Министерство по здравоохранению и социальному развитию

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ ФПК И ПП

Поликлиническая терапия

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ лечебного Факультета

Ижевск

2010

УДК 616.1/.4(075.8)

ББК 54я73

П 501

Составители: д-р мед. наук, доц. М.В. Дударев; канд. мед.наук, доц. М.Ю. Васильев; канд. мед. наук, ассист., А.В. Николаева; канд. мед. наук, ассист. М.В. Замостьянов; канд. мед. наук, ассист., Н.Ф.Одинцова, ассист. Д.А. Килин

Рецензенты: д-р мед. наук, проф. А.В. Ежов; канд. мед. наук, доц. Т.В. Савельева

Рекомендовано центральным координационным методическим советом ГОУ ВПО ИГМА

П 501

Поликлиническая терапия: учебно-методические разработки для самостоятельной работы студентов лечебного факультета / сост. М.В. Дударев, М.Ю. Васильев, А.В.Николаева, М.В. Замостьянов, Н.Ф. Одинцова, Д.А.Килин – Ижевск, 2010. – с.

В издании изложены основные аспекты и объем преподавания раздела «Внутренние болезни (терапия)» на кафедре внутренних болезней с курсом поликлинической терапии в соответствии с межкафедральной программой преподавания и с учетом особенностей преподавания предмета студентам лечебного факультета.

Предназначено для студентов V курса лечебного факультета дневной формы обучения и VI курса лечебного факультета вечерней формы обучения.

УДК 616.1/.4(075.8)

ББК 54я73

© ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», 2010

© М.В. Дударев, М.Ю.Васильев, А.В.Николаева и др., составление, 2010

Поликлиническая терапия — учебная дисциплина, изучающая вопросы диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней в поликлинических условиях.

Ведущим звеном российского здравоохранения является амбулаторно- поликлиническая помощь. Городская и районная поликлиника, в селе – сельская участковая больница и врачебная амбулатория являются главными центрами по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи больным терапевтического профиля. В основу деятельности поликлиники положен территориально-участковый принцип, т.е. оказание помощи населению, проживающему на закрепленной территории.

Основная масса больных с начальными проявлениями патологии внутренних органов — пациенты поликлиники. От знаний и умений участкового терапевта зависит своевременное выявление и полноценное лечение наиболее распространенных болезней, проведение диспансеризации, реабилитационных мероприятий, экспертизы временной нетрудоспособности, организация стационаров на дому.

9 Семестр

Тема № 1 ОСТЕОАРТРОЗ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

Цель занятия

Овладеть знаниями и умениями в области диагностики, профилактики и лечения остеоартроза (ОА). Изучить вопросы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики, лечения, диспансеризация, профилактика, экспертиза временной нетрудоспособности.

Схема проведения занятия

1. Тест-контроль по теме занятия.

2. Разбор теоретического материала (опрос).

3. Оформление медицинской документации (амбулаторная карта, листок нетрудоспособности, рецепты).

4. Анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований.

5. Клиническая демонстрация пациента с ОА.

Вопросы для самостоятельной подготовки

1. Современные представления об этиологии и патогенезе ОА. Эпидемиология заболевания.

2. Классификация ОА.

3. Клиническая картина. Исходы. Прогноз (медицинский и профессиональный).

4. Диагностика. Диагностические критерии ОА. Дифференциальный диагноз.

5. Профилактика ОА.

6. Лечение ОА. Цели лечения. Показания к госпитализации. Не медикаментозное и медикаментозное лечение. Показания к хирургическому лечению.

Объем практических умений, который должен быть усвоен

1. Физическое обследование больного с суставным синдромом: осмотр, измерение подвижности и амплитуды движений в суставах, пальпаторные данные: припухлость, флюктуация, крепитация, определение степени функциональной недостаточности суставов, измерение окружности сустава сантиметровой лентой.

2. Назначение необходимого комплекса лабораторно-инструментальных исследований и интерпретация полученных результатов.

3. Оформление медицинской документации в условиях поликлиники (амбулаторная карта, листок нетрудоспособности, направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ)).

4. Организация не медикаментозного лечения больного ОА.

5. Назначение лекарственных средств, схем лечения. Оформление рецептурных бланков при назначении основных лекарственных препаратов (парацетамол, диклофенак, ибупрофен, целекоксиб, мелоксикам, нимесулид, хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат).

6. Организация диспансерного наблюдения за пациентом с ОА.

Литература

1. Ревматические болезни / под ред. В.А. Насоновой, Н. В. Бунчука.- М., 1997. – 520 с.

2. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 288 с.

3. Российский терапевтический справочник / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 880 с.

4. Руководство по клиническому обследованию больного: пер. с англ. / под ред. А.А.Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648 с.

Информационный материал

Остеоартроз (старое название – деформирующий остеоартроз) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

ОА – самое распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата, им страдают 20 % населения земного шара. Преобладающий возраст – 40 – 60 лет. Заболеваемость составляет, в среднем, 8,2 на 100000 населения.

Основными клиническими проявлениями ОА являются боль и постепенное снижение функции сустава. Боль при ОА может быть обусловлена различными причинами. Однако основным механизмом, приводящим к развитию болевого синдрома, является постепенная деградация и снижение синтеза матрикса хряща, потеря им своих амортизационных свойств, нарушение баланса костного обмена в подлежащей кости с развитием остеофитов. Механическое давление на обнажающуюся кость приводит к появлению боли даже при небольших физических нагрузках. Кроме того, при ОА развивается воспаление в синовиальной оболочке («реактивный синовит»), что приводит к появлению утренней скованности и болей воспалительного характера.

