Клиника синдрома острой ишемии конечности:

1. Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой артериальной непроходимости. Особенно выражен болевой синдром при эмболии.

2. Чувство онемения, похолодания, парастезии.

3. Изменение окраски кожных покровов. Для острой артериальной непроходимости характерна бледность кожных покровов. Впоследствии, по мере прогрессирования заболевания присоединяется синюшность кожных покровов. При тяжёлой ишемии отмечается «мраморный рисунок».

4. Снижение температуры кожных покровов конечности дистальнее места окклюзии.

5. Расстройства поверхностной и глубокой чувствительности. Снижение болевой и тактильной чувствительности - проявление ишемии концевого нервного аппарата. Потеря чувствительности свидетельствует о нейротрофических повреждениях. Возникающие вследствие тяжелой ишемии повреждения нервных стволов пропорциональны её длительности. Проявления могут быть разнообразны, от легкого снижения до полной анестезии. Расстройство чувствительности является не только диагностическим, но и важным прогностическим признаком, так как говорит о функциональном состоянии коллатерального кровообращения.

6. Нарушения активных движений в конечности характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженности конечности. Болезненность при пальпации мышц наблюдается при тяжёлой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Субфасциальный отёк голени также встречается лишь при тяжелой ишемии.

7. Ишемическая мышечная контрактура является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях. Различают: 1)частичную контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности; 2) тотальную (полную) контрактуру, при которой движения невозможны во всех суставах конечности.

8. Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии. При осмотре больных наряду с пальпацией требуется проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что может принципиально изменить тактику обследования и лечения.

Дифференциальная диагностика;

1. Хронические облитерирующие заболевания (тромбангиит, атеросклероз, болезнь Рейно и т.д.). При постановке диагноза учитывают наличие в анамнезе многолетнего сосудистого заболевания, прогрессирую- щую перемежающую хромоту, отсутствие синдрома острой ишемии.

2. Острый илеофеморальный флеботромбоз. Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциального диагноза эмболии с молниеносно развивающимися венозными тромбозами, известными как «голубая флегмазия», «псевдоэмболический флебит», «голубой флебит Грегори», «гангрена венозного происхождения», которые сопровождаются артериальным спазмом. Характеризуются внезапным появлением сильных болей в конечности, чувство онемения конечности, кожа становится бледной, цианотичной, фиолетовой и голубой, возможны явления вялого паралича, у трети больных развивается гангрена. Основным дифференциальным признаком является отек конечности, который возникает через 1-2 часа после появления болей, который захватывает всю конечность, а иногда распространяется на переднюю брюшную стенку.

3. Острое расслоение аорты может симулировать эмболию бифуркации аорты. При этом возникают резкие боли, которые локализуются в области поясницы, спины. Ишемия конечности не столь выраженная по сравнению с эмболией (сохраняются движения, отсутствует мраморность кожных покровов).

4. Заболевания центральной и периферической нервных систем. Поперечный миелит, который следует дифференцировать от эмболии бифуркации аорты, характеризуется развитием за 1-2 часа вялого паралича нижних конечностей, при этом пульсация сохранена на всех уровнях.

Для постановки диагноза острой артериальной непроходимости необходим дифференциальный диагноз между эмболией, тромбозом и спазмом.

Клиническая классификация острой ишемии конечности.

I степень: боли, парестезии в покое

II степень: А - парез конечности

Б - паралич конечности

В - субфасциальный отёк

III степень: А- частичная контрактура

Б - тотальная контрактура

Инструмеитальная диагностика:

При острой артериальной непроходимости время обследования крайне ограничено. Поэтому необходимо как можно быстрее и точнее определить уровень, характер и распространенность окклюзии, установить состояние магистрального артериального русла.

Для диагностики используют:

1. ультразвуковое исследование артериального и венозного кровотока,

2. ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

3. ангиографию.

Ультразвуковое исследование пациентов с острой артериальной непроходимостью должно включать аускультативный анализ кровотока и измерение регионарного систолического давления на различных уровнях.

При 1-ой степени ишемии УЗДГ позволяет определить на лодыжечном уровне как артериальный, так и венозный кровоток. При Н-ой степени артериальный кровоток отсутствует, но выслушивается венозный. При Ш-й степени ишемии при УЗДГ отмечается полное отсутствие как венозного, так и артериального кровотока.

Ангиография.

Показания к ангиографии:

• для уточнения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью

• при подозрении на наличие сочетанной либо «этажной» эмболии, несоответствии между уровнем отсутствия пульса и границами ишемии

• при затруднениях в дифференциальном диагнозе между эмболией, тромбозом и артериальным спазмом

• при подозрении на наличие шейного ребра

• для оценки эффективности восстановления кровообращения.

