_CHEST

Official publication of the American С ollege of Chest Physicians

Краткий обзор: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е издание: основанное на доказательствах клиническое руководство Американской коллегии торакальных специалистов (АССР)

Gordon Н. Guyatt, Elie A. Akl, Mark Crowther, David D, Gutterman, Holger J. Schuunemann and for the American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel

Chest 2012:141 ;7S-47S DOI 10 1378/chest.1412S3

Онлайн версию данной публикации, наряду с обновленной информацией и услугами можно найти в Интернете по адресу: http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/7S.full.html

Справочные материалы, относящиеся к этой статье доступны по адресу: http://chestjournal.chestpubs.org/content/suppl/2012/02/06/141.2_suppl.7S.DC1.html

Chest - официальный журнал Американской коллегии торакальных специалистов. Выпускается ежемесячно с 1935 года. Авторские права 2012 принадлежат Американской коллегии торакальных специалистов, 3300 Dundee Road, Northbrook, IL 60062. Все права защищены. Перепечатка и дистрибьюция статей или части статей невозможна, без письменного разрешения обладателя авторских прав. (http://chestjournal.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtml) ISSN:0012-3692

AMERICAN COLLEGE OF

829514

_CHEST

PHYSICIANS

484^94

kk^,") CHEST Приложение Ош ЛПТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОМ. 9-е ИЗДАНИЕ: ЦД РЕКОМЕНДАЦИИ АССР

■ — Reprinted with permission from the American College of Chest Physicians/Наиечатаио с разрешения Американской коллегии горокальньгх специалистов

Краткий обзор

Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза. 9-е издание: основанное на доказательствах клиническое руководство Американской коллегии торакальных специалистов (АССР)

Gordon II. Guyatt, MD. FCCP; Elie A. Akl, MD, PhD, MPH; Mark Crowther, MD; David D. Gutterman. MD, FCCP; Holger J. Schunemann, MD, PhD, FCCP; для экспертной группы по антитромботической терапии и профилактике тромбоза Американской коллегии торакальных специалистов*

( HIST2012; 141(2)(Suppl):7S-47S

Аббревиатуры: АТ9 = Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е издание: основанное на доказательствах клиническое руководство Американской коллегии торакальных специалистов (АССР); CHADS₂ = шкала оценки следующих факторов риска: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертепзия. возраст > 75 лет, сахарный диабет, наличие в анамнезе инсульта или транзиторной ишемической атаки; АВК = антагонист витамина К: АИИ - артериальный ишемический инсульт; АКШ = аортокоропарное шунтирование; АСК = ацетилсалициловая кислота; АФА = антифосфолипидные антитела; АФС = антифосфолипидный синдром; АЧТВ = активированное частичное тромбопластиновое время; в/а = внутриартериалыю; ВЖС = вспомогательная желудочковая система; ВМК "= внутримозговое кровоизлияние; ВТЭ = венозная тромбоэмболия; ГИТ = гепарин-индуцированная тромбоцитопения; ГИТТ ~ гепарин-индуцированная тромбоцитопения. осложненная тромбозом; ГКЧ = чулки с градуированной компрессией: ЖК =» желудочно-кишечный: ЗИЛ = заболевание периферических артерий; ИБС = ишемическая болезнь сердца; ИМ ■ инфаркт миокарда; ИЭ = инфекционный эндокардит; КТЛ = катетерный тромболизис; КУЗИ = компрессионное УЗИ: ЛЖ ^; левый желудочек; МНО международное нормализованное отношение, MP = магнитный резонанс; НДНГ низкие дозы

нефракционированного гепарина; НМГ =

низкомолекулярный гепарин; НМС - непокрытый металлический стент; НПВ = нижняя полая вена: НФГ = нефракционированный гепарин; ОКС = острый коронарный синдром: OOt) = открытое овальное окно: ПАК = пупочный артериальный катетер; ПВК = пупочный венозный катетер; п/к - подкожно. ПИК = прерывистая пневматическая компрессия; ПТС - постгромботичеекий синдром: РПШБ = репозиция перелома шейки бедра; рТАП = рекомбинантный тканевой активатор плазминогена; СЛП - стент с лекарственным покрытием; ТГВ = тромбоз глубоких вен; II ВВК тромбоз глубоких вен верхней конечности; ТИА = грвнзиторная ишемическая атака; ТИК ■ тромбоз искусственного клапана: ТПВ = тромбоз почечной вены; ТЦВС тромбоз церебральных венозных синусов: ТЭЛА = тромбоэмболия легочной артерии; УЗИ = ультразвуковое исследование: ФП - фибрилляция предсердий; ХТЛ1" = хроническая тромбоэмболическая легочная гипертепзия: ЦВК "^: центральный венозный катетер; 4KB = чрескожное коронарное вмешательство; ЧМБВ = чрескожная митральная баллонная вальвулотомия; ЧПЭ = чреспищеводная эхокардиография; ЭКС ^;; эндопротезирование коленного сустава; ЭТС ^ эндопротезирование тазобедренного сустава.