Наиболее часто встречающиеся клинические формы заболевания – ОА тазобедренных суставов (коксартроз), ОА коленных суставов (гонартроз), ОА суставов кистей (узелки Гебердена и Бушара)

Для диагностики ОА и дифференциальной диагностики с синдромосходными заболеваниями используют классификационные критерии (The American College of Reumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis, 1991). Для определения рентгенологической стадии ОА используют классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957).

Мероприятиями первостепенной важности при работе с пациентом, страдающим ОА, являются:

• Профилактика прогрессирования патологического процесса (см. ниже)

• Правильная экспертиза трудоспособности и своевременное решение вопроса о госпитализации

• Рациональное трудоустройство

• Адекватное лечение

Показания к госпитализации:

• Необходимость хирургического вмешательства

• Социальные показания (пожилой пациент, трудность самообслуживания)

• Неэффективность амбулаторной фармакотерапии (стойкий выраженный болевой синдром)

Профилактика ОА. В основе профилактики ОА – уменьшение нагрузок на сустав.

• Поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нормальным значениям, не более 25 кг/м²

• Избегать подъема тяжестей и движений, связанных с частым сгибанием коленных суставов, для уменьшения риска развития ОА коленных суставов, и подъемов по лестнице – для ОА тазобедренных суставов

• Тренировка четырехглавой мышцы бедра снижает риск ОА коленных суставов

• Профилактика травм, в т.ч. спортивных (разработка режима тренировок спортсменов, применение специальных устройств, защищающих суставы при нагрузках)

• Лицам, имевших в прошлом травмы конечностей, рекомендуется проведение первичной профилактики: поддержание нормальной массы тела, тренировка четырехглавой мышцы бедра.

В лечении ОА важнейшее значение имеют немедикаментозные методы:

• Обучение больных (разработка специальных образовательных программ)

• Правильный режим и рациональная физическая активность

• Применение специальных приспособлений (повязки, наколенники, шины)

• Физиотерапия

Фармакотерапия ОА преследует стратегических направления: 1) уменьшить болевой синдром и воспаление и 2) замедлить деградацию компонентов хряща и прогрессирование ОА. К симптоматическим средствам быстрого действия для лечения ОА относятся анальгетики (ацетаминофен или трамадол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС) для локального введения при гонартрозе с явлениями вторичного синовита. Базисные средства (хондропротекторы) представлены препаратами, содержащими хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат, а также - производными гиалуроната.

Тема №2. ХРОНИЧЕСКИЙ НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ. ХОЛЕЦИСТИТ У ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

Введение

Заболевания желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП), в том числе хронический некалькулезный холецистит (ХНХ) - распространенная патология в практике врача первичного звена. Большинство больных ХНХ наблюдаются амбулаторно. Актуальность этой проблемы в последнее время все более возрастает в связи с ростом распространенности болезней ЖП и ЖВП, составляющей от 26,6 до 45,5 на 1000 населения (Маев И.В., 2003). Кроме того, отмечается рост и «омоложение» желчно-каменной болезни (ЖКБ), предшественником которой является нередко ХНХ. Поэтому ранняя диагностика и лечение заболеваний ЖВП имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации функциональных нарушений в органические – ХНХ и ЖКБ, что происходит в результате нарушения коллоидной стабильности желчи и присоединения воспалительного процесса.

Цель занятия

1. Вы должны особенности амбулаторного обследования пациентов с патологией билиарной системы: уметь собрать анамнез, провести физикальное исследование, назначить необходимое лабораторно-инструментальное обследование.

2. Уметь сформулировать диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить адекватное медикаментозное и не медикаментозное лечение больным с патологией билиарной системы.

3. Вы должны знать этиологию и патогенез хронического некалькулезного холецистита.

4. Вы должны знать особенности ведения данной категории больных в амбулаторно-поликлинических условиях, вопросы профилактики, санаторно-курортного лечения и экспертизы стойкой нетрудоспособности.

5. Особенности течения холецистита у лиц пожилого и старческого возраста.

План занятия:

1. Разбор теоретического материала (опрос).

2. Тест-контроль по теме занятия.

3. Клинический разбор больного.

4. Решение ситуационных (клинических) задач, их разбор. Написать (на уровне «умения») полный клинико-экспертный диагноз.

5. Изучения экспертных медицинских документов.

6. Оформление типовой медицинской документации.

7. Подведение итогов.

Вопросы для самоподготовки и обсуждения на практическом занятии:

1. Кратко – анатомия и физиология желчевыделительной системы. Состав и функции желчи.

2. Методы исследования желчевыделительной системы (физикальные, лабораторно-инструментальные, в том числе динамическое УЗИ ЖВП, дуоденальное зондирование, радиоизотопные методы).

3. Определение ХНХ, этиология и патогенез заболевания. Значение инфекционного фактора, изменения физико-химических свойств желчи, нарушения моторики ЖВП и др.

4. Классификация ХНХ.

5. Клиническая картина ХНХ. Синдромы, характерные для ХНХ. Физикальные симптомы обострения ХНХ. Особенности течения ХНХ у лиц пожилого и старческого возраста.

