1. Катетеризацію сечового міхура треба виконувати лише за призначенням лікаря, оскільки в деяких випадках гострої затрим­ки сечовипускання така процедура протипоказана.

2. Якщо при проведенні катетеризації відчувається перешко­да, не намагайтеся подолати її силою, тому що такі дії можуть призвести до пошкодження слизової оболонки сечовода.

3. Недотримання правил асептики спричинює інфікування се­човивідних шляхів і сечового міхура.

Уведення постійного катетера в сечовий міхур. У тяжкохво­рих може виникнути потреба введення постійного катетера.

1. Під час катетеризації сечового міхура жінки використайте катетер Пеццера. Уведіть його в сечовий міхур, попередньо натя­гнувши розширену головку катетера на металевий провідник. Під час катетеризації сечового міхура чоловіка використайте катетер з надувним балончиком — катетер Померанцева—Фолея.

2. Дистальний кінець катетера з'єднайте за допомогою пере- хідника з трубкою, яку потім опустіть у градуйований флакон для збирання сечі.

3. Для запобігання висхідній інфекції сечовий міхур двічі на добу промивайте теплим розчином фурациліну (1:5000).

4. Якщо як постійний катетер ви використовуєте хворим гу­мовий катетер Нелатона, то:

а) у жінки зафіксуйте його марлевою смужкою спочатку нав­коло катетера біля зовнішнього вічка сечівника, а потім за допо­могою довгих смужок — навколо стегна;

б)*у чоловіка статевий член обгорніть марлевою серветкою, товсту шовкову нитку зафіксуйте на катетері, а потім — навколо статевого члена поверх серветки.

Дезінфекція катетера

1. Після використання катетер замочіть у 3% розчині хлор­аміну на 1 год. Заповніть канал дезінфекційним розчином.

2. Промийте катетер під струменем проточної води.

3. Замочіть катетер у мийному розчині, температура якого 45 °С, і промийте його канал розчином із шприца під тиском.

Промивайте під струменем проточної води протягом 5—10 хв. Прокип'ятіть у дистильованій воді ЗО хв, після чого злийте воду з кип'ятильника.

Для стерилізації катетерів можна використати паровий метод (тиск пари — 1,1 атм, температура — 120 °С, протягом 45 хв).

ПРОМИВАННЯ (ІНСТИЛЯЦІЯ) СЕЧОВОГО МІХУРА

Навчальна мета: уміти виконати процедуру промивання сечо­вого міхура.

Виховна мета: усвідомити необхідність дотримання теплового режиму розчинів під час виконання процедури.

Початковий обсяг знань: знати, чому промивається сечовий мі­хур, та вміти визначити його об'єм.

Оснащення:

1. усе необхідне для катетеризації сечового міхура;

2. стерильний шприц Жане;

3. антисептичний розчин, підігрітий до температури 37—38 °С, у кількості 2—3 л (розчин фурациліну — 1:5000, розчин калію пе­рманганату — 1:10000, 2% розчин борної кислоти);

4. 3% розчин коларголу;

5. урологічне крісло.

Мета промивання сечового міхура. Промивання проводять для механічного видалення із сечового міхура піску, дрібних конкре­ментів, гною, продуктів розпаду тканин та введення ліків при за­пальних процесах. Промивають сечовий міхур щодня або через день, у середньому на курс лікування призначають 12—14 процедур.

Визначення об'єму сечового міхура. Заздалегідь визначають об'єм сечового міхура, вимірюючи кількість сечі, яка виділяється за одне сечовипускання (приблизно за 3 год).

Послідовність дій під час виконання процедури

1. Вимийте руки з милом двічі під проточною водою, витріть рушником.

2. Покладіть хворого на спину із зігнутими в колінах ногами, розведеними стегнами та трохи піднятим тазом (використайте урологічне крісло).

3. Здійсніть туалет зовнішніх статевих органів і продезінфі­куйте зовнішнє вічко сечівника.

4. Надягніть стерильні гумові рукавички, виконайте катетери­зацію сечового міхура та звільніть сечовий міхур від сечі.

5. Через катетер шприцом Жане введіть у сечовий міхур теп­лий антисептичний розчин відповідно до об'єму сечового міхура.

6. Від'єднайте шприц і через катетер випустіть розчин.

7. Повторюйте промивання до появи прозорої рідини.

8. Закінчуйте промивання введенням у сечовий міхур рідини в кількості, що відповідає половині об'єму міхура, потім видаліть катетер.

Після закінчення промивання сечового міхура можна ввести 15—20 мл теплого 3% розчину коларголу.

4. Порекомендуйте хворому після інстиляції полежати 40—60 хв, щоб якнайдовше затримати акт сечовипускання і щоб ліки трива­лий час знаходились у сечовому міхурі.

ІІІ.

Допомога пацієнту з приводу нетримання сечі.

Непроизвольное выделение мочи. Симптом характерен для недержания мочи (непроизвольное выделение мочи без позыва на мочеиспускание) и неудержания мочи (не­произвольное выделение мочи при неудержимом позыве на мочеиспускание).

Нетримання сечі клінічно проявляється періодичним мимовільним виділенням сечі, іноді краплями, а частіше у значній кількості, причому хворі не можуть контролювати сечовипускання.

Причини нетримання сечі:

1. ушкодження або порушення тонусу сфінктера сечового міхура;

2. вади розвитку сечового міхура та сечовипускального каналу;

3. випадання жіночих статевих органів;

4. захворювання центральної нервової системи;

5. загальне виснаження.

Заходи в разі нетримання сечі:

6. застосування різних видів сечоприймачів;

7. використання памперсів (жінками);

8. використання гумового підкладного кола;

9. обмеження вживання рідини після 18-ї години;

10. ретельна гігієна зовнішніх статевих органів;

11. за необхідності здійснювати заходи профілактики пролежнів.

Для хворих з нетриманням сечі, які не ходять, використовують спе­ціальний трисекційний матраці із заглибленням, у середній секції його, де розміщають підкладне судно. Цю секцію матраца обгортають клейон­кою і обкладають пелюшками, що економить білизну при необхідності частої зміни її. Можна використовувати гумові підкладні судна, які мо­жна залишати під хворим на більш тривалий період. Сечоприймач, суд­но слід регулярно спорожнювати.

Чоловікові при нетриманні сечі можна зафіксувати навколо голо­вки статевого члена гумову рукавичку (перед цим статевий член треба обгорнути серветкою), відрізати кінці напальників і опустити їх у сечоприймач, який ставлять між ногами. В останні роки випуска­ють для чоловіків сечоприймачі, які являють собою пристосування у вигляді презерватива, до якого з однієї сторони зафіксована трубка. Такий сечоприймач надягають на статевий член (згідно з розміром), до трубки прикріплюють подовжену еластичну трубку, її край опус­кають у градуйований флакон, який розміщують збоку ліжка нижче рівня пацієнта.

При нетриманні сечі у тяжкохворих жінок доцільніше використа­ти полотняне коло, наповнене просом. Його підкладають під сідниці. Воно повинно розв'язуватись спереду для того, щоб без утруднення можна було підставити плоску посудину під сідниці, в яку буде стіка­ти сеча.

Останнім часом застосовують памперси, але при тривалому їх за­стосуванні виникає подразнення шкіри.

Хворого декілька разів на день підмивають, після чого обсушують шкіру, при забрудненні змінюють постільну і натільну білизну.

Хворі з нетриманням сечі, які самостійно ходять, можуть викорис­товувати сечоприймачі індивідуального користування — гумові або по­ліетиленові резервуари, які за допомогою стрічок кріпляться до тулуба чи стегон .

У палаті, де перебуває хво­рий з нетриманням сечі регулярно проводять вологе прибирання,^- ча­сто змінюють натільну і постільну білизну, провітрюють палату.

Мочу из наполненного мочеприемника нужно своевременно выливать и ополаскивать его теплой водой; не реже 1 раза в сутки обрабатывать слабым раствором перманганата калия или слабым раствором хло­ристоводородной кислоты для уничтожения запаха мочи.

У больных, страдающих недержанием мочи, легко об­разуются пролежни, так как моча вызывает мацерацию кожи. Таким больным следует проводить в полном объеме профилактику пролежней. Часто нужно менять нательное и постельное белье, так как загрязненное белье издает резкий аммиачный запах.