Бумажная версия восьмого издания рекомендаций по антитромботической терапии Американской коллегии торакальных специалистов содержала краткое описание существующих доказательств и обоснование рекомендаций, несколько профилей доказательств для обобщения доказательной базы, а также ряд статей с достаточно подробными сводными таблицами по результатам первичных исследований.

В целом данное издание включало 600 рекомендаций и содержало 968 страниц текста. Многие читатели отметили слишком большой объем итоговой публикации, затрудняющий ее практическое использование. На основании полученных отзывов была выполнена значительная работа по уменьшению количества текста настоящего документа «Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза. 9-е издание: основанное на доказательствах клиническое руководство Американской коллегии торакальных специалистов (АТ9)» без ущерба для основного содержания. Ряд ответственных редакторов посчитали выполненные сокращения чрезмерными, однако авторы были полны решимости максимально уменьшить обьем руководства.

При достижении поставленных задач авторы столкнулись с рядом препятствий. В качестве основного нововведения в АГ9 авторами был выполнен систематический обзор доступных сведений о ценностях и предпочтениях пациентов в отношении антитромботической терапии, результаты которого были включены в АТ9 в виде статьи. Еде одним усовершенствованием стало рассмотрение проблем, связанных с бессимптомным тромбозом в качестве суррогатного исхода, а также разработка стратегии по оценке снижения частоты ТГВ с клинической симптоматикой и ТЭЛА на фоне профилактики тромбоза. Авторы сочли важным разъяснить это нововведение читателям АТ9, что привело к необходимости добавления еще одной статьи. Впервые авторами была включена статья по диагностике у пациентов с симптоматикой ТГВ. Был расширен спектр рассматриваемых вмешательств, что привело к появлению дополнительных рекомендаций. Наконец, авторы составили множество таблиц с кратким изложением результатов, которые являются крайне сжатым и информативным представлением наиболее точных оценок эффективности, а также степени достоверности, связанной с этими оценками.

По указанному адресу представлены профили доказательств (расширенные версии таблиц с кратким изложением результатов), а также несколько таблиц с суммарным представлением методов, результатов и риска систематических ошибок, связанных с результатами отдельных исследований, которые были включены в профили доказательств и в таблицы с кратким изложением результатов.

В настоящее время вся медицинская информация преобразуется в электронную форму с целью хранения и представления результатов первичных исследований рекомендаций, а также широкого спектра других сведений, представляющих интерес для специалистов практическою здравоохранения. Хотя данная сокращенная печатная версия является адекватным решением в описанной ситуации, она служит также предшественником постоянно расширяющейся сферы электронной медицинской информации, которая будет включать будущие издания данного руководства.

Мри публикации в том же виде, что и «Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза. 8-е издание: рекомендации по антитромботической терапии Американской коллегии торакальных специалистов», настоящий документ занял бы свыше 850 страниц печатного текста, что является неприемлемым. С учетом этого обстоятельства, а также рекомендаций журнала было принято решение создать сокращенную версию для печати, которая включала бы только настоящий краткий обзор и следующие разделы:

•предисловие, описывающее основные нововведения в АТ9; •описание методов составления настоящих рекомендаций (потенциальный образец для экспертных групп по составлению других руководств, заинтересованных в оптимальной научной строгости):

• рекомендации и оценки достоверности для каждого раздела, которые приводятся в содержании данного раздела.

Обоснование рекомендаций, включая поддерживающие доказательства, можно найти в онлайн-версии настоящего руководства

(http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2 suppl). которая содержит описательные резюме и вспомогательные таблицы с кратким изложением результатов. Номера, указанные в настоящем обзоре рядом с рекомендациями, соответствуют разделам и таблицам полной версии документа. Лица, заинтересованные в более глубоком изучении доказательств, могут обратиться к представленным на веб-сайте дополнительным данным по каждому разделу, который содержит рекомендации.