6. Диагностика - по рекомендациям - стандартам (протоколам) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. Обязательные и дополнительные лабораторные исследования. Диагностика ХНХ в условиях поликлиники.

7. Дифференциальный диагноз ХНХ.

8. Диетотерапия при заболеваниях желчевыводящих путей.

9. Лечение ХНХ в условиях поликлиники в период обострения и ремиссии.

10. Показания к госпитализации.

11. Неотложная помощь при приступе печеночной колики.

12. Показания к консультации хирурга.

13. Экспертиза трудоспособности при ХНХ, трудоустройство, диспансеризация.

14. Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению, первичная и вторичная профилактика ХНХ.

Объем практических умений, который должен быть усвоен:

1. Уметь принять больного с синдромом болей в правом подреберье: собрать анамнез, провести физическое обследование, сформулировать диагноз, назначить необходимый комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Провести экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности (показания к выдаче больничного листка при ХНХ, сроки временной нетрудоспособности),

3. Организовать диспансерное наблюдение пациенту с ХНХ.

4. Оказать неотложную и квалифицированную медицинскую помощь при приступе печеночной колики.

5. Разработать мероприятия по первичной и вторичной профилактике ХНХ,

6. Дать диетические рекомендации больному с ХНХ в период обострения и ремиссии.

7. Уметь интерпретировать данные клинико-лабораторного исследования (кровь, моча, кал), биохимических показателей крови, инструментальных исследований (дуоденальное зондирование, УЗИ печени и ЖВП, в том числе динамическое; эндоскопические методы и др.); определить показания и противопоказания к проведению инструментальных методов исследования.

8. Уметь оформить медицинскую документацию (амбулаторную карту, листок нетрудоспособности, санаторно-курортную карту, карту диспансерного наблюдения).

9. Уметь выписать рецепты на следующие препараты (амоксициллин, метронидазол, доксициклин, фуразолидон, но-шпа, аллохол, холензим, никодин, оксафенамид, фламин, панкреатин, креон, мебеверина гидрохлорид, отилония бромид, гемикромон, метеоспазмил, гепабене, метоклопрамид, домперидон).

Литература:

1. Гастроэнтерология: национальное руководство/ под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 704 с.- (Серия «Национальное руководство») – Национальный проект «Здоровье»

2. Клинические рекомендации: стандарты ведения больных.Вып.2 – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 – 1376 с.

3. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: уч. пособие. – М., 2003. – 96 с.

4. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Дуоденальное исследование.- М., 1998 – 192 с.

5. Новицкий В.А., Пчелин В.В., Смолянинов А.Б. Дифференциальная диагностика внутренних болезней и типичные диагностические ошибки врача-терапевта: Руководство для врачей. – СПб.: СПЕЦлит, 2002. – 592 с.

6. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / под ред. А.А.Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648 с.

Информационный материал

Хронический некалькулезных холецистит – это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезией и дисхолией). Этиологические факторы, приводящие к развитию хронического холецистита, можно разделить на основные и дополнительные.

Среди основных факторов выделяют: инфекцию (кишечная палочка, кокки, другие микробные факторы), проникающую в желчный пузырь из кишечника, а также гематогенным и лимфогенным путем из любого очага хронического воспаления (парадонтоз, хронический тонзиллит, пиелит, аппендицит, правосторонний аднексит и др.); заболевания гепатохоледоходуоденопанкреатической зоны (хронический панкреатит вследствие несостоятельности или повышенного тонуса сфинктера Одди).

Дополнительные факторы включают: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипо- и атонии, нервно-психические перенапряжения, гиподинамию, нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом), панкреатобилиарный рефлюкс, наследственные факторы, паразитарные заболевания и эндокринные расстройства.

Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями.

1. Восходящий — из кишечника, этому способствуют гипо- и ахлоргидрия, нарушения сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу, дуоденостаз.

2. Нисходящий (гематогенный) — из большого круга кровообращения по печеночной артерии или из кишечника по воротной вене.

3. Лимфогенный — при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.

МКБ-10: К 81.1 – Холецистит хронический (без упоминания о камнях).

ХНХ – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание ЖП, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) ЖВП и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией). (Окороков А.Н., 2002).

Диагностика.

Согласно клиническим рекомендациям и стандартам (протоколам) диагностики и лечения болезней органов пищеварения:

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно: холестерин крови, амилаза крови, сахар крови, группа крови и Rh-фактор, копрограмма, бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого.

Двукратно: ОАК, ОАМ, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, ОБ и белковые фракции, СРБ.

Обязательные инструментальные исследования: Однократно: УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, дуоденальное зондирование, ЭФГДС, рентгенография грудной клетки.

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

Обязательные консультации специалистов: хирурга.

Дифференциальный диагноз ХНХ: острый холецистит (особого внимания заслуживают пациенты пожилого и старческого возраста, которых необходима консультация хирурга); дискинезии желчевыводящих путей, холангит, опухоли желчного пузыря, паразитарные заболевания (описторхоз и др.), дуодениты, язвенная болезнь (особенно постбульбарной локализации), хр. колит, ИБС (стенокардия, ОИМ), правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Клинические маски ХНХ:

- Диспептическая (билиарная диспепсия без болевого синдрома),

- Кардиальная (по типу рефлекторной стенокардии, холецисто-кардиальный синдром),

- Тиреотоксическая маска (раздражительность, потливость, тремор),

- Фтизиатрическая маска (субфебрилитет, астеновегетативный синдром),

- Аллергическая маска (хроническая рецидивирующая крапивница, отек Квинке),

- Невротическая маска (ипохондрия, тревожность),

- Эзофагалгическая форма (упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной),

- Кишечная форма протекает с вздутием живота, малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам

Показания к амбулаторному лечению ХНХ. При легкой степени выраженности признаков обострения (незначительные боли в животе, субфебрилитет, СОЭ не более 20 мм/ч) и при отсутствии осложнений заболевания (холангита, реактивного панкреатита, гепатита, перихолецистита).