IV.

Спостереження і догляд за тяжкохворими і агонізуючими

Термін/поняття	Визначення
Тяжкохворі	- пацієнти, які хворіють на недуги з ускладненим перебігом, що не піддаються ефек­тивному лікуванню, або мають несприятливий прогноз. Стан таких пацієнтів часто проявляється глибокими по­рушеннями найважливіших функцій організму — діяль­ності нервової системи, дихання, кровообігу, травлення, виділення, та може змінюватися у будь-який момент.
Кома	— особливий патологічний стан організму, який супроводжується пригніченістю або непритомніс­тю. У хворих з коматозним станом настає сповільнення активності різних фізіологічних функцій — серцевої діяльності, сечовиділення, дефекації, секреції травних соків. У таких хворих порушується ди­хання (стає глибоким і шумним), можуть з'явитися судоми, фізичне і психічне збудження. Найчастіші ускладнення коми — набряк мозку, порушення тер­морегуляції, розлади дихання, кровообігу, водно-сольового обміну. Тривале перебування хворих у малорухливому стані може спричи­нити появу пролежнів. Часто у них не стулюються повіки, внаслідок чого висихає оболонка очей. При судомах можуть виникнути травматичні ушко­дження язика, м'яких тканин і навіть переломи кісток.
Радикальна медицина	- медицина, яка націлена на вилікування хвороби, використовує всі засоби, наявні в її розпорядженні, поки є хоч найменша надія на одужання. У радікальній медицині всі засоби, які можливі для лікування пацієнта, аж до ризику для життя, застосовні заради виживання пацієнта, продовження його днів і навіть годин.
Паліативна медицина (palliative medicine)	- особливий вид медичної допомоги пацієнтам з активними проявами прогресуючих захворювань в термінальних стадіях розвитку з несприятливим прогнозом для життя, метою якого є забезпечення якості життя. Поняття «паліативна» (медицина/допомога) походить від латинського «pallium» і означає «покривало, покрив, покриття». Іншими словами, це захист і всестороння опіка хворого.
Паліативна допомога (palliative care - WHO 2002)	- це активна всеохоплююча турбота про пацієнтів, захворювання яких не піддаються лікуванню, спрямована на задоволення фізичних, психологічних, соціальних і духовних потреб пацієнта (ВООЗ). Мета паліативної допомоги - досягнення наскільки можливо якнайкращої якості життя хворих і членів їх сімей.
Хоспіс	- медичний заклад, в якому безнадійно хворі пацієнти отримують гідний догляд. Слово «хоспіс» має значення «Будинок для мандрівника». Воно прийшло в англійську мову із старофранцузського слова «hospitium» («гостинність»). Цим терміном з VI століття н.е. позначали місця відпочинку пілігримів. Пацієнти хоспісів оточені звичайними «домашніми» речами, до них відкритий вільний доступ родичам і друзям. Основна мета перебування в хоспісі - скрасити останні дні життя, полегшити страждання.
Термінальний стан	- крайній стан, перехідне від життя до смерті.
Термінальний догляд (terminal care)	розділ паліативної допомоги, яка зазвичай надається хворим протягом останніх годин або днів їх життя.
Клінічна смерть	- це стан, при якому відсутні кровообіг і спонтанне дихання, але ще не розвинулися незворотні зміни в головному мозку людини, тобто стан, коли можливе повернення хворого до життя без клінічно значущого неврологічного дефіциту.
Реанімація	- це процес заміни та відновлення функцій організму за допомогою проведення спеціальних реанімаційних заходів (В.О. Неговский, 1975). До цих заходів, зокрема, належить серцево-легенева реанімація (СЛР).
Декортикация (соціальна смерть)	- це загибель кори головного мозку, коли соматичні функції можуть відновитися практично в повному обсязі, але функція кори головного мозку не відновлюється.
Біологічна смерть.	Це необоротне припинення життєдіяльності організму, наступаюче слідом за клінічною смертю.

УХОД ЗА ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМИ И АГОНИРУЮЩИМИ

До тяжкохворих належать пацієнти, які хворіють на недуги з ускладненим перебігом, що не піддаються ефек­тивному лікуванню, або мають несприятливий прогноз. Стан таких пацієнтів часто проявляється глибокими по­рушеннями найважливіших функцій організму — діяль­ності нервової системи, дихання, кровообігу, травлення, виділення.

Найчастіше тяжкохворі перебувають на ліжковому режимі. Однак, у деяких випадках, всупереч тяжкому ха­рактеру захворювань (злоякісні новоутворення, хвороби крові, СНІД), на початкових стадіях їх розвитку пацієнти спроможні перебувати у звичайному режимі.

Тяжкий стан хворого можуть викликати різні захво­рювання, що навіть не належать до тяжких, але коли їх перебіг характеризується стійкістю до лікувальних за­ходів, або розвитком різноманітних ускладнень.

У тяжкохворих поступово виснажуються захисні сили організму в боротьбі з хворобою, пригнічується функціо­нальна активність органів і систем, що часто призводить до численних загострень недуги і навіть до смерті.

Значною мірою перебіг і наслідки навіть досить склад­ного захворювання визначаються якістю догляду за хвори­ми, своєчасним і добросовісним виконанням призначень лікаря. Стан тяжкохворих може змінюватися у будь-який момент, тому їм потрібна постійна увага і систематичний медичний нагляд протягом усього періоду тяжкого стану.

З метою забезпечення якісного догляду за тяжкохво­рими доцільніше організувати індивідуальний пост.

Медичний персонал повинен регулярно стежити за зовнішнім ви­глядом пацієнта; станом ЦНС (притомність, адекватна поведінка); станом дихальної системи (частота, глибина, ритм дихання, патоло­гічні типи ядухи); станом серцево-судинної системи (частота, ритм, наповнення і напруження пульсу; артеріальний тиск; центральний венозний тиск; добовий, денний, нічний діурез; водний баланс); ста­ном органів травлення (випорожнення, відходження газів); станом сечової системи (діурез); температурою тіла; кольором шкірних пок­ривів і видимих слизових оболонок. Про всі виявлені порушення ме­дична сестра повинна терміново повідомляти лікареві.

Больные, находящиеся в тяжелом состоянии, особен­но если у них нарушены жизненно важные функции, должны быть помещены в отделение интенсивной тера­пии. Существуют некоторые общие положения, обязатель­ные для всех случаев ухода за такими больными.

В случае необходимости транспортировку тяжело­больных нужно проводить умело и осторожно. Если имеются нарушения гемодинамики, то при транспорти­ровке больного возможно по показаниям осуществлять в пути капельную внутривенную инфузию необходимых лекарственных препаратов.

Чтобы обеспечить тяжелобольным покой и в то же вре­мя не беспокоить других больных, их (тяжелобольных) помещают в боксы (одно- или двухместные палаты). Больному необходимо создать удобное положение в по­стели. Для этого используют функциональную кровать. Тяжкохворі, які тривалий час перебувають на постільному режимі потребують особливо ретельного догляду. У таких хворих довгочасне перебування у ліжку може призвести до порушень серцево-судинної системи, органів дихання і травлення, викликати зміни психіки, виникнення пролежнів. Для попередження цих хворобливих станів потрібно ретельно дотримуватися заходів загального догляду: особис­та гігієна, комплекс заходів з профілактики пролежнів, дотримання санітарно-гігієнічного і лікувально-охоронного режиму.

Для предупреждения пролежней при длительном по­стельном режиме важно своевременно перестилать по­стель, обмывать и протирать кожу после дефекации и мочеиспускания, ежедневно осматривать область кре­стца, лопаток и др. При недержании мочи, связанном с заболеваниями органов мочевыделения или нервной системы, следует использовать подкладное судно. Если больной не мочится самостоятельно, следует спускать мо­чу катетером 1—2 раза в сутки; при необходимости в мочевой пузырь ставят катетер на 1—3 дня.

