ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии и

семейной медицины

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ»

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Тюмень

2009 г.

Методические указания для самостоятельной подготовки по дисциплине «Профессиональные болезни» содержат тестовые задания, ситуационные задачи, вопросы для итогового собеседования, перечень тем рефератов и электронных презентаций.

Методические указания составлены сотрудниками кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины: профессором, д.м.н. Болотновой Т.В.; доцентом, к.м.н., Кирсанкиной Е.В.

Методические указания утверждены на заседании кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины протокол № 5 от 30 ноября 2009 г.

Методические указания утверждены на заседании цикловой методической комиссии по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» № 4 от 4 декабря 2009 г.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Знакомство с клиникой профессиональных болезней. Принципы организации и проведения профилактических медицинских осмотров рабочих промышленных предприятий, диспансеризация, экспертиза трудоспособности при профессиональных болезнях. Курация больных.

ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Предварительным и периодическим медицинским осмотрам принадлежит существенное место в системе мероприятий, направленных на охрану здоровья трудящихся, раннюю диагностику и профилактику профессиональных и общих заболеваний. Врачу любой специальности необходимо знать современную нормативно-правовую базу, регламентрующую проведение медицинских осмотров работников и расследование случаев профессиональных заболеваний, правила экспертизы связи заболевания с воздействием вредных производственных факторов.

От компетентности врачей, участвующих в проведении медицинских осмотров, зависит качество медицинской помощи работникам, профилактика общих и профессиональных болезней, сохранение квалифицированных кадров.

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:

Научиться организации и проведению медицинских осмотров работников, подвергающихся воздействию вредных производственных факторов, уметь анализировать результаты осмотров, разрабатывать рекомендации, направленные на сохранение здоровья трудящихся.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научиться на основании действующих приказов определять необходимый объем обследования для проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих в контакте с вредными факторами производственной среды; формулировать заключения по их результатам; анализировать результаты осмотров и разрабатывать на этой основе лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, направленные на их совершенствование; направлять больных с подозрением на профессиональное заболевание в центр профпатологии; представлять особенности истории болезни в центре профпатологии.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

Гигиена труда:

1. Понятие «вредный производственный фактор».

2. Классификация вредных производственных факторов.

3. Гигиеническая классификация условий труда.

Пропедевтика внутренних болезней:

1. Методика объективного обследования больного по органам и системам.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. На основании каких приказов Министерства здравоохранения РФ проводится обязательные предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры работников, подвергающиеся воздействию вредных производственных факторов?

2. Какой порядок расследования и учета случаев профессиональных заболеваний профессиональных заболеваний существует в нашей стране?

3. Изложите классификацию профессиональных заболеваний по этиологическому принципу.

4. Каковы особенности течения профессиональных заболеваний на современном этапе?

5. Назовите документы, необходимые для решения вопроса о связи заболевания с воздействием вредных производственных факторов. Кто их должен составлять?

6. Перечислите основные особенности диагностики профессиональных заболеваний и интоксикаций.

7. Каким лечебно-профилактическим учреждениям дано право первичного установления диагноза профессиональных болезней.

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

1. Предварительный медицинский осмотр работника проводится:

а) при поступлении на работу на предприятие с вредными условиями труда

б) в процессе трудовой деятельности на предприятии с вредными условиями труда

в) по медицинским показаниям

г) по предписанию Роспотребнадзора

2. Периодический медицинский осмотр работника проводится:

а) при поступлении на работу на предприятие с вредными условиями труда

б) в процессе трудовой деятельности на предприятии с вредными условиями труда

в) по медицинским показаниям

г) по предписанию Роспотребнадзора

3. Острая профессиональная интоксикация развивается в течение:

а) нескольких месяцев

б) одной рабочей смены

в) нескольких лет

4. Хроническая профессиональная интоксикация развивается в течение:

а) нескольких месяцев или лет

б) нескольких рабочих смен

в) одной рабочей смены

5. Диагноз профессионального заболевания дано право устанавливать:

а) поликлиникам

б) любым отделениям многопрофильных стационаров

в) здравпунктам и медико-санитарным частям предприятий

г) центрам профпатологии, клиникам НИИ Медицины труда

6. Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда составляет:

а) инженер по технике безопасности и охране труда предприятия

б) руководитель предприятия

в) лечащий врач больного

г) санитарный врач по гигиене труда Роспотребнадзора

7. Выберите обязательные документы для экспертизы связи заболевания с условиями труда: 1) копия трудовой книжки; 2) санитарно-гигиеническая характеристика условий труда; 3) данные аттестации рабочих мест предприятия; 4) выписка из амбулаторной карты больного; 5) направление из поликлиники.

а) верно 1, 2, 3, 4

б) верно 2, 3, 4, 5

в) верно 1, 2, 4, 5

г) верно 2, 3, 4

8. Для диагностики острых или хронических профессиональных интоксикаций необходимо:

а) подтверждение специфической сенсибилизации к промышленным аллергенам по данным аллергологического обследования

б) наличие в биологических жидкостях химического вещества или его метаболитов

в) длительный стаж работы в контакте с химическими веществами

9. В структуре профессиональной заболеваемости в России 1 место занимает:

а) вибрационная болезнь

б) нейросенсорная тугоухость

в) пылевые заболевания органов дыхания (пневмокониозы, пылевой бронхит)

г) профессиональные аллергические заболевания

10. Этиологическим методом лечения в медицине труда является:

а) временное или постоянное прекращение контакта с вредным производственным фактором

б) назначение лекарственных препаратов, влияющих на основные звенья патогенеза

в) физиотерапевтические методы лечения

г) санаторно-курортное лечение

Тема занятия: Вибрационная болезнь. Современная классификация, этиология, патогенез, клинические формы, диагностика, принципы лечения и профилактики. Особенности течения вибрационной болезни в условиях Крайнего Севера.

Значение темы: В настоящее время вибрационная болезнь является одной из самых распространенных форм профессиональной патологии, а в Тюменской области занимает ведущее место среди всех профзаболеваний. Это обусловлено широким внедрением во все отрасли народного хозяйства механизированных инструментов и оборудования, генерирующих при эксплуатации вибрацию.

Значительную роль в развитии заболевания играют также сопутствующие профессиональные факторы: шум, охлаждение, значительное статическое напряжение мышц плечевого пояса, вынужденное положение тела и т.д. Немаловажную роль играют и такие факторы, как длительность воздействия вибрации, специфика организации трудового процесса, режим труда и отдыха, а также индивидуальные особенности организма.

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:

Изучить клинику вибрационной болезни, особенности течения, современные методы диагностики, профилактики и медико-социальной экспертизы; научить студентов проводить лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия при вибрационной болезни.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов оценивать санитарно-гигиенические условия труда; выявлять характерные клинические признаки вибрационной болезни; самостоятельно выполнять функциональные методы диагностики (паллестезиометрию, альгезиометрию, капилляроскопию, холодовую пробу, термометрию) и уметь их оценивать; обосновывать диагноз, определять состояние трудоспособности при вибрационной болезни; осуществлять проведение лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при различных формах заболевания.

ДЛЯ ЭТОГО НАДО:

а) знать патогенез, классификацию, клинические проявления вибрационной болезни

б) уметь проводить сбор жалоб, анамнеза, осмотр больного с вибрационной болезнью, назначать этиолгическое, патогенетическое, симптоматическое лечение и проводить экспертизу трудоспособности больных с вибрационной болезнью

в) иметь навыки проведения и интерпретации функциональных методов исследования (паллестезиометрии, альгезиометрии, динамометрии, капилляроскопии ногтевого ложа, электротермометрии)

г) интерпретировать результаты рентгенографии кистей, позвоночника, реоэнцефалографии, реовазографии, электроэнцефалографии, эхоэнцефалоскопии, электронейромиографии.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

Патологическая физиология:

• патофизиология периферического кровообращения

• патофизиология сосудистого тонуса

• патогенез и стадии стресса

Биохимия:

• биологическое окисление

• роль медиаторов в передаче нервных импульсов

Фармакология:

• препараты, улучшающие микроциркуляцю

• антиоксиданты

Рентгенология:

• рентгендиагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

Нервные болезни:

• заболевания периферической нервной системы (полиневропатии, невриты)

• синдромы поражения ЦНС (астеновегетативный, энцефалопатия)

Общая хирургия:

• заболевания сосудов конечностей.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. На каких современных производствах встречается производственная вибрация?

2. Как классифицируется вибрация по частоте и виду контакта с телом человека?

3. Нервно-рефлекторное, нейро-гуморальное и местное звенья патогенеза вибрационной болезни.

4. Современная классификация вибрационной болезни.

5. Какими синдромами представлена вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации?

6. Какими синдромами представлена вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации?

7. Функциональные пробы при вибрационной болезни, их проведение и интерпретация результатов.

8. Методы диагностики вибрационной болезни.

9. Основные принципы терапии вибрационной болезни.

10. Особенности экспертизы профпригодности в зависимости от стадии вибрационной болезни.

11. Методы профилактики вибрационной болезни.

12. Как влияет вибрация на репродуктивную систему женщин, а также на течение беременности и родов у женщин «виброопасных» профессий?

13. Как влияет вибрация на организм подростков?

