Проявления сахарного диабета и их патогенез

Основными проявлениями сахарного диабета являются гипергликемия, глюкозурия (иногда до 10-12%), полиурия (до 10-12 л), полифагия, полидипсия, гиперлипемия, гиперлактацидемия, гиперкетонемия с кетонурией, гиперазотемия с гиперазотурией (рис. 16). В патогенезе всех этих проявлений большую роль играет не только дефицит инсулина, но и избыточное образование глюкагона.

Начальным звеном проявлений сахарного диабета является замедление гексокиназной реакции → снижение транспорта глюкозы в клетки → замедление образования глюкозо-6-фосфата → замедление использования глюкозы в синтезе гликогена в пентозном цикле и гликолизе → энергетический дефицит тканей → стимуляция секреции адреналина, глюкагона и глюкокортикоидов → синтез ферментов для глюконеогенеза → усиление глюконеогенеза и повышение активности глюкозо-6-фосфатазы → усиление сахарообразования и уменьшение гликогена в печени → гипергликемия. Далее происходит снижение активности пентозофосфатного цикла → резкий дефицит восстановленного НАДФ → замедление синтеза жирных кислот, а также снижение активности ферментов, синтезирующих жирные кислоты из малонил-КоА.

Усиленная мобилизация жира из депо под влиянием адреналина и глюкагона вызывает расщепление жирных кислот и образование ацетил-КоА. Метаболическая слабость цикла Кребса ведет к накоплению ацетил-КоА, усиленному кетогенезу и синтезу холестерина. Снижение скорости цикла Кребса и уровня окислительного фосфорилирования в печени снижает образование макроэргов, что ведет к снижению синтеза белка и жирных кислот. Замедление синтеза белка и усиление глюконеогенеза приводит к отрицательному азотистому балансу.

Основные механизмы нарушения углеводного обмена при сахарном диабете:

• резкое снижение синтеза глюкокиназы;

• увеличение активности глюкозо-6-фосфатазы;

• нарушение прохождения глюкозы в клетки;

• нарушение анаболических процессов в клетках;

• увеличение глюконеогенеза.

Основные механизмы нарушения жирового обмена при сахарном диабете:

• снижение образования жира из углеводов;

• уменьшение ресинтеза триглицеридов из жирных кислот;

• усиление липолитического эффекта СТГ и АКТГ.

Основные механизмы нарушения белкового обмена при сахарном диабете:

• выпадение или резкое ослабление стимулирующего влияния инсулина на ферментативные системы синтеза белка;

• снижение уровня энергетического обмена, обеспечивающего белковый синтез;

• усиление глюконеогенеза из аминокислот.

Причины накопления кетоновых тел при сахарном диабете:

• повышенный переход жирных кислот из жировых депо в печень и неполное окисление их;

• задержка ресинтеза жирных кислот из-за дефицита НАДФ-Н2;

• нарушение окисления кетоновых тел, обусловленное подавлением цикла Кребса.

5 Дефицит гормонов щитовидной железы приводит к нарушению всех видов обмена: белкового (понижение синтеза и распада белка), углеводного (повышенная толерантность к углеводам, склонность к гипогликемии), липидного (увеличение в крови липопротеидов и холестерина), водно-солевого (задержка воды и натрия в тканях. Задержка воды и натрия, накопление в соединительной ткани мукопротеидов с выраженными гидрофильными свойствами приводят к развитию слизистого отека.

В основе всех нарушений лежит снижение окислительных процессов и энергетическая недостаточность, обуславливающая понижение синтеза белков и прекращение роста и физического развития. Нарушение функции вегетативной нервной системы (угнетение ее симпатического отдела) приводит к функциональным сдвигам в деятельности многих органов и систем (брадикардия, снижение моторики ЖКТ, уменьшение потоотделения и т.д.). Наблюдается также снижение психической активности и интеллекта – гипотиреоидная энцефалопатия.

Вариант8

Гипогонадизм

Первичный гипогонадизм развивается вследствие "железистых" причин снижения секреции андрогенов. В зависимости от этиологии и патогенеза выделяют врожденные и приобретенные формы синдрома.

1. Врожденные формы возникают при аплазии яичек, хромосомных нарушениях с кариотипами 47 XXY, 47 XYY, 48 XXYY, крипторхизме.