У разі порушення фізіологічних відправлень (випорожнень, сечо­виділень) тяжкохворі потребують відповідної допомоги. При виникненні мимовільного виділення калу через накладений протиприродній прохід слід використовувати калоприймач. При нетриманні сечі, калу матрац на 2/3 довжини обшивають клейонкою, зверху стелять простирадло і підкладають під сідниці пелюшку та двошаровий бавовняний круг, наповнений просом, а всередину круга підставляють плоску посудину для збирання екскрементів. Круг повинен у разі потреби спереду за допомогою тасьми розв'язуватися і краї круга розводитись з тим, щоб зручно можна було вийняти заповнену і поставити чисту посудину.

Доцільно для таких тяжкохворих зверху на відстані ЗО—40 см від поверхні ліжка покласти щит із дощок із круглим вирізом навпроти сідниць. Такий самий виріз треба зробити у матраці і об­шити цей виріз з обох сторін клейонкою. Під хворого підстеляють під верхню частину тулуба складене вдвоє простирадло, а знизу і з боків — пелюшки. Під виріз підставляють посудину з водою для збирання екскрементів (миску чи відро). При забрудненні пелюшки без особливих зусиль можна вийняти і замінити на чисті.

Підмивати пацієнтів в умовах такого пристосування також на­багато зручніше. Крім того, до сідниць вільно надходить повітря, що також сприяє профілактиці розвитку пролежнів.

При нетриманні сечі у тяжкохворих чоловіків використовують сечоприймачі заводського виготовлення. У разі їх відсутності можна використати гумову рукавичку, яку надівають на попередньо обгор­нутий чистою марлевою серветкою статевий член. Рукавичку фік­сують помірно навколо статевого члена марлевою смужкою, а кінці напальників обрізають і опускають їх у сечоприймач, який розміщують між ногами пацієнта, поклавши між сечоприймачем і стегнами пацієнта бавовняну серветку.

Двічі на день здійснюють часткову обробку шкіри і весь комплекс заходів з метою профілактики пролежнів. Після акту сечовипускан­ня та дефекації у жінок обмивають і просушують статеві губи, пахові складки, промежину, відхідник, у чоловіків — промежину і відхід, ник. Потрібно завжди пам'ятати, що процес забезпечення усіх еле­ментів особистої гігієни у тяжкохворих є дуже важливим.

Систематичного догляду потребують тяжкохворі, які знаходять­ся у збудженому стані. Вони нерідко проявляють надмірну фізичну і психічну активність, збудження, намагаються втекти, часто створю­ють конфліктні ситуації і навіть демонструють наміри до суїцидальних дій.

У таких ситуаціях медичний персонал повинен заспокоїти хворо­го, переконати його у необхідності залишатись у постелі. У разі непо­кори, неслухняності пацієнта слід зафіксувати до ліжка спеціальни­ми поясами, або такими, що виготовлені із складеної в 10—12 шарів і прошитої марлі.

Про стан збудження пацієнта обов'язково повідомляють лікареві, у разі потреби викликають на консультацію психіатра або психіат­ричну бригаду станції "Швидкої допомоги".

Хворих у стані фізичного і психічного збудження потрібно ізолю­вати від інших пацієнтів в окрему палату.

Складним питанням є харчування тяжкохворих. Якщо хворий у змозі їсти самостійно, медична сестра допомагає йому в цьому. Якщо такої можливості немає, застосовують штучне годування за призна­ченням лікаря. Для боротьби з закрепом призначають свіжий кефір, фруктові соки, овочеві і фруктові пюре, салати. їжа має бути легко­засвоюваною, напіврідкою, багатою на вітаміни.

У блоках інтенсивної терапії і реанімаційних відділеннях пост медичної сестри розміщують безпосередньо в палаті. Медична сестра весь час перебуває поряд з тяжкохворими. Вона постійно стежить за загальним станом тяжкохворих, кольором шкірних покривів, тем­пературою тіла, поведінкою пацієнта, частотою та властивостями пульсу, диханням, величиною артеріального, центрального веноз­ного тиску (у разі потреби), за характером випорожнень, діурезом. Цілодобово поряд з такими тяжкохворими перебуває лікар. У разі потреби тяжкохворим надають невідкладну медичну допомогу. На кожного хворого реанімаційних відділень і блоків інтенсивної тера­пії щоденно заводять листок інтенсивного спостереження і терапії, де всі призначення розписані лікарем і виконуються медичною сес­трою погодинно. У разі потреби у таких хворих цілодобово здійсню­ють потрібні лабораторні дослідження.

Такі палати забезпечуються моніторною апаратурою для постійно­го спостереження за діяльністю серцево-судинної і дихальної систем тяжкохворих. У палатах повинен бути наркозний апарат, апарат для штучного дихання, дефібрилятор, електрокардіограф, ларингоскоп; набір масок та інтубаційних трубок, повітроводів; електровідсмоктувач, інгалятор, забезпечена централізована подача кисню. Також під­готовлені набори медикаментів для надання екстреної допомоги при всіх невідкладних станах, стерильні набори для катетеризації магіст­ральних вен, все необхідне для виконання маніпуляцій та процедур.

Вологе прибирання в таких палатах здійснюється двічі на день, а у разі потреби — частіше, проводиться кварцування палат і провітрю­вання. Генеральне прибирання здійснюють не рідше ніж 1 раз у тиж­день, а у разі потреби — частіше. Пацієнти повинні бути забезпечені чистою постільною і натільною білизною, пелюшками. Доцільніше в таких палатах використовувати білизну одноразового використання.

Запомните! Больной, находящийся в тяжелом состоянии, может умереть не от основного заболевания, а от осложнений. Только тща­тельное наблюдение и уход персонала способны обеспечить успех ле­чения таких больных.

Для медичного персоналу у таких відділеннях повинні бути душові, роздягальні, кімнати для психологічного розвантаження.

Догляд за тяжкохворими, які перебувають у стані коми

Особливої уваги вимагає догляд за хворими в передкоматозному і коматозному станах. Кома — особливий патологічний стан організму, який супроводжується пригніченістю або непритомніс­тю. У хворих з коматозним станом настає сповільнення активності різних фізіологічних функцій — серцевої діяльності, сечовиділення, дефекації, секреції травних соків. У таких хворих порушується ди­хання (стає глибоким і шумним), можуть з'явитися судоми, фізичне і психічне збудження. Коматозний стан організму може бути спри­чинений різноманітними патологічними чинниками — травми, за­пальні процеси і пухлини головного мозку, психічні захворювання, ниркова недостатність, цукровий діабет, отруєння наркотичними за­собами, алкоголем, барбітуратами, транквілізаторами.

Несвоєчасне надання хворому в коматозному стані необхідної медичної допомоги може призвести до тяжких ускладнень недуги і навіть до смерті. Виняткове значення має також систематичний медичний догляд, здійснення якого в повному обсязі спроможне забез­печити загальний успіх лікування.

Найчастіші ускладнення коми — набряк мозку, порушення тер­морегуляції, розлади дихання, кровообігу, водно-сольового обміну. Тривале перебування хворих у малорухливому стані може спричи­нити появу пролежнів у ділянці поперека, сідниць, лопаток, п'ят, литок. Часто у них не стулюються повіки, внаслідок чого висихає оболонка очей. При судомах можуть виникнути травматичні ушко­дження язика, м'яких тканин і навіть переломи кісток.

Потрібно враховувати, що кома найчастіше з'являється у тяж­кохворих, які тривалий час перебувають на ліжковому режимі, внас­лідок ускладнень їх основного захворювання. Варто пам'ятати, що поява у них найменших ознак порушення, насамперед, свідомості — грізний симптом, який може свідчити про розвиток коматозного ста­ну. Тому про кожний факт таких порушень медичний персонал, який виконує функції догляду, повинен повідомляти лікареві.

Хворих у коматозному стані доцільно розміщувати на функціо­нальних ліжках у відділеннях реанімації або інтенсивної терапії. З метою запобігання нудоті і блюванню їх транспортують, не підніма­ючи головний кінець ліжка.

Хворі у коматозному стані потребують постійного нагляду і до­гляду. Слід регулярно стежити за шириною зіниць і їх реакцією на світло, систематично перевіряти наявність рогівкового рефлексу, про який свідчитиме захисна реакція ока у відповідь на легке приторкування ватної пушинки до склери.