Показания к госпитализации

1. Обострение ХНХ средней и тяжелой степени.

2. Присоединение осложнений.

3. Выявление паразитарного заболевания.

4. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) по гипертонически-гиперкинетическому типу.

Цели лечения: борьба с инфекцией, улучшение оттока желчи, снятие спазма ЖВП, повышение иммунологической реактивности. Диета, антибактериальные препараты, спазмолитики или прокинетики, желчегонные, физиотерапия.

1. При рекомендации диеты необходимо учитывать тип ДЖВП.

2. Антимикробная терапия.

3. Спазмолитики – назначают при гиперкинетической форме ДЖВП: холинолитики, миотропные спазмолитики. Нитроглицерин под язык при сильных болях. Эти препараты применяются эпизодически, если болевые приступы редки, или 2-х недельными курсами. Из новых препаратов заслуживают внимание мебеверин, отилония и панаверия бромид, метеоспазмил, гемикромон, гепабене.

4. Желчегонные препараты. Назначаются в фазу затухающего обострения после устранения болей или при слабых болях в правом подреберье. Выделяют следующие группы желчегонных препаратов: холеретики, холекинетики и холеспазмолитики.

Особенности лечения ХНХ с гипокинетическим вариантом ДЖВП

Особенностью терапии является необходимость стимуляции тонуса и сократимости желчного пузыря.

1. Лечебное питание. Черный хлеб, растительные жиры, яйца всмятку, сливки, сметана и другие продукты, вызывающие опорожнение желчного пузыря;

2. Препараты, стимулирующие тонус и сократимость желчного пузыря:

• симпатолитики – беллоид, беллатаминал, кофетамин по 1 т. 3 раза в день за 30 мин до еды;

• прокинетики – метоклопрамид, мотилиум, цизаприд – по 0,1 3 раза в день за 30 мин. до еды;

• настойки китайского лимонника, женьшеня, элеутерококка и пантокрина по 30-40 капель 3 раза в день за 30 мин до еды.

1. Желчегонные препараты:

• холекинетики - через неделю после купирования обострения.

• циквалон (холеретик с холецистокинетическим действием) 0,1-0,2 г 3 раза в день за 30 мин до еды

• ксилит, сорбит по 50-100 мл 3 раза в день

• карловарская соль

• танафлон (экстракт из соцветий пижмы) по 1-2 ст/л 3 раза в день

• отвары и настои одуванчика, барбариса, тысячелистника

• минеральные воды высокой минерализации

• дуоденальный тюбаж с карловарской солью, сернокислой магнезией, оливковым маслом, сорбитом, ксилитом 1-2 раза в неделю. Всего 4-8 процедур.

Профилактика ХНХ

Первичная, вторичная:

• санация всех очагов инфекции

• рациональное питание

• адекватный двигательный режим

• закаливание

• нормализация функции кишечника.

Третичная:

• лечебное питание

• массаж, ЛФК

• желчегонные травы.

Диспансеризация

ХНХ с частыми обострениями (Д III) – наблюдение 2-3 раза в год; осмотр терапевта, гастроэнтеролога. Лабораторные исследования: 1 раз в год проводятся клинический анализ крови, мочи, кала, дуоденальное зондирование, (при обострении) по показаниям – биохимическое исследование крови (печеночные пробы, панкреатические ферменты). ХНХ без частых обострений - (Д II), наблюдение терапевта 1 раз в год. Лечебные мероприятия в фазу ремиссии: диета, ЛФК, физиотерапия; профилактические лечебные курсы: желчегонные в комбинации со спазмолитиками или прокинетиками (в зависимости от типа ДЖВП); курсы лечения минеральными водами; санация очагов инфекции; санаторно-курортное лечение. Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение частоты обострений, уменьшение временной нетрудоспособности.

Экспертиза трудоспособности

Временная нетрудоспособность (ВН) наступает при обострении ХНХ и приступе желчной колики. Ориентировочные сроки ВН– 14-20 дней (согласно ориентировочным срокам ВН при наиболее распространенных заболеваниях и травмах).

При легкой форме больные лечатся амбулаторно с выдачей листка нетрудоспособности на 5-7 дней; средне-тяжелая форма – 14-20 дней, тяжелая форма – 30-36 дней.

Тема № 3. НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ, ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ. ПРОФИЛАКТИКА. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

Введение.

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) — полиэтиологическое заболевание, основными признаками которого являются неустойчивость пульса, АД, кардиалгия, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, нарушения сосудистого тонуса, низкая толерантность к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям при доброкачественном течении и хорошем прогнозе для жизни. НЦД — распространенное заболевание. С ним особенно часто приходится сталкиваться врачам общей практики, кардиологам и неврологам. Среди больных терапевтического и кардиологического профиля, по данным разных авторов, эта патология выявляется в 30-50% случаев. Заболевание встречается чаще в молодом возрасте, преимущественно у женщин, которые болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины.

