Серодиагностика вирусных инфекций

П рибегая к ней, учитывают, что антитела по отноше­нию к вирусам вырабатываются медленно. В связи с этим исследуется динамика нарастания титра антител, для че­го серологические реакции ставят с сыворотками, одна из которых берется от больного в разгаре вирусной инфек­ции, скажем, спустя 5-7 сут от начала, а другая (другие) -через 2-3-4 недели, когда титр антител у детей законо­мерно удваивается, а у взрослых - достигает четырехкрат­ного увеличения. Основанная на этой методологии сероди­агностика по точности не уступает серотипажу, более проста по технике выполнения, но природа вирусной ин­фекции с ее помощью устанавливается чаще всего уже после перенесенного заболевания. И тем не менее ретро­спективный, или запоздалый, диагноз имеет большую ценность для практического врача в тех случаях, когда вслед за перенесенной вирусной инфекцией возникают осложнения, а для эпидемиолога - при разработке проти­воэпидемических мер, исключающих рассеивание инфек­ции. Серодиагностика осуществляется с помощью тех же реакций, которые применяются для серотипажа вирусов; в качестве антигена используются производственные ви­русные диагностикумы, взвеси вирусных культур и даже сыворотки выздоравливающих больных, содержащие ви­русные антигены.

«Вирусы гепатитов» Вирусы гепатитов

Таксономия. Выделено восемь видов (типов) вирусов, вызывающих гепатит, - А, В, С, D, Е, G, F и вирус TTV (transfusion transmited virus), из них идентифицированы и хорошо изучены первые шесть. Вирус гепатита В отне­сен к роду Orthohepadnavirus сем. Hepadnaviridae, а пять других — в группу РНК-вирусов, в частности вирус А включен в род Hepatovirus сем. Picornaviridae; Е - в род Hepevirus сем. Caliciviridae, D - в род Deltavirus сем. Togaviridae; С и G - в род Hepacivirus сем. Flaviviridae. F- и TTV-вирусы в систематике вирусов определенного местоположения пока не нашли (более того, имеются сом­нения в принадлежности их к гепатовирусам).

По структуре генома и механизму передачи вирусы ге­патитов подразделяют на две группы.

1. Вирусы с полноценным геномом и собственным ме­ханизмом репликации ( А, В, С, Е) и дефектные вирусы-сателлиты, к которым относятся дельтавирус, зависимый от ортогепаднавируса В, и G-сателлит - от С-вируса.

2. Вирусы, передающиеся трансфузионным, инъекци­онным, перинатальным и половым путями (В, С, D, G и TTV) и вирусы с фекально-оральным механизмом переда­чи ( А, Е и, предположительно, F).

Клиника и эпидемиология вирусных гепатитов. Ви­русные гепатиты - антропонозные инфекции. По этиоло­гии и эпидемиологическим особенностям, среди них раз­личают три клинические формы: 1) вирусный гепатит А (ВГА), который нередко называется инфекционным и эпидемическим; 2) вирусный гепатит В (ВГВ), или сыво­роточный гепатит; 3) вирусные гепатиты, клинически сходные с ВГА и ВГВ, вызываемые другими видами виру­сов. Независимо от клинической формы ВГА и ВГВ проте­кают как острое или хроническое инфекционное заболева­ние, но часто проявляются как инаппарантная бессимп­томная инфекция.

Основными симптомами остротекущих ВГА и ВГВ яв­ляются интоксикация, увеличение пораженной печени с пожелтением конъюнктивы глазного яблока и кожных покровов, но в большинстве случаев регистрируются без­желтушные формы гепатитов. Те и другие, как правило, заканчиваются полным выздоровлением. ВГВ, правда, не­редко осложняется массивным некрозом паренхимы пече­ни, заканчивающимся смертельным исходом. В более от­даленные сроки другими опасными его исходами являют­ся развитие цирроза печени и раковое перерождение. К та­ким же последствиям ведет развивающийся всегда хрони­чески вирусный гепатит С, при котором, кроме желтухи, регистрируются артралгии, васкулиты, миокардиты, ле­гочные поражения и др. Вирусы-сателлиты дельта и G вы­зывают гепатиты только совместно с В- и С-вирусами. При одновременном заражении человека В- и дельта-вирусом течение коинфекции относительно доброкачественное, но выздоровление затягивается, а при заражении дельта-ви­русом инфицированных В-вирусом лиц микст-инфекция усугубляет процесс отечно-асцитическим синдромом и опасностью развития рака печени. Вызванный G-сателли-том и С-вирусом гепатит протекает так же, как гепатит С, и с теми же последствиями. Гепатит, вызванный Е-виру-сом, проявляется недомоганием и чаще всего протекает без желтухи. Источником инфекции является больной или вирусоноситель.

