Основная

1. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд.,доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49

2. Савельева Г.М. Гинекология. Учебник- М., 2005. - 432с: ил.

Дополнительная

3. Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень, - 2004. – 604с.

4. Затучни Г. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии. - М.: Мед. лит,2003.-736 с. [618-085 З-37]

5. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология (клинические лекции). -2-е изд. - М: МЕД пресс-информ, 2006. - 736с. [618.1 П69]

6. Норвитц Э. Наглядное акушерство и гинекология (Экзамен на отлично). - М.: ГЭОТАР МЕД, 2003. - 144с: ил. [618(084) Н82]

7. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. - 3-е издание. -М.: МИА, 2006. - 591с: ил.

8. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Т9: Руководство для практикующих врачей/ред, В. И. Кулаков. -М.: Литера, 2006. - 1152с. - [618-085 Р27]

9. Вольф А.С. Атлас детской и подростковой гинекологии :пер. с нем. .- М.:ГЭОТАР-МЕД 2004.- 304с.:ил. [618.976 В49]

Тема №5 Нейроэндокринная регуляция репродуктивной функции женщины. Нарушения менструальной функции.

Значение изучения темы

Нормальная менструальная функция осуществляется в результате правильного, синхронного взаимодействия важнейших звеньев нейро-эндокринной регуляции. Нарушения в этой сложной системе регуляции могут происходить на разных уровнях. При этом возникают различные по своему характеру и тяжести расстройства менструального цикла – от маточных кровотечений до аменореи. Нарушения менструальной функции часто влекут за собой снижение репродуктивной функции. Кроме того, при некоторых формах нарушений возникает риск развития предраковых заболеваний и рака эндометрия.

Цель занятия

Изучить классификацию, этиологию, патогенез, методы диагностики и лечения нарушений менструальной функции.

Студент должен знать

I. Вопросы базовых дисциплин

1. Эндокринные структуры и их роль в регуляции репродуктивной системы

- Гипоталамо-гипофизарная система

- Половые железы

- Щитовидная железа

- Надпочечники

- Другие эндокринные органы и гормоны

2. Роль нейротрансмиттеров в регуляции репродуктивной функции

3. Роль простагландинов в регуляции репродуктивной функции

4. Нейрогуморальная регуляция репродуктивной системы в периоды ее становления, функционирования и увядания

5. Нормальный менструальный цикл

Вопросы, изложенные в лекционном материале и литературе

1. Схема регуляции репродуктивной функции женщины.

2. Возрастные периоды женского организма.

3. Классификация нарушений менструальной функции.

4. Этиология и патогенез нарушений менструальной функции.

5. Аменорея (определение, классификация).

6. Определение понятий первичная и вторичная аменорея.

7. Диагностический алгоритм при первичной аменорее.

8. Диагностический алгоритм при вторичной аменорее.

9. Принципы лечения аменореи.

10. Синдром склерокистозных яичников (Штейна – Левенталя).

11. Адреногенитальный синдром.

12. Синдром Шихана.

13. Диагностический алгоритм при галакторее.

14. Синдром Киари-Фроммеля.

15. Альгодисменорея (этиология, патогенез, клиника, лечение).

Студент должен уметь

1. Сбор анамнеза у гинекологических больных

2. Осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал.

3. Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование

4. Взять мазки на кольпоцитологию

5. Оценка данных лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи)

6. Оценка данных УЗИ органов малого таза

7. Оценка данных лапароскопии.

8. Оценка данных гистероскопии

9. Поставить диагноз

10. Разработать план лечения

11. Ведение медицинской документации

Тесты контроля знаний при самоподготовке

1. Продолжительность нормального менструального цикла:

а) 35 дней

б) 28 дней

в) 19 дней

г) 21 день

д) 41 день

2. Особенностями нормального менструального цикла являются:

а) овуляция

б) образование желтого тела в яичнике

в) преобладание гестагенов во второй фазе цикла

3. Гипоталамус вырабатывает следующие гормоны:

а) гонадотропины

б) эстрогены

в) гестагены

г) рилизинг-факторы

4. При взаимодействии гипоталамуса, гипофиза и яичников в регуляции менструального цикла:

а) одно звено (вышележащее) стимулирует функцию другого звена (нижележащего)

б) нижележащее звено тормозит или регулирует функцию вышележащего

в) функция звеньев синхронна

г) выключение одного звена нарушает всю систему в целом

5. Эстрогены секретируются:

а) клетками внутренней оболочки фолликула

б) желтым телом

в) корковым веществом надпочечника

6. ФСГ стимулируют:

а) рост фолликулов в яичнике

б) продукцию кортикостероидов

в) продукцию ТТГ в щитовидной железе

7. В своем действии на организм эстрогены:

а) блокируют рецепторы к окситоцину

б) прекращают (ослабляют) пролиферативные процессы в эндометрии

в) вызывают секреторные преобразования в эндометрии

8. Эстрогены:

а) способствуют перистальтике матки и труб

б) усиливают процессы окостенения

в) стимулируют активность клеточного иммунитета

9. Гестагены:

а) снижают содержание холестерина в крови

б) определяют развитие первичных и вторичных половых признаков

в) повышают тонус матки

10. Гестагены:

а) обладают гипертермическим действием на организм

б) тормозят отделение мочи

в) усиливают отделение желудочного сока

11. Андрогены образуются:

а) в яичнике (интерстициальных клетках, строме, внутренней теке)

б) в сетчатой зоне коры надпочечников

12. Тесты функциональной диагностики (ТФД) позволяют определить:

а) двуфазность менструального цикла

б) уровень эстрогенной насыщенности организма

в) наличие овуляции

г) полноценность лютеиновой фазы цикла

13. Повышение ректальной температуры во вторую фазу овуляторного менструального цикла обусловлено:

а) действием прогестерона яичника на центр терморегуляции в гипоталамусе

б) действием прогестерона, который снижает теплоотдачу

в) интенсификацией биохимических процессов в матке

14. Для ановуляторного менстурального цикла с кратковременной персистенцией зрелого фолликула характерно:

а) симптом "зрачка" (+++)

б) однофазная базальная температура

в) в соскобе эндометрия во вторую фазу цикла поздняя фаза пролиферации

15. Первичная альгоменорея обусловлена:

а) инфантилизмом

б) ретродевиацией матки

в) высокой продукцией простагландинов

16. О полноценности лютеиновой фазы менструального цикла свидетельствует:

а) повышение базальной температуры в первую фазу цикла

б) пролиферативные процессы в эндометрии во вторую фазу цикла

17. При климактерическом синдроме у женщин в пременопаузе наблюдаются симптомы:

а) вегето-сосудистые

б) обменно-эндокринные

в) нервно-психические

18. Фаза секреции в эндометрии может быть полноценной только в том случае, если:

а) полноценна фаза пролиферации

б) произошла овуляция

в) функционирует полноценное желтое тело

19. Аменорея - это отсутствие менструации в течение:

а) 4 месяцев

б) 5 месяцев

в) 6 месяцев

20. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения необходимо дифференцировать:

а) с беременностью (прогрессирующей)

б) с начавшимся самопроизвольным выкидышем

в) с подслизистой миомой матки

21. Главным эстрогенным гормоном женщины в период постменопаузы является:

а) эстрадиол

б) эстрон

в) эстриол

г) эстрадиол – дипропионат

22. Ложная аменорея может быть обусловлена:

а) атрезией канала шейки матки;

б) аплазией тела матки;

в) дисгенезией гонад;

23. Истинная (патологическая) аменорея может быть следстви­ем всех указанных ниже заболеваний, кроме:

а) гипотиреоза;

б) нейрогенной анорексии;

в) синдрома тестикулярной феминизации;

г) атрезии девственной плевы;

24. Физиологическая аменорея характерна для:

а) периода детства;

б) постменопаузы;

в) периода лактации;

г) беременности;

25. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для уточнения генеза аменореи?

а.) у льтразвуковое исследование внутренних половых органов.

б) о бследование по тестам функциональной диагностики.

в) к раниографию.

г) ф ункциональные гормональные пробы.

26. О какой форме аменореи свидетельствует отрицательный ре­зультат функциональной пробы с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами?

а ) г ипоталамической.

б.) гипофизарной.

в) яичниковой.

г) маточной.

27. Вторичная аменорея может быть следствием:

а) психогенного стресса;

б) массивной кровопотери в родах;

в) выраженного дефицита массы тела;

г) туберкулеза половых органов.

28. Назовите дополнительные методы исследования, позво­ляющие уточнить генез первичной аменореи:

а) ультразвуковое исследование внутренних половых ор­ганов;

б) определение полового хроматина и кариотипа;

в) гормональные функциональные пробы;

г) лапароскопия с прицельной биопсией гонад.

29. Для уточнения генеза вторичной аменореи необходимо про­извести:

а) ультразвуковое исследование внутренних половых ор­ганов;

б) рентгенографию черепа в двух проекциях;

в) лапароскопию с прицельной биопсией гонад;

г) определение уровня гонадотропинов и половых стеро­идных гормонов в крови.

30. Положительная проба с прогестероном означает:

а) наличие достаточной эстрогенной насыщенности орга­низма;

б) отсутствие маточной формы аменореи;

в) недостаточную продукцию прогестерона в организме;

г) центральный генез аменореи.