В этиологии НЦД ведущую роль играет длительное психоэмоциональное перенапряжение, в отдельных случаях — психическая травма, закрытая травма головного мозга и т. д. Развитию НЦД способствуют также физические перегрузки, хронические инфекции, нарушения питания. Немаловажное значение при развитии патологии придают наследственному фактору. Возникающая при НЦД дисфункция гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса обусловливает многообразие симптомов НЦД. Нарушается нейрогуморальная регуляция артериального давления, дыхания, кроветворения, теплообразования, углеводного и жирового обмена, деятельности органов пищеварения, мочевого пузыря и т. д. Несоответствие между выраженностью жалоб и скудностью изменений при объективном исследовании считается типичным для НЦД и служит одной из основ диагностики. У больных НЦД в период обострения возникает до 26 различных симптомов. Наиболее частые из них: боль в области сердца, лабильность пульса и артериального давления, вегетативная дисфункция, респираторный и астеноневротический синдромы, ощущение тревоги, страх.

Цели занятия:

1. Знать особенности амбулаторного приема пациента с проявлениями НЦД.

2. Должны знать вопросы первичной профилактики НЦД.

3. Уметь организовать диспансерное наблюдение больного с НЦД.

4. Вы должны знать основные группы препаратов, используемых в лечении НЦД.

5. Решить вопросы экспертизы трудоспособности при приеме больного с НЦД.

План занятия:

1. Тест-контроль по теме занятия.

2. Разбор теоретического материала (опрос).

3. Клинический разбор больного (с синдромом кардиалгии, с повышенным уровнем АД, синдромом «дыхательного дискомфорта»).

4. Решение ситуационных (клинических) задач, их разбор. Написать (на уровне «умения») полный клинико-экспертный диагноз.

5. Оформление типовой медицинской документации (амбулаторная карта, больничный лист, статистический талон).

6. Подведение итогов.

Вопросы для самоподготовки и обсуждения на практическом занятии:

1. Классификация НЦД.

2. Определение НЦД.

3. Этиология и патогенез заболевания.

4. Основные клинические проявления (в плане дифференциальной диагностики с другими заболеваниями).

5. Объем лабораторно - инструментальных исследований.

6. Вопросы дифференциальной диагностики – патология щитовидной железы, ИБС, артериальная гипертония.

7. Диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии.

8. Лечение (медикаментозное и немедикаментозное).

9. Профилактика и диспансеризация больных НЦД.

10. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности: показания к выдаче листка нетрудоспособности, направление на МСЭ.

Объем практических умений, который должен быть усвоен:

1. Умение правильно собрать анамнез у больного с НЦД.

2. Умение провести объективное обследование больного с НЦД.

3. Умение правильно оформить запись в амбулаторной карте при повторном и первичном приеме.

4. Назначение необходимого комплекса лабораторно - инструментальных исследований и интерпретация полученных результатов.

5. Оформление медицинской документации в условиях поликлиники: листок временной нетрудоспособности, направление на МСЭ.

6. Необходимо выписать рецепты на следующие препараты: настойка валерианы, настойка пустырника, бисопролол, ивабрадин, валокордин, верапамил, ново-пассит, метопролол, коаксил, панангин, корвалол, капли Зеленина.

Литература:

1. Кардиология: Руководство для врачей / под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой. – М.: Медицина, 2004. – 848 с.

2. Клинические рекомендации. Кардиология / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 640 с.

3. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: практическое руководство / под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 96 с.

4. Неврология для врачей / под ред. А.И.Вейна. – МИА 2003.- 428 с.

5. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. / под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина, В.С.Моисеева. – М., 2001. –Т.1. – 358 c.

6. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 8-и т. / А.Н.Окороков. – М. Мед. лит., 2003. – Т.6. – 576 с.

7. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 423 с.

Информационный материал

НЦД - одно из самых противоречивых заболеваний. Понятие о нейроциркуляторном синдроме впервые ввел Г.Ф. Ланг в 1938 г. Как заболевание НЦД выделяют с 1950г. Оно находится в сфере интересов врачей различных специальностей: кардиологов, невропатологов, психиатров, и фигурирует под многочисленными названиями – «невроз сердца», «нейроциркуляторная астения», «функциональная кардиопатия», «вегетососудистая астения», «синдром да Коста» и др. При этой патологии отмечена повышенная сосудистая реактивность, проявляющаяся спонтанно, без видимой причины, что, наряду с отсутствием признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы, отсутствием сердечной недостаточности несмотря на длительность заболевания и отсутствием влияния на смертность, позволяет считать это заболевание нейрогенным, функциональным нарушением сердечно-сосудистой системы. В то же время есть основания считать НЦД не заболеванием, а синдромом (при различной органной и системной патологии). Высказанное положение подтверждается выраженным полиморфизмом и, в то же время, неспецифичностью клинической картины при этом заболевании: респираторный синдром, астенический, синдром нарушения микроциркуляции и периферических сосудистых нарушений, присутствуют также жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы.

Данное обстоятельство требует от врача настойчивости и упорства в поисках причины проявлений заболевания. Подобная клиника может присутствовать у пациентов с анемическим синдромом, ряде эндокринных заболеваний, пролапсе митрального клапана, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и других заболеваниях. Таким образом, диагноз НЦД ставится методом исключения. В МКБ-10 НЦД помещена в разделе психических заболеваний, где данная патология расшифровывается как конверсионный синдром: вытеснение душевного конфликта в соматическую симптоматику.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, патологией щитовидной железы.

