Принципи реанімації. Сердечно-легочная реанимация

Комплекс мероприятий, которые выполняют при проведении сердечно-ле­гочной реанимации (СЛР), можно разделить на три основные группы.

• Базовое поддержание жизни (АВС, согласно англоязычной аббревиатуре: А (airway open) — обеспечение проходимости дыхательных путей, В (breath) — искусственное дыхание, С (circulation) — массаж сердца) прово­дит даже не специалист, а любой человек, который находится рядом с пострадавшим.

• Дальнейшие методы СЛР, целью которых является восстановление самостоятельного кровообращения у больного: электрическая дефибрилляция, медикаментозная терапия.

• Стабилизация деятельности основных жизненно важных функций, пре­жде всего деятельности головного мозга, сердца, сосудов, проведение интенсивной терапии.

Если больной находится в бессознательном состоянии (отсутствует реакция на обращение и механическое раздражение), то необходимо выполнить следующие действия:

1. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи, если существует воз­можность, то оптимальный вариант — реанимационную бригаду.

2. Немедленно начать проведение реанимационных мероприятий:

а) обеспечить проходимость дыхательных путей;

б) проверить наличие самостоятельного дыхания;

в) если самостоятельное дыхание отсутствует - провести ИВЛ;

Методика исследования пульса путем пальпации

г ) определить пульс на сонной артерии;

если в течение 5 с пульс не удается определить, то немедленно начать проведение непрямого массажа сердца.

Специализированные реанимационные мероприятия, проводимые со­гласно алгоритмам, выполняют специалисты реанимационной бри­гады.

О беспечение проходимости дыхательных путей

Причинами нарушения проходимости дыхательных путей у больных с ос­тановкой кровообращения являются наличие посторонних предметов в полос­ти рта и глотки или перекрытие надгортанником и корнем языка входа в гор­тань

Ннарушение проходимости верхних дыхательных путей при остановке кро­вообращения

Д ля обеспечения проходимости дыхательных путей больному придают го­ризонтальное положение на спине на твердой ровной поверхности. Следует расстегнуть все стесняющие тело части одежды. После это­го ротовую полость пациента пальцем с марлевым тампоном, салфеткой или носовым платком освобождают от крови, рвотных масс, инородных предметов (зубных протезов и др.). Для проведения туалета ротовой полости можно при­менять аспиратор. или при помощи любого отсоса (рис. 34). Для этого можно использовать резиновую спринцовку, отрезав предварительно ее тонкий кончик.

С ледующим этапом является обеспечение проходимости гортани. Для более полного открытия дыхатель­ных путей необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Техника выведения нижней челюсти изображена на рис.7,а, в

Э тим приемом должны владеть все медицинские работники. Более прос­тым, но менее эффективным и рекомендованным к применению немедицин­ским персоналом, является прием разгибания головы (рис. 7, б): реаниматор одну ладонь кладет на лоб пациента, а вторую — подкладывает под шею и разгибает голову одновременным движением обеих рук (тройной прием Сафара). Чрезмер­ное отведение головы может привести к сужению дыха­тельных путей. Если имеются сведения о травме шейного отдела позвоночника, необходимо выполнить приём «только выдвижение нижней челюсти». Для этого ладони рук располагаются на скулах, а пальцами нужно выдвинуть нижнюю челюсть, расположив их на углах последней.

Если и у пострадавшего без сознания после обеспечения проходимости дыхательных путей восстанавливается дыхание и есть признаки кровообращения, ему необходимо придать восстановительное положение (повернуть пострадавшего на бок и, положив голову таким образом, чтобы жидкость могла свободно вытекать изо рта).

Чтобы убедиться в наличии дыхания у пострадавшего, можно, расположив ухо около рта и носа, одновременно наблюдать за экскурсией его трудной клетки. Проводить оценку дыхания следует быстро, не БОЛЕЕ 10 СЕК. Если дыхание отсутствует, следует начать этап В СЛР - проведение искусственного дыхания.

Если под рукой имеется один из воздуховодов (рис. 36), то его следует ввести в глотку для предотвращения западания языка (рис. 37).

При отсутствии воздуховода во время проведения искусственного дыхания рукой сле­дует удерживать голову в отогнутом положении, смещая нижнюю челюсть кпереди.

М етоды ИВЛ.

При проведении дыхания рот в рот про­водящий реанимацию, сделав глубокий вдох и плотно прижав свой рот ко рту больного, вдувает в его легкие выдыхаемый воздух. При этом свободной рукой не­обходимо зажать нос больного. Выдох осуществ­ляется пассивно, за счет эластических сил грудной клетки.