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

1. Наиболее неблагоприятно производственная вибрация влияет на: 1) центральную и периферическую нервную систему; 2) сердечно-сосудистую систему; 3) опорно-двигательный аппарат; 4) желудочно-кишечный тракт; 5) вестибулярный анализатор и орган слуха

а) верно 2, 3, 4

б) верно 1, 2, 3

в) верно 3, 4, 5

г) верно 1, 3, 5

2. Основными жалобами при периферическом ангиодистоническом синдроме являются: 1) онемение в руках по ночам; 2) приступы побеления пальцев рук на холоде; 3) чувство покалывания и ползания мурашек в кончиках пальцев; 4) повышенная чувствительность конечностей к холоду; 5) ломящие, ноющие боли в конечностях вечером и ночью

а) верно 2, 3

б) верно 2, 4

в) верно 3, 4

г) верно 3, 5

3. Основными жалобами при вегетативно-сенсорной полиневропатии конечностей являются: 1) онемение в руках по ночам; 2) приступы побеления пальцев рук на холоде; 3) чувство покалывания и ползания мурашек в кончиках пальцев; 4) повышенная чувствительность конечностей к холоду 5) ломящие, ноющие боли в конечностях вечером и ночью

а) верно 2, 3, 4

б) верно 2, 4, 5

в) верно 3, 4, 5

г) верно 1, 3, 5

4. По какому типу нарушается чувствительность в дистальных отделах конечностях при вибрационной болезни:

а) по корешковому

б) по полиневритическому

5. Какие методы инструментальной диагностики применяются выявления вибрационной болезни от воздействия общей или комбинированной вибрации: 1) реовазография сосудов конечностей; 2) электроэнцефалография; 3) реоэнцефалография; 4) ангиография сосудов конечностей; 5) эхокардиография

а) верно 2, 3, 4,

б) верно 2, 4, 5

в) верно 3, 4, 5

г) верно 1, 2, 3

6. Для выявления вегето-сенсорной полиневропатии конечностей при вибрационной болезни основным методом диагностики является:

а) реовазография сосудов конечностей

б) электронейромиография

в) ангиография сосудов конечностей

г) электроэнцефалография

д) паллестезиометрия

7. Для патогенетической терапии вибрационной болезни применяются: 1) холинолитики; 2) ганглиоблокаторы; 3) антагонисты кальция; 4) дезагреганты; 5) спазмолитики и периферические вазодилататоры; 6) витамины группы В:

а) верно 1, 2, 4, 5

б) верно 2, 4, 5, 6

в) верно 3, 4, 5, 6

г) верно 1, 3, 5, 6

8. Для диагностики вибрационной болезни длительный стаж работы в контакте с вибрацией и уровни вибрации, превышающие ПДУ:

а) имеют решающее значение

б) не имеют решающего значения

9. Консультации каких врачей необходимо использовать для диагностики вибрационной болезни: 1) невролога; 2) отоларинголога или сурдолога; 3) хирурга; 4) офтальмолога; 5) гинеколога:

а) верно 2, 3, 4,

б) верно 1, 2, 4

в) верно 3, 4, 5

г) верно 1, 3, 5

10. Какие рентгенологические методы диагностики применяются для диагностики вибрационной болезни: 1) рентгенография кистей; 2) рентгенография легких; 3) рентгенография позвоночника; 4) рентгенография желудка; 5) рентгенография кишечника:

а) верно 2, 3

б) верно 2, 4

в) верно 3, 4

г) верно 1, 3

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИТОГОВОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

1. К работам, при которых основным вредным производственным фактором является вибрация, относится все перечисленное, кроме

а) механосборочных работ

б) электросварочных работ

в) металлообрабатывающих работ

г) горнодобывающих работ

2. Дополнительными производственными факторами, существенно влияющими на формирование клинических синдромов вибрационной болезни, являются: 1) физические нагрузки; 2) неблагоприятные метеорологические факторы (низкая температура, влажность); 3) производственная пыль; 4) шум; 5) вынужденная рабочая поза.

а) верно 1, 2 и 3

б) верно 2, 3 и 4

в) верно 3, 4 и 5

г) верно 1, 2 и 5

д) верно 1, 3 и 4

3. Характерными для вибрационной болезни жалобами являются: 1) боли в конечностях; 2) онемения кистей, стоп; 3) кашель, одышка; 4) побеление пальцев; 5) боли в эпигастральной области.

а) верно 1, 2 и 3

б) верно 2, 3 и 4

в) верно 1, 2 и 4

г) верно 3, 4 и 5

д) верно 1, 4 и 5

4. К наиболее характерным для вибрационной болезни симптомам относятся все перечисленные, кроме:

а) расстройства чувствительности по полиневритическому типу

б) акроцианоза

в) тремора пальцев рук

г) миофиброза плечевого пояса

д) гипотермии кистей, стоп

5. Основными клиническими симптомами вибрационной болезни являются: 1) ангиодистонический; 2) неврастенический; 3) экстрапирамидный; 4) полиневропатии; 5) гипоталамический.

а) верно 1, 2

б) верно 2, 3

в) верно 3, 4

г) верно 1, 4

д) верно 1, 5

6. К профессиям, в которых может быть трудоустроен больной с вибрационной болезнью, относятся: 1) слесарь по ремонту оборудования; 2) лаборант-химик; 3) шлифовщик оптического стекла; 4) рабочий холодильной установки; 5) мастер цеха полировки.

а) верно 1, 2 и 3

б) верно 2, 3 и 4

в) верно 3, 4 и 5

г) верно 1, 2 и 5

д) верно 1, 3 и 4

7. В лечении вибрационной болезни могут быть использованы все перечисленные средства, кроме:

а) сосудорасширяющих

б) витаминов группы B

в) комплексонов

г) физиотерапии

д) бальнеотерапии

8. Показанием для выдачи трудового листка нетрудоспособности сроком на 2 месяца при вибрационной болезни является:

а) I степень заболевания

б) II степень заболевания

в) III степень заболевания

9. Следующие функциональные пробы выявляют наличие периферического ангиодистонического синдрома, кроме

а) проба на реактивную гиперемию

б) паллестезиометрия

в) симптом «белого пятна»

г) холодовая проба

10. Следующие функциональные пробы выявляют наличие вегето-сенсорной полиневропатии конечностей, кроме:

а) паллестезиометрия

б) симптом «белого пятна»

г) альгезиометрия

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Больная С., 34 года, обратилась в медико-санитарную часть; работает полировщицей на наждачных кругах в течение 8 лет. Жалобы на боли, парестезии в дистальных отделах рук, побеление концевых фаланг пальцев верхних конечностей, которые появляются при общем охлаждении, особенно в холодное время года. Данные симптомы беспокоят около 2 лет, к врачам не обращалась

Объективно: со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Артериальное давление 120/80-130/85 мм.рт.ст. Пульс хорошего наполнения, 76 в минуту. Неврологический статус: общемозговая симптоматика отрицательная. ЧМН в норме. Пальце-носовая проба - верно. В позе Ромберга – устойчив. Сухожильные рефлексы симметричные, оживлены.

Status localis: Кисти рук холодные на ощупь, кончики пальцев слегка отечны и цианотичны, отмечается “кружевной рисунок” кистей, положительный симптом “белого пятна”; трофических нарушений нет. Движения в мелких суставах кистей не ограничены, безболезненны.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 2

Больной К., 30 лет, работает клепальщиком в течение 6 лет. Считает себя больным около года. Беспокоят резкие боли в плечевом поясе, особенно в ночное время, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении, стал раздражительным.

Объективно: кисти отечные, холодные, цианотичные. Резко снижены все виды чувствительности (болевая, температурная, вибрационная) по типу длинных перчаток. Отмечается слабость в приводящих мышцах V пальца; приведение V пальца на правой руке ограничено, изменена электровозбудимость. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации определяется значительное уплотнение типа миофасцикулитов в надлопаточных мышцах и мышцах предплечья, мышцы при пальпации болезненны, в местах перехода их в сухожилия - крепитация.

На рентгенограммах в мелких костях кистей имеются небольшие очаги уплотнения костной ткани. При капилляроскопии - выраженные изменения на обеих руках с преобладанием спастико-атонического состояния капилляров. По данным плетизмографии значительно снижен артериальный приток.

Со стороны внутренних органов отклонений нет. Обнаружено повышение порога восприятия шума на высокие частоты.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 3

Больной Б., 29 лет, работает 4 года камнерезчиком с пневматическим инструментом. Вибрация больше передается на левую руку, удерживающую боек.

Во время очередного медицинского осмотра предъявлял жалобы на побеление пальцев левой руки, появившееся в течение последнего года. Болей в руках не ощущает. Побеление пальцев началось с мизинца, затем при охлаждении начали белеть III и IV пальцы. После приступов побеления появляются неприятные парестезии, иногда - отек лучезапястного сустава.

Объективно: легкая гипестезия лишь на концевых фалангах IV и V пальцев рук; мышцы не изменены; по данным капилляроскопии - незначительная тенденция к спазму.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 4

Больной С., 45 лет. 15 лет работает забойщиком в шахте. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда продолжительность рабочего дня составляет 6 часов. Выемкой угля отбойным молотком типа МО-5 и МО-9, генерирующем среднечастотную вибрацию, занят 75% рабочего времени. Превышение ПДУ вибрации на 6-8 дБ.

Предъявляет жалобы на быструю утомляемость, раздражительность, боли в лучезапястных и локтевых суставах, болезненность в области шеи при движении головой, слабость и чувство онемения в руках.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс – 84 уд/мин. АПД=125/70 мм.рт.ст. В неврологическом статусе: Гипостезия по полиневритическому типу до уровня лучезапястных суставов, болезненность паравертебральных точек в шейно-грудном отделе позвоночника, мышцы не изменены, рефлексы с рук ослаблены, симметричны, в усложненной позе Ромберга – устойчив. тремор пальцев вытянутых рук. Дермографизм красный, быстрый, разлитой, нестойкий. Кисти холодные, влажные. Положительный симптом «белого пятна».

РВГ верхних конечностей: повышенный тонус сосудов прекапиллярного русла и сниженная интенсивность кровенаполнения больше справа. Капилляроскопия: фон бледный, капилляры извитые, артериальные бранши сужены, венозные – расширены, кровоток прерывистый, пристеночных тромбов нет. Вибрационная чувствительность с пальцев рук: D=15 с., S=10с. Рентгенологически: костных патологических изменений не выявлено.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 5

Больной А., 49 лет работает слесарем-сборщиком в течение 28 лет. Работа заключается в сборке машин с помощью ручных и пневматических инструментов, имеет контакт с вибрацией и шумом. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда 20% рабочего времени занят на обработке швов после электросварки металлических деталей с помощью пневматической ручной машинки, генерирующую вибрацию на частотах 133-160 Гц. С превышением ПДУ на 1-4 дБ.

Жалобы: боли и онемение в руках, покалывание и зябкость кистей, боли в эпигастральной области, неустойчивый стул, сухость в носу. Боли в руках беспокоят около 10 лет, никогда не лечился, активно к врачам не обращался. За последний год из-за болей и онемений в руках плохо спит. С работой справляется.

