I. Показания к применению гкс при хобл

1. Лечебный эффект глюкокортикостероидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при бронхиальной астме, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено очень специфическими показаниями.

2. При стабильной ХОБЛ: Ингаляционные. Частые обострения, требующие назначения антибиотиков и пероральных глюкокортикостероидов, при ОФВ1<50% должных величин.

3. При обострениях: Системные. Снижение ОФВ1<50% должных величин

GOLD, 2006:Глюкокортикостероиды

1. «…регулярная терапия ИГКС показана больным с симптомами ХОБЛ, ОФВ1< 50% (стадии III-IV: крайне тяжелая) и повторными обострениями ( 3 в год) (уровень доказательности А).

2. Было показано, что данная терапия снижает частоту обострений и, таким образом, улучшает качество жизни (уровень доказательности А)…»

3. Лечение иГКС особенно в сочетании с 2-агонистами длительного действия может уменьшить частоту обострений и улучшить качество жизни больных ХОБЛ (уровень доказательности А)

Сочетание пролонгированного бронходилататора с ингаляционным кортикостероидом – редукция побочных эффектов при взаимном усилении основного действия

Способ доставки лекарственного вещества влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство!

Ингалятор

1.Требования больного – быстрота и легкость использования

2. Требования врача- точность и аккуратность

Трудности

Даже после подробного инструктажа технике использования ингаляторов,большинство больных не могут правильно применять ингаляционное устройство

Соотношение между размером частиц и их способностью проникать в дыхательные пути

1. носоглотка > 10 мкм

2. трахея < 10 мкм

3. бронхи < 5 мкм

лёгочные альвеолы < 1 мкм

частицы размером < 0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе и выходят при выдохе

II. Исследование эффективности фенспирида на ранних стадиях хобл:

Фенспирид при ранних стадиях (1-2 ст.) ХОБЛ:

1. Смягчает выраженность респираторной симптоматики

2. Эффективнее средних доз будесонида

3. Улучшает показатели ОФВ1

4. Длительная противовоспалительная терапия фенспиридом и во 2 стадии стабильной ХОБЛ эффективна, хотя и менее, чем при 1 стадии

5. Противовоспалительная терапия Фенспиридом больных стабильной ХОБЛ 2 стадии имеет определенные преимущества перед терапией только бронходилататорами.

6. При использовании Ф. происходит уменьшение выраженности кашля – основного симптома ХОБЛ 2 стадии

7. Фенспирид способствует стабилизации ОФВ1

8. Под влиянием Ф. улучшается качество жизни пациентов

9. При использовании Ф. происходит существенное уменьшение выраженности эндобронхиального воспаления

10. Число побочных эффектов фенспирида не превышает аналогичный показатель в группе сравнения.

Полученные результаты дают основание для систематического использования Ф. как средства базисной терапии больных стабильной ХОБЛ 2 стадии

III. Вакцинация

1. Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность.

2. Вакцинацию следует проводить ежегодно однократно (осенью) или двукратно (осенью и зимой).

Вакцины, применяемые для профилактики и лечения респираторных инфекций:

1. Вакцины, обладающие преимущественным воздействием на системный иммунитет(бронхо-мунал, рибомунил, рузам, поликомпонентная вакцина ВП-4).

2. Вакцины преимущественно местного действия (ИРС 19, Имудон и др).

Особенностью вакцин преимущественно местного действия является их влияние в первую очередь на бронхоассоциированную систему иммунитета с быстрым улучшением фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов, синтезе sIgA, что делает целесообразным применение вакцины даже в период обострения респираторной инфекции (в сочетании с соответствующими антибактериальными препаратами).

Вакцинация является с одной стороны профилактической мерой обострений ХОБЛ, с другой – оказывает противовоспалительное действие в периоде ремиссии вследствие подавления колонизации микроорганизмов и каскада воспалительных реакций респираторной системы в виде хронического воспаления.

Своевременное и адекватное применение средств противовоспалительной терапии ХОБЛ – серьезные шанс для повышения эффективности лечения этих больных.

Дифференциальный диагноз ХОБЛ

Диагноз	Отличительные признаки
ХОБЛ	Возникновение в среднем возрасте. Медленное прогрессирование симптомов. Длительный стаж курения. Одышка при физической нагрузке. Преимущественно необратимая бронхиальная обструкция.
Бронхиальная астма	Возникновение чаще в детском возрасте. Выраженная вариабельность симптомов. Возникновение симптомов ночью и ранним утром. Наличие аллергии, ринита и/или экземы. Отягощенный семейный анамнез по астме. Преимущественно обратимая бронхиальная обструкция.
Сердечная недостаточность	Застойные хрипы в базальных отделах при аускультации. Дилатация отделов сердца, застойные явления в легких на рентгенограмме. Рестриктивные изменения ФВД.
Бронхоэктазы	Большое количество гнойной мокроты. Взаимосвязь с бактериальной инфекцией. Влажные хрипы при аускультации. Дилатация и утолщение стенки бронхов на рентгенографии и компьютерной томографии.
Туберкулез	Любой возраст. Инфильтративные изменения на рентгенограмме. Микробиологическое подтверждение диагноза. Эпидемическая обстановка.
Облитерирующий бронхиолит	Развитие в молодом возрасте вне связи с курением. Ревматоидный артрит. Контакт с парами, дымом. Очаги пониженной плотности при выдохе на компьютерной томографии.
Диффузный панбронхиолит	Преимущественно у некурящих мужчин. Хронический синусит в анамнезе, практически у всех пациентов. Рентгенологически и на компьютерной томографии – диффузные небольшие центрилобулярные узловые тени и повышенная воздушность легочной ткани.