Потрібно постійно стежити за частотою і глибиною дихання, час­тотою, наповненням і ритмом пульсу, рівнем артеріального тиску. Поява глибокого шумного дихання (дихання Куссмауля), різке зни­ження артеріалного тиску, поява неритмічного пульсу і зменшення його наповнення можуть свідчити про розвиток коматозного стану, особливо коли такі ускладнення супроводжуються знепритомненням. Важливе значення має облік діурезу, а також реалізація тяж­кохворому визначеного лікарем водного режиму. Слід враховувати, що і перенавантаження хворого рідиною, і недостатнє її введення в організм однаково небезпечні, насамперед, для функціонального ста­ну серцево-судинної і сечовидільної систем.

Особливої складності набуває організація у коматозних хворих харчування. За непритомності хворого годують через зонд, який уводять у шлунок через носовий хід. Зондове харчування має на меті забезпечити введення в організм продуктів із загальною енергетич­ною ємкістю 2000—2500 ккал і рідини в кількості 1—1,5 л. Через зонд можуть бути введені 5 % розчин глюкози, препарат емульго­ваного жиру інтралїпід, амінозол, гідролізат казеїну, розчини вітамінів, насамперед, групи В і С, електроліти — калію, натрію, каль­цію, магнію.

Загальний медичний догляд за коматозними хворими повинен бути тісно поєднаний із спеціальним, який вимагає чіткого і своєчас­ного виконання медичним персоналом маніпуляцій і процедур, виз­начених лікарем. Медична сестра допомагає лікареві в проведенні лікувальних заходів, налагоджує інгаляцію кисню, проводить внут­рішньовенну інфузію, допомагає лікареві проводити катетеризацію магістральних вен, інтубацію трахеї, вимірює АТ, ЧСС, ЦВТ, час­тоту дихання, обсяг внутрішньовенних інфузій, діурез,температуру тіла та інші показники. Всі результати спостереження, виконувані маніпуляції медична сестра відзначає в листку інтенсивного спосте­реження і терапії.

Медична сестра постійно здійснює нагляд за голкою або катете­ром, введеним внутрішньовенно. Для профілактики закупорки ка­тетера в інтервалах між інфузіями його заповнюють розчином ге­парину (100—200 ОД гепарину в 5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду).

Під час догляду за тяжкохворими всі зусилля треба спрямувати на профілактику і лікування інфекційних ускладнень: септицемії, пневмонії, інфікування сечових шляхів. Септицемія розвивається внаслідок інфікування місця катетеризації судин, септичного тром­бофлебіту, потрапляння інфекції в розчин або інфузійну систему. Її основними збудниками є мікроорганізми, що є на шкірі, тому при ви­конанні усіх маніпуляцій потрібно дотримуватись правил асептики та антисептики.

Інфікування сечових шляхів нерідко виникає внаслідок їх ка­тетеризації. Профілактика полягає в дотриманні правил асептики і обережному введенні катетера, а також у правильному догляді за ним, надійному його закріпленні, запобіганню виникнення зворот­нього току сечі.

У тяжкохворих, особливо у непритомних, спостерігається збіль­шення кількості бактерій порожнини рота, що створює небезпеку розвитку паротиту, тому гігієні порожнини рота надають надзви­чайно великої уваги. Корисна також додаткова стимуляція саліва­ції шляхом уведення в порожнину рота через кожні 2 год кількох крапель лимонного соку або розчину лимонної кислоти.

Особливої уваги вимагають заходи з профілактики пролежнів. Для покращення венозного кровообігу доцільно систематично прово­дити масаж шкіри ділянок можливого виникнення пролежнів і оп­ромінювати їх суберитемними дозами кварцу. Зміна положення тіла тяжкохворого не тільки запобігає виникненню пролежнів, а й поліп­шує вентиляцію легенів та покращує відтік виділень із легенів.

Непритомного тяжкохворого можна покласти на бік, обличчям донизу. Таке положення запобігає западанню язика, затіканню вміс­ту шлунка в дихальні шляхи (аспірації).

На коматозного хворого не слід надівати натільну білизну, яка може здавлювати шкіру в окремих ділянках, а також ускладнювати здійс­нення заходів загального і спеціального догляду, зокрема, проведен­ня ін'єкційних маніпуляцій і процедур. Натомість, постільну білизну слід змінювати своєчасно при появі перших ознак її забруднення.

У коматозних хворих часто охолоджується тіло, тому у них вини­кає потреба у застосуванні грілок. Слід зауважити, що при їх вико­ристанні внаслідок трофічних порушень шкіри її опік може статися навіть при температурі 40—45 °С, тому застосування грілок вимагає постійного контролю за станом шкіри.

Часте зволоження слизових оболонок очей у хворих із незімкнутими повіками, промивання очей стерильним ватним тампоном, змо­ченим ізотонічним розчином натрію хлориду або перевареною водою, є важливими профілактичними заходами, спрямованими на запобі­гання розвитку кон'юнктивіту, кератиту та інших ускладнень. З ме­тою запобігання висихання слизової оболонки доцільно закрапувати в очі 1—2 краплі риб'ячого жиру.

У стані фізичного збудження хворого фіксують до ліжка за допомогою спеціальних поясів, або таких, які виготовлені із складеної в 10—12 шарів марлевої прошитої смужки, в ділянці променево-зап'ясткових і надп'ятково-гомілкових суглобів, стегон. Під руки підстеляють ковдру з підковдрою з метою профілактики за­палення серединного нерва. У разі потреби грудну клітку фіксують за допомогою простирадла, складеного в декілька разів по діагоналі.

У спокійному стані кінцівки коматозного хворого слід розміщу­вати у фізіологічному положенні: трохи зігнутими у колінних і лік­тьових суглобах.

Зниження рухової активності тяжкохворих може призвести до м'язової гіпотрофії. Для запобігання розвитку цього ускладненя хво­рому призначають масаж і лікувальну фізкультуру. Це має особли­во важливе значення в профілактиці і лікуванні тромбоемболічних ускладнень, дихальної недостатності.

Стосунки медичного персоналу з тяжкохворими і їх родичами.

Виняткове значення у лікуванні тяжкохворих і в медич­ному догляді за ними має створення духовної атмосфери оздоровчого процесу, спрямованої на активізацію захисних сил організму у бо­ротьбі з недугою. З-поміж численних аспектів цієї проблеми найважливішу роль відіграють стосунки медичного персоналу з тяжкохво­рими і їх родичами.

У спілкуванні з хворим дуже важливим є його усвідомлення, що загальний успіх лікування залежить не лише від лікарських засобів, але й значною мірою від морально-психічного відношення пацієнта до лікувального процесу. Він повинен знати, що надія, віра в одужан­ня є могутнім лікувальним чинником, який здатний посилювати, по­тенціювати вплив на організм інших лікарських засобів. Натомість, зневіра, песимізм не лише пригнічуватимуть його настрій, але й не­гативно впливатимуть на перебіг недуги.

Ні за яких обставин хворий не повинен помітити в очах і вчин­ках медичного персоналу щонайменших ознак тривоги чи розпачу. Екстремальні ситуації або прояви хвороби — кровотеча, блювання, судоми, ядуха, навіть зупинка серця не повинні викликати у медич­них працівників розгубленості і переляку. Вираз обличчя лікаря або медичної сестри у кожній, навіть у досить критичній ситуації, пови­нен залишатися спокійним, а їх професійні дії швидкими, чіткими і впевненими.

Не слід навіювати хворому думок про несприятливу динаміку його захворювання. Навіть у випадках тяжкої недуги про її прогноз потріб­но говорити з ним в благонадійному, оптимістичному тоні. Важливо враховувати, що деякі пацієнти, хворі на тяжкі недуги здогадуються або повністю усвідомлюють істинну суть свого захворювання. У та­ких пацієнтів надмірний оптимізм медперсоналу здатний викликати лише недовіру і роздратування. Тому в цих випадках слід об'єктивно роз'яснити хворому складність його недуги, сказати про можливі ус­кладнення, але щоразу закінчити бесіду в обережно оптимістичному тоні: "Ваша хвороба тяжка, тому потрібно набиратися сил і терпіння, аби витримати пік її перебігу; далі ваші справи підуть на краще".