Разумеется, дыхание рот в рот создает значительные гигиенические неудобства у про­водящего реанимацию. Избежать непосредственного соприкосновения со ртом больного можно, вдувая воздух через марлевую салфетку, платок или любую другую неплотную материю. С этой же целью используют спе­циальные воздуховоды (рис.38,б).

П ри использовании метода дыхания рот в нос вдувание воздуха производится через нос больного. При этом рот пострадавшего должен быть закрыт рукой, которая одновременно смещает челюсть кверху для пре­дупреждения западания языка (см. рис. 38, а).

Выдыхаемый воздух содержит 16—18 % кислорода, чего вполне достаточно для поддержания минимальной оксигенации крови и выведения углекислого газа при условии интактности легочной ткани больного. Рекомендуют сначала сделать 2 пробных вдоха и, если вентиляция эффективна, то продолжают ИВЛ с частотой 10—12 дыханий в 1 мин.

Объем вдыхаемого углекислого газа не дол­жен быть значительным, как рекомендовали ранее, и не должен превышать 400—600 мл. Доказано, что при высоком дыхательном объеме значительная часть выдыхаемого реаниматором углекислого газа попадает в пищевод и же­лудок, что затрудняет проведение ИВЛ и увеличивает риск регургитации и аспирации желудочного содержимого. Продолжительность одного вдоха долж­на составлять 1,5—2 с.

З апомните! Основным критерием эффективности ИВЛ являются экскурсии грудной клетки: при вдохе передняя стенка грудной клетки должна подниматься, при выдохе — опускаться, если вы ощущаете сопротивление легких, когда они расширяются; слышите звук выходящего воздуха при выдохе. Ни в коем случае нельзя начинать искусственное дыхание, не ос­вободив дыхательные пути (рот и глот­ку) от инородных тел или пищевых масс.

Искусственная вентиляция легких с помощью ручных респираторов.

Д ыхание с использованием этих аппара­тов производится следующим образом. Вначале необхо­димо обеспечить проходимость дыхательных путей, как было описано выше, и ввести воздуховод. На нос и рот больного плотно накладывают маску. Сжимая мешок, производят вдох (рис. 39), выдох осуществляется через клапан мешка, при этом продолжительность выдоха в 2 раза больше, чем продолжительность вдоха.

При всех способах искусственной вентиляции легких необходимо оценивать ее эффективность по экскурсии грудной клетки.

Если проведение ИВЛ неэффективно, о чем свидетельствует отсутствие экскурсий грудной клетки, то необходимо заподозрить наличие инородного тела в нижних дыхательных путях (ниже голосовых связок). В таком случае используют прием Геймлиха — поддиафрагмальный толчок.

Для этого реаниматор становится на колени со стороны ног больного, ладони размещает на передней брюшной стенке больного по срединной линии между пупком и мечевидным отростком и трижды выполняет толчки, направлен­ные вверх. Кроме поддиафрагмального толчка можно выполнить резкое сдав- ление грудной клетки в области грудины (этот прием выполняют у беремен­ных).

Длительная вентиляция легких при помощи перечис­ленных методов невозможна, они служат лишь для оказания первой помощи и помощи во время транспорти­ровки.

Более эффективными и надежными являются проведение ИВЛ через лицевую маску с помощью мешка Амбу, и использование дыхательной аппаратуры. При возможности лучше начинать проведение ИВЛ чистым кис­лородом. Поэтому, не прекращая реанимации — массажа сердца и искусственного дыхания, следует сделать все возможное, чтобы вызвать скорую помощь или перевезти больного для оказания квалифицированной помощи в лечебное учреждение.

Профессиональными методами обеспечения проходимости дыхательных пу­тей является интубация трахеи, использование ларингеальной маски (рис. 8) или комбинированного воздуховода — комбитюба (рис. 9).

Машины скорой помощи снабжены всем необходи­мым для интубации трахеи и проведения аппаратного искусственного дыхания.

При длительной искусственной, вентиляции легких, обязательно прибегают к интубации трахеи, вводя в нее при помощи ларингоскопа эндотрахеальную трубку. Ин­тубация трахеи является наилучшим способом поддер­жания свободной проходимости дыхательных путей. При этом исключена опасность западания языка и по­падания в легкие рвотных масс. Через эндотрахеальную трубку можно производить как искусственное дыхание рот в трубку, так и вентиляцию с помощью современных аппаратов — респираторов. Эти аппараты позволяют проводить искусственную вентиляцию легких в течение многих дней и даже месяцев.