С этой точки зрения, определение НЦД может быть сформулировано как заболевание, в основе которого лежит неадекватная реакция, заключающаяся в неадекватно интенсивной или неадекватно длительной реакции на психоэмоциональные раздражители, что с позиции современных представлений о психоэмоциональном стрессе, позволяет рассмотреть НЦД как информационный невроз с эфферентными и афферентными нарушениями.

Вторичная профилактика НЦД в амбулаторных условиях должна предусматривать воздействие на этиологические факторы, соматические проявления с учетом их тяжести, коррекцию психоэмоционального состояния пациента. В лечении наряду с медикаментозным следует обязательно использовать и немедикаментозные методы. Их выбор зависит от тяжести проявлений болезни, характера клинических проявлений, психологических особенностей личности, социально-бытовых условий. Обязательно участие в лечебном процессе опытного психолога или психиатра. Эффективно санаторно-курортное лечение. Специальное значение имеет оптимизация условий труда и отдыха, определение должного уровня систематической физической нагрузки.

Экспертиза трудоспособности. Среди полиморфных проявлений НЦД важно выделить те состояния, которые могут нарушать трудоспособность больных, и отграничить те проявления, которые не могут рассматриваться как причина временной нетрудоспособности. У больных НЦД необходимость освобождения от работы, в первую очередь, возникает при пароксизмальных проявлениях: впервые возникших пароксизмальных кризах или тяжелых и умеренных кризах, выраженном синдроме кардиалгии и респираторных расстройств. Как правило, длительность временной нетрудоспособности непродолжительна, и редко превышает 3-5 дней, иногда до 7-8 дней. В отдельных случаях возникает необходимость трудоустройства через ВК. Инвалидность при НЦД не наступает.

Тема № 4. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ. ПРОФИЛАКТИКА. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

Введение

Социальное и медицинское значение повышения артериального давления определяется с одной стороны существенным снижением качества жизни у данной категории населения, с другой стороны, сформировавшимся мнением, даже у врачей, как к неопасному состоянию. Последнее определяет недостаточно активные действия врачей и самого пациента к устранению причины развития симптоматических гипертензий (САГ).

В то же время, гипертонический синдром часто бывает первым синдромом, на который может обратить внимание пациент и врач, при развитии серьезной патологии (заболевания почек, сахарный диабет и другая эндокринная патология, заболевания сердечно-сосудистой системы, онкологическая патология).

Цели занятия:

1. Знать особенности амбулаторного приема пациента с повышенным АД.

2. Вы должны знать вопросы профилактики САГ, в т.ч. вторичной.

3. Вы должны знать основные теоретические положения: этиология, патогенез, классификация САГ.

4. Вы должны знать клинико-лабораторные проявления САГ.

5. Вы должны приобрести умения по оформлению типовой медицинской документации.

6. Вы должны знать вопросы экспертизы временной нетрудоспособности.

7. Вы должны знать показания для госпитализации.

План занятия:

1. Тест-контроль по теме занятия.

2. Разбор теоретического материала (опрос).

3. Клинический разбор больного с повышенным уровнем АД.

4. Решение ситуационных (клинических) задач, их разбор. Написать (на уровне «умения») полный клинико-экспертный диагноз.

5. Изучение медицинских документов.

6. Оформление типовой медицинской документации (амбулаторная карта, больничный лист, статистический талон).

7. Подведение итогов.

Вопросы для самоподготовки и обсуждения на практическом занятии:

1. Вопросы первичной и вторичной профилактики САГ.

2. Классификация САГ.

3. Комплекс лабораторно-инструментальных исследований в диагностике САГ.

4. Клинико-лабораторные проявления почечных АГ.

5. Клинико-лабораторные проявления эндокринных АГ.

6. Клинико-лабораторные проявления гемодинамических АГ.

7. Клинико-лабораторные проявления при органических поражениях ЦНС.

8. Показания к госпитализации.

9. Дифференциальная диагностика.

10. Лечение САГ (в условиях врачебного участка).

11. Вопросы экспертизы трудоспособности.

Объем практических умений, который должен быть усвоен:

1. Уметь обследовать пациента с повышенным АД в условиях поликлиники.

2. Провести дифференциальную диагностику САГ.

3. Уметь правильно оформить основную медицинскую документацию.

4. Знать клинико-лабораторные проявления САГ.

5. Оформить листок нетрудоспособности.

Литература:

1. Окороков А. Н. Лечение внутренних болезней: Т. 3., кн. 1. Лечение болезней сердца и сосудов. – М.: Медицинская литература, 2007. – 464 с.

2. Клинические рекомендации. Кардиология / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 640 с.

3. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: практическое руководство / под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 96 с.

4. Российский терапевтический справочник / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 880 с.

5. Яковлев В.М. Клиническая электрокардиография / В.М.Яковлев. –М.: Медицина, 2007. – 365 с.

6. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 423 с.

7. www.rmj.ru/articles_5474.htm

8. www.consilium-medicum.com/.../17958

Информационный материал

Установить причину АГ удается лишь у небольшой части пациентов – 5-10% взрослых лиц, страдающих АГ. Скрининг больных с целью выявления вторичных форм АГ основывается на изучении анамнеза заболевания, физикальном обследовании и инструментально-лабораторных методах исследования. Наличие вторичной формы АГ можно предположить при тяжелой и/или быстро прогрессирующей АГ, резистентной к проводимой терапии. В этих случаях необходимо проводить целенаправленное исследование для уточнения этиологии АГ.