Краткое изложение рекомендации

Примечание к тексту на затемненном фоне. В настоящем руководстве затемненный фон используется в разделах с кратким описанием рекомендаций, обозначая рекомендации, которые были впервые добавлены или изменены с момента публикации руководства «Антитромботическая и тромболитическая терапия: основанное на доказательствах клиническое руководство Американской коллегии торакальных специалистов (8-е издание)». Рекомендации, которые остались неизменными, не выделяются затемнением.

Редакция документа утверждена 31 августа 2011 г. Организации авторов: кафедра клинической эпидемиологии и биостатистики (д-ра Guyatt, Akl и Schunemann) и кафедра медицины (д-ра Guyatt. Crowthcr и Schunemann) факультета медицинских наук Университета Макмастера. Гамильтон. Онтарио. Канада; кафедры медицины и семейной медицины (д-р Akl) Университета штата Нью-Йорк. Буффало, Нью-Йорк:

Научно-исследовательский центр сердечно-сосудистых заболеваний (д-р Gutterman) Медицинского колледжа Висконсина. Милуоки, Висконсин

* Полный список членов экспертной группы представлен по адресу: http:,7chestiournal.chestpubs.ortz/contenl^/14l/2_suppl/2S Финансирование и поддержка. Поддержка составления руководства "Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза. 9-е издание: основанное на доказательствах клиническое руководство Американской коллегии торакальных специалистов" осуществлялась Национальным институтом кардиологии, пульмонологии и гематологии США |R13 HL104758] и компанией Bayer Sobering Pharma AG. Кроме того, поддержка в виде образовательных грантов предоставлялась компаниями Bristol-Myers Squibb. Pfizer. Inc. Canyon Pharmaceuticals и Sanofi-Aventis US. Отказ от ответственности. Рекомендации Американской коллегии торакальных специалистов предназначены исключительно для общего ознакомления и не заменяют профессиональную медицинскую помощь либо консультацию врача, за которой необходимо обращаться при любом заболевании. Полный текст отказа от ответственности для данного руководства содержится по адресу: http://chcstjouTnal.chestpubs.org/contcnt/14l/2_suppl/lS Адрес для корреспонденции: Gordon Н. Guyatt, МП. FCCP, Oepartment of Clinical Epidemiology and Biostatistics. McMaster University. Hamilton. ON, L8N 3Z5, Canada; электронная почта: guyattffimcrnaster.ca

© American College of Chest Physicians, 2012.

Воспроизведение данной статьи без письменного разрешения Американской коллегии торакальных специалистов (American College of Chest Physicians. http://wwvv.chestpubs.org/site/mis c/rcprints.xhtml) запрещено. DOI: 10.1378/chcst. 1412S3

Основанная на доказатр;лъствлх тактика л1гтикоагудянт ной терапии

Дополнительные подробности см. в работе Holbrook et al.

2.1 Нагрузочная доза в начсае терапии антагонистами витамина К (АВК)

2.1. У пациентов, состояние здоровья которых позволяет проводить амбулаторную терапию, рекомендуется начать терапию АВК с приема варфарина 10 мг в сутки в течение первых двух дней с последующей коррекцией дозы в зависимости от величины международного нормализованного отношения (MHO) вместо исходного приема расчетной поддерживающей дозы (уровень 2С).

2.2 Выбор начальной дозы и фармакогенетическое тестирование

2.2. У пациентов, начинающих прием авк, рекомендуется рутинное использование фармакогенетического тестирования с целью подбора дозы авк (уровень 1в).

2.3 Исходное совместное назначение гепарина и АВК

2.3. У пациентов с острой ВТЭ рекомендуется начать прием АВК в день 1 или 2 терапии низкомолекулярным гепарином (НМГ) или низкими дозами нефракционированного гепарина (НДНГ) вместо отсрочки начала терапии АВК на несколько дней (уровень 2С).

3.1 Частота обследований при терапии АВК

3.1. У получающих АВК пациентов со стабильными значениями МНО рекомендуется увеличить интервал между определениями МНО с 4 до 12 недель (уровень 2В).

3.2 Тактика при однократном выходе МНО за пределы допуст им ого диапазона

3.2. У получающих АВК пациентов со стабильным терапевтическим уровнем МНО, у которых однократно определено значение МНО, выходящее за пределы зерапевтического диапазона не более чем на 0,5, рекомендуется продолжить прием препарата в прежней дозе и повторить определение МНО через 1-2 недели (уровень 2С).