Е сли реаниматору не удается обеспечить проходимость дыхательных пу­тей, то проводят экстренную коникотомию — пересечение крикотиреоидной связки. Методика коникотомии изображена на рис. 10. Рис. 10. Методика коникотомии

Реанимация при остановке кровообращения

Прекращение деятельности сердца может произойти под влиянием самых различных причин (утопление, уду­шение, отравление газами, при поражении электриче­ским током и молнией, при кровоизлиянии в мозг, ин­фаркте миокарда и других заболеваниях сердца, тепло­вом ударе, кровопотере, сильном прямом ударе в область сердца, ожогах, замерзании и др.) и в любой обстанов­ке— в больнице, зубоврачебном кабинете, дома, на ули­це, производстве. В любом из этих случаев в распоря­жении производящего реанимацию лица имеется лишь 3—4 мин для установления диагноза и восстановления кровоснабжения мозга. Различают два вида прекраще­ния работы сердца: асистолию (истинная остановка сердца) и фибрилляцию желудочков, когда определен­ные волокна мышцы сердца сокращаются хаотично, некоординированно. Как в первом, так и во втором случае сердце перестает «качать» кровь и кровоток по сосудам прекращается.

Основными симптомами остановки сердца, которые позволяют быстро установить диагноз, являются: 1) по­теря сознания; 2) отсутствие пульса, в том числе на сон­ных и бедренных артериях; 3)отсутствие сердечных тонов; 4) остановка дыхания; 5) бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек; 6) расширение зрач­ков; 7) судороги, которые могут появиться в момент по­тери сознания и быть первым, заметным окружающим симптомом остановки сердца.

Эти симптомы настолько убедительно свидетельству­ют об остановке кровообращения, что нельзя терять ни секунды на дополнительное обследование: измерение артериального давления, попытка посчитать пульс или поиски врача, необходимо немедленно приступить к реанимации — массажу сердца и искусственному дыха­нию. Следует помнить о том, что массаж сердца всегда должен проводиться па­раллельно с искусственным дыханием, в результате которого циркулирующая кровь снабжается кислородом. В противном случае реанимация бессмысленна.

В настоящее время используют два вида массажа сердца — открытый, или прямой, который применяют лишь во время операций на органах грудной полости, и закрытый, наружный, проводимый через невскрытую грудную клетку.

Восстановление кровообращения. Осуществляется путем закрытого (непрямого) массажа сердца. Метод основан на компрессии желудочков сердца между грудиной и поз­воночником. Гемоциркуляция при проведении закрытого массажа сердца обеспечивает­ся за счет двух механизмов — эффекта грудного насоса и непосредственной компрессии желудочков сердца, поэтому более точным является термин «мас­саж грудной клетки».

Противопоказания к закрытому мас­сажу сердца: проникающие ранения грудной клет­ки; массивная воздушная эмболия; пневмоторакс, тампо­нада сердца.

Техника массажа. Наиболее удобное положе­ние больного — лежа на спине, на жесткой основе (полу, столе, земле и т.д.). У больного расстегивают пояс и воротник рубашки, снимают галстук.

Техника наружного массажа сердца.

Смысл наруж­ного массажа состоит в ритмичном сжимании сердца между грудиной и позвоночником. При этом кровь изго­няется из левого желудочка в аорту и поступает, в ча­стности, в головной мозг, а из правого желудочка — в легкие, где насыщается кислородом. После того как давление на грудину прекращается, полости сердца вновь заполняются кровью (рис. 40, а).

Проведение наружного массажа сердца больного укладывают на спину на твердое основание (пол, земля). Массаж на матраце или мягкой поверхности производить нельзя.

Реаниматор становится сбоку от больного и ладонными поверхностями рук, наложенных одна на другую , произ­водит надавливание на грудину (ладонь правой кисти кладут на нижнюю треть гру­дины, перпендикулярно ее оси. Основание кисти должно быть на 1,5—2,5 см выше мечевидного отростка. Ладонь левой кисти кладут на тыльную поверхность правой под углом 90°. Основание левой кисти должно располагаться перпендикулярно к основанию правой кисти. Обе кисти и пальцы привести в положение максимального разгибания (рис. 40, б, в, г)). Затем прямыми руками, не сгибая их в локтевых суставах, реаниматор выполняет нажимы на грудину. Толчок обеими кистями должен быть резким (с ис­пользованием массы тела), обеспечивающим смещение грудины на 3—4 см, а при широкой грудной клетке — на 5—6 см.

После толчка грудная клетка должна распрямляться, руки при этом не снимаются, но не препятствуют ее рас­правлению.

Частота сжатий 100 раз в минуту. У детей массаж сердца следует проводить лишь одной рукой (100—120), а у детей грудного возраста — кончиками двух пальцев с частотой 100—140 надавливаний в минуту. Точка приложения пальцев у детей до 1 года — у нижнего конца грудины. При проведении массажа у взрослых необходимо применять не только силу рук, но и надавливать всем кор­пусом. Такой массаж требует значительного физическо­го напряжения и очень утомителен.