Объективно: в легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, пульс - 64 в минуту. АД - 130/75 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Неврологический статус: Черепно-мозговые нервы в норме. В надлопаточных мышцах пальпируются единичные, болезненные валики, болезненные тяжи в мышцах предплечий. Гипестезия на кистях и предплечья. Сухожильные рефлексы Д=S, живые. Координация не нарушена. Кисти цианотичные, холодные, кончики пальцев пастозны, ладони влажные.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 6

Больная К., 42 лет, работает клепальщицей в течение 24 лет. Перенесенные заболевания: грипп, аппендэктомия.

Жалобы: редкие побеления (при общем охлаждении) концевых фаланг IV-V пальцев обеих кистей, онемения кончиков пальцев, зябкость кистей. Побеление и онемение пальцев появились 5-6 лет тому назад. Неоднократно получала физиотерапию и медикаментозное лечение с положительным эффектом. С работой справляется.

Объективно: Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД - 120/70 мм рт. ст., пульс - 72 в минуту. Черепные нервы без патологии. Мышцы плечевого пояса не уплотнены, безболезненны. Координация не нарушена. Гипестезия на кончиках пальцев. Сухожильные рефлексы D=S, живые. Кисти холодные с цианотичным оттенком, ладони влажные. Кончики пальцев напряжены и беловаты.

Паллестезиометрия: вибрационная чувствительность на верхней границе нормы. Динамометрия - 28 кг с обеих сторон. Эмоционально лабильна, при волнении появляется тремор пальцев рук, яркие пятна на лице, груди. Дермографизм яркий, разлитой, стойкий; общий гипергидроз.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 7

Больная Ч., 45 лет, работает клепальщицей в течение 25 лет. Перенесенные заболевания: простудные заболевания.

Жалобы: ломящие боли в руках в покое, покалывания, онемения, жжение в кистях, слабость в руках, из-за чего выпадают предметы из рук, судороги в пальцах кистей, раздражительность, плохой сон, снижение памяти, шум, звон в ушах, снижение слуха. Находится под наблюдением невропатолога МСЧ. Лечилась неоднократно в амбулатории и в санаториях с нестойким положительным эффектом.

Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс - 72 в минуту. АД - 130/70 мм рт. ст. Черепно-мозговые нервы в норме. Мышцы плечевого пояса не уплотнены, безболезненны, гипестезия на руках, более выраженная в дистальных отделах. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены, с расширенной зоной. Тремор пальцев рук функционального характера, неточность при пальценосовой пробе. Кисти цианотичные, отечные, кончики пальцев напряжены и беловаты. Кисти холодные, ладони мокрые.

Паллестезиометрия: пороги вибрационной чувствительности повышены (25-30 дцб). Динамометрия: справа - 20 кг, слева - 18 кг.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Задача 8

Больной С., 40 лет. 15 лет работает обрубщиком. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда работает с отбойным молотком в течение 70-80% рабочего времени. Частота вибраций –8-16 Гц., превышает ПДУ на 3-6 дБ.

Предъявляет жалобы на побеление пальцев левой руки при общем и местном охлаждении, боли и чувство онемения в руках. Перечисленные симптомы появились 3 года назад.

Объективно: состояние удовлетворительное. В неврологическом статусе: кисти теплые, мраморной окраски. Гипальгезия кончиков пальцев. Мышцы не изменены. Рефлексы с рук и ног равномерно оживлены, симметричные. Координационные пробы выполняет уверенно. ЭКГ – синусовая тахикардия. Пульс – 100 уд/мин. АД=140/80-150/95 мм.рт.ст. РЭГ – умеренное снижение кровенаполнения церебральных сосудов. РВГ пальцев рук – тонус снижен, повышенное венозное давление, кровенаполнение снижено слева, проба с нироглицерином - положительная.

Вибрационная чувствительность пальцев рук D=6 сек., S=6 сек. Капилляроскопия: фон бледный, капилляры в виде точек, кровоток отсутствует.

Рентгенологически: в костях кистей умеренные явления остеопороза.

Со стороны других органов и систем изменений не выявлено.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составить план обследования.

3) Назначьте лечение.

Тема занятия: Пылевые болезни легких: Пневмокониозы, хронический пылевой бронхит, профессиональная бронхиальная астма. Современные принципы классификации, диагностики, лечения, профилактики. Особенности пылевой патологии у рабочих Тюменского региона.

Значение темы: Пыль является одной из основных производственных вредностей в машиностроительной промышленности (заточно-шлифовальные, электросварочные работы и пр.), в горнодобывающей промышленности (добыча угля, металлических руд и других полезных ископаемых), в производстве строительных материалов (огнеупорные изделия, кирпич, декоративные плитки, цемент), в текстильной, мукомольной промышленности, сельском хозяйстве и многих других отраслях народного хозяйства. Длительное вдыхание пыли в производственных условиях может привести к развитию пылевых заболеваний дыхательной системы - пневмокониоза, пылевого бронхита, бронхиальной астмы. Прогредиентность течения патологии бронхолегочного аппарата, частые и рано развивающиеся осложнения, нередко приводящие больных к инвалидности в самый трудоспособный период жизни определяют особую социально-медицинскую остроту проблемы.

Цель обучения

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:

Изучить клиническую картину, варианты течения, методы диагностики, лечения, профилактики, особенности МСЭ при пневмокониозах, хронических пылевых бронхитах, профессиональной бронхиальной астме; научиться проводить лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия при этих заболеваниях.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научиться оценивать условия труда на “пылевых” производствах; самостоятельно обследовать больного, собирать аллергологический анамнез, обосновывать диагноз и прогноз; назначать лечения больного и выносить экспертное решение относительно его трудоспособности

ДЛЯ ЭТОГО НАДО:

а) знать этиологию, патогенез, современную классификацию пылевых заболеваний легких;

б) уметь проводить сбор жалоб, анамнеза, осмотр больного, оценивать санитарно-гигиеническую обстановку рабочего места пациента для подтверждения ее роли в развитии и течении заболевания; подбирать рациональную, патогенетически обоснованную терапию с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии; решать вопросы профилактики, реабилитации, трудоспособности больных с полевой патологией;

в) иметь навыки обследования системы дыхания, интерпретации рентгенограмм органов грудной клетки, результатов исследования функции внешнего дыхания.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

Патологическая физиология:

• патогенез аллергических реакций, патогенез воспаления;

Биологическая химия:

• биологическое окисление;

Пропедевтика внутренних болезней:

• сбор жалоб, анамнеза, осмотр пациента с заболеванием системы дыхания;

внутренние болезни:

• пульмонология (хронический бронхит, бронхиальная астма);

фармакология:

• препараты для лечения брохообструктивного синдрома, антибактериальные препараты, антиоксиданты, глюкокортикостероиды;

рентгенология:

• рентгенодиагностика заболеваний легких.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

1. В каких сферах производства работающие подвергаются воздействию пылевых факторов?

2. Какие свойства пылевых частиц определяют их фиброгенное действие?

3. Какие виды пыли обладают фиброгенной активностью, синсибилизирующим, раздражающим и комбинированным действием?

4. Основные теории патогенеза силикоза.

5. Опишите морфологическое строение силикотического узелка.

6. Основные ренгенологические признаки пневмокониозов.

7. Какова клиническая картина пневмокониозов в зависимости от стадии.

8. перечислите методы диагностики пневмокониозов.

9. Перечислите осложнения пневмокониозов.

10. Принципы терапии пневмокониозов.

11. этиология и патогенез пылевого бронхита.

12. клиника пылевого бронхита в зависимости от стадии.

13. Приведите данные основных инструментальных методов исследования, используемых для диагностики пылевого бронхита.

14. Назовите принципы лечения больных хроническим пылевым бронхитом.

15. Назовите промышленные аллергены.

16. Особенности клиники профессиональной бронхиальной астмы.

17. этапы диагностики профессиональной бронхиальной астмы.

18. Принципы терапии профессиональной бронхиальной астмы.

15. Как решаются вопросы экспертизы профпригодности при профессиональной пылевой патологии?

16. Каким образом сенсибилизация женщины к промышленным аллергенам может повлиять на здоровье ее будущего ребенка?

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

1. Рентгенологическими формами пневмокониозов являются: 1) интерстициальная; 2) линейная; 3) узелковая; 4) очаговая; 5) узловая.

а) верно 2, 3, 4,

б) верно 1, 2, 4

в) верно 3, 4, 5

г) верно 1, 3, 5

2. Основными жалобами больного при пневмокониозе являются: 1) сухой кашель; 2) колющие боли в грудной клетке; 3) одышка; 4) приступы удушья; 5) слабость, утомляемость.

а) верно 2, 3, 4,

б) верно 1, 2, 3

в) верно 3, 4, 5

г) верно 1, 3, 5

3. Основным методом диагностики пневмокониоза является:

а) спирография

б) эхокардиография

в) обзорная рентгенография органов грудной клетки

г) общий анализ мокроты

д) бронхоскопия

4. Для лечения пневмокониозов используют препараты: 1) бронхолитики; 2) муколитики; 3) отхаркивающие; 4) щелочные ингаляции; 5) антигистаминные.

а) верно 1, 3, 4, 5

б) верно 1, 2, 3, 4

в) верно 2, 3, 4, 5

г) верно 1, 3, 5

5. Основными жалобами больного с пылевым бронхитом являются: 1) кашель с мокротой; 2) колющие или давящие боли в грудной клетке; 3) одышка при физической нагрузке или в покое; 4) приступы удушья; 5) слабость, утомляемость.

а) верно 2, 3

б) верно 1, 2

в) верно 3, 4

г) верно 1, 3

6. Основными методами диагностики пылевого бронхита являются: 1) бронхоскопия; 2) рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции; 3) спирография + тест с бронхолитиками; 4) общий анализ мокроты; 5) компьютерная томография органов грудной клетки

а) верно 2, 3

б) верно 1, 3

в) верно 3, 4

г) верно 1, 5

7. Клиническими особенностями профессиональной бронхиальной астмы являются: 1) неотягощенный аллергологический анамнез; 2) связь приступов удушья с пребыванием на рабочем месте; 3) сезонный характер приступов удушья; 4) отсутствие приступов удушья в домашней обстановке, в отпуске; 5) начало заболевания с аллергического конъюнктивита, ринита, дерматита.