За умови, коли хворий не знає свого діагнозу, така інформація не повинна надходити до нього від медичного персоналу, який здійснює заходи догляду. Все, про що може сказати хворому медична сестра або молодший медичний персонал, потрібно заздалегідь погоджува­ти з лікарем. Відомі випадки, коли хворі дізнавались від медичної сестри про дійсну тяжкість свого захворювання і в пориві відчаю за­кінчували своє життя самогубством. У процесі обстеження хворого, особливо з чутливим, емоційним складом характеру, не варто в його присутності використовувати незрозумілі або напівзрозумілі для ньо­го терміни (трансторакальний, лапароцентез, метастаз, некроз), або деякі пригнічуючі психіку пацієнта епітети (розповсюджений, дифузний, кров'янистий, прогресивний, незагоювальний тощо).

Здебільшого хворі на тяжкі недуги намагаються "упіймати" кожне слово, сказане медичним персоналом, і розтлумачити його по-своєму. З винятковою увагою прислухаються хворі до інформації чергової медичної сестри, яка доповідає про їх стан палатному лі­кареві. Все, про що говориться медичним персоналом у присутності хворого, повинно бути витримане в оптимістичному тоні. Інформа­ція, яка може зашкодити хворому, повинна бути передана лікареві за відсутності пацієнта.

У деяких випадках хворий може проявити надмірну роздрато­ваність і невдоволення результатами лікування і догляду. В цій ситу­ації медичний персонал повинен виявити максимум поблажливості і поступливості, зважаючи на те, що така реакція хворого здебільшого зумовлена не рисами його характеру, а психічним станом внаслідок тяжкого захворювання.

Слід проявити максимум такту і уваги до хворого, щоб дати йому можливість відчути, що все робиться і буде зроблено в повному об'ємі для його видужання. Важливу роль у психічному стані хворого і пе­ребігу його захворювання відіграє загальна атмосфера, яка панує у відділенні. Коли пацієнт спостерігає спокійну, впевнену роботу ме­дичних працівників, він з довірою ставитиметься до фахівців. За цих умов у хворого формується сприятливий психологічний контакт з персоналом відділення, що істотно сприяє підвищенню ефективності лікувального процесу.

Натомість, при виконанні лікарських призначень середній ме­дичний персонал повинен проявити наполегливість і принциповість, знайти відповідні слова і психологічні прийоми, аби переконати хво­рого в необхідності проведення певної маніпуляції чи процедури. В цих випадках недоречні ані фамільярність чи кокетство, ані наро­читі зверхність чи офіційність.

Неабияку роль у загальному догляді за хворими, які перебува­ють у тяжкому стані, зокрема, у комі, відіграє суворе дотримання лікувально-охоронного режиму. Неприпустимі голосні викрики або команди в коридорі (навіть, коли ситуація вимагає термінових дій), суперечки між персоналом, метушня при виконанні процедур. Кожні негаразди в обслуговуванні хворого і виконанні інших професійних завдань повинні вирішуватись у тиші і злагоді. Слід завжди виходи­ти з того, що підвищення голосу не сприяє прискоренню професійних дій, а лише негативно впливає на виробничий процес і ефективність лікування хворих.

Нерідко тяжкохворі неохайні, у них часто забруднюється постіль­на і натільна білизна. Медичний персонал не повинен висловлювати хворому свого невдоволення, тим паче в брутальній формі, а навпаки, слід заспокоїти хворого дати йому зрозуміти, що все це, неприємна, але звичайна річ за умов тяжкого стану. Стаціонарні хворі, особливо із складним і тривалим перебігом захворювання, гостро відчувають відірваність від сім'ї, близьких товаришів і друзів, переживають відлучення від домашньої атмо­сфери і виробничого оточення. Від медичного персоналу вимагають­ся виключний такт і розуміння хворого, аби зменшити негативні психологічні наслідки відчуття ним своєї самотності. З цією метою важливо створити доброзичливу, спокійну атмосферу спілкування пацієнта з родичами і друзями, оберігати його від зайвих відвідувань, дотримуватись їх тривалості, визначеної лікарем. Відвідувачі мають бути попереджені щодо інформації, яка не повинна передаватись хворому. Наприклад, не слід повідомляти тяжкохворих про раптову хворобу або смерть їх родичів чи близьких знайомих.

У стосунках із родичами медичний персонал може їм дати більше інформації про стан хворого, аніж йому самому. Зокрема, у випадках тяжкого перебігу або прогресування недуги необхідно повідомити про реальний прогноз хвороби, однак він має бути повідомлений не в категорично безнадійній формі, а в обережно песимістичному тоні. Не варто пропонувати родичам пошук якогось, насамперед, дефіцит­ного препарату для хворого. У випадках, коли ліки не будуть засто­совані, а хворий помре, у близьких може спрацювати побутовий сте­реотип: відсутність ліків спричинила смерть хворого.

Необхідно пам’ятати, що медичний догляд за хворими з тяжким станом, як і вся професійна діяльність медичного персоналу у відді­леннях реанімацій та інтенсивної терапії, вимагає виняткової пси­хологічної стійкості, фізичної витривалості і високого душевного благородства.

Паліативна та хоспісна допомога.

РАДИКАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление. В ра­дикальной медицине все средства, какие возможны для излечения пациента, вплоть до риска для жизни, применимы ради выживания пациента, продления его дней и даже часов.

Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, зффекта нет, и перед пациентом возникает перспектива смерти.

В ОСНОВЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНИ ЛЕЖИТ:

• система поддержки пациента, помогающая ему жить насколько возможно качественно в финальннй период его жизни;

• уход за пациентом, основанный на искренней заботе и милосердии;

• психологическая и духовная помощь пациентам перед лицом надвигающейся смерти;

• устранение или облегчение страданий обреченных пациентов вызванных болью и другими мучительными симптомами;

• психологическая помощь членам семьи и близким пациента.

Термин «паллиативный» имеет латинское происхождение — плащ, покрытие.

Паллиативная помощь — это активная всеобъемлющая забота о пациентах, заболевания которых не поддаются излечению, направленная на удовлетворение физических, психологических, социаль- ных и духовних потребностей пациента (ВОЗ).

Паллиативная помощь — «это вид терапии, который:

• признает невозможность излечения или сдерживания болезни в течение длительного времени;

• связан скорее с качеством, а не с продолжительностью жизни больного;

• устраняет неприятные и тягостные симптоми с помощью лечения, главная и единственная цель которого — сделать жизнь пациента как можно комфортнее».

Цель паллиативного лечения — «помочь больным максимально сохранить и поддержать свой физический, эмоциональный, духовный, профессиональный и социальный потенциал независимо от ограничений, обусловленных прогрессированием болезни» (ВОЗ).

Коллеги из Халфорда употребляют такое понятие как «терминальное лечение», под которым понимают систему мероприятий по уходу за пациентами с неминуемым смертельным исходом... и близкой кончиной, для которых медицинская помощь выражается не в (лечебной) терапии, а в облегчении симптомов и создании системы поддержки как пациентов, так и семьи (1973, НМ80).

Паллиативная помощь состоит из следующих компонентов:

• контроль за симптомами;

• реабилитация;

• забота об умирающих;

• психотерапия;

• поддержка семьи во время болезни близкого человека и после его смерти;

• обучение;

• исследования.

Участие медицинской сестры во всех компонентах паллиативной помощи является обязательным и обеспечивает эффективность ее проведения.

Паллиативное лечение:

1. Утверждает жизнь и воспринимает умирание как естественный процесс.

2. Не ускоряет и не оттягивает смерть.

3. Воспринимает пациента и его семью как единое целое для своей заботы.

4. Проводит контроль за болью и другими тяжелыми симптома­ми.

5. Объединяет психологические, социальные и духовные аспекты заботы и лечения пациентов.

6. Предоставляет пациентам систему поддержки активной жиз­ни до самой смерти, насколько это возможно.

7. Предоставляет систему поддержки и оказывает помощь семье в период болезни и смерти близкого человека.

То, что человек смертен, а иногда, по словам героя Булгакова «внезапно смертен», теоретически известно всем. Но мысль о том, что находится там, за гранью, настолько пугающа, что, как прави­ло, зажмурить глаза и постараться сосредоточиться на ходе своей жизни гораздо легче. Это действительно дает некоторый психологический комфорт (не случайно знаменитый Карнеги советовал жить в отрезке настояшего). Но ситуация тяжелой болезни близко­го становится невыносимой. И для безнадежно больного человека. не веруюшего ни во что, кроме реалий сегодняшнего дня, процесс ухода будет крайне тяжел.