Характерная особенность вирусных гепатитов — мно­жественность факторов передачи. Так, гепатит А, как и кишечные инфекции, передается через зараженную виру­сом воду и пищевые продукты, предметы домашнего оби­хода и производственной обстановки.

Инфицирование возможно также воздушно-капельным путем. Болезнь проявляется после сравнительно непродолжительного ин­кубационного периода, длящегося 3-6 недель. Эпидеми­ческие вспышки ВГА чаще всего наблюдаются в летне-осенний период времени.

Вирус гепатита В циркулирует в крови больных или носителей и редко выделяется с экскретами и мочой. В кровь инфицированных он проникает за 1-2 мес. до про­явления болезни и в организме выздоровевших от гепати­та персистирует многие месяцы и годы. Обнаруживается не только у реконвалесцентов, но и в крови никогда не бо­левших выраженным гепатитом. Распространение гепа­тита В обусловлено массовым проведением медицинских манипуляций, требующих инструментального обследова­ния больных и парентерального введения им крови и ле­чебно-профилактических препаратов. С учетом сказанно­го понятно, почему этот гепатит называют не только сыво­роточным или посттрансфузионным, но и шприцевым. Возможны также вертикальная передача вируса от мате­ри к плоду и инфицирование ВГВ половым путем. Возни­кает ВГВ после 2-6-месячного инкубационного периода.

Механизм передачи инфекции при вирусных гепатитах Е и F таков же, как у ВГА, а у С, D, G и TTV - как у ВГВ.

Биологические особенности вирусов гепатита. Ульт­раструктура и антигены. Вирусы гепатитов имеют сфе­рическую форму. У РНК-содержащих вирусов диаметр варьирует от 25-27 нм (вирион А), до 35-38 (Е и D), дости­гая 50 нм (С). Пикорнавирусы А и калицивирионы Е -простые вирусы, тогавирусы D и флавивирионы С и G -сложные. Геном А, Е и С вирионов представлен линейной нефрагментированной +РНК, а у дельта - кольцевой. Нуклеокапсид их организован по типу кубической сим­метрии. Основным антигеном вируса гепатита А является HA-Ag. Антигены других РНК-вирусов гепатитов изуче­ны недостаточно.

Сложное строение имеют вирионы ортогепаднавируса, или частицы Дейна. Как и другие вирусы гепатитов, они имеют округлую форму с диаметром 42,5 нм. В сердцеви­не частицы Дейна, окруженной белковой мембраной, со­держится геном вируса, представленный циркулярно-замкнутой ДНК с недостроенным на треть длины участ-

к ом в одной ее цепи, вирусспецифическая ДНК-полимераза, достраивающая дефектную нить ДНК-вириона при репро­дукции в гепатоцитах, и два антигена(Ag): НВс (cor- конъ-югированный), вмонтирован­ный в ее мембрану, и НВе (envelop - свернутый), обособ­ленный от нее. Во внешней оболочке частицы Дейна со­держится антиген HBs (super­ficial - поверхностный), вклю­чающий два полипептидных фрагмента: ргеS₁-иммуноген и ргеSз-рецептор, с помощью ко­торого вирус адсорбируется на гепатоцитах (рис. 120).