а) верно 2, 3, 4, 5

б) верно 1, 2, 4, 5

в) верно 1, 2, 3, 5

г) верно 1, 3, 4, 5

8. Для диагностики профессиональной бронхиальной астмы стаж работы в контакте с промышленными аллергенами и концентрация аллергена:

а) имеет решающее згачение

б) не имеет решающего значения

9. Основными видами промышленных аллергенов являются: 1) химические; 2) органические; 3) лекарственные; 4) токсические.

а) верно 2, 3

б) верно 1, 5

в) верно 3, 4

г) верно 1, 2

10. По типам течения пневмокониоз классифицируется: 1) начальный; 2) поздний; 3) медленно-прогрессирующий; 4) быстро-прогрессирующий; 5) регрессирующий.

а) верно 2, 3, 4, 5

б) верно 1, 2, 4, 5

в) верно 1, 3, 4, 5

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИТОГОВОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

1. Пылевой бронхит- это:

а) это заболевание, развивающееся вследствие длительного вдыхания промышленных аэрозолей и характеризующееся изменением всех структур бронхиального дерева с нарушением моторики бронхов и наличием гиперсекреции;

б) это истинно профессиональное заболевание, развивающееся вследствие длительного вдыхания промышленных аэрозолей в повышенных концентрациях и характеризующееся атрофическим и склеротическим изменением всех структур бронхиального дерева с нарушением моторики бронхов и наличием гиперсекреции;

в) это заболевание, развивающееся вследствие длительного вдыхания промышленных аэрозолей в повышенных концентрациях и характеризующееся изменением всех структур бронхиального дерева.

2. В развитии пылевого бронхита значительную роль играет:

а) вызванное воздействием промышленного аэрозоля первичное нарушение эвакуаторной и секреторной функции бронхов;

б) снижение ПОС _выд<80% от должной или наилучшей величины;

в) увеличение суточной вариабельности ПОС _выд<20%.

3. Бронхоспазм при пылевом бронхите обусловлен следующими компонентами, кроме:

а) рефлекторной реакцией мускулатуры бронхов на воздействие пыли;

б) рефлекторной реакцией мускулатуры бронхов на нервно-эмоциональные перегрузки;

в) сенсибилизацией к аллергическим компонентам промышленного аэрозоля;

г) или/и к патогенной микрофлоре дыхательных путей.

4. Основными критериями профессионального генеза пылевого бронхита являются все, кроме:

а) длительная работа в условиях повышенной запыленности (более 10 лет);

б) длительный стаж табакокурения;

в) повышенная распространенность хронического бронхита у рабочих данного или аналогичного производства;

г) особенности клинического проявления заболевания (постепенное начало с длительной латентной стадией, рано развивающийся обструктивный или астматический синдром, ведущая роль диффузной обструктивной эмфиземы легких, малая выраженность бронхиальной инфекции)

д) результаты эндоскопического исследования.

5. Причины развития пневмокониоза:

а) вдыхание мелкодисперсной (до 5 мкм) промышленной пыли;

б) вдыхание крупнодисперсной (более 10 мкм) промышленной пыли;

в) вдыхание мелкодисперсной (до 2,5 мкм) промышленной пыли;

6. Конечный результат взаимодействия промышленных аэрозолей и организма человека зависит от ряда факторов, кроме:

а) физико-химических свойств аэрозоля;

б) размера и формы пылевых частиц;

в) пола работника;

г) концентрации аэрозоля в воздухе рабочей зоны;

д) длительности контакта с промышленными аэрозолями («пылевой» стаж);

е) наличия сопутствующих вредных производственных факторов (холод, вибрация, перепады температур воздуха окружающей среды: сквозняки, ветер);

ж) преморбидного состояния организма работающего.

7. В начале первичной профессиональной бронхиальной астмы прослеживается симптом элиминации. Каковы его характеристики?

а) отсутствие приступов удушья при продолжении контакта с производственным аллергеном;

б) продолжение приступов удушья при прекращении контакта с производственным аллергеном;

в) отсутствие приступов удушья при прекращении контакта с производственным аллергеном.

8. Симптом экспозиции при профессиональной бронхиальной астме - это:

а) четкая связь приступов удушья с производственным аллергеном;

б) отсутствие связи приступов удушья с производственным аллергеном;

в) четкая связь приступов удушья с бытовым аллергеном.

9. При легкой степени тяжести профессиональной бронхиальной астмы приступы удушья:

а) возникают часто (6-12 раза в месяц), длятся от нескольких минут до получаса, легко купируются;

б) возникают редко (1-2 раза в месяц), длятся от нескольких минут до получаса, легко купируются;

в) возникают редко (1-2 раза в месяц), длятся от нескольких часов до полсуток, трудно купируются.

10. При профессиональной бронхиальной астме средней степени тяжести:

а) прекращение контакта с аллергеном не сопровождается значительным улучшением, типичные приступы удушья не прекращаются, нарастает экспираторная одышка и кашель;

б) прекращение контакта с аллергеном сопровождается незначительным улучшением, остаются выраженная экспираторная одышка и кашель;

в) прекращение контакта с аллергеном сопровождается значительным улучшением, типичные приступы удушья прекращаются, но остаются умеренная экспираторная одышка и кашель.

Ситуационные задачи

Задача 1

Больной Н., 43 года, направлен в противотуберкулезный диспансер для консультации. В прошлом 13 лет работал обрубщиком в контакте с кремниевой пылью; 2 года назад был диагностирован силикоз I стадии. При очередном обследовании в медсанчасти обнаружено усиление одышки, учащение кашля, появление болей в подлопаточных областях.

Объективно: Перкуторный звук над нижними отделами легких с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких ограничена. Дыхание ослабленное, жестковатое, прослушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены.

На рентгенограмме отмечается диффузное усиление и деформация легочного рисунка в нижних и средних долях легких, на фоне которого имеются множественные узелковые тени размером 2-4 мм в диаметре. Уплотнение междолевой плевры справа. Корни “обрубленной” формы с обызвествленными по типу яичной скорлупы лимфатическими узлами.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 2

Больной С., 42 года, в течение 16 лет работает формовщиком литейного производства в контакте с кремниевой пылью. В последние 2 года стал ощущать колющие боли в области лопаток, периодически беспокоит сухой кашель, при больших физических нагрузках появляется одышка.

Объективно: При внешнем осмотре объективных изменений не отмечается. В нижнебоковых отделах грудной клетки перкуторный звук с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких не изменена. В легких прослушиваются сухие хрипы в большом количестве.

Анализы крови и мочи без отклонений от нормы.

Спирография: ЖЕЛ составляет 78% от должного, ОФВ 1 – 70% от должного, проба Тиффно 61%.

На рентгенограмме отмечается усиление и деформация легочного рисунка, преимущественно в средних и нижних отделах легких, видны немногочисленные узелковые тени размером 2-3 мм, округлой формы. Корни легких несколько расширены и уплотнены. Прозрачность базальных отделов легких повышена.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 3

Больной Е., 44 года, на протяжении 10 лет работает в производстве кремниевых сплавов, контактирует с пылью свободного диоксида кремния. Других контактов с неблагоприятными производственными факторами не имел. Жалуется на сухой кашель, периодически боль в грудной клетке, повышенную утомляемость.

Объективно: Перкуторный звук над легкими не изменен, при аускультации дыхание везикулярное. Со стороны других органов и систем отклонений не выявлено.

Функция внешнего дыхания не нарушена. Анализы крови и мочи в норме.

На рентгенограмме прозрачность легочных полей не изменена, легочный рисунок в нжних длях легких умеренно усилен и деформирован с обеих сторон. В верхней доле правого легкого определяются полиморфные очаговые тени. Небольшие плевродиафрагмальные спайки справа.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 4

Больной Ч., 53 года, в течение 6 лет работает по размолу кварцевого песка в контакте с кремниевой пылью. Основными жалобами являются кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, боли в грудной клетке, одышка при небольших физических нагрузках, боли в суставах рук и ног.

Объективно: пониженного питания, кожа сухая, слегка шелушится; атрофия мышц кистей, межфаланговые суставы кистей деформированы; пальцы в состоянии ладонной флексии; контуры лучезапястных суставов сглажены, движение в них ограничено.

Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно на всем протяжении коробочный звук. Аускультативно - ослабленное дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы, под левой лопаткой - мелкопузырчатые влажные хрипы. Границы сердца в пределах нормы, тоны глухие. Пульс 78-80 уд/мин, ритмичный, АД 90/60 мм рт. ст Язык чистый, живот мягкий, безболезненный, размеры печени не увеличены.

Общий анализ крови: гемоглобин 120,0 г/л, эритроциты 3,6 млн, лейкоцитов 10 тыс, СОЭ 29 мм/час. БК в мокроте не найдены, реакция Манту отрицательная.

Спирография: ЖЕЛ - 70 % от должного, ОФВ1 - 90 % от дожного.

На ЭКГ умеренные обменные изменения миокарда.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля в базальных отделах эмфизематозны. Легочный рисунок диффузно усилен и деформирован в нижних и средних отделах легких; на фоне него имеются множественные мелкие плотные очаги, местами сливающиеся. Корни легких расширены, уплотнены. Купола диафрагмы фиксированы спайками. Сердце не увеличено, конфигурация его не изменена.

Рентгенография кистей: на левой кисти отмечаются остеопороз всех костей, костный анкилоз лучевой кости и костей запястья, ногтевые и средние фаланги III и IV пальцев в состоянии ладонной флексии, подвывихи.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 5

Больная Г., 32 года, в течение 11 лет работает на ткацком производстве, где имеет контакт с хлопчатобумажной пылью. Заболеваний в прошлом не отмечает. Жалоб не предъявляет.

Во время периодического медицинского осмотра на рентгенограмме легких у нее было обнаружено небольшое усиление легочного рисунка нижних отделов легких и наличие мелкоочаговых теней с обеих сторон, а также увеличение и уплотнение лимфатических узлов корней легких.

Объективно: перкуторный звук над легкими не изменен, аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.

Функция внешнего дыхания не изменена. Анализы крови и мочи в норме.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 6

Больной Щ., 38 лет, имеет “пылевой” стаж работы обрубщиком 16 лет. Концентрация пыли на его рабочем месте превышает ПДК в 8-10 раз. Во время периодического медицинского осмотра предъявлял жалобы на кашель, преимущественно сухой, изредка с небольшим количеством слизистой мокроты, который стал его беспокоить около 2-3 лет назад. За медицинской помощью не обращался. Респираторных заболеваний ранее не было. Не курит.

