Лекция № 8 оперативные вмешательства при врожденных грыжах живота

Грыжи живота бывают наружные и внутренние. При наружных грыжах выпячивание органов брюшной полости происходит через слабые участки в мышечно-апоневротическом слое под кожу. При внутренних грыжах органы проникают в карманы брюшной полости или через слабые участки диафрагмы в грудную полость.

Составные части наружных грыж: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое. Грыжевые ворота – это отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которое выпячивает грыжевой мешок. Грыжевой мешок – это париетальная брюшина, вышедшая через грыжевые ворота. Наиболее узкая часть грыжевого мешка, находящаяся в воротах, называется шейкой.

Слабыми участками мышечно-апоневротического слоя являются паховый промежуток, белая линия и пупочное кольцо. На участке пахового промежутка, расположенном между паховой связкой и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц, мышечно-апоневротический слой представлен только апоневрозом наружной косой мышцы живота и поперечной фасцией. Чем больше, т.е. выше, паховый промежуток и чем тоньше поперечная фасция, тем вероятнее возникновение паховой грыжи. При сформировавшейся паховой грыже стенки пахового канала будут соответствовать паховому промежутку.

Паховый канал – это грыжевые ворота косых паховых грыж. Его наружное отверстие образовано расщеплением волокон апоневроза наружной косой мышцы живота. Внутреннее отверстие – это воронкообразное втяжение в паховый канал поперечной фасции. Расположено оно выше середины паховой связки и возникло в процессе прохождения через паховый канал яичка.

У взрослых операция при приобретенной паховой грыже состоит из двух основных этапов:

I – удаление грыжевого мешка;

II – пластика пахового канала.

Грыжевой мешок удаляется целиком, вплоть до начала шейки, т.е. до внутреннего отверстия и предбрюшинной клетчатки. Если часть шейки останется неудаленной, возможен рецидив грыжи… Поэтому для выделения шейки грыжевого мешка паховый канал вскрывается, т.е. рассекается его передняя стенка – апоневроз наружной косой мышцы живота. Выделение грыжевого мешка состоит в отделении от брюшины элементов семенного канатика: семявыносящего протока и сосудов. После этого шейка грыжевого мешка прошивается и перевязывается, грыжевой мешок отсекается и удаляется.

Пластика пахового канала заключается в ликвидации или укреплении пахового промежутка перемещением мышечно-апоневротических слоев и формированием нового ложа для семенного канатика.

Врожденные паховые грыжи

Возникновение врожденных паховых грыж связано с незаращением влагалищного отростка брюшины, образовавшегося в процессе опускания яичка в мошонку. К моменту рождения влагалищный отросток облитерируется, а его дистальная часть образует серозную полость яичка. Если влагалищный отросток не облитерируется, он становится грыжевым мешком.

Строение пахового канала

У детей младшего возраста таз узкий, и, соответственно, паховый канал короткий. Его внутреннее отверстие лежит почти позади наружного, и ход пахового канала не косой, а почти прямой сзади наперед. Наружное отверстие большое и расположено высоко. По мере роста ребенка крылья подвздошных костей развертываются и удаляются друг от друга, паховый канал удлиняется и приобретает выраженное косое направление.

Оперативное лечение

Оперируют не ранее 6-8 месяцев, т.к. более ранние операции технически сложнее, требуют большого опыта и связаны с трудностью послеоперационного ухода. Предпочтение отдается простым хирургическим приемам, не нарушающим структуру паховой области. Пластика пахового канала, применяемая у взрослых, у детей не оправдана, т.к. вызывают травматизацию семенного канатика в новом для него ложе, дезорганизацию развития паховой области, сопровождается атрофией яичка и рецидивами. Поскольку основной причиной врожденной паховой грыжи является не слабость пахового промежутка, а незаращение влагалищного отростка брюшины, задача операции – ликвидировать сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью. В связи с изменением строения пахового канала с возрастом изменяется доступ к шейке грыжевого мешка.

Дети до 5 лет. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводится высоко, по надлобковой складке. Поскольку наружное отверстие пахового канала большое, а канал короткий и почти прямой, шейка грыжевого мешка может быть выделена до внутреннего отверстия без рассечения апоневроза. После вскрытия грыжевого мешка в среднем отделе в бессосудистом участке и вправления внутренностей в брюшную полость. Шейка грыжевого мешка отделяется от элементов семенного канатика. Ее проксимальный участок прошивается, перевязывается и отсекается от грыжевого мешка. Грыжевой мешок оставляется нетронутым, т.к. при отделении от него элементов семенного канатика имеется угроза повреждения мелких сосудов, возникновения микрогематом и нарушения трофики яичка. Операция завершается наложением швов на кожу и подкожную клетчатку.

Дети от 5 до 14 лет. Разрез кожи с подкожной клетчаткой и апоневроза, т.е. передней стенки пахового канала, длиной около 2 см, проводится выше середины паховой связки над внутренним отверстием пахового канала. После обработки шейки грыжевого мешка отверстие в апоневрозе ушивается 2-3 швами.

При рецидивных грыжах и больших грыжах, свидетельствующих о врожденной неполноценности соединительнотканных структур, предпочтение следует отдать лапароскопической ( эндоскопической ) пластике.

Эндоскопическая герниопластика