Змістовий модуль 1

«Клінічна імунологія та алергологія»

Методичні вказівки для проведення заняття зі студентами

Практичне заняття №7

”Основи трансплантаційного імунітету.

Імунологія репродукції. Імунозалежні форми безпліддя” – 4 год.

Актуальність

Трансплантологія – наука та галузь медицини, яка займається пересадкою органів і тканин від однієї особи (реципієнт) до іншої (донор) з метою заміни цих органів та тканин при їх функціональній недостатності та неефективності консервативного лікування. Щороку кількість пацієнтів, котрі потребують проведення трансплантації зростає. Існує ряд захворювань, які лікуються способом трансплантації (мієлома, гостра лімфобластна і мієлобластна анемія, талассемія, серповидно-клітинна анемія, важкий комбінований та ряд вроджених імунодефіцитів, термінальна ниркова, серцева та легенева недостатність, кардіоміопатія). Переливання крові та її препаратів – також свого роду трансплантація, як і використання препаратів кріоконсервованих ембріональних тканин.

Вагітність – особливий фізіологічний процес, реалізація якого відбувається за рахунок імунологічних механізмів. Основна особливість її полягає в тому, що плід стосовно матері є генетично наполовину чужорідним організмом, який до певного терміну не відривається. Дозрівання заплідненої яйцеклітини (зиготи) до плода в наполовину чужорідному організмі матері здійснюється за рахунок супресорного механізму, що розвивається з перших годин після зачаття і діє до початку пологової діяльності. Цей механізм не дозволяє імунній системі матері реалізувати імунну атаку на плід із метою відторгнення на всіх етапах його розвитку. Порушення природних механізмів імуносупресії викликає особливе імунологічне безпліддя, найчастіше яке пов’язане з антиспермальним конфліктом або вторинним імунодефіцитом у матері. Ці стани потребують вчасної діагностики та корекції, що дає можливість зачаття та виношування плода до пізніх термінів, коли він життєздатний.

Навчальні цілі:

• Дати характеристику поняття ”трансплантації”, видів трансплантації та трансплантатів;

• Вивчити принципи підбору пари донор-реципієнт;

• Охарактеризувати імунологічні механізми відторгнення трансплантату;

• Ознайомитися з принципами імуносупресивної терапії та способами її індукції;

• Вивчити імунологічні основи репродукції (можливість запліднення, причини імунологічної толерантності організму матері до антигенів плода);

• Розглянути основні імунологічні причини безпліддя (вторинний імунодефіцит, антигаметний конфлікт, відносне імунологічне безпліддя), розглянути методи їх подолання;

• Вивчити причини, механізми розвитку, клінічні особливості, методи лікування та профілактики імунних Rh-конфлікту та конфлікту між матір'ю та плодом за системою АВ0.

Задачі для самостійної роботи під час підготовки до заняття:

• Механізми реалізації імунної відповіді при трансплантації;

• Види реакцій відторгнення, патогенетичні особливості їх розвитку;

• Принципи профілактики реакцій відторгнення;

• Запліднення з точки зору імунології, імунологічні відносини в системах ”мати-батько”, ”мати-плід”;

• Причини імунозалежного безпліддя (неможливості запліднення та невиношування вагітності);

• Методи подолання імунологічних причин безпліддя;

• Особливості виникнення, розвитку та лікування групового та резус-конфліктів.

Що повинен знати студент:

• Визначення та види трансплантацій, сучасні можливості трансплантології;

• Поняття передтрансплантаційного моніторингу, значення генів ГКГ у підборі донора та реципієнта;

• Реакція імунної системи на трансплантат, механізми відторгнення трансплантату;

• Система груп крові та покази, протипокази до переливання крові та її препаратів, гемотрансфузійні реакції;

• Види та основні принципи призначення імуносупресивної терапії при трансплантації;

• Імунні механізми запліднення, взаємовідносини в системі ”мати-плід”, розвиток імунологічної толерантності до антигенів плода;

• Імунозалежні форми безпліддя (вторинний імунодефіцит у жінки, антигаметний конфлікт, низька ізосенсибілізація), методи їх подолання;

• Механізми розвитку, діагностика, тактика лікування та профілактика резус-конфлікту та конфлікту за системою АВ0.

Що повинен вміти студент:

• Проводити визначення груп крові за системою AB0, тест на індивідуальну сумісність та біологічну пробу.

• Вміти надати невідкладну допомогу при трансфузійних реакціях;

• Призначити та оцінити лабораторні та інструментальні методи обстежень для діагностики сумісності пари донор-реципієнт, оцінити ефективність імуносупресивної терапії;

• Призначити та оцінити імунограму при нормальній вагітності та при імунозалежних формах безпліддя;

• Вміти спрогнозувати, діагностувати, призначити лікування та профілактичні заходи при резус- та груповому конфлікті.

Зміст теми

Ідею пересаджування органів було продиктовано перспективою заміни хворого органа здоровим.