Объективно: перкуторный звук в нижних отделах с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких не изменена, дыхание жесткое, прослушиваются непостоянные рассеянные сухие хрипы.

На рентгенограмме легких отмечается грубоячеистая, тяжистая деформация легочного рисунка в средних долях легких, преимущественно в прикорневой зоне; повышение прозрачности легочных полей в базальных отделах. Корни легких структурны, уплотнены.

Спирография: ЖЕЛ составляет 90% должного, ОФВ1 – 95 % от должного.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 7

Больная М., 30 лет, работает 3 года медицинской сестрой в процедурном кабинете в поликлинике. Страдает бронхиальной астмой, в связи с которой направлена на консультацию к профпатологу.

Около 1 года назад заметила, что при контакте с пенициллином появилось першение в горле, слизистые выделения из носа, чихание, позднее - приступообразный кашель. Спустя 6 меяцев после этих симптомов стали возникать приступы удушья. Приступы проходили самостоятельно, затем после ингаляции сальбутамола, изредка требовались инъекции эуфиллина. За последние месяцы приступы стали намного тяжелее, но по-прежнему возникают только при контакте с пенициллином.

В анамнезе редкие острые респираторные заболевания. Аллергических заболеваний у нее и ближайших родственников не было, антибиотиков не получала.

Среди представленной медицинской документации имеется заключение о наличии у больной типичных приступов бронхиальной астмы, появляющихся при выполнении инъекций пенициллина, а также положительные результаты кожных и конъюнктивальных проб с раствором пенициллина.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 8

Больной К., 40 лет, обратился в медико-санитарную часть станко-инструментального завода. Работает токарем-фрезеровщиком, в течение 11 лет. Занимается изготовлением не искрящихся резцов из медно-бериллиевых сплавов. Концентрации бериллия в воздухе рабочей зоны, по данным заводской лаборатории, колебались в пределах 0,001-0,003 мг/м³. При этом средства защиты органов дыхания от пыли использовались нерегулярно.

Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, одышку при ходьбе и приступообразный сухой кашель, который беспокоят его около года, интенсивно нарастая после острых респираторных заболеваний. Больной не курит.

Объективно: отмечается акроцианоз, похудание. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 9

Больной П., 46 лет, в течение 8 лет имел контакт с различными соединениями бериллия. В анамнезе заболеваний не отмечает. Последние 5 месяцев стали беспокоить боли в суставах, миалгии, на голенях появились узловатые эритемы, температура тела повышается до 37,5 - 39 градусов С, слабость, потливость.

Объективно: увеличение околоушных, шейных лимфатических узлов. Над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное. Размеры печени увеличены - +2 см. из-под края реберной дуги. Окулист диагностировал иридоциклит.

На рентгенограмме легких определяется диссеминация в виде множественных мелкоочаговых теней внижних и средних отделах легких, увеличение бронхопульмольнальных лимфатических узлов.

В общем анализе крови - СОЭ 35 мм/час, в биохимическом анаизе крови - гипергаммаглобулинемия. Туберкулиновые пробы отрицательные.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 10

Больная А., 23 года, работает птичницей на птицефабрике в течение 3 лет. За указанный период дважды была госпитализирована по поводу пневмонии.

На протяжении последнего года отмечает появление сухого кашля и одышки, которые возникают в основном в период ее работы. В связи с тем, что состояние ее стало резко ухудшаться - усилилась одышка, появились приступы удушья, озноб, повысилась температура до 39 градусов С, она была госпитализирована.

Объективно: перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком, дыхание ослабленное, над отдельными участками легких прослушивается крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы.

Нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.

Общий анализ крови: Hb - 130 г/л, л. - 9,6 тыс/л; СОЭ 30 мм/час.

На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка в нижних и средних долях легких за счет уплотнения интерстициальной ткани, плевральные уплотнения.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 11

Больной М., 43 года, работает забойщиком в шахте в контакте с угольной пылью в течение 18 лет. При проведенеии периодического медицинского осмотра на рентгенограмме легких были обнаружены изменения в виде усиления и умеренной деформации легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких В базальных отделах прозрачность легочных полей повышена. Корни легких не изменены.

Активных жалоб не предъявляет, но при детальном расспросе отмечал периодический непродуктивный кашель. В прошлом респираторных заболеваний не было. Умеренно курит.

Объективно: подвижность легочных краев не ограничена, над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание жестковатое, прослушиваются единичные непостоянные сухие хрипы. Границы сердца не изменены, тоны ясные, чистые. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени и селезенки не увеличены. Дизурических расстройств нет.

Показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ 82% от должной, ОФВ 1 80 % от должного.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 12

Больной И., 32 года в течение 8 лет работает в электролизном цехе по получению алюминия из бокситов. В прошлом заболеваний дыхательного аппарата не было. Умеренно курит.

В последние 2 года его стали беспокоить нерезкие боли в грудной клетке, особенно в ночное время. Появились непродуктивный кашель, одышка при физическом напряжении, быстрой ходьбе и подъеме на лестнице.

Объективно: коробочный оттенок перкуторного звука над нижними отделами в легких, нижняя граница легких опущена, подвижность ее ограничена, в легких с обеих сторон прослушиваются рассеянные сухие хрипы. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, чистые. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, артериальное давление 130/75 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный; размеры печени и селезенки не увеличены.

По данным рентгенологического исследования отмечается усиление легочного рисунка преимущественно в средних и нижних отделах легких, на фоне которого видны многочисленные узелковоподобные тени округлой формы, размером до 1-1,5 мм, с четкими краями. Корни легких расширены и уплотнены.

Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ - 72% от должной, ОФВ 1 - 68%.

По данным динамического наблюдения, у больного через год отмечалось прогрессирование патологического процесса в легких: появилась деформация легочного рисунка и увеличилось количество узелковых теней.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

Задача 13

Больной Ч., 33 года, работает на предприятии по изготовлению термоизоляционных материалов, содержащих асбест, при этом в цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства индивидуальной защиты использовал не всегда.

Через 5 лет после начала работы стали беспокоить одышка при небольших физических напряжениях, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, сопровождающийся болями в грудной клетке. Кроме того, появилась резкая слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела.

Объективно: цианоз лица и губ, грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими коробочный, прослушивается большое количество сухих и влажных хрипов, а также шум трения плевры, подвижность нижних краев легких ограничена.

На рентгенограмме легких сосудисто-бронхиальный рисунок резко усилен и деформирован в нижних и средних долях легких; прозрачность легочных полей диффузно повышена; имеются плевродиафрагмальные спайки, междолевая плевра справа утолщена; корни легких уплотнены и расширены.

Спирография: ЖЕЛ - 62% от должной, ОФВ 1 - 64%.

В общем анализе мокроты - мокрота слизисто-гнойная с прожилками крови.

При динамическом наблюдении спустя 10 дней у больного обнаружен ателектаз средней доли легкого.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Обоснуйте причину ателектаза.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

3. Назначьте лечение.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Хронические интоксикации свинцом и ртутью. Этиология, патогенез, клинические проявления, современная классификация, диагностика, лечение, профилактика, экспертиза профпригодности.

ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: В связи с развитием химической, машиностроительной отраслей промышленности значительно увеличивается использование различных токсических продуктов, влияние которых на организм человека может при определенных условиях привести к развитию острых и хронических интоксикаций. Все это определяет необходимость знания основ ранней диагностики профессиональных поражений токсико-химической этиологии, лечения, решения вопросов экспертизы профессиональной трудоспособности, профилактики интоксикаций.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:

На основании знаний условий труда, этиологии, патогенетических механизмов, клинических и лабораторных данных научиться диагностировать хронические интоксикации свинцом и ртутью, назначать лечение, решать вопросы экспертизы профпригодности, организовывать профилактику интоксикаций свинцом и ртутью у рабочих промышленных предприятий.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научиться оценивать санитарно-гигиеническую характеристику условий труда; выявлять ранние клинические признаки интоксикаций свинцом и ртутью; оценивать результаты дополнительных методов диагностики (показатели периферической крови, порфиринового обмена, свинца и ртути в биологических средах); оценивать состояние трудоспособности и проводить лечебно-профилактические мероприятия.

ДЛЯ ЭТОГО НАДО:

а) знать современную классификацию промышленных ядов, механизмы патогенеза интоксикаций свинцом и ртутью, клиническую картину интксикаций;

б) уметь обследовать больного с профессиональными интоксикациями, интерпретировать данные лабораторных исследований (общий анализ крови, анализ мочи на содержание свинца, ртути, метаболитов порфиринового обмена), проводить дифференциальную диагностику с непрофессиональными заболеваниями, имеющими аналогичную клиническую картину;

в) назначать рациональную, обоснованную терапию с учетом степени тяжести интоксикаций свинцом и ртутью;

г) проводить экспертизу профпригодности больных с хроническими интоксикациями свинцом, ртутью;

д) организовывать мероприятия по профилактике хронических интоксикаций свинцом и ртутью у рабочих промышленных предприятий.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

Патологическая физиология:

• теория о стрессе Г. Селье, стадии стресса;

• патофизиология эритропоэза (механизм появления в периферической крови патологических форм эритроцитов).

Биологическая химия:

• Строение ферментов, их основные свойства, активность, участие в биохимических процессах;

• роль печени в детоксикации различных химических веществ;

• биосинтез гемоглобина.

Пропедевтика внутренних болезней:

• сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр больного.

Клиническая фармакология:

• антидоты и комплексоны – основные механизмы действия, показания к назначению, противопоказания к назначению, побочные эффекты, режимы дозирования препаратов.

Нервные болезни:

• Этиология, патогенез, клиника полиневропатий;

• Клинические проявления астеновегетативного, астеноневротического синдромов, энцефалопатии, методы диагностики и лечения.

Хирургические болезни:

• синдром “острого живота” - клиника, дифференциальная диагностика.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Назовите основные производства и профессиональные группы рабочих, которые могут подвергаться неблагоприятному воздействию соединений свинца, ртути.

2. Перечислите пути поступления свинца, ртути в организм.

3. Каковы основные патогенетические механизмы развития свинцовой интоксикации?

