Вопросы базовых дисциплин

1. Анатомия трахеи и бронхиального дерева.

2. Долевое и сегментарное строение легких.

3. Патогенез бронхиальной обструкции.

4. Нормативы давления в легочной артерии.

5. Рефлекс Эйлера-Лилиестранда т рефлекс Китаева.

6. Основные патофизиологические механизмы (обратимые и необратимые) бронхиальной обструкции.

7. Патогенетические механизмы возникновения ТБД.

8. Клиническая фармакология средств, используемых для купирования обратимых механизмов обструкции при ХОБЛ

План практического занятия

№		Наименование учебных элементов		Время (мин)		Дидактические процессы обеспечения (учебные операции)
1.	Организационная часть		5		Объявление темы занятия, значение изучения темы.
2.	Современные критерии диагностики БО		10		Входной контроль знаний (тестовый контроль)
			25		Самостоятельная работа с наглядными пособиями, методическими указаниями. Заключение преподавателя.
3.	Оценка данных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования пациента с бронхиальной обструкцией		30		- Курация больных в палате. - Демонстрация типичных больных с БО Заключение преподавателя.
4.		Клиника ХОБЛ		20		Демонстрация типичных больных с ХОБЛ, отработка навыков обследования больного. Самостоятельная работа студентов с целью подтверждения или исключения диагноза ХОБЛ (анализ физикальных , лабораторных, рентгенологических данных).
4.	Диагностика ХОБЛ		20		Обсуждение трудностей в диагностике ХОБЛ
5.	Выработка умения назначения схем терапии для лечения ХОБЛ		20		Составление программы основных лечебных мероприятий (фронтальный опрос и решение типовых задач) Упражнение в написании рецептов препаратов используемых в лечении. Заключение преподавателя
6.	Домашнее задание.		5		-

Вопросы для самоподготовки

1. Определение синдрома бронхиальной обструкции (БО).

2. Диагностика хронического бронхита.

3. Понятие и определение ХОБЛ.

4. Современные воззрения на этиологию ХОБЛ.

5. Современная классификация ХОБЛ.

6. Основные клинические проявления ХОБЛ.

7. Патогенез ХОБЛ (особенности механизма формирования эмфиземы).

8. Механизмы бронхиальной обструкции при ХОБЛ (обратимые и необратимые).

9. Дифференциально-диагностические критерии 1,2,3,4 ст. ХОБЛ.

10. Характеристика бронхитического типа ХОБЛ.

11. Характеристика эмфизематозного типа ХОБЛ.

12. Диагностический алгоритм при ХОБЛ.

13. Дифференциальный диагноз ХОБЛ и других заболеваний (облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, туберкулез, застойная сердечная недостаточность, трахеобронхиальная дискинезия и др.).

14. Возможности лабораторной диагностики ХОБЛ (исследования мокроты, крови, БАЛ и др.).

15. Значение и результаты исследования ФВД при ХОБЛ.

16. Значение и результаты рентгенологического исследования при ХОБЛ.

17. Значение и возможности бронхоскопии в диагностике ХОБЛ.

18. Исследование газового состава крови при ХОБЛ.

19. Программа лечения ХОБЛ в зависимости от фазы процесса (стабильное состояние, обострение).

20. Характеристика лекарственных средств в лечении ХОБЛ (группы препаратов, механизм действия, дозы, режим применения, побочные эффекты).

21. Ингаляционные программы в лечении ХОБЛ, современные системы доставки лекарственных средств.

22. Алгоритм бронхолитической терапии ХОБЛ.

23. Исходы и осложнения ХОБЛ.

24. Определение дыхательной недостаточности, типы ДН, классификация.

25. Особенности патогенеза обструктивного типа ДН при ХОБЛ.

26. Профилактика ХОБЛ.

27. Профилактика и лечение табачной зависимости.

28. План обследования при ХОБЛ.

