Лекция №22.

Тема: Артериальная гипертензия (АГ).

Артериальная гипертензия (эссенциальная, или первичная гипертензия) – это хронически протекающее заболевание, проявляющее повышением АД, равным или выше 140/90 мм рт. ст., обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связанное с заболеваниями каких-либо органов или систем организма. Это первичная АГ, она наблюдается у 95% лиц с повышенным АД.

Вторичная или симптоматическая гипертензия - это АГ, при которой повышение АД обусловлено известными или устраняемыми причинами, т.е. АГ является симптомом какого-то заболевания. Например: причиной вторичных гипертензий могут быть: поражение почек (гломеруло и пиелонефриты), эндокринных желез (щитовидная железа - тиреотоксикоз, надпочечники – опухоль мозгового слоя надпочечников), магистральных сосудов (коарктация – сужение – аорты), нервной системы (ЧМТ, опухоли мозга); прием некоторых лекарственных средств (гормональные противозачаточные средства; глюкокортикостероиды; нестероидные противовоспалительные препараты и др.). Составляют около 5% АГ.

Частота распространения: Встречается АГ, по данным разных авторов, у 15 - 30% взрослого населения развитых стран. Однако только 1/3 из них знает о наличии у них АГ, 1/3 из них лечатся и 1/3 из лечившихся лечатся эффективно. АГ наносит огромный ущерб здоровью населения, являясь наиболее важным фак­тором риска возникновения инфаркта миокарда, инсульта, хронической почечной недостаточности. Медицинский работник среднего звена должен знать клиническую картину данного заболевания, уметь оказать неотложную помощь во время кризов, иметь необходимые практические навыки по наблюдению и уходу за больными с АГ.

Этиология и патогенез. Причины развития ЭАГ все еще неясны. Можно лишь с уверенностью сказать, что это полифакторное заболевание . Среди предрасполагающих факторов риска выделяют: обратимые (на которые можно повлиять) и необратимые (на которые повлиять нельзя).

Необратимые факторы риска: возраст (чем старше человек, тем больше риск), пол (мужской), наследственность.

Обратимые факторы риска: ожирение, курение (никотин суживает сосуды), склонность к употреблению продуктов, содержащих много соли (натрий задерживает воду и увеличивает объем циркулирующей крови), прием алкоголя (увеличивается количество катехоламинов в плазме), эмоциональные стрессы (стимулируют симпатическую нервную систему) и др. В возникновении ЭАГ особенно большая роль отводится:- нервно-психическим травмам, частым эмоциональным стрессам; отягощенной наследственности(наследственно-конституциональным особенностям), особенностям питания (избыточное употребление поваренной соли).

В патогенезе АГ имеют значение следующие факторы:

1. Атеросклероз – в стенках артерий образуются атеросклеротические бляшки, которые суживают просвет сосудов. Преодолевая сопротивление сосудов, левый желудочек сердца усиленно сокращается и гипертрофируется, при этом АД стойко повышается.

2. Нервный фактор: частые стрессы, переутомления приводят к повышению уровня адреналина в крови, а значит – к тахикардии, увеличению сердечного выброса и повышению артериального давления.

3. Нарушение эндокринной регуляции (усиленный выброс в кровь гормонов, повышающих АД, например, гормонов щитовидной железы).

4. Активизация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: в почках образуется ренин, который с помощью ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) способствует превращению ангиотензина1 в ангиотензин 2, являющийся вазопрессором, суживающим сосуды. С помощью ренина в корковом слое надпочечников также вырабатывается гормон альдостерон, который способствует задержке натрия в организме, вследствие чего происходит отек сосудистой стенки и жидкость удерживается в артериях. В результате этих механизмов повышается АД.

Классификация.

В 2000 г. на IV съезде кардиологов Республики Беларусь принята классификация АГ.

1. Классификация уровней ад (мм рт. Ст.)

Категории АД	САД	ДАД
Оптимальное АД	< 120	< 80
Нормальное АД	120 – 129	80 – 84
Высокое нормальное АД	130 – 139	85 – 89
АГ 1-й степени (мягкая)	140 – 159	90 – 99
АГ 2-ой степени (умеренная)	160 – 179	100 – 109
АГ 3-й степени (тяжелая)	³ 180	³ 110
Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)	³ 140	< 90

Если значения САД и ДАД попадают в различные категории, то выставляется более высокая степень АГ по более высоким значениям АД.

2. Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего сердечно-сосудистого риска.

Уровень АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. При оценке общего сердечно-сосудистого риска (риска развития сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда или мозгового инсульта в ближайшие 10 лет) учитываются факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, степень поражения органов-мишеней, а также сопутствующие заболевания.

Факторы риска осложнений	Поражение органов-мишеней (ПОМ)	Сопутствующие заболевания
Основные: возраст: – мужчин старше 55 лет, – женщин старше 65 лет, 2) курение, 3) холестерин выше 6,5 ммоль/л, 4) семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет), 5) абдоминальное ожирение (окружность талии ³ 96 см для мужчин или ³ 80 см для женщин). Дополнительные факторы риска: – нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), – низкая физическая активность.	Сердце: гипертрофия левого желудочка. Головной мозг, сосуды: атеросклеротические бляшки в сосудах. Почки: признаки поражения почек (протеинурия). Сетчатка глаз: изменения на глазном дне.	Поражение головного мозга и сосудов мозга: ишемический мозговой инсульт, геморрагический мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки (ТИА). Заболевания сердца: – стенокардия, инфаркт миокарда, – коронарная реваскуляризация (т.е. перенесенная операция – аорто-коронарное шунтирование, стентирование), – хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Поражение почек: – почечная недостаточность. Заболевание артерий: – расслаивающая аневризма аорты. Поражение сетчатки глаза (ретинопатия): – кровоизлияния или экссудаты на сетчатке глаза. Сахарный диабет.

В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, ПОМ и сопутствующих заболеваний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска: низкой, средней, высокой и очень высокой. В группе низкого риска вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт) в ближайшие 10 лет составляет менее 15%, в группе среднего – 15–20%, при АГ с высоким риском – 20–30%, а в группе с очень высоким риском превышает 30%.

Категории сердечно-сосудистого риска

Факторы риска, ПОМ или сопутствующие заболевания	Степени повышения АД
	Степень I АГ		Степень II АГ	Степень III АГ
Нет факторов риска, ПОМ, сопутствующих заболеваний	Риск 1 низкий		Риск 2 средний	Риск 3 высокий
1–2 фактора риска	Риск 2 средний		Риск 2 средний	Риск 4 очень высокий
> 3 факторов риска и/или ПОМ	Риск 3 высокий		Риск 3 высокий	Риск 4 очень высокий
Сопутствующие заболевания		Риск 4 очень высокий	Риск 4 очень высокий	Риск 4 очень высокий