Існують наступні види трансплантації:

1. аутотрансплантація – пересадження власних тканин;

2. алотрансплантація – пересадження органів і тканин у межах того самого біологічного виду;

3. ксенотрансплантація – пересаджування органів і тканин у межах різних біологічних видів;

4. ізотрансплантація – пересадження між ідентичними близню­ками або між генетично ідентичними тваринами.

Суб'єкт, якому пересаджують трансплантат, є реципієнтом, а той, для якого забирають орган або тканину, – донором.

Уперше в світі транс­плантацію органа (нирки) було виконано професором Ю. Вороним 1935 р. у Харкові. Уперше в Україні регулярні пересадження алогенної нирки розпочали в 1973 р. в Інституті урології і нефрології АМН України лід керівництвом проф. В.Г. Карпенка. Надалі цю роботу очолив проф. Є.Я. Баран.

Оскільки клітини донора несуть на своїй поверхні антигени, які відрізняються від антигенів реципієнта, імунна система останнього розвиває імунну відповідь на трансплантат. У результаті формується реакція відторгнення трансплантата. Способом, який більш-менш послаблює реакцію відторгнення, є селекція (добір) пари донор-реципієнт за антигенами гістосумісності, що в людини об'єднані в систему НLА (Human leukocyte antigen), або трансплантаційних антигенів.

В Україні типування, тобто визначення фенотипу НLА донора і реципієнта, проводять найчастіше за антигенами локусів А, В, С, DR. Селекція переслідує добір такої пари донор-реципієнт, у якій донор найменше відрізняється від реципієнта за антигенами системи НLА.

Деякі антигени системи НLА подібні за будовою (послідовність амінокислотних залишків має певний ступінь гомології). Наявність таких подібних антигенів у донора може підвищити ступінь гістосумісності.

Існує декілька груп НLА-антигенів, подібних за будовою, які одержали назву таких, що перехресно реагують: за локусом А – А1, 3, 11; А2, 28; А23, 24; А25, 26; А30, 31;

за локусом В – В5, 35; В7, 22, 27; В8, 14; В13, 40; В15, 17; В3, 39; В12, 21.

Ґрунтуючись на цих особливостях НLА, можна поліпшити результати добору донорського трансплантата за НLА.

З метою виявлення НLА-фенотипу здійснюють типування лімфоцитів периферійної крові донора і реципієнта. Для типування лімфоцитів за антигенами І класу (НLА-А, -В, -С) використовують лімфоцитотоксичний тест мікромодифікації Пауш Терасакі. Інгредієнтами є анти-НLА-активні сироватки, що форму­ють типувальну панель, лімфоцити периферійної крові суб'єкті нормальна кроляча сироватка (як джерело комплементу). Для виявлення антигенів класу II (НLА-DR, -DР, -DQ) вико­ристовують пролонгований лімфоцитотоксичний тест із суспензією клітин, збагачених В-лімфоцитами, на поверхні яких є ці антигени.

Передіснуючі антитіла. Пересадження алогенного органа категорично заборонено за наявності в реципієнта передіснуючих антитіл до антигенів системи НLА до­нора. Передіснуючі антитіла продукуються внаслідок сенсибілізації реципієнта антигенами лімфоцитів периферійної крові як результат переливання крові або вагітності. За своєю дією вони переважно є лімфоцитотоксичними антитілами.

Передіснуючі антитіла, специфічні до лімфоцитів конкретного донора, виявляють у звичайному лімфоцитотоксичному тесті (лімфоцити донора і сироватка реципієнта). Реакція в такому виконанні одержала назву перехресної проби. Перед­існуючі антитіла є фактором ризику надгострого (і якоюсь мірою гострого) відторгнення трансплантата. Активність передіснуючих антитіл у перехресній пробі позначають цитотоксичним індексом у відсотках. Традиційно враховують цито­токсичний індекс понад 5%, що означає 5 загиблих лімфоцитів на 100 лімфоцитів у полі зору.

Крім того, селекція пари донор-реципієнт, крім добору за НLА-антигенами, передбачає визначення ступеня специфічної і неспецифічної пресенсибілізації реципієнта до антигенів системи НLА донора.

Для більш ретельної селекції пари донор-реципієнт необхідно визначити пресенсибілізацію реципієнта до антигенів донора, що не належать до НLА-системи, особливо до антигенів клітин ендотелію судин, до пересадження. Наявність у реципієнта антиендотеліальних антитіл часто є причиною надгострого або прискореного кризу відторгнення. З цією метою використовують спеціальну панель типувальних сироваток. Небезпека, пов'язана з наявністю антитіл до ендотелію судин алогенної нирки, зумовлена тим, що антигени судинного ендотелію, які не належать до НLА-системи, специфічні, високоімуногенні і здатні індукувати реакцію відторгнення.

У рамках селекції пари донор-реципієнт також досліджують вихідний імунний статус реципієнта, що, як правило, впливає на перебіг посттрансплантаційного періоду. Для повної характеристики вихідного імунного статусу в обов'язковому порядку проводять імунограму (абсолютна кількість Т-хелперів і Т-супресорів/кілерів, їх кількісне співвідношення – показник ІРІ (імунорегуляторний індекс).