Хорошее паллиативное лечение предусматривает наличие:

1. эффекта от оказываемой медицинской помощи, что обеспечивает лучшее качество жизни пациента и его близких, отсрочку с поступлением в больницу или хоспис, больший выбор места лече­ния — больница, хоспис, дом. Эффект достигается контролем за болью и проявлением различных симптомов заболевания (кишеч­ная непроходимость, недержание мочи, бессонница, тошнота, рво­та, депрессия, страх и т. п.) и помощью в психологических, социальных и духовных проблемах;

2. сотрудничества, которое обеспечивается слаженной работой группы людей — это близкие родственники или друзья пациента. врачи, социальные работники, духовные лица, юристы, психологи, добровольные помощники — волонтеры, медицинские сестры и т. д. У каждого из них своя задача. Здесь пациент рассматривается как член группы (команды);

3. коммуникативных способностей, что обеспечивает понимание пациента и его семьи, способствует более эффективному решению проблем, правильному разъяснению имеющихся опасений и страхов, оптимальному выбору места лечения.

Таким образом, эффективное паллиативное лечение отвечает нуждам пациента и его семьи на всех уровнях, удовлетворяет физические, эмоциональные, социальные и духовные потребности, где большое значение имеет сотрудничество и тесное взаимодействие между специалистами. Лечение может быть эффективным, особенно при сла­женной работе коллектива, где общение с пациентом занимает центральное место.

Паллиативная помощь проводится:

• на дому;

• в поликлинике (дневной стационар — дневной хоспис);

• в стационаре (койки паллиативной помощи, отделение паллиативной помощи);

• в специальной больнице паллиативной помощи (хоспис);

• выездной службой паллиативной помощи.

Принципы оказания паллиативной помощи дома и в условиях стационара одинаковы. Но в условиях дома больше психологичес­ких и физических проблем испытывают родные пациента, что необходимо учитывать при планировании паллиативной помощи. В стационар пациенты поступают на короткое время, для кон­троля за симптомами, чтобы помочь семье, а также для последнего пристанища. 40—50% прибывающих возвращаются домой или к родственникам. Средняя продолжительность пребывания в стационаре — 8—10 дней.

ЗАДАЧИ медицинской сестры в процессе оказания паллиативной помощи следующие:

• общий уход;

• контроль за симптомами;

• психологическая поддержка пациента и семьи;

• обучение пациента и семьи приемам само- и взаимопомощи.

Этого можно достичь, если будет обращено внимание на реше­ние следующих основных потребностей и проблем больного:

• облегчение боли и смягчение других тягостных симптомов;

• психологическая и духовная поддержка пациента;

• поддержание у пациента способности вести активную жизнь перед лицом надвигающейся смерти;

• создание системы поддержки в семье больного во время бо­лезни и после кончины пациента;

• ощущение принадлежности семье (больной не должен чувствовать себя обузой);

• проявление любви, внимания к пациенту (общение с ним);

• понимание (идущее от объяснения симптомов и течения бо­лезни и возможности поговорить о процессе умирания);

• принятие больного в обществе других людей (независимо от его настроения, общительности и внешнего вида);

• самооценка (обусловленная участием больного в принятии решений, особенно если возрастает его физическая зависимость от окружающих, необходимо найти возможность для больного не только получать, но и давать).

Прежде чем приступать к выполнению своих задач, медицин­ская сестра должна точно знать ответы на следующие вопросы:

1. Действительно ли это терминальное состояние?

2. Действительно ли показана только паллиативная помощь?

3. Что именно хочет пациент?

4. Каковы представления о болезни и возможности родственников?

Должна быть ясно сформулирована общая цель, с принципиальным взаимопониманием всех участников — врача, медицинской сестры, пациента и родственников. Все должны быть согласны с тем, что теперь речь идет о создании условий для достойной смерти.

Общие принципы оказания паллиативной помощи медицин­ской сестрой:

1. Оценка состояния и определение приоритетной проблемы должны предшествовать проведению мероприятий паллиатив­ной помощи.

2. Пациенту необходимо объяснять простыми и понятными сло­вами причини развития и появления симптомов заболевания.

3. Помощь должна бить индивидуальной.

4. Помощь не ограничивается только лекарствами.

5. Необходимо проводить профилактику стойких, мучительных симптомов.

6. Помощь необходимо проводить так просто, как это возмож­но, используя доступные для больного средства.

Целью общего ухода в паллиативной медицине является создание максимально комфортных условий для пациента. Медицинская сестра составляет план ухода, в котором учитываются привычки и пожелания больного.

УХОД В СТАЦИОНАРЕ. При поступлении пациента в отделе­ние паллиативной помощи или в стационар (хоспис) медицинская сестра составляет карту «предпочтений пациента», в которой отражено, что и в какое время пациент выполняет: просыпается, умывается, когда принимает душ, какое время дня любит, любимое занятие, любимая еда и напитки, в какое время ложится спать, курит ли и т. п. В карте отмечается, нужна ли больному помощь в проведении гигиенических процедур и приеме пищи. Медицин­ская сестра объясняет и показывает, как пользоваться предметами ухода, кнопкой вызова, совместно с пациентом вырабатывает распорядок дня. Составление такой карты облегчает планирование ухода, позволяет избежать дублирования в сборе информации, обеспечивает преемственность в проведении ухода.

При уходе за пациентом как дома, так и в стационаре медицинская сестра уделяет особое внимание состоянию кожи, глаз, поло­сти рта пациента для предупреждения развития опрелостей, пролежней, конъюнктивита и стоматита. По возможности пациент должен принимать ванну или душ ежедневно. Если состояние боль­ного и условия не позволяют, тогда медицинская сестра использует обтирание губкой. Спина, кожные складки дважды в день протираются салфеткой, смоченной салициловым спиртом или спиртсодержащим раствором. Присыпки применяются только на сухую кожу. Места раздражения кожи смазываются кипяченым растительным маслом. Уход за полостью рта предусматривает полоскание рта после каждого приема пищи. При возникновении воспаления слизистих рта (стоматита) полость рта обрабатывается 1,5% раство­ром перекиси водорода, затем — слабим раствором марганцевокис­лого калия и потом — яичным белком.

Уход за глазами — умывание не менее двух раз в день. При покраснении рекомендуется закапывание 20% раствора альбуцида.

Контроль за симптомами — важный раздел работы медицинской сестры при проведении паллиативной помощи. Он включает все этапы сестринского процесса: сбор информации, определение про­блем пациента и его семьи, цели и задачи сестринской помощи, составление плана, его реализацию и оценку. Проводя контроль симптомов, медицинская сестра не только выполняет врачебные назначения, но понятно и доступно объясняет пациенту и его родственникам назначенное лечение и смысл проводимых проце­дур, оценивает и адекватно реагирует на возникшие изменения в состоянии пациента. Для эффективного осуществления контроля за признаками, характеризующими состояние пациента, медицинская сестра должна знать дозировки, правила приема, побочные эффекты и осложнения, назначенных врачом медикаментозных и немедикаментозных средств

В задачи медицинской сестры также входит обучение больного и его семьи лечебному питанию, которое необходимо для уменьшения ряда симптомов (тошноты, рвоты, снижения аппетита, запоров и др.). Питание пациента на поздних стадиях онкологического заболевания связано с рядом трудностей и особенностей. Часто уменьшается потребность в пище и воде. В некоторых случаях появляются плохая переносимость пищи и отсутствие аппетита (анорексия). Из-за постоянной тошноты и рвоты больной может отказываться от еды и воды.

Медицинская сестра, проводя питание таких больных, должна руководствоваться следующими принципами.

• не заставлять больных есть, а если пациент ничего не съел, то просто убрать тарелку без комментариев;

• пищу подавать малыми порциями, кормить только тогда, когда пациент испытывает голод. Время, когда пациент ест с наибольшей охотой (чаще всего, это время завтрака), сделать главной трапезой дня;

• стараться чаще предлагать больному любимые блюда;

• перед едой проветривать помещение, предложить пациенту умыться, переодеться, если сможет, то сесть за стол.