4. Изложите современную классификацию хронической свинцовой интоксикации.

5. Каковы клинические проявления хронической интоксикации свинцом.

6. Назовите диагностические критерии свинцовой интоксикации.

7. Укажите этиологию и патогенез хронической интоксикации ртутью.

8. Каковы клинические проявления и классификация хронической интоксикации ртутью.

9. Охарактеризуйте основные методы лечения хронических интоксикаций свинцом, ртутью.

10. Как решаются вопросы экспертизы профпригодности при хронических интоксикациях свинцом, ртутью?

11. Назовите методы профилактики хронических интоксикаций свинцом и ртутью.

12. Как влияет свинец и ртуть на репродуктивную систему женщин, а также на течение беременности и родов?

13. Как влияют химические производственные факторы на организм подростков?

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

1. Какими путями поступает свинец в организм человека? 1) воздушно-капельным путем; 2) через желудочно-кишечный тракт; 3) через органы дыхания – ингаляционным путем; 4) через кожу; 5) гематогенным путем.

а) верно 2, 3, 4

б) верно 1, 2

в) верно 3, 4, 5

г) верно 1, 3, 5

2. Укажите основное звено патогенеза хронической интоксикации свинцом.

а) блокада сульфгидрильных групп тканевых ферментов

б) блокада активности основных ферментов в синтезе порфиринов и гема

в) блокада фосфатидилэстеразы

г) блокада циклоксигеназы-1

3. С чем связывается свинец в крови и в мембране каких форменных элементов крови депонируется? 1) в мембране эритроцитов; 2) в мембране лейкоцитов; 3) в мембране тромбоцитов; 4) с альбуминами и фосфором; 5) с глобулинами и кальцием.

а) верно 2, 5

б) верно 1, 4

в) верно 3, 5

г) верно 1, 5

4. Какими клиническими синдромами проявляется хроническая интоксикация свинцом? 1) анемический; 2) тромбоцитопения; 3) астеновегетативный; 4) свинцовая колика; 5) полиневритический; 6) токсический гепатит.

а) верно 2, 3, 4, 6

б) верно 1, 2, 4, 5

в) верно 2, 3, 4, 5

г) верно 1, 3, 4, 5

5. Какие лабораторные методы используются для диагностики хронической интоксикации свинцом? 1) общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и эритроцитов с базофильной зернистостью; 2) определение активности холинэстеразы; 3) определение копропорфирина в моче; 4) определение дальта-аминолевулиновой кислоты в моче; 5) определение свинца в крови и моче; 6) определение янтарной кислоты в моче.

а) верно 2, 3, 4, 6

б) верно 1, 3, 4, 5

в) верно 2, 3, 4, 5

г) верно 1, 3, 4, 6

6. Выберите комплексон для лечения начальной формы хронической интоксикации свинцом:

а) пентацин

б) тетацин-кальция

в) Д-пеницилламин (купренил)

г) унитиол

д) тиосульфат натрия

7. Выберите основной путь поступления ртути в организм, вызывающий развитие острой и хронической интоксикаций:

а) через желудочно-кишечный тракт

б) через органы дыхания

в) через кожу

8. Основным механизмом патогенеза в развитии острой и хронической интоксикации ртутью является:

а) блокада сульфгидрильных групп белков и тканевых ферментов

б) блокада активности основных ферментов в синтезе порфиринов и гема

в) блокада фосфатидилэстеразы

г) блокада циклоксигеназы-1

9. Какие органы поражаются при острой интоксикации ртутью: 1) почки; 2) головной мозг; 3) слизистые оболочки полости рта; 4) слизистые желудочно-кишечного тракта; 5) сердечно-сосудистая система.

а) верно 1, 2, 5

б) верно 1, 3, 4

в) верно 3, 4, 5

г) верно 1, 2, 5

10. Какими клиническими синдромами проявляется хроническая интоксикация ртутью: 1) ртутная неврастения (астеноневротический синдром); 2) тремор конечностей; 3) синдром раздражительной слабости; 4) гингивит, стоматит; 5) токсический гломерулонефрит.

а) верно 1, 2, 3, 5

б) верно 1, 2, 3, 4

в) верно 2, 3, 4, 5

г) верно 1, 2, 4, 5

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИТОГОВОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Больной А., 27 лет, плавильщик литейного цеха завода цветных металлов в течение 7 лет. Концентрация свинца в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 20 раз. При осмотре жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки нормальной окраски. Тоны сердца ясные, чистые, пульс - 68 в минуту, АД - 115/80 мм. рт. ст. Со стороны других органов и систем без патологии.

Анализ крови: гемоглобин - 150 г/л, эр. - 4.5´10¹²/л, ЦП - 1.0, ретику-лоциты - 20‰, эритроциты с базофильной зернистостью - 36‰₀, лейкоциты - 6.9´10⁹/л, СОЭ - 5 мм/час.

Анализ мочи: белок - следы, лейкоциты - единичные в препарате, осадок – оксалаты; дельта-аминолевулиновая кислота – 71,3 мкмоль/г креатинина (норма 3.9-19.0), копропорфирин - 397 ммоль/г креатинина (норма 30.5-122.0).

Вопросы:

1. Предварительный диагноз:

а) здоров;

б) начальная форма хронической интоксикации свинцом;

в) легкая форма хронической интоксикации свинцом;

г) выраженная форма хронической интоксикации свинцом.

2. Показателями крови, подтверждающими Ваш предварительный диагноз, являются: 1) гемоглобин; 2) эритроциты; 3) ретикулоциты; 4) эритроциты с базофильной зернистостью; 5)лейкоциты.

а) если верно 1, 2

б) если верно 2, 3

в) если верно 3, 4

г) если верно 4, 5

д) если верно 1, 5

3. Показателями мочи, подтверждающими Ваш предварительный диагноз, являются: 1) белок; 2) лейкоциты; 3) оксалаты; 4) дельта-аминолевулиновая кислота; 5) копропорфирин.

а) если верно 1, 2

б) если верно 2, 3

в) если верно 3, 4

г) если верно 4, 5

д) если верно 1, 5

4. Врачебная тактика по отношению к этому больному включает:

а) направить в центр профпатологии для обследования и экспертизы связи заболевания с воздействием вредного производственно фактора;

б) включить в «группу риска» по возникновению хронической интоксикации свинцом;

в) наблюдения не требуется.

5. Больной в лечении:

а) нуждается

б) не нуждается

6. Лечение данного больного целесообразно проводить в условиях:

а) поликлиники;

б) стационара;

в) санатория;

г) центра профпатологии.

7. Для этиологической терапии данному больному необходимо применить:

а) витамины группы B;

б) тетацин-кальций;

в) D-пеницилламин (купренил);

г) глюкозу с витамином C.

8. Рецидив хронической интоксикации свинцом после лечения у данного больного:

а) возможен;

б) не возможен.

9. Прогноз по заболеванию у данного больного:

а) благоприятный

б) неблагоприятный

в) сомнительный

10. Оптимальным экспертным решением у данного больного после проведенного лечения с положительным эффектом является:

а) трудоспособен в своей профессии в контакте со свинцом;

б) нуждается во временном переводе на работу вне контакта с токсическими веществами сроком до 2 месяцев с последующим возвращением на прежнюю работу и динамическим наблюдением;

в) противопоказана работа со свинцом и другими токсическими веществами.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

При проведении периодического медицинского осмотра у одного из намазчиков свинцовых пластин, работающего на аккумуляторном заводе, обнаружены следующие показатели периферической крови: гемоглобин 148 г/л, эритроциты 4,2х10¹²/л, ЦП - 0,98, лейкоциты 5,8х10⁹/л, ретикулоциты 20%o, эритроцитов с базофильной зернистостью 38%оо. В моче обнаружено 0,08 мг/л свинца. Жалоб рабочий не предъявляет, объективно со стороны внутренних органов без особенностей.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

3. Назначьте лечение.

Задача 2

Больной П., 42 года, работает на производстве по изготовлению аккумуляторов. Был доставлен в приемное отделение в связи с резкими болями в животе. Появлению болей предшествовали неприятный вкус во рту, тошнота, запоры. Стула у больного не было несколько дней, хотя он принимал слабительные средства

Из анамнеза выяснено, что еще до работы на аккумуляторном заводе перенес язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В течение 20 лет обострений не было.

При поступлении в больницу жаловался на резкие схваткообразные боли в животе. Объективно: Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. В легких без патологии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 52 в мин., АД 180/90 мм.рт.ст. Живот втянут, при пальпации разлитая болезненность с преимущественной локализацией в средней и нижней половине живота и особенно вокруг пупка. Общий анализ крови: гемоглобин 110 г/л, эритроцитов 4,0 х 10¹²/л, ретикулоциты 40%о, эритроцитов с базофильной зернистостью 66%_{о о,} СОЭ 11 мм/час.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику между свинцовой коликой и синдромом «острого живота».

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Назначьте лечение.

Задача 3

Больная Ф., 42 года, в течение 21 года работает лаборантом в химической лаборатории завода, имея постоянный контакт с металлической ртутью. Во время периодического медицинского осмотра предъявляла жалобы на головную боль распространенного характера, нарушение памяти, раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности, нарушение сна, дрожание пальцев рук.

При осмотре неврологом выявлено равномерное оживление сухожильных рефлексов по функциональному типу, тремор век, ассиметричный тремор пальцев вытянутых рук, выраженный красный дермографизм, общий гипергидроз. Пульс 96 в мин., ритмичный, АД 150/100 мм.рт.ст. По другим органам и системам изменений не выявлено.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования диагностики и дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение.

Задача 4

В приемное отделение больницы доставлен оловолитчик полиграфического комбината, контактирующий со свинцом, с жалобами на внезапно появившиеся приступообразные боли в животе. Отмечает тошноту и запор.

При объективном осмотре отмечается бледность кожи, беспокойство больного. Дыхание везикулярное. Пульс 58 в минуту. АД 150/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот втянут, при пальпации живота боли несколько уменьшаются. Пальпируются плотные, спазмированные петли кишечника.

Общий анализ крови: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,3 х 10¹²/л, лейкоциты 6,8 х 10⁹/л, СОЭ 10 мм/час, ретикулоциты 45 %o, эритроцитов с базофильной зернистостью 65 %oo, лейкоформула без изменений.