Отже, для селекції пари донор-реципієнт необхідно визначити:

1. Ступінь гістосумісності, тобто НLА-фенотип донора і ре­ципієнта.

2. Різнотемпературні передіснуючі антитіла в реципієнта до антигенів системи НLА донора (анти-Т- й анти-В-антитіла).

3. Антиендотеліальні антитіла в реципієнта до антигенів донора.

4. Вихідний імунний статус реципієнта.

Механізми відторгнення алотрансплантата.

Алотрансплантат ініціює в реципієнта імунну відповідь і розвивається реакція відторгнення, яку називають кризом відторгнення.

Відповідно до клінічної картини розрізняють відторгнення:

1) надгостре, що розвивається негайно після підключення транс­плантата до кровотоку реципієнта;

2) гостре, що розвивається протягом перших 3 тиж після транс­плантації;

3) хронічне, яке спостерігають через кілька місяців або років.

Механізм надгострого відторгнення зумовлений пресенсибілізацією реципієнта до антигенів системи НLА донора, тобто пов'язаний із наявністю в реципієнта передіснуючих антитіл, що індукуються у реципієнта ще до трансплантації внаслідок гемотрансфузій, вагітності або лікування програмним гемодіалізом. Функція алогенної нирки (виділення сечі) при негайному кризі відторгнення припиняється в перші хвилини або години після пересадження. Доказом того, що передіснуючі антитіла є причиною надгострого кризу відторгнення, є факт їх зникнення з периферійного кровообігу реципієнта відразу ж після підключення трансплантата до кровотоку. Ці антитіла фіксуються в пересадженій нирці, про що свідчать результати імунофлюоресценції й електронної мікроскопії.

При надгострому кризі відторгнення передіснуючі антитіла по­шкоджують трансплантат або внаслідок їх безпосереднього впливу, насамперед на ендотелій капілярів клубочка ниркового тільця за механізмом комплементзалежного лізису, або в зв'язку з розвитком імунного запалення за участі системи комплементу, що супровод­жується гемокоагуляційними порушеннями. При цьому комплекс антиген-антитіло активує комплемент, результатом чого є агресивна дія стосовно клітин капілярів клубочків ниркового тільця. Розвивається імунне запалення, яке включає механізми гемокоагуляції, що призводить до відкладення фібрину й утворення тромбів у судинах трансплантата і відторгнення.

У патогенезі гострого кризу відторгнення, що виникає внаслідок недостатньої імуносупресивної терапії, основну роль відведено клітинній ланці імунітету, хоча кате­горично заперечити участь гуморальних реакцій не можна. Патогенез гострого кризу відторгнення засновано на принципі імунологічного розпізнавання «чужого». Початковий етап цього механізму – стадія розпізнавання чужорідного антигену, а кінцевий – взаємодія клітини-ефектора (сенсибілізованого цитотоксичного лімфоцита) із клітиною-мішенню і здійснення кілінгового ефекту.

Імунологічне розпізнавання антигену системи НLА донора відбувається двома шляхами:

Пряме розпізнавання ґрунтується на тому, що антигени донора у вигляді пептидів презентовано для розпізнавання Т-лімфоцитам реципієнта АПК самого донора. Як правило, ними є так звані лейкоцити-пасажири, що залишилися в донорській нирці після її вилучення з організму донора і несуть молекули НLА І і II класу. Розпізнавання донорських антигенів, представлених молекулами НLА І класу, експресованих на лімфоцитах-пасажирах, здійснюється антигенрозпізнавальним рецептором Т-кілерів (СD8⁺-клітин) реципієнта. Стимуляція цих лімфоцитів реципієнта ініціює дозрівання специфічних Т-клітин, тобто клітинну імунну відповідь із реалізацією гострого кризу відторгнення на 1-му тижні після пересадження. Стимуляція Т-лімфоцитів-хелперів реципієнта сприяє розвитку як клітинної, так і гуморальної імунної відповіді. Таким чином, пряме розпізнавання донорських антигенів полягає в тому, що антигенрозпізнавальним Т-лімфоцитам реципієнта донорські АПК «пропонують» уже готові антигенні детер­мінанти донора.

Непряме розпізнавання антигенів донора базується на загально-біологічному принципі: процесинг донорських антигенів і презентацію пептидів здійснюють АПК реципієнта. У даному разі також ініціюється як клітинна, так і гуморальна відповідь на антигени донора, однак імунна реакція розвивається повільніше і гострий криз відторгнення спостерігають на 2-му або 3-му тижні після пересадки. У відторгнених у результаті гострого кризу нирках є клітинні інфільтрати, що спочатку носять вогнищевий характер і представлені мононуклеарами (лімфоцити, клітини плазмоцитарного ряду). Потім настає тотальна інфільтрація, головним чином зрілими лімфоцитами. Подальша інфільтрація макрофагами, сегментоядерними клітинами свідчить про завершення процесу відторгнення.

