5. Імунологічні механізми Rh-конфлікту

У деяких випадках порушення нормального розвитку плода відбувається через резус (Rh)-конфлікт між матір'ю і ембріоном. Резус-конфлікт зумовлений несумісністю вагітної nа зародка за Rh-антигеном (фактором), і його спостерігають, коли плід резус-позитивний, а мати – резус-негативна. Це означає, що на еритроцитах плода є резус-антиген, успадкований від батька, а на еритроцитах матері його немає. У результаті такого конфлікту виникає гемолітична хвороба новонародженого (ГХН). ГХН називають хворобою, викоріненою імунологією (Р.В. Петров).

Природа Rh-антигену. У 85 % людей на еритроцитах експресований антиген, присутній також на еритроцитах мавп Macacus Rhesus. Його було названо резус-антигеном (Rh-антиген). Існує ціла система Rh-антигенів, кодована певними генами. Усього їх відомо понад 30. Відповідно до номенклатури Фішер-Ройс, Rh-фактор презентовано антигенами Сс, Dd, Іі. Найбільш імуногенним є антиген D. Саме його було названо резус-антигеном (Rh(D)-антиген) і саме його ви­користовують для позначення Rh-позитивних осіб.

Антиген d у цих осіб серологічно не виявляють, однак він міс­титься на всіх Rh-негативних еритроцитах. Фактично антиген d означає відсутність D, що стосується Rh-негативних осіб. Серед жителів країн Європи вони становлять 15 %.

Rh-антиген виявляють на поверхні еритроцитів з 3-го місяця ембріонального періоду. На мембрані Rh⁺-еритроцита експресовано 15 000 молекул D-антигену.

Природа і характер анти-Rh-антитіл. Природних антитіл до резус-фактора, тобто до D-антигену, у природі немає. Їх синтез Rh-негативним суб'єктом можливий у разі переливання крові від Rh⁺-донора й імунізації під час вагітності Rh⁺-плодом.

Первинна ізосенсибілізація Rh-негативної жінки (d-жінки), зумовлена еритроцитами D-плода, коли вони внаслідок пологової травми у великій кількості потрапляють у кровотік матері. Мати сенсибілізується далеким їй Rh-антигеном. У період наступної вагітності Rh⁺-дитиною анти-Rh-антитіла матері транспортуються плацентою в кровотік плода й атакують його еритроцити.

Анти-D-антитіла належать до IgG, діють за температури 37 °С і є цитотоксичними. Унаслідок лізису зрілих еритроцитів у кров плода надходять незрілі еритроцити – еритробласти. Тому ГХН супроводжується еритробластозом. Залежно від кількості D-антитіл можливий мимовільний аборт, народження мертвої дитини або живої з природженою ГХН.

Діагностику Rh-конфлікту здійснюють шляхом збору анамнезу і виявлення анти-D-антитіл після пологів і в період наступної вагітності. Титр анти-D-антитіл визначають у разі взаємодії сироватки крові обстежуваної d-жінки із D-еритроцитами плода. Титр 1:16 вважають діагностично значущим.

Анти-D-антитіла в процесі постановки серологічного методу проявляють себе як повні або як неповні. Повні антитіла здійснюють цитолітичний ефект відносно D-еритроцитів. Неповні антитіла, які містяться в тестувальній сироватці крові, є блокувальними, вони тільки прикріплюються до D-еритроцитів, але не руйнують їх. Якщо не враховувати цього факту, то можна не зареєструвати анти-Rh-антитіла у вагітної. Неповні антитіла можна виявити за методом Кумбса за допомогою сироватки, що містить антитіла до глобулінів. Ці антитіла будуть аглютинувати еритроцити, вкриті неповними анти-D-антитілами.

Частота ГХН унаслідок Rh-конфлікту. Оскільки зі 100% Rh-позитивних чоловіків 50% є гетерозиготними (Dd), тільки 75% новонароджених у подружній парі d-жінка і D-чоловік ризикують постраждати від конфлікту: 50% – від DD-гомозиготних батьків і 25% – від Dd-гетерозиготних. Однак новонароджених із ГХН значно менше, ніж варто було б очікувати в результаті генетичних розра­хунків, їх не 75%, а всього 10%. Виділяють такі причини:

1. У період першої вагітності дуже рідко спостерігають ГХН, а тільки в період 2-ї або навіть 3-ї.

2. Деякі жінки не продукують значної кількості антитіл, а у низьких титрах вони істотного впливу не чинять.

3. Жінки з групою крові 0(І), у зв'язку з наявністю α-, β-ізогемаглютинінів, іноді атакують А- або В-групові антигени еритроцита плода, якщо вони в нього є, і внаслідок конкуренції антиген продукують антитіла до D-антигену. Цей механізм лежить в основі міжгрупового конфлікту між матір'ю і плодом.

Профілактика резус-конфлікту. Специфічну профілактику резус-конфлікту здійснюють за допомогою людського антирезусного IgG. Цей метод застосовують у клініці з 1963 р. Він полягає в тому, що не більше ніж через 72 год (краще в перші дві доби) після пологів d-матері вводять людський анти-D- IgG. Механізм профілактики – приєднання цих антитіл до еритроцитів D-плода, що потрапив в кровотік d-матері, внаслідок чого вона не імунізується D-антигенами, Анти-D-антитіла знищують еритроцити новонародженого, що потім елімінуються. У такий спосіб здійснено запобігання імунологічному розпізнаванню D-антигену плода й синтезу анти-D-антитіл, що могло б стати причиною ГХН у період наступної вагітності. Анти-Rh-IgG уводять також за загрози переривання вагітності або передчасних пологів у разі небезпеки виникнення Rh-конфлікту. Звичайно вводять внутрішньовенно 200-300 мкг препарату (за іншими даними – 150-200 мкг). У період повторної вагітності і пологів ці антитіла перешкоджають синтезу нових анти-Rh-антитіл.

Профілактика виявляється неефективною, якщо Rh-сенсибілізація вже відбулася, причиною чого, як уже вказувалося, могла бути гемотрансфузія від Rh⁺-донора або вагітність Rh⁺-плодом, яка завершилася пологами або мимовільним абортом. Ефективність даного методу профілактики – 93-97 %, тобто зі 100 новонароджених із загрозою ГХН вона розвивається лише у 3-7 немовлят.