Температура тела 37,1.

Был установлен диагноз острого аппендицита и больной был направлен в хирургическое отделение для оперативного вмешательства.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику между свинцовой коликой и синдромом «острого живота».

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Назначьте лечение.

Задача 5

У намазчика свинцовых пластин аккумуляторного завода со стажем работы 12 лет при периодическом осмотре обнаружен свинец в моче 0,09 мг/л. и «свинцовая кайма».

Задание:

1. Достаточно ли данных, приведенных в задаче, для формулировки диагноза?

2. Составьте план дополнительного обследования.

3. Составьте комплекс профилактических мероприятий для профилактики хронической интоксикации свинцом у этого рабочего.

Задача 6

Больной Е., 35 лет. 14 лет работал загрузчиком ретортных печей ртутного металлургического завода. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда среднесменная концентрация паров металлической ртути на рабочем месте составляла 0,02-0,5 мг/м³.

Через 12 лет работы появились жалобы на головные боли, головокружение, общую слабость, раздражительность, плохой сон, потливость, снижение аппетита, дрожание рук, снижение слуха на оба уха. Госпитализирован в клинику профзаболеваний. В анамнезе - двусторонний гнойный отит в детстве, язва желудка, тяжелый грипп.

При объективном осмотре отмечается лабильность пульса и артериального давления, гиперемия и отечность десен. В неврологическом статусе: астенические проявления, эмоциональная лабильность, немотивированная изменчивость настроения, раздражительная слабость, нистагмоид при крайних отведениях, тремор пальцев вытянутых рук, интенционный тремор при выполнении пальце-носовой пробы с обеих сторон, двусторонние симптомы пирамидной недостаточности (положительные рефлексы Бехтерева, Жуковского, Россолимо), равномерно снижены брюшные рефлексы, выражен общий гипергидроз, игра вазомоторов кожи.

Анализ крови и мочи без патологии. ЭКГ - вариант нормы. ЭЭГ - значительное угнетение биоэлектрической активности головного мозга. Умеренно сужены артерии на глазном дне. Содержание ртути в суточной моче до и после "провокации" унитиолом - 0,4 и 0,6 мг/л.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

3. Назначьте лечение.

Задача 7

Больной Я., 36 лет. 5 лет работает слесарем-ремонтником контрольно-измерительных приборов. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда среднесменная концентрация паров металлической ртути на рабочем месте составляла 0,02-0,04 мг/м³.

На периодическом медицинском осмотре предъявляет жалобы на повышенную раздражительность, головную боль, затрудненное засыпание и частые просыпания, повышенную утомляемость, потливость, немотивированную изменчивость настроения.

При объективном осмотре пульс - 152 в мин., АД - 125/80 - 155/90 мм рт. ст. Десны рыхлые, отечные, у передних зубов - серо-фиолетовая кайма. Патологии внутренних органов не выявлено. В неврологическом статусе: эмоциональная лабильность, немотивированные аффекты с симпато-адреналовыми сдвигами, лабильность вазомоторов кожи, нистагмоидные подергивания глазных яблок, анизокория, сглаженность правой носо-губной складки и отклонение языка вправо, оживление сухожильных и периостальных рефлексов с рук и ног, гипотония мышц, пошатывание в позе Ромберга, крупноразмашистый, несимметричный тремор пальцев вытянутых рук, интенционное дрожащие при пальце-носовой пробе, общий гипергидроз, гиперестезия дистальных отделов рук и ног по типу "перчаток" и "носков".

Анализ мочи и крови без изменений. Пигментная, углеводная и ферментативная функции печени не нарушены. Содержание ртути в суточной моче - 0,11 мг/л, после "провокации" унитиолом - 0,1 мг/л. ЭКГ – ритм синусовый, 74 в мин. Реоэнцефалография: ангиодистония церебральных сосудов по гипотоническому типу.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

3. Назначьте лечение.

Задача 8

Больной Я., 49 лет. 21 год работает литейщиком свинцовых пластин аккумуляторного производства. При периодическом медицинском осмотре предъявляет жалобы на диспепсические расстройства, плохой аппетит, отвращение к еде, тяжесть и умеренные боли в правом подреберье, повышенную утомляемость, раздражительность. 1,5 года назад перенес вирусный гепатит В.

При объективном осмотре: серовато-лиловая кайма на деснах, печень по средне-ключичной линии на 1,5-2 см выступает из-под края реберной дуги. Со стороны других органов и нервной системы отклонений от нормы не выявлено.

Анализ крови: гемоглобина - 130 г/л, эритроцитов - 4,1*10¹²/л, лейкоцитов - 7,5*10⁹/л, СОЭ - 20 мм/ч, ретикулоцитов - 9%о, эритроцитов с базофильной зернистостью - 1%₀₀.

Анализ мочи: свинец в моче отсутствует, копропорфирина - 45 мкг/г креатинина, повторно обнаружено 0,1 мг/л свинца в моче.

Сформулирован диагноз "Хроническая интоксикация свинцом, легкая форма …" и врачебной комиссией вынесено решение об отстранении больного от работы в контакте со свинцом.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Согласны ли Вы с решением врачебной комиссии по формулировке диагноза и экспертизе трудоспособности?

3. Составьте план дополнительного обследования.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Острые и хронические интоксикации ароматическими углеводородами. Острые и хронические интоксикации ядохимикатами, применяемыми в сельском хозяйстве. Этиология, патогенез, клинические проявления, классификация, диагностика, лечение, профилактика, экспертиза профпригодности.

ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Ароматические углеводороды: бензол и его гомологи (метилбензол, толуол, стерол, хлорбензол, гексаметилендиамин, ксилол, фталевый ангидрид, гексахлорциклогексан и др.) находят широкое применение в различных отраслях промышленности. Многие из них используются в качестве растворителей лаков и красок, при получении синтетических волокон каучука, клейке изоляционных материалов, изготовлении инсектицидов, взрывчатых веществ, фармацевтических препаратов. Высокая летучесть ароматических углеводородов обусловливает возможность накопления значительной концентрации их паров в производственном помещении, что приводит к токсическому воздействию на организм работающих и развитию острых и хронических интоксикаций.

Развитие сельского хозяйства связано с широким внедрением химических средств защиты растений от вредителей, болезней и сорняков. Высокий уровень развития химии, особенно органического синтеза, и химической промышленности позволяет создавать и внедрять все более эффективные инсектофунгициды. В настоящее время уже имеется свыше 350 соединений, которые используются в сельском хозяйстве различных стран. Однако при таких масштабах производства и применения в сельском хозяйстве пестицидов, многие из которых весьма токсичны для человека, остро возникает вопрос о соблюдении необходимых условий, обеспечивающих их безопасное использование. Отсутствие необходимых мер защиты привело к резкому росту числа тяжелых острых отравлений, нередко заканчивающихся смертью. Поэтому, особенно в сельской местности, необходимы знания о свойствах пестицидов, их действие на организм, о клинике, диагностике, лечении, профилактике интоксикацией ядохимикатами, применяемыми в сельском хозяйстве.

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:

На основании знаний условий труда, этиологии, патогенетических механизмов, клинических и лабораторных данных научиться диагностировать острые и хронические интоксикации ароматическими углеводородами, ядохимикатами, назначать лечение, решать вопросы экспертизы профпригодности, организовывать профилактику интоксикаций ароматическими углеводородами у рабочих промышленных предприятий.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов оценивать санитарно-гигиеническую характеристику условий труда; выявлять ранние клинические признаки интоксикаций ароматическими углеводородами и ядохимикатами; оценивать результаты дополнительных методов диагностики (показатели периферической крови, миелограммы); назначать этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение; оценивать состояние трудоспособности и проводить лечебно-профилактические мероприятия.

ДЛЯ ЭТОГО НАДО:

а) знать современную классификацию, патогенез, клинико-лабораторные синдромы интоксикаций углеводородами и ядохимикатами;

б) уметь выяснять жалобы, анамнез, проводить клиническое обследование больного;

в) оценивать санитарно-гигиеническую характеристику условий труда больного;

г) иметь навыки интерпретации результатов лабораторных, инструментальных и функциональных методов диагностики (анализ мочи и крови на содержание токсичных веществ, анализ мочи на активность холинэстеразы);

д) проводить дифференциальную диагностику с непрофессиональными заболеваниями, имеющими аналогичную клиническую картину;

е) назначать рациональную терапию с учетом стадии, особенностей течения острых и хронических интоксикаций ароматическими углеводородами, ядохимикатами;

ж) решать вопросы реабилитации, профилактики, трудоспособности и трудоустройства больного.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

Патологическая физиология:

• Патофизиология эритропоэза (механизмы появления в периферической крови патологических форм эритроцитов).

• Повреждающее действие химических факторов

Биологическая химия:

• Роль печени в детоксикации различных веществ.

• Ферменты (строение, механизм действия, основные свойства, активность);

• роль медиаторов в передаче нервных импульсов;

• биологическое окисление

Пропедевтика внутренних болезней:

• Сбор жалоб, анамнеза заболевания, клиническое обследование больного.

Фармакология:

• Антибиотики;

• Глюкокортикостероиды.

• препараты для лечения бронхообструктивного синдрома;

• антидоты и комплексоны.

Нервные болезни:

• Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение полиневропатий;

• Клинические проявления астеновегетативного, астеноневротического, гипоталамического синдромов, энцефалопатии, методы диагностики и лечения.

Внутренние болезни:

• Этиология, патогенез, клинические проявления и лечение анемического, геморрагического синдромов.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Назовите производства и профессии, в которых ароматические углеводороды являются неблагоприятными производственными факторами.

2. Опишите пути поступления, метаболизм и пути выведения бензола и его гомологов из организма.

3. На какие органы и системы действуют ароматические углеводороды? Что Вам известно о патогенетических механизмах интоксикации?

4. Опишите клиническую картину острой и хронической интоксикации бензолом.

5. Какие изменения периферической крови характерны для интоксикаций ароматическими углеводородами?

6. Какие неврологические синдромы наблюдаются в клинике интоксикации ароматическими углеводородами.

7. Какие методы диагностики используются для подтверждения острой и хронической интоксикации углеводородами?

8. Тактика неотложной помощи при остром отравлении бензолом и его гомологами.