Очень важна работа с родственниками, в представлений которых количество принятой пищи часто является показателем хорошего состояния больного. Поэтому они прилагают максимум уси­лий, чтобы накормить больного, даже против его воли, провоцируя усиление тошноты, рвоты и боли. Медицинская сестра должна объяснить и научить родственников как кормить больного при поперхивании и спутанности сознания. Разъяснения и рекоменда­ции, данные медицинской сестрой родственникам по составу приносимых больному продуктов и напитков, позволяет избежать по­следствий неправильного кормления.

Медицинская сестра должна учитывать особенности питания больных при некоторых симптомах, дать конкретные рекоменда­ции больному и его родственникам:

■ Отрыжка. Медицинская сестра определяет, какая пища вызывает у больного отрыжку. Чаще всего, это газированные напитки, молочные, бобовые, овощи, пища, богатая клетчаткой. Медицинская сестра рекомендует раздельное питание: прием жидкости в промежутках между приемами пищи. Она советует больному есть медленно, во время жевания и глотания держать рот по возможности закрытым и не разговаривать во время еды. Нельзя использовать жевательную резинку и пить через соломинку. По возможности, не ложиться сразу после еды.

• Запоры: эту проблему медицинская сестра решает, обеспечивая адекватный прием жидкости, рекомендациями включения в пищевой рацион продуктов, богатых клетчаткой: орехи, овощи, фрукты, чернослив, изюм.

Рекомендует ограничить прием сыров и высококалорийных десертов.

• Диарея. Медицинская сестра рекомендует больному ограни­чить потребление молока и молочних продуктов, орехов, бобовых, зелени и свежих овощей, фруктов с семенами и кожурой, ананасов, изюма, алкоголя и кофеиносодержащих продуктов. Рекомендует употребление продуктов и каш из риса и пшена, овсяных хлопьев, пшеничной муки, яблочное пюре, отварные овощи.

• Тошнота и рвота. Если больной отказывается от еды, то не надо упорно настаивать на ее приеме. Пищу следует предлагать охлажденной, небольшими порциями. Избегать жареной и жирной пищи, алкоголя, пряных и сладких блюд Необходимо рекомендовать есть медленно, избегать переедания, отдыхать до и после еды, не поворачиваться и не лежать на животе в течение двух часов после еды.

• Изменение вкусовых ошущений. У больного могут быть про­блеми с измененнем вкусовых ощущений, поэтому некоторые пищевые продукты могут показаться горькими, кислыми, сладкими.

Если пища кажется пациенту горькой, то необходимо исключить из рациона красное мясо, кислые соки, томаты, кофе, чай, шоколад. Рекомендуется мясо птицы, рыба, молочные продукты, яйца.

Если пища кажется больному слишком сладкой, необходимо включить в рацион кислые соки, использовать в приготовленим блюд лимонный сок, уксус, специи, мяту, маринованные или соленые огурцы.

•. Нарушение вкусовых ощущений. Больной может не чувствовать вкуса пищи, тогда в качестве закуски (при отсутствии противопоказаний) можно посоветовать маринады.

• Затруднение глотания. При затруднении глотания пищу советуют принимать часто и понемногу, в жидком и пюреобразном виде. Из рациона убираются блюда которые могут привести к раздражению полости рта и пищевода: кислые соки и фрукты, острие блюда, алкоголь, газированные напитки. Пища не должна бить слишком горячей или холодной.

• Поражение слизистой полости рта. При поражении слизистой полости рта, медицинская сестра рекомендует давать пищу холод­ной и измельченной, ввести в рацион кремообразные (протертые) супы и соусы, молочные коктейли, сир. Рекомендуется избегать кислой пряной, грубой, горячей и слишком соленой пищи.

• Сухость во рту. При сухости во рту медицинская сестра советует больному пить небольшими глотками воду и соки исполь­зовать кусочки льда, леденцы, мороженое, фрукты. Для стимуляции выделения слюни можно дать совет сосать мятные леденцы и конфеты.

Важной частью паллиативной помощи является обучение паци­ента и его семьи. Например, как вести дневниковые записи при наличии хронической боли и других тягостных симптомов, на что обратить внимание (предвестники боли, тошноты, рвоты и др., их продолжительность, причина возникновения и облегчение прояв­ления данных симптомов). это позволяет составить план соответствующей медицинской помощи и дать рекомендации по предупреждению развития мучительных проявлений заболевания.

Медицинская сестра, для уменьшения боли, должна обучить боль­ного и его родственников отвлекающим методикам и релаксационным (расслабляющим) упражнениям (например, медленному, ритмичному дыханию, массажу с применением тепла и льда, и т. п.).

Етико-деонтологічні особливості спілкування з безнадійно хворим пацієнтом, його сім’єю і близькими.

Каждый человек переживает тяжелую, а тем более, неизлечимую, болезнь по-разному. Спектр возможных психоэмоциональных состояний больных разнообразен – это зависит от характера личности и других психологических и социальных факторов: глубокая депрессия и отчаяние, безразличие и апатия, злость и обида, спокойное примирение с неизбежной смертью и т.д. Потеря надежды и осознание безысходности приводят к глубокой депрессии и психическому истощению, которое усугубляет физические и моральные страдания больного. Родственниками также овладевает отчаяние и чувство беспомощности перед надвигающейся бедой. В подобной ситуации больному необходимы понимание и сопереживание, чтобы он не чувствовал себя покинутым и постоянно ощущал заботу и внимание. Нужно всячески поддерживать надежду на возможное улучшение состояния, избегая при этом нереальных обещаний, которые могут только подорвать в еру пациента в своего врача.

Уход за тяжелым больным сопряжен со значительными психоэмоциональными нагрузками для родственников и ухаживающего персонала. Может возникнуть ощущение бесполезности своих усилий, чувство вины и подавленности и, как следствие, желание избегать общения с больным. В подобных случаях нужно осознать, что перед нами неизлечимо больной человек, который не всегда может справиться со своими эмоциями и нуждается в нашей помощи. Наш долг – сдерживать свои эмоции и сосредоточиться на выполнении своих профессиональных обязанностей. Совершенно недопустимо вступать в конфликт с больным и пытаться «вразумить» его. Правильнее, максимально деликатно и дружелюбно, попытаться выяснить причины плохого настроения, выразить свое сочувствие, отвлечь пациента от тягостных мыслей, успокоить и настроить на более оптимистический лад. Пациент должен видеть, что делается все необходимое для его лечения, и он принимает участие в обсуждении важных вопросов. Это помогает создать у больного ощущение владения ситуацией, в которой он оказался и избавляет от чувства беспомощности.

Большое значение имеет правильное общение с больным, цель которого заключается в том, чтобы:

 успокоить пациента;

 убедить его в том, что делается все возможное для улучшения его состояния, и он не останется без помощи;

 развеять чувство неопределенности;

 сосредоточить внимание больного на положительных моментах и возможных перспективах улучшения состояния;

 помочь в выборе правильного решения, касающегося в опросов лечения и ухода.

Успех и продуктивность общения с пациентом во многом зависят от манеры поведения медработника и умения выслушать больного. Больной, в силу различных причин, не всегда может реализовать в семье свою потребность довериться кому -либо, поделиться своими переживаниями, обсудить свои личные, иногда интимные проблемы. Для доверительной беседы необходимо создать удобные условия, желательно наедине. Вначале нужно поздороваться (можно с рукопожатием – это располагает к контакту), затем осведомиться о самочувствии, о жалобах и проблемах. Очень важно внимательно выслушать больного, дать ему возможность выговориться, время от времени направляя беседу в нужное русло наводящими вопросами. Следует избегать в разговоре употребления медицинской терминологии и быть уверенным в том, что больной все правильно понял. Отношения между врачом и больным основаны на доверии, поэтому нужно стараться не говорить явную неправду и не давать беспочвенных обещаний. Естественно, что больше всего пациента интересует информация о его болезни и перспективах на выздоровление. Именно эта часть беседы с больным является наиболее сложной для врача. Говорить или не говорить больному всю правду? Это далеко не простой вопрос, тем более, что существуют прямо противоположные точки зрения по этому поводу. Безусловно, каждый больной имеет право знать правду. В то же время, никто не может предсказать - какой будет реакция на известие о неизлечимом заболевании, зачастую повергающее больного в полное отчаяние. Так стоит ли отнимать у человека последнюю надежду, только во имя того, что он должен знать правду?