Все три антигена частиц Дейна индуцируют в организме больных гепатитом В и вирусоносителей выработку анти­тел, но больше всего их продуцируется по отношению к HBsAg как к самому сильному иммуногену. К тому же он вырабатывается в таком избытке, что часто полностью не аккумулируется вирионами и, проникая в кровь, циркули­рует в виде пустотелых сферических (20 нм) и трубчатых (220-400 х 20 нм) микроструктур. Нередко частицы Дейна в крови отсутствуют, a HBsAg находится в высоких титрах. Объясняют это явление тем, что геном вируса гепатита В мо­жет интегрироваться с геномом гепатоцитов, и в этих случа­ях с провируса считывается только частичная информация, т. е. способность продуцировать HBsAg. При этом допускает­ся, что с провируса считывается также информация, изме­няющая антигенную структуру гепатоцитов с последующим развитием аутоиммунного патологического процесса, исхо­дом которого может явиться некроз печени, переход острой формы болезни в хроническую, развитие цирроза и рака пе­чени. В связи с этим большой интерес представляет еще и то, что у больных гепатитом В с такими осложнениями и исхо­дами в сыворотке крови зачастую обнаруживаются антите­ла к четвертому, наименее изученному HBxAg частиц Дей­на и дефектному дельта-вирусу, предположительно опосре­дующим антигенную трансформацию клеток печени, в том числе злокачественное их перерождение.

Резистентность вирусов. Вирус гепатита А и другие РНК-вирусы гепатитов, не имеющие внешней оболочки, устойчивы к эфиру и детергентам. Они длительно сохра­няются при низких температурах и нагревании до 60 °С, устойчивы к хлору, инактивируются при кипячении, действии сухого жара и дезинфицирующих веществ. Ви­рус гепатита В тоже высокоустойчив, длительно сохраня­ется в сыворотке, плазме, донорской крови и с трудом инактивируется при кипячении.

Культивирование. К заражению вирусами гепатитов чувствительны шимпанзе и некоторые другие приматы, но в практике биологический эксперимент не используют. Для выделения вируса гепатита А пригодны лишь лейко­цитарные и органные культуры. Вирус гепатита В культи­вируется в монослое человеческих гепатоцитов, где обра­зуются как вирусные частицы, так и их антигены.

Иммунитет. Восприимчивость к вирусным гепатитам абсолютна, однако, новорожденные от переболевших мате­рей наследуют иммунитет, сохраняющийся до 1 года, что определяется передачей антител через плаценту. Высокая устойчивость к вирусным гепатитам у взрослых людей обусловлена скрытой иммунизацией при повторных кон­тактах с вирусами, а в целом - коллективным иммуните­том. Приобретенный иммунитет после гепатита А сохраня­ется пожизненно. Стойкая невосприимчивость к повторно­му заболеванию формируется также после перенесенного гепатита Е. Напротив, у переболевших гепатитом В пост­инфекционный иммунитет - малонапряженный и сравни­тельно непродолжительный, но реинфекции относительно редки (около 6,5 %). Перекрестного иммунитета между разными нозологическими формами гепатита не создает­ся, что свидетельствует о резких различиях в антигенной структуре вирусов, которые их вызывают.

Лабораторная диагностика. Поскольку выделить ви­русы гепатита из патологических материалов больных крайне трудно, их дифференциация основана на использо­вании серологических способов выявления специфичес­ких антигенов, антител и вирусных РНК. В частности, ди­агностика ВГВ построена на определении в сыворотке кро­ви больных HBsAg и антител к ним. Обнаруживаются HBsAg в острой стадии заболевания, правда, не у всех больных, а только у большинства (55-70 %); исчезают при

выздоровлении, но у части переболевших могут сохранять­ся в крови многие месяцы. Антитела к HBsAg обнаружива­ются в крови только через несколько месяцев от начала бо­лезни. HBsAg и специфические антитела к ним определяют в РПГ и реакции встречного иммуноэлектрофореза, ИФА и РНГА. При отрицательных результатах прибегают к выяв­лению антител к HBcAg, которые удается обнаружить лишь на стадиях завершения инфекционного процесса и выздоровления больных. Диагностика всех других вирус­ных гепатитов основана на выявлении вирусспецифичес-ких IgM методом ИФА или РИА. Продуцируются они, од­нако, медленно и в крайне низких титрах. Ранние IgM к ви­русам Е и G обнаруживаются с 10-15-х сут после инфици­рования, к дельта-вирусу - спустя 10-15 сут после заболе­вания, а к С-вирусу - через 3 мес. от его начала. Вирусные РНК и ДНК идентифицируются с помощью полимеразной цепной реакции и методом молекулярной гибридизации.