Типы хронической легочной недостаточности (по Н.В. Путову):

в зависимости от механизма нарушения функций внешнего дыхания:

• Обструктивный

• Рестриктивный

• Смешанный

Тип	Причины	Механизм развития	Основные проявления	Показатели ФВД
Обструк- тивный	Хронический обструктивный бронхит Эмфизема легких Бронхиальная астма	Нарушение проходимости бронхов в результате воспалитель- ных явлений, спазма, отека, гиперреактив- ности бронхов, респиратор- ные стенозы бронхов мелкого калибра.	Экспираторная одышка. Жесткое дыхание. Сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. Ограничение подвижности нижнего легочного края на выдохе.	Снижение ОФВ1, МВЛ, МОС Нормальная или сниженная ЖЕЛ Понижен индекс Тиффно (менее 80%) Снижен ПОС при пикфлоуметрии.
Рестрик- тивный	Фиброзирующий альвеолит Гранулематозы легких Ателектазы легких Врожденные аномалии развития легких (поликистозы)	Нарушение расправления альвеол при поступлении в них воздуха, свободно проходящего по воздухонос- ным путям.	Инспираторная одышка. Ослабленное дыхание. Сухие свистящие хрипы в легких отсутствуют. Ограничение подвижности нижнего легочного края на вдохе.	Нормальный ОФВ1 Снижение ЖЕЛ Повышен индекс Тиффно

Степени хронической дыхательной недостаточности в зависимости от клинических проявлений (А.Г.Дембо):

Степень	Одышка	Цианоз	Утомляемость	Участие вспомогательной мускулатуры
0 ст.	-	-	-	-
1 ст.	Только при физических нагрузках, превышающих привычные	-	Наступает быстро	-
2 ст.	При привычных физических нагрузках	+	++	+
3 ст.	В покое	++	+++	++

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ К ТЕМЕ

1.Больной К, 30 лет, обратился с жалобами на мучительный кашель, насморк, чихание. Заболел остро. Накануне, после охлаждения появилось ощущение жжения, стеснения за грудиной, кашель и температура 37,3⁰С. При объективном исследовании со стороны легких перкуторно выявить ничего не удалось. Аускультативно над всей грудной клеткой жесткое дыхание и сухие свистящие и жежжащие хрипы. Рентгеноскопически изменений нет. Анализ крови: лейкоцитоз 10 тыс, через 5 дней все явления исчезли.

Ваш диагноз, тактика обследования и лечения.

2. Больной Р., 30 лет, обратился к врачу с жалобами на часто повторяющийся кашель с небольшим отделением мокроты слизисто-гнойного характера. Болен около 10 лет, после охлаждения – кашель, усиливающийся в холодное время года. При объективном обследовании цвет кожи и видимые слизистые нормальные, грудная клетка обычная, голосовое дрожание не изменено. Перкуторно- легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: жестковатое дыхание и единичные сухие хрипы. В крови изменений нет. Рентгеноскопически усиление легочного рисунка и усиление прозрачности легочных полей.

Ваш диагноз, тактика обследования и лечения.

Эталоны ответов:

1. ОРВИ. Острый трахеобронхит.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких. В плане дообследования и установления степени тяжести ХОБЛ – спирография (ОФВ1, ЖЕЛ, индекс Тиффно). В лечении: бронхолитики, мукорегуляторы и отхаркивающие препараты

Список литературы основной:

1. Внутренние болезни: учебник в 2-х т./ под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. ГЕОТАР-Медиа, 2008.

2. Внутренние болезни: Учебное пособие/ М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг. 2-е издание, Ростов н/Д, 2007.

3. Внутренние болезни: учебное пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов // Ивашкин В.Т, Подымова С.Д., М., МЕДпресс, 2006

Список литературы дополнительный:

1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.

2. Диагностика болезней внутренних органов// практ.рук-во под ред. Окорокова А.Н., М.: Медицина 2008.

3. Лечение болезней внутренних органов // практ.рук-во под ред. Окорокова А.Н., М.: Медицина 2008.

4. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко - СПб.: Элби-СПб 2007.

5. Макаревич А. Э. Внутренние болезни. В 3 томах. Том 2., 448 стр.

6. Сергеева Е. В., Н. А. Черкасова, Хроническая обструктивная болезнь легких. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2009 г., Мягкая обложка, 72 стр.

ГБОУ ВПО ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ РФ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И КАРДИОЛОГИИ