Массаж сердца должен сочетаться с искусственной вентиляцией легких. При проведении ИВЛ методом «рот в рот» важно поочередно выполнять вдохи и компрессии грудины. Толчок руками производится во вре­мя выдоха больного (согласно современным данным — 2 вдоха на 30 компрессий). Легче проводить СЛР у больного, которому выполнена инту­бация трахеи, в таких случаях соотношение дыхания и компрессий грудины составляет 1:5 при постоянном режиме без пауз между вдохами.

Необходимо помнить, что при проведении закрытого массажа сердца не­льзя делать длительные (более 5—10 с) паузы.

Следует помнить о том, что грубое проведение наруж­ного массажа сердца может привести к тяжелым ослож­нениям — перелому ребер с повреждением легких и сердца. При сильном надавливании на мечевидный отро­сток грудины может произойти разрыв желудка и пече­ни. Особую осторожность следует проявлять при произ­водстве массажа у детей и стариков. Для предотвращения переломов ребер усилия необходимо сосредоточить только на основаниях ладоней, а пальцами не следует давить на ребра. У лиц преклонного возраста с ригидной грудной клеткой при адекватном выполнении непрямого массажа сердца иног­да не удается избежать переломов ребер или грудины. В подобных случаях не­прямой массаж сердца продолжают, но необходимо своевременно диагности­ровать пневмоторакс с последующей немедленной декомпрессией плевраль­ной полости.

Если с момента остановки кровообращения прошло не более минуты, то перед началом проведения закрытого массажа сердца некоторые авторы реко­мендуют нанести удар кулаком в область проекции сердца, такой прием иногда эффективен при асистолии.

Квалифицированно проведенный закрытый массаж сердца дает возмож­ность поддерживать систолическое АД на уровне 60—80 мм рт. ст., при этом диастолическое АД остается на низком уровне, что значительно уменьшает ко­ронарную и церебральную перфузию и ухудшает прогноз.

Запомните! Наружный массаж сердца эффективен, если при каж­дом надавливании появляется пульс на сонной артерии; с каждым на­давливанием появляются новые типы электрокардиографических арте­фактов. У больного зрачки реагируют на свет сужением.

Эффективность массажа сердца оценивают по сле­дующим признакам: 1) появление пульса на сонных, бед­ренных или лучевых артериях; 2) повышение артериаль­ного давления в пределах 60—80 мм рт. ст.; 3) сужение зрачков и появление их реакции на свет; 4) исчезновение синюшной окраски кожи и «мертвенной» бледности; 5) возможно — восстановление спонтанного дыхания (не является показанием к прекращению проведения ИВЛ). Наиболее информативным критерием эффективности закрытого мас­сажа сердца является определение парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе (Р_рС0₂). Этот показатель тесно коррелирует с транспортом С0₂ и, таким образом, отображает состояние гемодинамики. При неэф­фективном массаже сердца С0₂ не транспортируется из тканей в легкие и его содержание в выдыхаемом воздухе будет низким. При обеспечении перфу­зии тканей во время закрытого массажа сердца этот показатель превышает 15 мм рт. ст..

Причины неэффективности закрытого массажа сердца: гиповолемия, гемоперикардит, анатомические пороки грудной клетки.

Транспортировка больного с остановкой дыхания и сердечных сокращений может быть произведена лишь после восстановления сердечной деятельности и дыхания или в специализированной машине скорой помощи, в ко­торой можно продолжить реанимационные мероприятия. При отсутствии признаков эффективности реанима­ционных мероприятий через 30 мин от начала их приме­нения можно предполагать наличие тяжелых поражений головного мозга и сомневаться в целесообразности даль­нейшего оживления.

Биологическая смерть. Это необратимое прекращение жизнедеятельности организма, наступающее вслед за клинической смертью.

Признаки биологической смерти:

1. отсутствие сердцебиения, пульса, дыхания, реакции зрач­ков на свет;

2. п омутнение и высыхание роговицы глаза;

3. при сдавлении глаза зрачок деформируется и напо­минает суженый кошачий глаз (симптом «кошачий глаз») ;

4. похолодание тела (ниже 20⁰С) и появление трупных пятен. Эти сине-фиолетовые пятна выступают на коже ниж­них поверхностей тела. При положении трупа на спине они появляются в области лопаток, поясницы, ягодиц, а при положении на животе — на лице, шее, груди, животе.

5. Следующим бесспорным признаком смерти является трупное окоченение, возникающее через 2—4 ч после смерти и начинающееся с головы.

При появлении трупных признаков оказание помощи бессмысленно:

Факт смерти больного констатирует только врач. Он записывает в историю болезни день, час и минуты ее на­ступления.