9. Какие лечебно-профилактические мероприятия проводятся при хронической интоксикации ароматическими углеводородами

10. Как решаются вопросы экспертизы трудоспособности при интоксикациях ароматическими углеводородами?

11. Назовите противопоказания для приема на работу в контакте с бензолом и его гомологами.

12. Перечислите основные трудовые процессы, при которых работники сельского хозяйства могут подвергаться воздействию ядохимикатов.

13. Назовите ядохимикаты, наиболее распространенные в современном сельском хозяйстве, и проведите их классификацию.

14. Каковы основные пути поступления ядохимикатов в организм.

15. Каков патогенез хронических интоксикаций ядохихимикатами различного химического строения.

16. Опишите клиническую картину интоксикаций хлор, - фосфор, - и ртутьорганическими соединениями.

17. Проведите дифференциальную диагностику между острой и хронической интоксикациями ядохимикатами.

18. Назовите основные методы лабораторной и функциональной диагностики острых и хронических интоксикаций ядохимикатами.

19. Каковы принципы антидотной терапии интоксикаций ядохимикатами.

20. Как решаются вопросы экспертные вопросы профессиональных интоксикациях ядохимикатами.

21. Перечислите методы профилактики интоксикаций ядохимикатами в сельском хозяйстве.

22. Как влияют бензол и его гомологи на репродуктивную систему женщин, а также на течение беременности и родов?

23. Как влияют пестициды на репродуктивную систему женщин, а также на течение беременности и родов?

24. Как влияют химические производственные факторы на организм подростков?

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Вариант №1

1. Какими путями проникает бензол в организм человека? 1) через органы дыхания; 2) через желудочно-кишечный тракт; 3) через кожные покровы.

а) верно 1, 2

б) верно 1, 3

в) верно 2, 3

2. Какие органы и системы поражает бензол в организме человека? 1) ЦНС; 2) почки; 3) желудочно-кишечный тракт; 4) костный мозг; 5) печень.

а) верно 1, 2

б) верно 3, 4

в) верно 2, 5

г) верно 1, 4

3. Какими клиническими синдромами проявляется хроническая интоксикация бензолом? 1) поражение костномозгового кроветворения; 2) астенический, астеновегетативный, астеноневротический синдромы; 3) токсическая энцефалопатия; 4) фуникулярный миелоз; 5) токсический нефрит.

а) верно 1, 2, 3, 5

б) верно 1, 2, 3, 4

в) верно 2, 3, 4, 5

г) верно 1, 2, 4, 5

4. Какие атипичные варианты клинической картины хронической интоксикации бензолом встречаются? 1) лейкоз; 2) преимущественное поражение эритропоэза; 3) преимущественное поражение тромбопоэза; 4) преимущественное поражение лейкопоэза.

а) верно 1, 2, 3

б) верно 1, 3, 4

в) верно 2, 3, 4

г) верно 1, 2, 4

5. Какие нарушения овариально-менструальной функции у женщин наблюдаются при хронической интоксикации бензолом?

а) полименорея

б) олигоменорея

в) альгодисменорея

6. При полиневритическом синдроме в клинике хронической интоксикации бензолом преимущественно поражаются:

а) чувствительные и вегетативные волокна

б) двигательные волокна

в) смешанные (чувствительные и двигательные) нарушения

7. Поражение печени при хронической интоксикации характеризуется развитием:

а) токсического гепатита

б) жирового гепатоза

в) цирроза

8. При типичной форме хронической интоксикации бензолом в первую очередь снижается количество:

а) лейкоцитов

б) тромбоцитов

в) эритроцитов

9. Апластическая анемия при хронической интоксикации бензолом характеризуется: 1) появлением макроцитов; 2) появлением микроцитов; 3) снижением уровня гемоглобина; 4) нормальным или повышенным цветным показателем; 5) сниженным цветным показателем.

а) верно 1, 2, 3,

б) верно 1, 3, 4

в) верно 2, 3, 5

г) верно 1, 2, 5

10. При выраженных изменениях в крови (лейкопения, анемия, тромбоцитопения) при хронической интоксикации бензолом для лечения применяют: 1) препараты, стимулирующие лейкопоэз; 2) цитостатики; 3) кортикостероиды; 4) трансфузии цельной крови; 5) трансфузии лейкоцитарной массы, эритроцитарной массы.

а) верно 1, 2, 3, 5

б) верно 1, 2, 4, 5

в) верно 1, 3, 4, 5

г) верно 1, 2, 3, 4

Вариант №2

1. В каких органах способны депонироваться хлорорганические пестициды: 1) печень; 2) миокард; 3) ЦНС; 4) почки; 5) легкие.

а) верно 1, 3

б) верно 3, 4

в) верно 2, 5

г) верно 1, 4

2. Какие клинические синдромы различают в клинике хронической интоксикации хлорорганическими пестицидами: 1) астеновегетативный; 2) энцефалопатия; 3) сердечно-сосудистый; 4) полиневритический; 5) печеночный.

а) верно 1, 2, 3, 5

б) верно 1, 3, 4, 5

в) верно 1, 2, 4, 5

г) верно 1, 2, 3, 4

3. Лечение острой и хронической интоксикации хлорорганическими пестицидами проводится:

а) антидотами

б) препаратами для купирования основных симптомов интоксикации

в) препаратами для воздействия на основные звенья патогенеза интоксикации

4. Способны ли фосфорорганические пестициды проникать в организм через неповрежденную кожу?

а) да

б) нет

5. Основным механизмом патогенеза интоксикации фосфорорганическими пестицидами является:

а) блокада сульфгидрильных групп белков и тканевых ферментов

б) блокада активности основных ферментов в синтезе порфиринов и гема

в) блокада фосфатидилэстеразы

г) блокада циклоксигеназы-1

д) блокада активности холинэстеразы

6. От каких условий зависит клиника острой интоксикации фосфорорганическими пестицидами?

а) от пути поступления в организм

б) от реактивности организма

в) от сопутствующих вредных производственных факторов (нагревающий микроклимат, тяжелые физические нагрузки)

7. Какие препараты применяются для антидотной терапии фосфорорганическими пестицидами? 1) атропин; 2) кортикостероиды; 3) дипироксим; 4) витамины группы В; 5) унитиол.

а) верно 1, 3

б) верно 3, 4

в) верно 2, 5

г) верно 1, 4

8. Основным механизмом патогенеза интоксикации ртутьорганическими пестицидами является:

а) блокада сульфгидрильных (SH-) групп белков и тканевых ферментов

б) блокада активности основных ферментов в синтезе порфиринов и гема

в) блокада фосфатидилэстеразы

г) блокада циклоксигеназы-1

в) блокада активности холинэстеразы

9. Какие клинические синдромы характерны для хронической интоксикации ртутьорганическими пестицидами? 1) астеновегетативный; 2) полиневритический; 3) диэнцефальный; 4) кардиальный; 5) печеночный.

а) верно 1, 2, 3, 5

б) верно 1, 3, 4, 5

в) верно 1, 3, 4, 5

г) верно 1, 2, 3, 4

д) все перечисленные.

10. Какие препараты применяются для антидотной терапии интоксикаций ртутьорганическими пестицидами? 1) атропин; 2) Д-пеницилламин (купренил); 3) дипироксим; 4) витамины группы В; 5) унитиол.

а) верно 1, 3

б) верно 3, 4

в) верно 2, 5

г) верно 1, 4

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИТОГОВОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Больная Ж., 32 лет, маляр, в процессе работы использует нитрокраски, растворенные смесью растворителей, содержащих бензол, концентрации которого в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 2-3 раза. Спустя 12 лет от начала работы стала ощущать повышенную раздражительность, быструю утомляемость, общую слабость, беспричинную слезливость, обильные и длительные (6-7 дней) менструации.

При периодическом медицинском осмотре: кожные покровы нормальной окраски; кожные геморрагии в области бедер и голеней до 1.5-2 см в диаметре, десны при надавливании кровоточат; положительный симптом щипка. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс - 80 в минуту. АД - 110/70-120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой. Печень и селезенка не прощупываются.

Неврологически: тремор век, умеренный тремор пальцев вытянутых рук. Гиперестезия по тыльной и гипостезия по ладонной поверхности кистей рук. Ладони мокрые, сухожильные рефлексы живые, надкостничные на руках с расширенной зоной. Розовый разлитой дермографизм.

Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, эр. - 3.2´10¹²/л, ЦП - 0.98, лейк. - 3.0´10⁹/л, лимф. - 43%, мон. - 8%, эоз. - 3%, баз. - 0%, п - 7%, с - 39%, тромбоциты - 90´10⁹/л, ретикулоциты - 15‰, СОЭ - 20 мм/час, время кровотечения - 5 мин.

Общий анализ крови в динамике через 10 дней после отстранения от контакта с бензолом: гемоглобин - 112 г/л, лейкоциты - 3.5´10⁹/л, СОЭ - 15 мм/час.

Вопросы:

1. Ароматические углеводороды относятся к типу растворителей:

а) "спирта"

б) "эфира"

в) "бензола и хлороформа"

2. .При воздействии бензола, в первую очередь, поражаются: 1) опорно-двигательный аппарат; 2) периферические нервы; 3) лейкопоэз; 4) почки; 5)центральная нервная система.

а) верно 1, 2

б) верно 2, 3

в) верно 3, 4

г) верно 3, 5

д) верно 4, 5

3. У больной в общем анализе крови отмечаются: 1) лейкоцитоз; 2) лейкопения; 3) тромбоцитопения; 4) эритроцитопения; 5) эритроцитоз.

а) верно 1, 2 и 3

б) верно 2, 3 и 4

в) верно 3, 4 и 5

г) верно 2, 3 и 5

4. Основной причиной, способствовавшей появлению гематологического сдвига у больной, является

а) неравномерное распределение крови между внутренними органами и наружными частями тела

б) прием бесалола

в) гипоплазия кроветворения

5. .Ваш предварительный диагноз:

а) хроническая интоксикация ароматическими углеводородами (бензолом, толуолом)

б) хроническая интоксикация бензолом средней степени тяжести (геморрагический синдром, умеренная панцитопения, астено-вегетативный синдром, вегето-сенсорная полиневропатия конечностей)

в) хроническая интоксикация бензолом легкой степени