Ангиографические признаки эмболии:

1. Обрыв контрастного вещества в зоне бифуркации

2. Обеднение коллатерального сосудистого рисунка вследствие спазма

3. Отсутствие выраженных признаков атеросклероза

Ангиографические признаки тромбоза:

1. Косо расположенная линия обрыва контрастного вещества

2. Неровные, зазубренные контуры атеросклеротических артерий

3. Хорошо развитая сеть коллатералей

Ангиографические признаки спазма:

1. Равномерное сужение магистральных артерий

2. Проходимость артерий сохранена

3. Резкое обеднение периферического сосудистого рисунка

Для выработки лечебной тактики необходимо:

• установить диагноз острой артериальной непроходимости;

• установить характер окклюзии - эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической окклюзии;

• установить степень ишемического повреждения тканей конечности исходя из классификации острой ишемии конечности.

Решение этих диагностических задач позволяет определиться и с тактикой лечения (таблица 1).

Тактика лечения артериальных эмболии:

При установлении диагноза артериальной эмболии независимо от степени ишемии показана экстренная операция. Эмболэктомию при любой степени ишемии конечности считают реанимационным мероприятием. При ишемии 1-ПБ степени выполняется эмболэктомия. При ишемии IIB степени эмболэктомия дополняется фасциотомисй. При ишемии ША степени после эмболэктомии и фасциотомии выполняется некрэктомия или отсроченная ампутация конечности. При ишемии ШБ степени выполняется первичная ампутация конечности. Только при такой тактике можно спасти конечность, а иногда и жизнь больного.

Операции при артериальных эмболиях - эмболэктомии.

Виды эмболэктомии:

1. Прямая - эмболэктомия в зоне бифуркации артерий, после выполнения поперечной артериотомии, путём пальцевой компрессии сосуда, удаляются эмболические массы из просвета сосуда.

2. Непрямая - данный вид эмболэктомии, самый распространенный. Эмбол не доступен для ревизии или множественный, удаление производится из оперативного доступа при помощи баллонного катетера Фогарти.

Тактика лечения острых артериальных тромбозов:

1-я степень ишемии при стабильном течении не угрожает жизнеспособности конечности, необходимости в экстренной операции нет. В подобной ситуации имеется возможность для проведения консервативного лечения, обследования больного и выбора окончательного метода оперативного лечения (эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства) при сохранении ишемии.

П-я степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, прогрессирование ишемии ведет к гангрене конечности.

При IIА степени возможно проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии. Необходимо провести срочное полноценное обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография) для определения дальнейшей хирургической тактики лечения каждого конкретного больного. Это может быть выполнение обычной эмболэктомии, либо проведение локального тромболизиса, либо различного рода эндовазальных вмешательств, либо открытых реконструктивных операции, что обеспечит реваскуляризацию.

IIБ степень ишемии: необходима экстренная реваскуляризирующая операция. Обследование и подготовка больного к операции не должны превышать 2-2.5 часа в случае проведения дифференциальной диагностики.

IIВ степень ишемии: реваскуляризирующие операции должны сопровождаться фасциотомией, так как данная степень ишемии характеризуется появлением отека мышц (субфасциальный отек).

Ишемия III степени - стадия необратимых ишемических повреждений тканей конечности и, прежде всего мышц, с развитием мышечных контрактур. Восстановление магистрального кровотока чревато развитием постишемического синдрома, реваскуляризация при тотальных контрактурах смертельна. При IIIA показана экстренная операция (реваскуляризация) с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. При IIIБ степени необходима первичная высокая ампутация конечности.

Виды операций при острых артериальных тромбозах.

На операциях, выполняемых по поводу острых тромбозов, возникающих на фоне хронической артериальной непроходимости, после тромбэктомии должна выполняться радикальная реконструкция:

• Эндартерэктомия

• Пластика

• Шунтирование

• Резекция с протезированием

• Эндоваскулярные вмешательства.

Абсолю гные противопоказания к оперативному вмешательству:

1. Агональное состояние больного

2. Крайне тяжелое состояние больного при легкой степени ишемии (I степень).

Принципы консервативного лечения РАН

1. Антитромботическая терапия (антикоагулянты, фибринолитики, антиагреганты).

Антикоагулянтную терапию начинают под контролем коагулограммы с назначения гепарина 6 раз в сутки подкожно с интервалом, не превышающим 4 часа, 7-10 суток. Разовую дозу подбирают индивидуально, учитывая массу тела, сопутствующую патологию и др., в среднем она составляет 5000-7500 ЕД, суточная доза 30.000 - 45.000 ЕД. За 2 суток до отмены переходят на непрямые антикоагулянты (фенилин, неодикумарин), постепенно снижая разовую дозу гепарина. В настоящий момент более широкое применение находят низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, которые назначают в лечебных целях каждые 12 часов).

2. Снижение уровня метаболических нарушений в тканях, дезинтоксикация. У больных с острой артериальной непроходимостью нередко наблюдается метаболический ацидоз. С целью коррекции используют 4-8% раствор гидрокарбоната натрия. Для улучшения обменных процессов в тканях пораженной конечности назначают витамины, кокарбоксилазу, анаболические гормоны, АТФ.

3. Устранение болей, нормализация общего состояния, кардиальная терапия (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты).

4. Снятие спазма и открытие коллатералей (спазмолитики, декстрановые крупномолекулярные растворы (реополиглюкин), трентал, компламин).