Розвиток хронічного від­торгнення трансплантата можливий через кілька місяців або навіть років після пересадження органа, найчастіше внаслідок недостатньої імунодепресивної терапії. У патогенезі хронічного відторгнення трансплантата беруть участь переважно гуморальні антитіла до антигенів системи НLА донора. Спостерігають кореля­цію між рівнем гуморальних антитіл і розвитком змін судин з їх облітерацією. На відміну від гострого кризу відторгнення, для якого характерна інтенсивна клітинна інфільтрація трансплантата, при хронічному відторгненні вона виражена слабко, а в інфільтраті превалюють плазмоцити. Від надгострого хронічне відторгнення ви­різняється відсутністю фібринових тромбів у судинах, незважаючи на наявність антитіл. Пояснюють це тим, що концентрація антитіл недостатня для розвитку гострої імунної запальної реакції з утворенням масивних фібринових тромбів, як при надгострому відторгнені. Однак збільшення екскреції із сечею продуктів розпаду фібрину свідчить про те, що фібрин все ж таки утворюється, але зразу ж лізується. Тому для хронічного відторгнення трансплантата характерним є поступове ушкодження й облітерація просвіту судин – артерій та артеріол, а також клубочкових і канальцевих капілярів. Млявий перебіг хронічного відторгнення трансплантата і поступове ураження судин супроводжуються погіршенням його функції і заміщенням фіброзною тканиною паренхіми нирки.

Імунологічний моніторинг після пересадження алогенного органа полягає в спостереженні за імунною реактивністю реципієнта з метою прогнозування кризу відторгнення. Одним із найефективніших методів вирішення цього завдання є тонкоголкова аспіраційна біопсія, що дає змогу судити про процеси в самому алотрансплантаті. Цей метод, порівняно зі звичайною пункційною біопсією, малотравматичний та високоінформативний. Метод тонкоголкової аспіраційної біопсії з наступним дослідженням клітинного аспірату за допомогою гістохімічних або імунофлюоресцентного методів дозволяє простежити в динаміці за зміною клітинного інфільтрату відповідно до механізму розвитку кризу відторгнення. При цьому представництво клітин може змінюватися від СD4, СD8 (Т-лімфоцити) і СD9, СD21 (В-лімфоцити) до інфільт­рації алотрансплантата макрофагами (СD80) і сегментоядерними лейкоцитами, що свідчить про розвиток необоротного гострого кризу відторгнення.

Щодо показників системного імунітету, то на практиці в процесі моніторингу насамперед враховують кількісне співвідношення СD4⁺- і СD8⁺-клітин, так званий ІРІ. Відомо, що в здорової людини Т-хелперів у 2-3 рази більше, ніж Т-супресорів. Нормальну функцію пересадженого органа спостерігають у разі приблизно рівної кількості цих клітин, тобто, коли ІРІ становить 1,0-1,3. Підвищення ІРІ є фактором ризику кризу відторгнення, а критичне зниження – фактором ризику інфекційного ускладнення. В обох випадках зміну ІРІ вважають негативною прогностичною ознакою.

Під час діагностики і прогнозування кризу відторгнення важливим є дослідження рівня ІЛ-2 в сироватці крові. Процес активації Т-кілерів починається з впливу ІЛ-2 на специфічні ІЛ-2-чутливі рецептори на поверхні спочиваючих Т-клітин. Важливе значення має також ІЛ-1.

Основним методом профілактики хронічного відторгнення є пожиттєве призначення цитостатичних засобів, які гальмують утворення імунокомпетентних клітин та біологічно активних речовин, які спричиняють зниження життєздатності трансплантата. Найбільш поширеним є використання циклоспорину. Циклоспорин впливає безпосередньо на Т-хелпери, інгібуючи продукцію ними ІЛ-2 і, таким чином, перешкоджає дозріванню специфічних Т-кілерів (СD8⁺-клітин). Середня добова доза циклоспорину – 5 мг/кг. З огляду на високу нефро- і гепатотоксичність препарату необхідно стежити за його вмістом у периферійній крові реципієнта, що забезпечує радіоімунний метод із використанням наборів Cyclosporin RIA-kit. Застосування циклоспорину необхідно поєднувати із застосуванням інших імуносупресивних препаратів (кортикостероїди, цитостатики тощо).

Для імуносупресивної терапії широко використовували антилімфоцитарну сироватку (АЛС) у зв'язку з вираженим імунодепресивним впливом. Сьогодні в центрах трансплантації на Заході використовують АТГ – антитимоцитарний глобулін. Антитимоцитарні антитіла чинять комплементзалежну цитолітичну дію на Т-лімфоцити реципієнта. У більшості відомих центрів трансплантації застосування АЛС і АТГ було обмежено в зв'язку з тим, що внаслідок утримування білкового матеріалу препарати зумовлювали тяжкі алергійні реакції. Крім того, під час експерименту було встановлено, що АЛС діють на тимус, спричинюючи його деструкцію. Це зобов'язує бути дуже обережним під час використання АЛС і АТГ у трансплантології.