На самом деле существует лишь одна веская причина для того, чтобы открыть больному всю серьезность его положения - это отказ от лечения вследствие того, что больной не понимает тяжести своего положения. Но и в подобных случаях всегда есть возможность избежать чрезмерной травмы, оберегая психику больного. Во-первых, можно обойтись без прямого заявления о том, что у больного злокачественная опухоль, и без таких терминов как «рак», «саркома» и т.д., заменяя их, например, выражениями «предопухолевый процесс», «пролиферация», или просто - «опухоль». Больному можно объяснить, что промедление в лечении приведет к озлокачествлению или развитию нежелательных осложнений, справиться с которыми будет значительно сложнее. В большинстве случаев , такого объяснения бывает достаточно для того, чтобы больной принял правильное решение.

Во-вторых, необходимо дозировать информацию в зависимости от реакции больного, сообщать ее постепенно. Если вы видите, что пациент удовлетворен вашими словами и не требует дальнейших объяснений – остановитесь на достигнутом. Не нужно навязывать больному правду и, тем более, вопреки его желанию.

Наконец, в третьих, необходимо использовать влияние на больного родственников, которые должны быть информированы полностью и понимают суть ситуации. С ними можно обсудить все детали предстоящего лечения, перспективы и прогноз заболевания. Забота о родственниках является неотъемлемой частью помощи больному и одной из важных задач паллиативного лечения. Ощущение того, что больной получает максимально возможную помощь, помогает родственникам легче переносить постигшее их горе и помогает им создать вокруг больного более спокойную и благоприятную атмосферу. В отношениях с родственниками следует пользоваться теми же этическими принципами, главный из которых – «Не навреди».

Обсуждая с родственниками сложные вопросы, нужно быть уверенным, что они разделяют точку зрения врача и будут влиять на больного в правильном направлении. Необходимо информировать родственников о современных методах терапии больных со злокачественными новообразованиями и убедить во вреде использования, так называемых «нетрадиционных методов лечения», совершенно неэффективных и, даже, опасных для больного. Желательно предварительно убедиться в том, что их реакция будет адекватной и они не «перескажут» все больному, но уже в своей искаженной интерпретации. В противном случае правильнее обсуждать все вопросы с самим больным, разумеется, с соблюдением упомянутых деонтологических принципов.

Очень важным моментом является сохранение у больного чувства надежды, которое помогает мобилизовать душевные силы и сохранять спокойствие. И больной и его родственники нуждаются в надежде, как в цели, достижение которой наполняет содержанием их жизнь и позволяет бороться с безысходностью и отчаянием.

Больной теряет надежду, если он страдает от боли или других проявлений заболевания, ощущает заброшенность, изоляцию и ненужность своего существования. В то же время, надежда остается, если удается эффективно контролировать боль и другие тягостные симптомы, а больной ощущает заботу и свою востребованность. Очень важной для поддержания надежды является установка ближайших целей, позволяющих создать иллюзию борьбы и наполнить содержанием жизнь больного и его родственников. Цели должны быть реалистичными и достижимыми, направленными на борьбу с отдельными симптомами или на решение простых бытовых проблем. Они корректируются по мере изменения состояния больного. При этом не следует акцентировать внимание на ухудшении состояния пациента, лучше говорить, что оно меняется под влиянием лечения и т.д.

Сохранение надежды – очень важный момент, определяющий духовное состояние человека, поэтому, при необходимости, можно и нужно обратиться и к религиозным взглядам больного. На эту тему можно говорить и с пациентом, не имеющим твердых религиозных убеждений. Очень существенно то, что для верующего человека уход из жизни не означает расставания навсегда, у него остается последняя надежда - на будущую встречу в ином мире и это помогает больному и родственникам сохранять самообладание в период утраты.

V.

Клінічна й біологічна смерть.

Часто у тяжелобольных развивается терминальное состояние — крайнее состояние, переходное от жизни к смерти. Клиническая динамика умирания представлена цепью патологических процессов:

• Прекращение деятель­ности сердца;

• Остановка кровообращения;

• Нарушение функции головного мозга;

• Потеря сознания (в течение 1—2 с);

• Расширение зрачков (20—30 с);

• Остановка дыха­ния;

• Преагональное состояние; В преагональном состоянии сознание спутанное, ко­жа бледная с цианотичным оттенком, пульс определяется только на сонных, бедренных артериях, нитевидный; от­мечается тахикардия. Систолическое артериальное дав­ление менее 70 мм рт. ст. Дыхание частое, поверхностное.

• Терминальная пауза; Характеризуется временным угасанием функций коры большого мозга, дыхательного центра, сердца; артериальное давление падает до нуля, дыхание прекращается (длительность этого периода от 10 с до 4 мин); обычно предшествует агональному ды­ханию.

• Агония (длительность этого периода от 1-2 минут до нескольких часов); Характеризуется глубокими и редкими дыха­тельными движениями. Больной как бы пытается за­хватить воздух открытым ртом, но дыхание неэффективно, так как группы мышц вдоха и выдоха сокращаются одно­временно. Сердце временно усиливает работу, макси­мальное артериальное давление может повышаться до 100 мм рт. ст. Нередко проясняется сознание. Вслед за этим состояние больного ухудшается и наступает клини­ческая смерть.

• Клиническая смерть. Состояние, переживаемое орга­низмом в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но в тканях еще не наступили необратимые изменения. Этот период является обратимым этапом умирания. Признаки клинической смерти:

• п олное отсутствие созна­ния и рефлексов (включая роговичный),

• изменение цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек,

• з начи­тельное расширение зрачков (паралитический мидриаз: при поднятии верхнего века зрачок остается широ­ким и не реагирует на свет). Наличие реакции зрачков на свет: если осветить глаз пучком света (например, фонариком), то наблюда­ется сужение зрачка. При дневном свете эту реакцию можно проверить так: на некоторое время закрывают глаз рукой, затем быстро отводят руку в сторону – при этом будет заметно сужение зрачка, что является признаком жизни.

П ри отравлении наркотическими аналгетиками и фосфорорганическими соединениями зрачок может оставаться суженным еще продолжительное время после остановки кровообращения, а при применении высоких доз симпато- миметических средств (адреналина гидрохлорида) в некоторых случаях зра­чок остается расширенным даже после восстановления кровообращения;

• отсутствие сердечных со­кращений (отсутствие пульса на цент­ральных артериях - сонных и бедренных) и дыхания. Дыхание определяют по движе­нию грудной клетки и живота, по увлажнению зеркала, приложенному к носу и рту пострадавшего, по движению кусочка ваты или бинта, поднесенного к носовым отвер­стиям;

• судороги, непроизвольные моче­испускания, дефекация;

• снижение температуры тела.

Продолжительность состояния клинической смерти от 4 до 6 мин. Предшествующее длительное тяжелое состоя­ние больного обычно сокращает этот период до 1—2 мин. Надо помнить о том, что длительность периода, после которого возможно восстановление функций головного мозга, составляет 3—4, максимально 5—6 мин, за исключением некоторых состояний, прежде всего гипотермии, когда жизнедеятельность коры головного мозга может восстановиться в течение более длительного промежутка времени. Почему сделан акцент именно на функции головного мозга? Это структура организма, которая наиболее чувс­твительна к гипоксии или аноксии (клиническая смерть), и в ткани которой в первую очередь при остановке кровообращения происходят необратимые изменения.

Проведение комплекса реанимационных мероприятий нужно начинать как можно раньше, лучше всего до раз­вития асистолии сердца и полной остановки дыхания — тогда значительно больше шансов на эффект от реанима­ции и есть надежда на благоприятный исход. В клини­ческой практике есть случаи успешного восстановления сердечной и дыхательной деятельности у больных, кото­рые 6—7 мин находились в состоянии клинической смерти.

Помните:

1. Необратимые изменения возникают в мозге через 3-4 минуты с момента остановки кровообращения.

2. Отказ в оказании помощи умирающему медицинским работником - уголовно наказуемое преступление (ст. 139, 140 УК Украины), наказание может достигать 5 лет тюрьмы. Если вы имеете медицинское образование, вы ОБЯЗАНЫ по закону, в случае необходимости, провести СЛР.

VI.