3.3 Переходная терапия при низком МНО

3.3. У пациентов со стабильным терапевтическим уровнем МНО при наличии однократного снижения МНО ниже границы терапевтического диапазона не рекомендуется рутинное использование переходной терапии гепарином (уровень 2С).

3.4 Назначение витамина К

3.4. У получающих АВК пациентов не рекомендуется рутинное использование витамина К (уровень 2С).

3.5 Тактика антикоагулянтной терапии при приеме АВК

3.5. (В соответствии с установившейся практикой) Медицинским работникам, которые осуществляют контроль пероральной антикоагулянтной терапии, рекомендуется использовать систематический и скоординированный подход, включающий образование пациента, регулярное определение МНО, мониторинг, последующее наблюдение, а также надежную связь с пациентом по вопросам результатов лечения и изменения дозы.

3.6 Самостоятельное лечение и контроль пациентом

3.6. У получающих АВК пациентов, обладающих мотивацией и достаточным уровнем знаний для самостоятельного лечения, включая обращение с устройствами для самоконтроля, рекомендуется самостоятельный контроль лечения пациентом вместо стандартного контроля МНО в амбулаторных условиях (уровень 2В). У всех остальных пациентов рекомендуется мониторинг, включающий меры предосторожности в соответствии с установившейся практикой (пункт 3.5).

3.7 Поддержка в вопросах, связанных с выбором дозы

3.7. С целью выбора дозы на протяжении поддерживающей терапии АВК рекомендуется использование утвержденных вспомогательных инструментов для принятия решений (распечатанные номограммы либо компьютеризированные системы дозирования) (уровень 2С).

Примечания: использование вспомогательных инструментов для принятия решений врачами с недостаточным опытом с большей вероятностью приведет к улучшению качества назначенной терапии по сравнению с опытными врачами.

3.8 Лекарственные взаимодействия АВК, которых необходимо избегать

3.8. У получающих АВК пациентов рекомендуется избегать сопутствующей терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, а также определенными антибактериальными препаратами (см. таблицу 8 основной публикации¹) (уровень 2С).

У получающих АВК пациентов рекомендуется избегать сопутствующей терапии антитромбоцитарными препаратами, кроме ситуаций, в которых известные или предполагаемые преимущества перевешивают риск кровотечений, включая пациентов с механическими клапанами, с острым коронарным синдромом, а также после недавно выполненной операции установки коронарного стента либо шунтирования (уровень 2С).

4.1 Оптимальный терапевтический диапазон МНО

4.1. У получающих АВК пациентов рекомендуется поддержание МНО в терапевтическом диапазоне от 2,0 до 3,0 (целевое значение МНО 2,5) вместо более низких (МНО < 2) либо высоких (МНО 3,0-5,0) значений (уровень 1В).

4.2 Терапевтический диапазон для групп высокого риска

4.2. У пациентов с антифосфолипидным синдромом и предшествующим эпизодом артериальной или венозной тромбоэмболии рекомендуется коррекция терапии АВК с целью умеренного повышения МНО (2,0-3,0) вмесго достижения более высоких значений (МНО 3,0-4,5) (уровень 2В).

5.0 Отмена терапии

5.0. У пациентов, которым показано прекращение терапии АВК, рекомендуется резкая отмена, а не постепенное снижение дозы вплоть до отмены препарата

(уровень 2С).

6.1 Коррекция дозы нефракционированного гепарина (НФГ) в зависимости от массы тела

6.1. У пациентов, которым начато в/в введение НФГ, рекомендуется выбор дозы исходного болюса и скорости последующей непрерывной инфузии в зависимости от массы тела (болюс 80 ЕД/кг и затем 18 ЕД/кг/ч при ВТЭ; болюс 70 ЕД/кг и затем 15 ЕД/кг/ч при заболеваниях сердца либо инсульте) или использование фиксированной дозы (болюс 5000 ЕД и затем 1000 ЕД/ч) вместо альтернативных режимов дозирования (уровень 1С).

6.2 Выбор дозы НФГ для подкожного (п/к) введения

6.2. У амбулаторных пациентов с ВТЭ, получающих НФГ п/к, рекомендуется выбор дозы в зависимости от массы тела (первая доза 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг) без мониторинга вместо использования фиксированной либо зависящей от массы тела дозы с мониторингом (уровень 2С).