Останнім часом отримано препарат ОКТ-3 – моноклональні антитіла до СD3-компонента антигенрозпізнавального рецептора Т-лімфоцитів. Завдяки блокуванню рецептора Т-лімфоцити реци­пієнта не розпізнають антигени донора й імунна відповідь не розвивається. Можливий і інший механізм імуносупресивного впливу ОКТ-3, що реалізується за рахунок комплементзалежного цитопатогенного впливу специфічних антитіл на Т-лімфоцити.

Усі препарати, використовувані для імуносупресивної терапії, мають свої недоліки. Про токсичність циклоспорину вже було сказано вище. Необхідно пам'ятати, що імуносупресивна терапія пригнічує захисні імунні реакції, поглиблюючи стан вторинного імунодефі­циту, який виявляють у хворого ще до пересадження, що в результаті призводить до інфекційних ускладнень.

Оцінити достатність (адекватність) імуносупресивної терапії можна за допомогою використання в динаміці деяких імунологічних методик, обов'язково спираючись на вихідний рівень імуннк показників. Найінформативнішими методами є: 1) визначенні кількості Т-хелперів і Т-кілерів/супресорів; 2) кількісне співвідж-шення цих клітин (імунорегуляторний індекс), який повинен бути в межах 1-1,3.

Неадекватно інтенсивна імуносупресивна терапія, як правило, призводить до маніфестації інфекції. Оскільки симпто­матика кризу відторгнення й інфекційних ускладнень подібні, надзвичайно важливо диференціювати ці стани. В усіх випадках під час діагностики кризу відторгнення і диференціальної діагностики з інфекційними ускладненнями необхідно проводити комплексні клініко-імунологічне обстеження.

ІМУНОЛОГІЯ РЕПРОДУКЦІЇ.

Основна особливість вагітності полягає в тому, що плід стосовно матері є генетично наполовину чужорідним організмом, який до певного терміну не відривається. Алогенність (чужорідність) плода полягає в тому, що всі клітини містять крім гаплоїдного набору НLА-антигенів матері гаплоїдний набір НLА-антигенів батька. Дозрівання заплідненої яйцеклітини (зиготи) до плода в наполовину чужорідному організмі матері здійснюється за рахунок супресорного механізму, що розвивається з перших годин після зачаття і діє до початку пологової діяльності. Цей механізм не дозволяє імунній системі матері реалізувати імунну атаку на плід із метою відторгнення на всіх етапах його розвитку (зигота, морула, бластоциста, трофобласт, дозріваючий плід).

Супресія, що розвивається після зачаття, багатофакторна і формується як за рахунок продуктів ендокринної системи (чого не відбувається в реципієнта алогенного трансплантата), так і завдяки певним змінам системних і місцевих імунних реакцій. Саме запліднення має імунну природу. Вперше думку про те, що феноменом запліднення є реакція антиген-антитіло, висловив F.R. Lillie у 1912 р. Сьогодні відомо, що сперматозоїд разом з іншими численними антигенами наділений антигеном МА-1, який відкривається під час капацитації на внутрішній поверхні супрануклеарної мембрани акросоми сперматозоїда. На блискучій оболонці яйцеклітини розміщений специфічний рецептор до цього антигену. Пенетрація сперматозоїда в яйцеклітину відбувається в ділянці прозорої зони. На яйцеклітині є молекули адгезії, які «утримують» сперматозоїд під час контакту і сприяють фертилізації, тобто заплідненню. Вираженість експресії специфічного рецептора до антигену МА-1 не постійна і залежить від багатьох факторів: ендогенні білки можуть блокувати цей рецептор, різні ферменти – видаляти його, стресові фактори – пригнічувати його експресію.

Природну толерантність організму жінки до сперматозоїдів бластоцисти забезпечено відсутністю (можливо, блокуванням) трансплантаційних антигенів на гаметах (статевих клітинах), імуносупресивним впливом сім'яної плазми, а також місцевими супресорними факторами в жіночих статевих органах (присутність на слизовій оболонці Т-супресорів, а також макрофагів із генетично детермінованою зниженою функціональною активністю).

Зигота (запліднена яйцеклітина) захищена від клітинної імунної заповіді матері прозорою зоною (zona pellucida), що, як і гамети, позбавлена молекул НLА. Не виявлено їх і на наступних стадіях поділу заплідненої яйцеклітини (морула, бластоциста) аж до імплантації останньої на 5-6-й день після запліднення в гормонально підготовлену матку.

Однак доведено, що в нормі жінка в процесі інтимного життя завжди сенсибілізується молекулами НLА-гаплотипу партнера внаслідок наявності в еякуляті деякої кількості лейкоцитів і лімфоцитів, на яких експресовано ці антигени, а також завдяки молекулам НLА, сорбованим на сперматозоїді.

Вирішального значення в ізосенсибілізації партнерки антигенним матеріалом чоловіка надають розчиненому в еякуляті трофобластлімфоцитперехресному антигену – ТLХ.

