Лекция №30.

Тема: Аритмии сердца.

Аритмии сердца (нарушения сердечного ритма) и блокады сердца (нарушения проводимости) – это группа преходящих или постоянных расстройств ритма сердца, возникающих при органических и функциональных поражениях сердечно-сосудистой системы.

Аритмии возникают в результате расстройства частоты и места формирования импульса, а также ухудшения проводимости различных отделов проводящей системы сердца.

Проводящая система сердца представлена сложным нервно-мышечным аппаратом, состоящим из узлов (си­нусовый узел и атриовентрикулярный узел) и проводящих волокон пучка Гиса (правая и левая ножки).

Эпидемиология. Нарушения сердечного ритма относятся к весьма распространенным осложнениям сердечно-сосудистых заболеваний и, по данным регистрации ЭКГ, встречаются у 0,9% взрослого населения. С использованием 24-часового мониторирования ЭКГ частота выявления аритмий возрастает до 77%. Проблема эффективного лечения аритмий сердца имеет непосредственное отношение к проблемам снижения инвалидизации и смертности при кардиологических заболеваниях, так как сердечные аритмии отрицательно влияют на состояние гемодинамики, а их опасные варианты – ранние, групповые, политопные экстрасистолии – в ряде случаев могут стать причиной смерти вследствие фибрилляции или асистолии желудочков.

Этиология. Аритмии, как правило, обусловлены различными заболеваниями, но также могут иметь и самостоятельное значение.

Кардиальные причины:

• ИБС, миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии, пороки сердца, опухоли сердца;

• артериальная гипертензия.

Некардиальные причины:

• эндокринные заболевания (тиреотоксикоз);

• интоксикации, острые инфекционные заболевания;

• анемии;

• нарушения электролитного баланса (особенно калиевого, кальциевого и магниевого); неумеренное потребление кофе, алкоголя; курение; применение лекарственных средств (диуретиков, сердечных гликозидов).

Классификация аритмий сердца.

1. Аритмии вследствие нарушения автоматизма синусового узла:

1. Синусовая тахикардия,

2. Синусовая брадикардия,

3. Синусовая аритмия,

4. Синдром слабости синусового узла.

2. Аритмии вследствие нарушения возбудимости:

1. Экстрасистолия (предсердная, из атриовентрикулярного узла, желудочковая),

2. Пароксизмальная тахикардия (наджелудочковая (суправентрикулярная) и желудочковая).

3. Нарушения проводимости (блокады):

1. Внутрипредсердная блокада;

2. Атриовентрикулярная блокада I, II и III степени;

3. Блокада ножек пучка Гиса (неполная и полная блокада левой и правой ножек пучка Гиса).

3. Аритмии вследствие нарушения возбудимости и проводимости:

   1. трепетание предсердий и мерцание предсердий (мерцательная аритмия);

   2. трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Классификация противоаритмических препаратов.

I класс - мембраностабилизирующие препараты:

I А - хинидин, новокаинамид, ритмален, аймалин;

I В - лидокаин, мексилетин;

I С - этацизин, пропафенон;

II класс - β-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол, бисопролол и др.);

III класс - блокаторы калиевых каналов (амиодарон (кордарон), соталол, нибентал);

IV класс

IV А – блокаторы кальциевых каналов (верапамил (изоптин), дилтиазем);

IV В – активаторы калиевых каналов (аденозин – АТФ).

Для лечения аритмий также применяют препараты калия (аспаркам, панангин), сердечные гликозиды.

Диагностика.

Аритмии диагносцируются главным образом по ЭКГ (информативна длительная запись) или по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

Признаки правильного синусового ритма:

1. частота последовательных комплексов РQRSТ - 60-90 в 1 мин;

2. положительные зубцы Р во II и III стандартных отведениях ЭКГ и отрицательные в отведении аVR;

3. постоянная форма зубца Р на протяжении каждого отведения ЭКГ;

4. постоянный интервал РQ (РR) - 0,12-0,20 с.

Аритмии вследствие нарушения автоматизма синусового узла.

Синусовая тахикардия – это учащение ЧСС в состоянии покоя от 90 до 140-160 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

У здоровых лиц бывает при физической нагрузке, приеме пищи, кофе и эмоциональном возбуждении. В патологических условиях отмечается при неврозах, повышении температуры, сердечной недостаточности, анемиях, при боли, при действии лекарственных средств (адреналин, кофеин, атропин, изадрин).

Клиническая картина: больные предъявляют жалобы на сердцебиение, которое может сопровождаться одышкой. Объективно: учащение пульса более 90 уд. в мин., усиление звучности тонов.

ЭКГ-признаки: нормальный синусовый ритм, увеличение ЧСС, иногда появляется высокий остроконечный зубец Т. При синусовой тахикардии электрические импульсы обыч­ным путем проводятся по предсердиям и желудочкам.

С инусовая тахикардия

Лечение. Требуется устранение основного заболевания. Внутрь для уменьшения ЧСС назначаются бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол).

Синусовая брадикардия – это урежение ЧСС менее 60 в 1 мин. при сохранении правильного синусового ритма. Она может встречаться у здоровых, особенно физически тренированных лиц из-за усиления влияния на сердце парасимпатической нервной системы (блуждающий нерв). В патологических условиях отмечается при повышении внутричерепного давления (опухоли мозга, менингит, кровоизлияния в мозг), микседеме, брюшном тифе, голодании, при отравлении свинцом, никотином, действии сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов.

Клиническая картина: при резкой брадикардии (ЧСС 50-40 в 1 мин) больные предъявляют жалобы на головокружение, которое может сопровождаться кратковременной потерей сознания из-за гипоксии мозга. Объективно: урежение пульса менее 60 уд в 1 мин, ослабление звучности тонов.

ЭКГ-признаки: нормальный синусовый ритм, умень­шение ЧСС. ЭКГ при синусовой брадикардии мало чем отличается от но­рмальной ЭКГ за исключением более редкого ритма.