Наиболее общим типом гипогонадизма у мужчин вследствие хромосомных нарушений является синдром Клайнфельтера, обусловленный присутствием одной или более лишней Х-хромосомы. Тяжесть клинических проявлений зависит от числа Х-хромосом. При классическом синдроме Клайнфельтера все клеточные линии имеют кариотип ХХY. Развитие характерных симптомов обусловлено недоразвитием яичек и снижением синтеза андрогенов. Кариотипу ХХY соответствуют евнухоидный внешний вид, гинекомастия (увеличение грудных желез), проявление женских вторичных половых признаков, включая отложение жировой ткани на бедрах и особенности оволосения.

Крипторхизм – особый вид гипогонадизма, вызванный неопущением яичек в мошонку, когда они остаются в брюшной полости или в паховом канале, т.е. в условиях более высокой температуры. Результатом этого является недоразвитие яичек и проявления гипогонадизма.

Крипторхизм может быть идиопатическим, но некоторые случаи ассоциированы со специфическим генетическим фактором, таким как трисомия по хромосоме 13. Имеются, однако, данные о том, что крипторхизм может развиваться как вторичное нарушение в результате недостаточной секреции лютеинизирующего гормона.

2. Приобретенные формы первичного гипогонадизма – результат прямого повреждения ткани железы при травмах, инфекции (туберкулез, сифилис, гонорея, эпидемический паротит), интоксикации (алкоголь, свинец), ионизирующей радиации, аллергических реакциях, кахексии, воспалении (орхит), гидроцеле, расширении вен семенного канатика, кастрации.

Кастрация мужчин до наступления половой зрелости приводит к развитию евнухоидизма. Его проявления: чрезмерный рост костей в длину, недоразвитие и слабость мышц, высокий тембр голоса, развитие подкожной жировой клетчатки по женскому типу, женский тип оволосения, недоразвитие половых органов, отсутствие полового влечения и способности к половому акту.

Кастрация взрослых мужчин сопровождается некоторой атрофией половых органов, обратным развитием вторичных половых признаков, снижением либидо и потенции.

Вторичный гипогонадизм возникает вследствие гипоталамо-гипофизарной недостаточности (недостаточная секреция гонадотропных гормонов, СТГ, ТТГ, тиреоидных гормонов).

Примером вторичного гипогонадизма является адипозогенитальный синдром (синдром Фрёхликса) или гипоталамический евнухоидизм. В основе его – генетическая неспособность гипоталамуса секретировать нормальное количество гонадотропин-рилизинг гормона. Помимо признаков гипогонадизма, наблюдается ожирение.

2 Толерантность к глюкозе измеряется максимальным количеством глюкозы, которое усваивается организмом без появления глюкозурии. В ходе глюкозотолерантного теста у пожилых людей крови глюкозы и инсулина в сыворотке крови значительно выше, чем у молодых, что свидетельствует об инсулинорезистентности. К патогенетическим особенностям сахарного диабета в пожилом возрасте относят снижение раннего инсулинового ответа на введение глюкозы вследствие снижения чувствительности глюкорецепторов бета-клеток и относительную гиперинсулинемию. Понижение чувствительности инсулинозависимых тканей к инсулину в последние годы считается весьма существенным механизмом развития диабетических расстройств. Существует мнение о том, что диабет может начинаться с повышения резистентности инсулинозависимых тканей к инсулину. В таком случае первые нарушения связаны не с недостатком инсулина, а с ослаблением его действия. Тогда в компенсаторном порядке начинается выработка инсулина в повышенном количестве (гиперинсулинемия). Однако и большое количество гормона не способно выполнить необходимое действие вследствие той же повышенной резистентности ткани к нему. В таких условиях наступает истощение инсулярного аппарата поджелудочной железы, проявляется абсолютная недостаточность инсулина и нарушается обмен веществ. Так, при детских и юношеских формах в стадии латентного диабета наблюдается гиперинсулинемия. В связи с этим назначение сульфаниламидов таким больным противопоказано, т.к. стимуляция бета-клеток приводит к их более быстрому истощению. Лечение таких форм диабета сводится к назначению диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, упорядочению режима труда и расширению физических нагрузок.