Запліднення, а потім імплантація бластоцисти і наступний розвиток плода відбуваються на певному гормональному тлі. Сама овуляція супроводжується піком у крові і біологічних субстратах статевих гормонів – естрогенів і гестагенів. Відразу ж після зачаття починається гормональна підготовка матки до імплантації плідного яйця. Це здійснюється за рахунок прогестерону, бластокініну, білка ранньої фази вагітності. Реагуючи на ці білки завдяки наявності рецепторів до деяких із них, наприклад до білка ранньої фази вагітності, Т-лімфоцити (СD8⁺) активуються і виявляють супресорну активність. Таким чином, гормональні фактори сприяють розвитку імуносупресії, підтримуючи толерантність матері до трофобласта, що формується.

Активні процеси, спрямовані на локальну імуносупресію, здійснюються протягом усього періоду вагітності (до останніх тижнів) у фетоплацентарному комплексі. Реалізуються вони за допомогою продукції лімфоцитами, що містяться в плаценті, ІЛ-10 та інших цитокінів. Ці речовини відіграють найважливішу роль, сприяючи синтезу факторів росту плаценти – CSF-І і GM-CSF. Крім того, продукований локально в плаценті фактор ТФР-β чинить потужні імуносупресивний вплив на ПК-клітини, знижуючи їх потенціал як можливих реалізаторів аборту.

В організмі здорової жінки існує генетично запрограмований імунний механізм, що забезпечує зниження імунних реакцій до сперматозоїдів, зиготи, імплантованої бластоцисти й ембріона.

Імунологічну рівновагу між матір'ю і плодом забезпечує пла­цента, яка виконує такі функції:

1. Обмінна, або транспортна. Полягає в транспорті до плода IgG (усіх 4 підкласів), доставці в кров'яне русло матері продукованого плодом α-фетопротеїну – білка з потужною імуносупресивною активністю, естрогенів і глюкокортикоїдів, синтезованих наднир­ками плода, клітин трофобласта, а також лейкоцитів і еритроцитів плода.

2. Бар'єрна. Полягає в запобіганні шкідливим впливам з боку організму матері на ембріон. Насамперед це сорбція анти-НLА-антитіл до батьківського НLА-гаплотипу, що не виявляють цитотоксичної активності стосовно трофобласта завдяки інактивації СЗ-конвертази системи комплементу.

3. Імунорегуляторна. Здійснюється шляхом синтезу in situ гормонів з імуносупресивною активністю, необхідних для підтримання імуно­логічної рівноваги в системі мати – плід. Крім зазначених видів інтерлейкінів і цитокінів слід назвати простагландин Е₂ (ПГЕ₂), хоріонічний гонадотропін (ХГ) і трофобластний β-глікопротеін. ПГЕ₂ починає продукуватися з перших днів вагітності і чинить величезний вплив на становлення супресорного механізму, інгібуючи активність рецепторів до ІЛ-2 на лімфоцитах. ХГ здійснює локально імуносупресію, сприяючи формуванню толерантності до зиготи відразу ж після запліднення шляхом інгібіції функції макрофагів і пригніченням киснезалежного метаболізму, процесингу і презентації антигенів.

У період вагітності певних змін зазнає також і системний імунітет: збільшується кількість Т-супресорів і зменшується імунорегуляторний індекс (ІРІ), що проявляється вже до кінця І триместру вагітності і спостерігається до останніх її тижнів. Супресорний механізм має специфічний характер, тобто спрямований переважно проти продуктів батьківського НLА-гаплотипу, а не проти інфекційних агентів. Пригнічувальний вплив на системний імунітет справляє ХГ, тому що лімфоцити периферійної крові несуть рецептор до цього гормону. Ним можна пояснити зменшення співвідношення Тh і Тs у процесі вагітності. Характерно, що максимальному зменшенню кількості Тh передує пік концентрації ХГ в крові. Неповноцінність цього механізму супресії спостерігають при мимовільних абортах у жінок зі звичним невиношуванням. У них ІРІ відповідає рівню у здорових невагітних жінок, і це розглядають як один із факторів ризику патології вагітності. Фетоплацентарний комплекс також продукує стероїди і плацен­тарний лактоген, які сприяють максимальному збільшенню кількості Тs у III триместрі вагітності. Зазначені гормони зумовлюють створення супресорної домінанти з терміні 8-32 тиж вагітності. Відміна супресивного впливу Т-клітин лочинається з 37-го тижня, супроводжуючись підвищенням хелперного ефекту перед пологами.

Існує кілька механізмів системного імунного характеру, що беруть участь у становленні толерантності матері до плода:

1. Відсутність пошкоджувального впливу на плід НLА-антитіл, синтезованих матір'ю в результаті імунізації батьківсь­ким НLА-гаплотипом. Остаточно природу цієї ізосенсибілізації не з'ясовано.

Сьогодні прийнято вважати, що на клітинах трофобласта немає класичних молекул НLА ні І, ні II класу. Це забезпечує його недосяжність для імунної системи матері. Тим часом анти-НLА-антитіла виявляють у 20% первинно й 80% повторно вагітних жінок. Певною мірою вони формуються в результаті дії стимулів, зазначених вище. Однак у нормі, незалежно від рівня в крові матері анти-НLА-антитіл, вони не чинять на плацентарну тканину цитотоксичного впливу. Це, як зазначено вище, зумовлено присутністю на поверхні трофобласта факторів, що інактивують СЗ-конвертазу. Завдяки цьому система комплементу не активується і цитотоксична дія анти-НLА-антитіл не реалізується.