АГ, связанная с патологией почек. Патология почек – наиболее частая причина вторичной АГ. УЗИ почек – неинвазивный метод, помогающий определить размер, форму, соотношение коркового и мозгового вещества почек, наличие обструкции в мочевыводящих путях и объемных образований в почках. Метод позволяет диагностировать поликистоз почек, опухоли почек и судить о возможных структурных изменениях в чашечно-лоханочной системе. В настоящее время УЗИ позволяет реже использовать внутривенную урографию с введением контрастного вещества, способного оказать нефротоксическое действие.

Микроскопия мочевого осадка в общем анализе мочи помогает обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия. О патологии почек свидетельствует протеинурия. Определение относительной плотности мочи и концентрации креатинина в сыворотке крови позволяет судить о функциональном состоянии почек. Эти исследования являются скрининговыми и должны проводиться всем больным АГ. При наличии патологических изменений показано более детальное обследование: количественные и специальные методы исследования мочи, в т.ч. бактериологическое — посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии, радиологические методы — ренография с раздельным исследованием функции обеих почек. Важное диагностическое значение имеют КТ и МРТ почек. По показаниям выполняется биопсия почки.

АГ при поражении почечных артерий. Вазоренальная или реноваскулярная АГ — вторая по распространенности форма вторичной АГ, которая вызвана одно- или двусторонним стенозирующим поражением почечных артерий. Наиболее частой причиной вазоренальной АГ, особенно в пожилом возрасте, является атеросклероз почечных артерий – ~75% случаев. Фибромышечная дисплазия чаще поражает лиц молодого возраста и является второй по частоте причиной реноваскулярной АГ – 25%. Внезапное развитие или ухудшение течения АГ, резистентность к медикаментозной терапии – клинические проявления, позволяющие предположить наличие вазоренальной АГ. При стенозе почечных артерий примерно у 40% больных возможен систолический шум над брюшным отделом аорты, отмечается прогрессирующее снижение функции почек.

Важное диагностическое значение имеют инструментальные методы оценки асимметрии размеров, формы и функции почек, в частности УЗИ. Разница в размере почек, превышающая 1,5 см – характерный признак вазоренальной АГ, однако указанную асимметрию можно обнаружить только у 60-70% больных. Дуплексное сканирование с цветовым доплеровским картированием почечных артерий позволяет выявить стенозы почечных артерий, особенно локализованные в устье сосуда. Чувствительность и специфичность метода во многом определяется опытом исследователя. С диагностической целью используются радиоизотопные методы исследования, позволяющие обнаружить асимметрию ренограмм, указывающую на стеноз почечных артерий. Информативным методом диагностики вазоренальной АГ является МР-ангиография; по некоторым данным, чувствительность этого метода превышает 95%. Высоко информативный и чувствительный метод – спиральная КТ. При признаках, позволяющих заподозрить стеноз почечных артерий, подтвердить диагноз можно методом брюшной ангиографии. Это исследование – "золотой стандарт" для диагностики стеноза почечных артерий. Ангиография противопоказана при непереносимости рентгеноконтрастых препаратов и при прогрессирующей ХПН. Катетеризация почечных вен с исследованием соотношения активности ренина в плазме крови с обеих сторон и в нижней полой вене не является в достаточной мере чувствительным и специфичным методом, и не может быть рекомендована для скрининга, но позволяет оценить функциональную значимость стеноза почечной артерии.

Основные методы лечения: медикаментозная терапия, ангиопластика и стентирование пораженных почечных артерий, традиционное хирургическое лечение. Длительная медикаментозная терапия при доказанном функционально значимом стенозе почечных артерий не может считаться оправданной.

В состав антигипертензивной комбинированной терапии включают АК, диуретики, могут также приниматься препараты, блокирующие РААС. Применение их противопоказано при двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки. При атеросклеротической этиологии вазоренальной АГ присоединяется гиполипидемическая терапия, применяется в небольших дозах аспирин.

Феохромоцитома – опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинной ткани, редкая форма вторичной АГ (0,2 – 0,4% среди всех форм АГ). Исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче используется для ее диагностики: высокие показатели свидетельствуют в пользу феохромоцитомы. Если же при клинической картине, характерной для данного заболевания, эти показатели находятся на пограничном уровне или в пределах нормы, то показаны диагностические тесты: фармакологические с адренолитическими средствами, провокационные фармакологические, которые осуществляются в специализированных стационарах. При подтверждении диагноза феохромоцитомы необходимо уточнить ее локализацию. В большинстве случаев это большие опухоли (размером от 1 см до 15 см), и обнаружить их можно при УЗИ надпочечников и парааортальной области. Более чувствительным методом является КТ или МРТ. Метод радиоизотопного сканирования с использованием метайодобензилгуанидина (MIBG) позволяет подтвердить функциональную активность феохромоцитом, выявленных в надпочечниках методами КТ или МРТ, диагностировать опухоли из хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации, а также метастазы, поскольку у 10% больных имеют место злокачественные феохромоцитомы. В некоторых случаях феохромоцитома может быть составной частою наследственных синдромов: при синдроме множественного эндокринного аденоматоза типа II (МЭН II), при болезни Хиппеля-Линдау, при нейрофиброматозе 1 типа, а также при наследственной форме параганглиом. При подозрении на наследственную форму заболевания рекомендовано проведение генетического исследования.

