Customs Declaration

customs use only Department of the Treasury United States Customs Service

Each arriving traveller or responsible family member must provide the following information (only ONE written declaration per family is required):

1. Family Name

1. First (Given) Name

2. Middle Initial(s)

3. Birth Date (day/mo/yr)……………………………………………

4. Airline/Flight No. Or Vessel Name or Vehicle License No

5. Number of Family Members travelling with You

7. (a) Country or Citizenship………………………………………..

8. (b) Country of Residence

9. (a) U.S. Address (Street Number /Hotel/Mailing Address in U.S.) ….

10. (b) U. S. Address (City)………………………………………………….. ..

11. (c) U.S. Address (State) ……

12. Countries visited on this trip prior to U.S. arrival………………………….

13. The purpose of my (our) trip is or was Business Personal

(Check one or both boxes, if applicable)

14. I am (We are) bringing fruits, plants, metals, food, soil, birds, snails, other live animals, wildlife products farm products; or, have been on a farm or ranch outside the U.S. Yes No

15. I am (We are) carrying currency or monetary instruments over $ 10.000 U.S., or foreign equivalent Yes No

16. I have (We have) commercial merchandise U.S. or foreign (Check one box only) Yes No

17. The total value of all goods, including commercial

merchandise, I/we urchased or acquired abroad …………..

and am/are bringing to the U.S. is: (U.S. Dollars)

Sign below after you read notice on reverse

I have read the notice on the reverse and have made a truthful declaration.

Signature Date (day/month/year)

Образец В

таможенная декларация

таможенные использовать только отдел

Казначейство США Таможенный

обслуживание

Каждый путешественник прибывает или ответственного члена семьи должны предоставить следующую информацию (только один письменное заявление в семье обязательно):

1. фамилия

2. Первый (Given) Название

3. Отчество (ы)

4. Дата рождения (день / месяц / год) ...................................................

5. Авиакомпания / рейс номер или название судна или транспортного средства, лицензия №

6. Количество членов семьи, путешествующих с вами

7. (а) страна или гражданство ...............................................

8. (б) Страна проживания

9. (а) США Адрес (улица Номер / Отель / почтовый адрес в США) ....

10. (б) США Адрес (Город) ........................................................... ..

11. (с) Адрес в США (государство) ......

12. Страны посетил в этой поездке до прибытия США ...............................

13. Цель моей (нашей) поездки является или являлся Бизнес Личный

(Отметьте один или оба флажка, если доступна)

14. Я (мы), доведя фруктов, растений, металлов, продуктов питания, почвы, птицы, улитки, другие живые животные, продукты дикой природы сельскохозяйственной продукции, или, были на ферме или ранчо за пределами США Да Нет

15. Я (мы) проведение валюте или денежных инструментов более $ 10.000 США, или эквивалент в иностранной Да Нет

16. У меня (у нас) коммерческие товары

США или иностранных (выберите только один ответ) Да Нет

17.Общая стоимость всех товаров, в том числе коммерческие

товары, я / мы urchased или приобретенные за рубежом ..............

и я / приносят в США (доллары США)

Подпишитесь после прочтения ВНИМАНИЕ НА ОБОРОТЕ

Я прочитал уведомление на обратную и сделал правдивое заявление.

Подпись Дата (день / месяц / год)