2. Експресія на клітинах трофобласта молекул «некласичного» НLА-G-локусу. Цих молекул немає на інших клітинах організму. Антигенам, які кодуються НІА-G-локусом, належить важлива роль у взаємодії між плодом і матір'ю в зв'язку з тим, що молекули НLА-G інгібують рецептори ПК-клітин. Ці клітини у великій кількості містяться в плацентарній тканині. Якби не існувало такого механізму, ПК-клітини справляли б кілінгову дію стосовно трофобласта. Мабуть, ПК-клітини відіграють головну роль у період відторгнення плаценти під час пологів.

3. Синтез у вагітної IgG-антитіл до специфічного антигену трофобласта. Ці антитіла продукуються в процесі розпізнавання антигену ТLХ накопичуються в міру формування та росту плаценти. Вони належать до блокувальних антитіл класу IgG₁ і реагують з антигенними детермінантами клітин трофобласта, не ушкоджуючи його, а захищаючи від імунних реакцій з боку організму матері. Цей механізм є найважливішим елементом взаємовідносин у системі мати – плід і заснований на відмінності партнерів за лімфоцитарними антигенами. Іншими словами, у разі недостатньої відмінності за НLА сенсибілізація вагітної до ТLХ не буде повною, а блокувальний механізм за рахунок IgG₁ – ефективним.

Таким чином, можна виділити основні фактори, що виробилися в процесі еволюції для захисту напівалогенного плода від імунної системи матері:

1. Відсутність на клітинах трофобласта класичних антигенів системи НІА класу І і II.

2. Зрушення функціонального балансу Тh у бік Тh2.

3. Імунорегуляторна роль плаценти, що забезпечує імуносупресивне тло в організмі матері. Зрив толерантності до спер­матозоїдів, бластоцисти і плода виникає або на основі гормональних розладів, що проявляються насамперед дисбалансом співвідношення естрогени/гестагени, або внаслідок вірусних і бактеріальних інфекцій­них захворювань, які активують реакції місцевого і системного імуні­тету за участю Тh1. Найчастіше ці процеси паралельні.

Активація Тh1 призводить до продукції прозапальних цитокінів і порушення ендокринно-імунних взаємозв'язків in situ в системі мати-плід. Відомо, що Тh1, активуючи В-лімфоцити, сприяють синтезу цитотоксичних IgG₂, які чинять цитопатогенний вплив на клітини трофобласта; Тh2, навпаки, блокують IgG₁.

РОЛЬ ІМУНОЛОГІЧНИХ ФАКТОРІВ У РОЗВИТКУ БЕЗПЛІДНОСТІ

Шлюб вважають безплідним, якщо подружжя живе статевим життям без застосування контрацептивів протягом двох років, а в дружини не настає вагітність. На сьогодні кожна десята подружня пара бездітна.

Фертильність (плідність) родини залежить рівною мірою від репродуктивного потенціалу як жінки, так і чоловіка. Найчастіше причиною бездітності сімейної пари є перенесені подружжям запальні захворювання статевих органів. 75% безплідності в шлюбі зумовлено хронічними запальними процесами в органах репродукції, спричиненими найпростішими (трихомонади), бактеріальною флорою (стрептококи, стафілококи, кишкова паличка), хламідіями, гарднерелами, а також недостатньо ефективним лікуванням венеричних захворювань (гонорея й інші специфічні інфекції).

Останнім часом було встановлено, що за наявності у подружжя хронічних запальних захворювань репродуктивних органів у патогенезі безплідності істотну роль відіграють імунні реакції системного і місцевого характеру. Їх порушення зумовлене поломкою ендокринних імунних механізмів, що в результаті призводить до розвитку вторинного імунодефіциту (ВІД) і збільшує ризик розвитку безплідності. Винне вадне коло: запалення – порушення ендокринно-імунних взаємодії – ВІД. Однак у деяких родинах безплідність не пов'язана з запальним захворюваннями статевих органів подружжя, і тоді інфертильність у шлюбі звичайно розглядають як безплідність неясного генезу.

Раніше вважали, що безплідність, зумовлена імунологічним причинами, становить усього 5% від усіх випадків бездітності в родин Як правило, її пов'язували з антиспермальним імунітетом – місцевим конфліктом, зумовленим антитілами до сперматозоїдів. При цьому антитілам до яйцеклітини, зокрема її прозорої зони, уваги практично не приділяли. В останні десятиліття також було встановлено, що рідко інфертильність пов'язана з підвищеним ступенем гістосумісності чоловіка й дружини за антигенами системи НLА Таку форму бездітності в родині розглядають як відносну безплідність.