Хирургическое удаление феохромоцитом – единственный радикальный метод лечения этого заболевания. Перед операцией для коррекции АД применяются α-адреноблокаторы, по показаниям в дальнейшем к ним могут быть присоединены БАБ. Монотерапия БАБ, без достаточной блокады α-адренорецепторов, может привести к резкому повышению АД.

Первичный альдостеронизм. При первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна) АГ развивается на фоне гиперпродукции альдостерона аденомой коры надпочечников. Распространенность этого заболевания составляет 1-11%. У большинства больных наблюдается АГ 2-3 степени, резистентная к медикаментозной терапии. Характерными клиническими проявлениями являются: мышечная слабость, парестезии, судороги, никтурия. У части пациентов течение заболевания может быть малосимптомным. Сходные клинические проявления наблюдаются и при неопухолевых формах гиперальдостеронизма: в 70% случаев наблюдается гиперплазия коры надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм), реже – семейная форма гиперальдостеронизма I типа (гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами). У большинства (~80%) больных с аденомой или гиперплазией коры надпочечников избыточная секреция альдостерона сопровождается гипокалиемией – калий в плазме <3,6-3,8 ммоль/л. Поэтому для скрининга больных с первичным альдостеронизмом используют определение содержания калия в плазме крови, а также наличие изменений по данным ЭКГ. Для уточнения функционального состояния надпочечников исследуют концентрацию альдостерона и активность ренина в плазме крови (АРП). Предварительно отменяют лекарственные препараты, влияющие на эти показатели, в первую очередь – БАБ, ИАПФ, БРА, диуретики, спиронолактон. Для аденомы (альдостеромы) и гиперплазии коры надпочечников характерна низкая АРП и повышенная секреция альдостерона. АРП крови исследуется после 1- часовой ходьбы: показатели <1нг/мл/час, свидетельствуют о низкой АРП. После скрининга больных с низкорениновой формой гиперальдостеронизма проводят дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников, поскольку тактика лечения этих форм АГ различна: больные с альдостеромой успешно лечатся хирургически, а больным с гиперплазией коры надпочечников показано медикаментозное лечение. С целью дифференциальной диагностики применяют тест с 4-часовой ходьбой и другие нагрузочные пробы, направленные на стимуляцию или подавление показателей РААС; проводят пробу с дексаметазоном, которая позволяет выявить больных с редкой формой АГ – гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами. Диагноз этого заболевания подтверждается при генетическом исследовании – выявлении химерного гена, патогномоничного для данного моногенного заболевания.

Для визуализации изменений в надпочечниках и уточнения стороны локализации опухоли выполняют КТ или МРТ. О гормональной активности выявленных в надпочечниках структурных изменений можно судить по результатам проведения флебографии надпочечников и раздельной катетеризации вен надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников. Функциональное состояние надпочечников можно оценить при радионуклидной визуализации с помощью меченого холестерина. Решение о тактике лечения принимается только после сопоставления структурных изменений надпочечников и их функциональной активности.

Хирургическое удаление альдостером у 50-70% больных приводит к нормализации или к значительному снижению АД. До хирургического удаления альдостером, а также у пациентов с двусторонней гиперплазией коры надпочечников принимают спиронолактон, при недостаточном гипотензивном эффекте возможно присоединение АК. У больных с семейной формой гиперальдостеронизма I типа проводят терапию глюкокортикоидами (дексаметазон), что приводит к нормализации АД и показателей РААС.

Синдром и болезнь Иценко-Кушинга. АГ диагностируется у 80% больных с синдромом Иценко-Кушинга. Диагноз заболевания при гиперсекреции глюкокортикоидов устанавливается на основании клинической картины заболевания (характерный внешний вид больного) и дополнительных лабораторных исследований. Для суждения о глюкокортикоидной активности коры надпочечников исследуют экскрецию суммарных 17-оксикортикостероидов в суточной моче, суточный ритм секреции кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Для дифференциальной диагностики опухоли (кортикостеромы) или гиперплазии коры надпочечников, опухоли гипофиза) решающее значение имеют функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и др.

Для уточнения диагноза и выявления этиологии заболевания применяют методы топической диагностики: исследуют состояние гипофиза и надпочечников – КТ или МРТ, а также рентгенологическое исследование органов грудной клетки с целью обнаружения опухоли и её возможных метастазов; при злокачественных опухолях органов грудной клетки может иметь место АКТГ-эктопированный синдром. Методы лечения гиперкортицизма – в зависимости от установленной этиологии: хирургические, лучевые и медикаментозные.

Коарктация аорты. Коарктация аорты – врождённое органическое сужение аорты, чаще в зоне перешейка и дуги, относится к редким формам АГ. Для диагностики большое значение имеет повышенное АД на верхних конечностях при наличии нормального или пониженного АД на нижних. Пульсация на артериях нижних конечностей ослаблена, тогда как на лучевой артерии пульс не изменён. Выслушивается систолический шум на основании сердца и со спины, в левом межлопаточном пространстве. Диагноз подтверждается при ангиографии, МРТ. Лечение – хирургическое.

Лекарственная форма АГ. К лекарственным средствам, способным повысить АД относятся: стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины, лакрица. При опросе пациентов необходимо тщательно выяснять, какие препараты принимались ранее и в настоящее время.