Профилактика и лечение. В комплексе мер общей про­филактики ВГА предусматриваются соблюдение личной и общественной гигиены, своевременная изоляция больных, текущая и заключительная дезинфекция, направленные на прерывание многочисленных путей фекально-орального механизма передачи инфекции. Проводившаяся ранее пас­сивная профилактика иммуноглобулином ВГА у детей ока­залась безуспешной. В настоящее время с целью его профи­лактики применяют вакцины Геп-А-ин-Вак (Россия), Вакта (США), Хаврикс (Бельгия), Аваксим (Франция), содержа­щие разные штаммы вируса гепатита А, инактивирован-ные формалином и адсорбированные на гидроксиде алюми­ния. При этом российская и американская вакцины выпускаются во флаконах, а бельгийская и французская, кроме того, в шприцах. Все они используются по эпидеми­ческим показаниям и взрослым вводятся внутримышечно в дельтовидную мышцу по 0,5-1 мл, а детям - в переднебоко-вую область бедра по 0,25-0,5 мл, применяя для годовалых вакцину Хаврикс, для двухлетних - Вакта или Аваксим, а для трехлетних детей — Геп-А-ин-Вак. Создание прочного иммунитета достигается повторными прививками. Напри­мер, ревакцинация Геп-А-ин-Вак у взрослых проводится спустя 1 и 6 мес, а у детей - через 1 мес.

Для специфической профилактики ВГВ широко ис­пользуются несколько рекомбинантных вакцин, в частнос­ти жидкие вакцины для парентерального введения H-B-VAX II и Engerix-A, представляющие собой адсорби­рованные на гидроксиде алюминия очищенные HBsAg, извлеченные из культуры рекомбинантного штамма Saccharomyces cerevisiae, в геном которого встроен коди­рующий его ген гепаднавируса. По защитному эффекту они идентичны вакцинам из плазменного HBsAg, но, в от­личие от них, не вызывают аллергических реакций. Обла­дают высокой иммуногенностью и хорошо переносятся да­же новорожденными. Вакцины вводятся внутримышеч­но, но не в ягодичную область, как обычно, а в дельтовид­ную мышцу, где они лучше рассасываются. Детей по ка­лендарю профилактических прививок иммунизируют в первые сутки с момента рождения, через 1 мес. и в 5-ме­сячном возрасте, каждый раз вводя им по 0,5 мл вакцины, содержащей 2,5 мкг HBsAg (H-B-VAX II) или 10 мкг HBsAg (Engerix-A). Ревакцинацию проводят в 13 лет од­ной инъекцией вакцины, содержащей вдвое больше HBsAg. Взрослых иммунизируют дозами 10 мкг HBsAg (H-B-VAX II) и 20 мкг HBsAg (Engerix) тоже трижды, с ин­тервалом 1 мес. после первой инъекции, а после второй -2 мес. Общая профилактика обеспечивается использова­нием одноразовых шприцев и систематическим контро­лем крови доноров на наличие HBsAg.

Специфическая профилактика вирусных гепатитов С, D, Е, G не разработана. Полагают, что вакцина против ге­патита В создает иммунитет также против гепатита D.

В качестве этиотропных препаратов для лечения вирус­ных гепатитов используют рекомбинантные интерфероны, в частности реаферон, фоскарнет, рибавирин и ламивудин, ингибирующие ДНК-полимеразу вируса гепатита В. Пато­генетическая терапия строится с учетом клинических форм и стадий заболевания. Так, больным легкими форма­ми вирусного гепатита назначают щадящую, полноценную и калорийную диету, рекомендуют витамины и обильное питье. При среднетяжелых формах болезни внутривенно вводят большие количества дезинтоксикационных средств. При тяжелой интоксикации показаны инфузии плазмы, цельной одногруппной резус-совместимой крови, преднизолон и другие гормоны, а в случае гепатодистрофии - антибиотики для подавления гнилостной микрофло­ры кишечника и защиты печени от их эндотоксинов.

«ВИЧ»