Таким чином, на даному етапі розвитку імунології вважають, що безплідність у шлюбі може бути зумовлена наступними імунологічними факторами: ВІД у дружини; антиспермальним (і антигаметним) імунним конфліктом; підвищеним ступенем гістосумісності між чоловіком та дружиною.

1. ВІД у жінки

ВІД може бути причиною безплідності II (вторинної), що прояв­ляється звичним невиношуванням плода (аборти в І триместрі вагіт­ності), або безплідності І – відсутності зачаття.

Для виявлення ВІД у жінки як єдиної причини безплідності необхідно провести обстеження подружжя, щоб виключити запальні процеси в органах репродуктивної системи. Зазвичай клінічний імунолог орієнтується на висновок андролога (уролога, сексопатолога) та акушера-гінеколога.

За відсутності запальних захворювань органів статевої системи проводять імунологічне обстеження подружжя, що включає:

1. Визначення імунограми в жінки. Якщо жінка репродуктивного віку, визначати імунограму рекомендують або в середині першої фази менструального циклу, або не менше ніж за 4-5 днів до початку наступної менструації.

2. Визначення групи крові й резус-фактора.

3. Визначення антиспермальних антитіл.

4. Типування за антигенами системи НLА.

Результати імунограми разом із даними анамнезу (наявність клінічних ознак імунодефіциту, скарги, зумовлені синдромом підвищеної стомлюваності, хронічна стресова ситуація) дозволяють остаточно вирішити, чи можна даній жінці зі звичним невино­шуванням плода (відсутністю зачаття) установити діагноз ВІД.

Основні зміни в імунограмі в таких випадках характерні для хронічної рецидивної інфекції і полягають у істотному зниженні кількості Т-хелперів (до 400 в 1 мл); значному зменшенню ІРІ (1,5 і менше); вірогідному підвищенні (іноді – зниженні) кількості В-лімфоцитів.

У таких випадках зміни імунограми, як правило, супроводжує дисфункція яєчників зі зміною співвідношення естрогени/гестагени внаслідок порушення ендокринно-імунних взаємозв'язків.

ВІД як причина жіночої безплідності може супроводжувати запальні захворювання бронхів і легенів, шлунка і кишок, нервової системи, опорно-рухового апарату, також перебігати на тлі різних синдромів, наприклад вегетосудинної дистонії, синдрому підвищеної стомлюваності, ендокринопатії тощо. Виражена імунна недостатність, як правило, супроводжує також хронічну інтоксикацію, невротичні стани, порушення обміну речовин.

Безплідність у зв'язку з ВІД може бути також результатом недостатньої ізосенсибілізації жінки до антигену ТLХ через неповноцінність механізму імунологічного розпізнавання внаслідок зниження експресії молекул НLА класу II й інших рецепторів. Причиною може бути зниження експресії рецептора на яйцеклітині до антигену МА-1 на сперматозоїді. Рецептор до МА-1 дуже чутливий до різних впливів (стрес, токсичні речовини, медіатори з супресорною активністю при ВІД). Вищенаведені механізми можуть бути характерними для безплідності І – відсутності зачаття.

Корекція ВІД призводить до відновлення взаєморегулювальних механізмів між ендокринною та імунною системами, внаслідок чого зменшується кількість так званих яєчникових абортів у ранні терміни вагітності (у перші 12 тиж). З метою імунокорекції проводять ентеросорбцію. Застосовують також імуномодулятори рослинного походження (адаптогени), особливо препарати коренів солодки, неспецифічні імуностимулятори й синтетичні імуномодулятори. При хронічних вірусних інфекціях показані препарати групи інтерферонів. Для відновлення регуляторних механізмів між ендокринною та імунною системами як основи нормального функціонування всіх ланок імунітету призначають епіталамін (група цитомединів), що ефективно регулює показники імунограми. У деяких випадках рекомендують проводити замісну терапію препаратами імуноглобулінів – сандоглобуліном, КІП (комплексний імуноглобуліновий препарат) тощо.

Специфічні імуностимулятори – препарати загруднинної залози, а також мієлопід (В-активін) – призначають лише за наявності хворих виражених клінічних і лабораторних ознак ВІД.

Існує декілька рекомендацій імунологу щодо обсте­ження й лікування безпліддя з ВІД:

1. Імунограму жінки бажано не визначати в період овуляції й менструації.

2. Контрольне визначення імунограми варто проводити не ра­ніше, ніж через 2 міс після лікування, тому що клінічне поліпшення випереджає корекцію імунітету.

3. Повторне імунологічне обстеження жінки потрібно здійснювати кожні півроку. Вагітній з обтяженим анамнезом необхідно визначати імунограму кілька разів протягом триместру. При цьому варто враховувати, що в неї показники імунорегуляторних клітин Т-хелперів і Т-супресорів відрізняються від показників у здорової невагітної жінки. Так, якщо в нормі Т-хелперів у 2-3 рази більше, ніж Т-супресорів, а ІРІ становить 2,0-3,0, то за нормальної вагітності кількість Т-хелперів зменшується вже наприкінці І триместру, й ІРІ не повинен перевищувати 1,5. Підвищення ІРІ є фактором ризику мимовільного аборту.