутствия антикоагулянтной терапии (уровень 2С); рекомендуется реперфузионная терапия (хирургическое вмешательство либо в/а тромболизис) вместо ее отсутствия (уровень 2С); рекомендуется хирургическое вмешательство в сравнении с в/а тромболизисом (уровень 1В). У пациентов, которым выполняется в/а тромболизис, рекомендуется использование рекомбинантного тканевого активатора нлазминогена (рТАП) или урокиназы вместо стрептокиназы (у ровень 2С).

7.0 Эндоваскулярные методы реваскуляризации у пациентов с ЗПА и наличием клинической симптоматики

7.1. У пациентов, которым выполнялась чрескожная транслюминальнан ангиопластика периферической артерии (со стентированием или без него), рекомендуется долгосрочная терапия аспирином (75-100 мг/сут) или клопидогрелем (75 мг/сут) (уровень 1А). У пациентов, которым выполнялась чрескожная транслюминальная ангиопластика периферической артерии со стентированием, рекомендуется назначение одного препарата вместо двойной антитромбоцитарной терапии (уровень 2С).

Оценки и предпочтения: пациенты, которые придают большое значение недостоверному снижению риска потери конечности и относительно малое значение - повышению риска кровотечений, вероятнее всего выберут двойную антитромбоцитарную терапию.

8.0 Антитромботическая терапия после хирургического шунтирования периферических артерий

8.1-3.4. После операции шунтирования периферических артерий рекомендуется долгосрочное использование одного из двух режимов антитромботической терапии (аспирин 75-100 мг/сут либо клопидогрель 75 мг/сут) вмесго отсутствия антитромботической терапии (уровень 1А для всех сравнений). Рекомендуется назначение одного антитромбоцитарного препарата вместо комбинации антитромбоцитарных препаратов с варфарином (уровень 1В). У пациентов после шунтирования расположенных ниже колена периферических артерий с использованием синтетических шунтов рекомендуется прием клопидогреля 75 мг/сут вместе с аспирином (75-100 мг/сут) в течение одного года вместо приема одного аспирина (уровень 2С). У все'* прочих пациентов рекомендуется прием одного препарата вмесго двойной антитромбоцитарной терапии (уровень 2В).

9.0 Пациенты со стенозом сонных артерий

9.1. У пациентов с наличием бессимптомного стеноза сонных артерий рекомендуется прием аспирина 75-100 мг/сут вместо отсутствия терапии аспирином (уровень 2В).

АНТИТРОМЕОТОЧЕСКАЯ ГЕРЛПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ГiЕРИ<Г>ЕРИЧНСКИХ APTCrHf 1

Дополнительные подробности см. в работе Alonso-CoeUo et

al."

2.0 Первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ЗИЛ без клинической симптоматики

2.1. У пациентов с наличием бессимптомного заболевания периферических артерий (ЗПА) рекомендуется прием аспирина 75-100 мг/сут вместо отсутствия терапии аспирином (уровень 2В).

Примечания при приеме в течение более чем 10 лет аспирин незначительно снижает общую смертность независимо от риска сердечно-сосудистых заболеваний У лиц со средним или высоким риском сердечно-сосудистых нарушений снижение частоты инфаркта миокарда (ИМ) компенсируется повышением частоты массивных кровотечений. Независимо от степени риска, лица, которые не желают длительно принимать лекарственный препарат ради незначительной выгоды, не буду | склонны принимать аспирин с целью первичной профилактики. Лица, имеющие средний или высокий риск сердечно-сосудистых нарушений и придающие более большое значение профилактике ИМ по сравнению с риском Ж К кровотечений, будут более склонны к приему аспирина.

3.0 Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ЗПА и наличием клинической симптоматики

3.1-3.4. С целью вторичной профилактики у пациентов, страдающих ЗПА с наличием клинической симптоматики, рекомендуется долгосрочное использование одного из двух режимов антитромботической терапии (аспирин 75-100 мг/сут либо клопилш рель 75 мг/сут) вместо отсутствия антитромботической терапии (уровень 1А для всех сравнений). Не рекомендуется двойная анти тромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем (уровень 2В). Не рекомендуется использование антитромбоцитарного препарата в комбинации с терапией варфарином средней интенсивности (уровень 1В).

4. 0 Антитромботическая терапия в лечении пациентов с перемежающейся хромотой

4.1-4.4. У пациентов с перемежающейся хромотой, сохраняющейся на фоне лечебной физкультуры (и прекращении курения), рекомендуется использование цилостазола в дополнение к рекомендованным ранее антнтромботическим препаратам (аспирин 75-100 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут) (уровень 2С): не рекомендуется использование пентоксифиллина, гепарННоидов или простаноидов (уровень 2С).

5. 0 Пациенты с критической ишемией конечности

5.1. У пациентов с клиническими симптомами ЗПА и критической ишемией нижней конечности (боль в покое), если такие пациенты не являются кандидатами на проведение сосудистого вмешательства, рекомендуется использование простаноидов в дополнение к рекомендованным ранее антитромботическим препаратам (аспирин 75-100 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут)(уровснь 2С).

