Предварительный диагноз
На основании жалоб, анамнеза, объективных исследований и ведущего синдрома поставлен предварительный диагноз:
Ds: ИБС, ГБ 2 стадии , риск 4, СД 2-го типа.
Дополнительные исследования
Лабораторные исследования:
Общий анализ мочи:
Удельный вес |
1008 |
Цвет |
Соломенный |
Прозрачность |
Мутная |
Реакция |
слабо – кислая |
Белок |
не обнаружено |
Сахар |
не обнаружено |
Ацетон |
не обнаружено |
Уробилин |
+ |
Общий анализ крови:
Эритроциты |
4,91012 /л |
Гемоглобин |
120 г/л |
СОЭ |
7 мм/час |
Цветной показатель |
0,98 |
Лейкоциты |
8,6109/л |
Базофилы |
0% |
Эозинофилы |
2% |
Палочкоядерные |
2% |
Сегментоядерные |
63% |
Миелоциты |
0% |
Метомиелоциты |
0% |
Лимфоциты |
27% |
Моноциты |
6% |
Анализ крови на сахар:
Глюкоза |
12,05 ммоль/л |
Биохимический анализ крови:
Креатин |
99,8 ммоль/л |
Общий холестерин |
6,9 ммоль/л |
Общие липиды |
6 г/л |
- липопротеиды |
3,5 мл |
Заключение: в биохимическом анализе повышено содержание холестерина, глюкозы.
Инструментальные методы исследования:
Рентгенологическое исследование
Заключение: сердечный контур – аортальная конфигурация сердца (расширение и удлинение восходящей части аорты).
Электрокардиография /от 17.04.2006/:
Синусовая тахикардия;
ЧСС 114 уд/мин;
вольтаж достаточный;
электрическая ось вертикальная;
Увеличение амплитуды R в левых грудных отведениях: RV5,6 > RV4
Увеличение глубины S в V1 и V2
Смещение переходной зоны V1 и V2 вправо
Вторичные изменения боковой и нижней стенок левого желудочка
Возникновение внеочередных желудочковых комплексов QRS в V5-V6.
Заключение: гипертрофия левого желудочка, левожелудочковая экстрасистола.
Синдром артериальной гипертензии
рентгенография - расширение и удлинение восходящей части аорты.
Синдром сосудистой энцефалопатии
изменение сосудов глазного дна II степени - извилистость и расширение вен (симптом Салюса– Гунна).
Синдром поражения миокарда
ЭКГ - кардиомегалия (электрическая ось вертикальная).
рентгенография - аортальная конфигурация сердца.
Синдром нарушения ритма и проводимости
синусовая тахикардия
левожелудочковая экстрасистола
Окончательный диагноз
На основании жалоб, анамнеза, объективных, лабораторных, инструментальных исследований и ведущего синдрома поставлен окончательный диагноз:
Ds: ИБС: Левожелудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II, риск 4. ХСН 2а, ФК 3. Сахарный диабет 2-го типа.
Лечение
Госпитализация.
Режим 2.
Диета: стол № 9.
Медикаментозное:
Сосудистой энцефалопатии
Rp: Sol. Pyracetami 20% - 10 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S. Вводить внутривенно по 10 мл 1 раз в дунь.
Rp: Cinnarizini 0,025
D. t. d. № 20 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Rp: Aminaloni 0,25
D. t. d. № 20 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
ИБС и АГ
Rp: Tab. Nebivololi 0.005
D.t.d № 40
S. По 1 таблетке 1 раз в день, в одно и тоже время.
Желудочковая экстрасистола
Rp: Propaphenoni 0.15
D.t.d. №40 in tab.
S. по 1 таблетке 2 раза в день
Диабет
Rp: Glyberclamidi 0.005
D.t.d. № 50 in tab.
S. по 1 таблетке 3 раза в день. Контроль глюкозы.
Эпикриз
Больная поступила в кардиологическое отделение КГСКБ с жалобами:
Основные:
Боли в левой половине груди, иррадиирущие в левую руку, с незначительным онемением кончиков пальцев, отмечаются в вечернее и ночное время суток. Купирование нитроглицерином не проводилось. /Не принимала/.
одышка, сердцебиение и «замирание», возникающие только при физической нагрузке, в покое эти явления исчезают через 30 минут;
АД 175\110
На левом боку задыхается.
одышка при ходьбе по ровному месту на расстояние до 500 м или при подъеме на 2-ий этаж;
Дополнительные:
головная боль, локализующаяся в затылочной области, тупого характера;
головокружение;
шум в ушах;
мелькание мушек перед глазами;
Общие:
слабость, недомогание при выполнении обычной физической нагрузки.
В ходе обследования были выявлены следующие патологии:
Электрокардиография /от 17.04.2006/:
Синусовая тахикардия;
ЧСС 114 уд/мин;
вольтаж достаточный;
электрическая ось вертикальная;
Увеличение амплитуды R в левых грудных отведениях: RV5,6 > RV4
Увеличение глубины S в V1 и V2
Смещение переходной зоны V1 и V2 вправо
Вторичные изменения боковой и нижней стенок левого желудочка
Возникновение внеочередных желудочковых комплексов QRS в V5-V6.
Заключение: гипертрофия левого желудочка, левожелудочковая экстрасистола.
Расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости.
Акцент 2 тона над аортой, приглушенность тонов сердца.
Анализ глюкозы в крови - 12,05 ммоль/л
Рентгенологическое исследование – расширение гр. в лево, аортальная конф.
После проведенного лечение отмечено снижение АД до допустимых норм, исчезновение болевых ощущений и коррекция уровня глюкозы в крови.