Логико-дидактическая структура темы

ХОБЛ (бронхиальная обструкция)	Обструктивные заболевания легких
Патогенез БО	Обратимый компонент Необратимый компонент
Клиника	Медленное развитие Постепенное прогрессирование Малопродуктивный кашель Одышка Укорочение промежутков между обострениями
Степени тяжести	Легкая Средняя Тяжелая
Инструментальные методы	Подтверждение обструкции (ОФВ1, ПСВ)
Дифференциальная диагностика	БА (обратимый характер обструкции) Рентгенологическое, бронхолог просвет трахеи сужается на 1/3 диаметра ическое, и гистологическое исследования для исключения экзогенных фиброзирующих альвеолитов.

Синдром бронхиальной обструкции (СБО) – это собирательный термин, включающий симптомокомплекс специфически очерченных клинических проявлений нарушения бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе нарушение бронхиальной проходимости, в генезе которого ведущее место занимает бронхоспазм. В большинстве случаев СБО этиологически связан с болезнями органов дыхания, в частности с ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить; характеризуется не полностью обратимой бронхиальной обструкцией. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с анормальным воспалительным ответом дыхательных путей на вредные частицы или газы (чаще всего курение). Eur Respir J 2004; 23: 932–946

Необратимый компонент БО при ХОБЛ определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких, фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол.

Обратимый компонент БО формируется вследствие воспаления, отека, сокращения гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецией слизи.

Хроническое воспаление при ХОБЛ:

ключевой элемент прогрессирования заболевания

воспаление захватывает все слои бронхиальной стенки и интерстициальную ткань

воспаление ведет к эмфиземе легких и ремоделированию воздухоносных путей

основными клетками-эффекторами воспаления являются макрофаги и нейтрофилы

Трахеобронхиальная дискинезия (ТБД) или экспираторный стеноз (коллапс) – патологическая подвижность и западение на выдохе мембранозной части трахеи и бронхов с экспираторным сужением их просвета.

Этиопатогенетические механизмы:

- врожденный генетически детерминированный дефект соединительной ткани; патология органов дыхания (ХОБЛ, коклюш); эмфизема; разница между повышенным внутригрудным давлением и давлением в просвете трахеи и бронхов; патология хрящей, создающих каркас для дыхательных путей.

Стадии ТБД:

1 ст.- просвет трахеи сужается на 1/3 диаметра

2 ст. - просвет трахеи сужается на 1/2 диаметра

3 ст. - просвет трахеи сужается на 3/4 диаметра вплоть до полного экспираторного коллапса.

Клиника:

Лающий битональный кашель

Дыхание со стенотическим оттенком

Экспираторная одышка при физической нагрузке, кашле

Затруднение при приеме пищи

Головокружение при приступообразном кашле

Потеря сознания во время еды.

Диагностика:

Клиника (наличие ХОБЛ)

Спирография (снижение ОФВ₁, ЖЕЛ)

Рентгенологическое исследование с глотком густой бариевой взвеси

Трахеобронхоскопия в условиях спонтанного дыхания.

Меры коррекции:

Индивидуально составленные адекватные лечебные программы при ХОБЛ

Обучение больных правильному дыханию

Искусственное создание положительного давления в трахее и бронхах

Подавление непродуктивного кашля.

Актуальность проблемы ХОБЛ:

среди внебольничных инфекций НДП доминируют инфекционные обострения хронического бронхита или ХОБЛ

в США ежегодно около 30 млн. пациентов обращаются к врачам по этому поводу

Распространенность ХОБЛ в России

Зарегистрировано: 2,4 млн. больных ХОБЛ

Истинное количество: около 16 млн. человек

Смертность от ХОБЛ:

В 2000 году в мире зарегистрировано 2 миллиона 740 тысяч смертей по причине ХОБЛ

Частые обострения

Прогрессирующее течение

Высокая летальность

Анкета для пациентов

1. Беспокоят ли Вас эпизоды кашля в течение большинства дней? Да Нет

2. Откашливается ли у Вас мокрота в течение большинства дней? Да Нет

3. Возникает ли у Вас одышка быстрее, чем у большинства людей Вашего возраста? Да Нет

4. Вы старше 40 лет? Да Нет

5. Вы курите или курили ранее? Да Нет

Ответ «Да» на три и более вопроса указывает на то, что диагноз ХОБЛ вероятен.