6.0 ВТЭ поеме кесарева сечении

1. У женщин после кесарева сечения при отсутствии дополнительных факторов риска не рекомендуется использование каких-либо методов профилактики громбоза, за исключением ранней мобилизации (уровень IB).

2. У женщин с повышенным риском ВТЭ после кесарева сечения велела вне наличия одного большого или как минимум двух малых факторов риска рекомендуется фармакологическая профилактика (профилактические дозы НМГ) либо механическая профилактика (эластичные чулки или прерывистая пневматическая компрессия) при наличии противопоказаний к терапии антикоагулянтами в период пребывания в клинике после родов вместо отсутствия профилактики (уровень 2В).

Примечания: снижение риска кровотечений при использовании механических методов профилактики необходимо сопоставить с неудобствами, связанными с использованием эластичных чулков или прерывистой пневматической компрессии.

3. У женщин после кесарева сечения с оценкой риска ВТЭ как крайне высокого и с наличием нескольких дополнительных факторов риска тромбоэмболии, которые сохраняются в послеродовом периоде, рекомендуется сочетание профилактической терапии НМГ с использованием эластичных чулков или прерывистой пневматической компрессии вместо терапии одним лишь НМГ (уровень 2С).

4. У отдельных пациентов группы высокого риска, у которых существенные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжить профилактику после выписки из клиники (до 6 недель после родов)

(уровень 2С).

7.0. Чечение пациентов с диагностированной острой ВТЭ в период беременности

1. У беременных женщин с острой ВТЭ рекомендуется терапия скорректированными дозами НМГ п/к вместо скорректированных доз НФГ (уровень 1 В).

2. У беременных женщин с острой ВТЭ рекомендуется использование НМГ вместо АВК на протяжении антенатального периода (уровень IA)

3. У беременных женщин с острой ВТЭ рекомендуется продолжить антикоагулянтную терапию на протяжении как минимум 6 недель после родов (общая длительность терапии должна составлять не менее 3 месяцев) по сравнению с более короткой продолжительностью терапии (уровень 2С).

4. У беременных женщин, получающих скорректированные дозы НМГ, при планировании родов рекомендуется прекратить введение НМГ как минимум за 24 до индукции родов либо начала кесарева сечения (либо предполагаемого времени выполнения нейроаксиальной анестезии) вместо продолжения введения НМГ до начала родов (уровень 1В).

8.0 Профилактика рецидива ВТЭ у беременных женщин

1. У всех беременных женщин с предшествующей ВТЭ рекомендуется послеродовая профилактика в течение 6 недель с использованием профилактических или средних доз НМГ либо АВК с целевым значением МНО 2,0-3,0 вместо отсутствия профилактики (уровень 2В).

2. У беременных женщин с низким риском рецидива ВТЭ (один эпизод ВТЭ, который был вызван преходящим фактором риска, не связанным с беременностью либо использованием эстрогенов) рекомендуется клиническое наблюдение в дородовом периоде вместо профилактики (уровень 2С).

3. У беременных женщин со средним или высоким риском рецидива ВТЭ (один эпизод ВТЭ без провоцирующих факторов; ВТЭ, связанная с беременностью либо использованием эстрогенов; несколько предшествующих эпизодов ВТЭ без провоцирующих факторов, при которых долгосрочная терапия антикоагулянтами не назначалась) рекомендуется профилактика в дородовом периоде с использованием профилактических или средних доз НМГ вместо клинического наблюдения либо стандартной медицинской помощи (уровень 2С).

4. У беременных женщин, получающих долгосрочную терапию АВК, рекомендуется использование скорректированных доз НМГ либо 75 % терапевтической дозы НМГ на протяжении беременности с последующим возобновлением долгосрочного профилактического приема антикоагулянтов в послеродовом периоде вместо использования профилактических доз НМГ (уровень 1С).

9.0 Профилактика ВТЭ у беременных женщин с тромбофилией и отсутствием предшествующих эпизодов ВТЭ

1. У беременных женщин с отсутствием предшествующих эпизодов ВТЭ, у которых определена гомозиготность по мутации фактора V (Лейден) или мутация 20210А гена протромбина, а также имеются случаи ВТЭ в семейном анамнезе, рекомендуется профилактика в дородовом периоде с использованием профилактических или средних доз НМГ, а также послеродовая профилактика в течение 6 недель с использованием профилактических или средних доз НМГ либо АВК с целевым значением МНО 2,0-3,0 вместо отсутствия профилактики (уровень 2В).

2. У беременных женщин с другими типами тромбофилии при отсутствии предшествующих эпизодов ВТЭ и с наличием ВТЭ в семейном анамнезе рекомендуется клиническое наблюдение в дородовом периоде, а также послеродовая профилактика с использованием профилактических или средних доз НМГ либо (у женщин с отсутствием дефицита протеина С или S) АВК с целевым значением МНО 2,0-3,0 вместо стандартной медицинской помощи (уровень 1С).