Оценка степени тяжести ХОБЛ

Признаки	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
ОФВ1	≥70%	50-69%	<50%
рО2	90	70-80	<60
Эритроциты	норма	повышены	Повышены
Гемоглобин	норма	повышен	повышен
Рентгенморфология легких	Бронхит, эмфизема	Бронхит, эмфизема, cor pulmonale	Бронхит, эмфизема, cor pulmonale, пневмосклероз, полнокровие легких
ЭКГ	Тахикардия	cor pulmonale	cor pulmonale, аритмии

Лечение ХОБЛ

Цель лечения – снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию дыхательной недостаточности, снижение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни.

I. ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

II. ПРЕКРАЩЕНИЕ КУРЕНИЯ

III. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ 1. Бронхорасширяющая терапия а) антихолинергические препараты б) пролонгированные бета-2-агонисты в) метилксантины 2. Мукорегуляторные средства 3. Противоинфекционная терапия Антибиотики назначаются при наличии клинических признаков интоксикации и гнойных элементов в мокроте. Антибиотики не назначаются для профилактики обострений бронхита. Антибиотики не назначаются в ингаляциях.

4.Коррекция дыхательной недостаточности а) Оксигенотерапия б) Системные кортикостероиды в) Тренировка дыхательной мускулатуры

5. Реабилитационная терапия

6. Другие фармакологические средства

ПОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Согласно рекомендациям GOLD поддерживающая терапия должна проводиться с применением ДДБД, тогда как ИГКС или комбинация ДДБА/ИГКС должна применяться только при тяжелых и очень тяжелых формах

Парадоксы современной концепции лечения стабильной ХОБЛ

1. Главные средства в лечении ХОБЛ - бронходилататоры, не обладающие прямым противовоспалительным действием.

2. Хроническое воспаление - ключевой элемент прогрессирования ХОБЛ.

3. Отсутствие метода и средства, способного повлиять на неуклонное прогрессивное снижение легочных функций.

Стадии ХОБЛ, терапия на различных стадиях ХОБЛ

Стадия	Характеристика	Рекомендуемое лечение
Все стадии		Избегание факторов риска Вакцинация от гриппа
Стадия 0 Повышенный риск развития болезни	Хронический кашель Продукция мокроты Воздействие факторов риска Нормальные показатели спирометрии
Стадия I Легкое течение	FEV1/FVC<70%; FEV1 ≥80% Кашель, мокрота (могут отсутствовать)	Бронходилататоры короткого действия по потребности
Стадия II Среднетяжелое течение	IIА - FEV1/FVC<70%; 50%≤ FEV1<80% Кашель, мокрота (могут отсутствовать)	Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров. Реабилитационные мероприятия	При выраженных симптомах или подтвержденной эффективности – ингаляционные ГКС
Стадия III Тяжелое течение	IIВ - FEV1/FVC<70%; 30%≤ FEV1<50% Кашель, мокрота (наличие или отсутствие хронических симптомов)	Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров. Реабилитационные мероприятия	При выраженных симптомах, подтвержденной эффективности и при повторяющихся обострениях – ингаляционные ГКС
Стадия IV Крайне тяжелое течение	FEV1/FVC<70%; FEV1<30% или признаки дыхательной или правожелудочковой недостаточности Кашель, мокрота	Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров. При выраженных симптомах, подтвержденной эффективности и при повторяющихся обострениях – ингаляционные ГКС. Лечение осложнений. Реабилитационные мероприятия. При наличии дыхательной недостаточности – продленная оксигенотерапия. Решение вопроса о хирургическом лечении.

Закономерности смещения акцентов в терапевтической тактике по мере прогрессирования ХОБЛ.

1. В процессе прогрессирования ХОБЛ снижается эффективность бронходилататоров в связи с доминированием необратимого компонента бронхиальной обструкции

2. Реальную помощь больным в 3-4 стадиях ХОБЛ могут оказать методы обеспечения достаточной доставки кислорода в ткани (улучшение перфузионно-вентиляционных отношений, оксигенотерапия с использованием гелио-кислородных смесей, хирургическое лечение, реабилитационные программы)

Своевременное и адекватное применение средств противовоспалительной терапии ХОБЛ – серьезные шанс для повышения эффективности лечения этих больных.

Противовоспалительная терапия

1. Ингаляционные кортикостероиды

2. Фенспирид

3. Вакцинация

4. Ацетилцистеин