31. Назовите функциональные пробы, позволяющие опреде­лить уровень нарушений в гипоталамо-гипофизарной сис­теме:

а) проба с люлиберином;

б) проба с кломифеном;

в) проба с гонадотропинами;

г) большая дексаметазоновая проба.

Эталоны ответов к тестовому контролю

1- а, б, г; 2- а, б, в; 3- г; 4- а, б, в, г; 5- а, б, в; 6- а; 7- ; 8- а, б, в; 9- ; 10- а, б, в; 11- а, б; 12- а, б, в, г; 13- а, б, в; 14- а, б, в; 15- а, б, в; 16- ; 17- а, б, в; 18- а, б, в; 19- в; 20- б, в; 21- б; 22-а; 23-г; 24-а, б, в, г; 25-а, б, в, г; 26-г; 27-а, б, в, г; 28-а, б, в, г; 29-а, б, в, г; 30-а, б, в; 31-а, б, в.

Ситуационные задачи

Задача №1. Больная Н., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на отсутствие менструаций в течение 6 месяцев, а также на ежемесячные боли внизу живота приблизительно в одни и те же числа.

Из анамнеза: считает себя после мед. аборта, который был произведен в ЛПУ при сроке беременности 8 недель. Мед. аборт осложнился гематометрой, было проведено повторное выскабливание полости матки. Через месяц после мед. аборта были сильные боли внизу живота, но кровянистых выделений из половых путей не было. В последующем отмечала боли в первые числа каждого месяца, но менструации так и не появлялись. Два месяца назад обратилась в женскую консультацию, было назначено измерение ректальной температуры (Р-Т: температура двухфазная, с повышением выше 37 град. Примерно за 2 недели до болей)

В детстве росла здоровым ребенком. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 15.06.2007. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей – 6, из них 2 закончились нормальными срочными родами, 4 мед. аборта, последняя беременность в мае 2007 г. закончилась мед. абортом. При поступлении патологии внутренних органов не выявлено.

Влагалищное исследование: При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно.

P.S.: Слизистая шейки матки чистая, розового цвета, наружный зев щелевидной формы, с-м «зрачка» положительный (+++), с-м растяжения слизи 8 см.

P.V.: Матка слегка увеличена, в правильном положении, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не пальпируются.

Результаты дополнительных методов исследования: кольпоцитология: мазок пролиферативный, VI р; при зондировании цервикального канала обнаружены синехии, с трудом проведено бужирование и расширение до 6 номера расширителями Гегара. Результат соскоба – эндометрий в фазе поздней пролиферации.

Клинический диагноз? План лечения?

Эталон ответа: диагноз – атрезия цервикального канала. Вторичная аменорея. План лечения – противовоспалительная терапия, комплексная антибактериальная терапия физиолечение. Подбор КОК.

Задача №2. Больная А., 27 лет, направлена в гинекологическое отделение по поводу длительной чрезмерной лактации и аменореи после родов.

Из анамнеза: В детстве росла в удовлетворительных бытовых условиях. Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину. Родители здоровы: отцу 55 лет, матери 50 лет.

Менструации с 12 лет, установились сразу по 3 -4 дня, через 21 день, безболезненные, необильные. После замужества менструальная функция не изменилась. Последняя менструация была 4 года тому назад. Замужем с 20 лет. Мужу 30 лет, здоров, дети живы. Последние роды были три года и три месяца тому назад. Супруги не предохраняются от беременности.

Считает себя больной после 3-х родов. Кормила ребенка до года. Лактация была очень обильной. После прекращения кормления ребенка лактация вот уже 3-год не прекращается. Менструации после родов не возобновились. По поводу гипергалактореи обращалась в женскую консультацию. Назначение: тугое бинтование, камфорное масло, но без эффекта.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,8 град. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., пульс – 74 удара в минуту. Кожные покровы и слизистые оболочки без особенностей. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологических изменений не выявлено.

S.G.: обращает на себя внимание значительное нагрубание молочных желез, из которых в большом количестве выделяется молоко. На молочных железах ярко выступает сеть подкожных сосудов: они расширены, околососковые кружки слегка пигментированы. При пальпации желез хорошо определяются большие дольки ее, плотные.

Влагалищное исследование: При осмотре: наружные половые органы слегка гипотрофичны: влагалище узкое, слизистая влагалища бледно-розового цвета.

P.S.: Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев в виде поперечной щели, симптом «зрачка» отрицательный.

P.V.: Матка подвижная, в ретрофлексии, маленькая, безболезненная. Придатки не определяются.

При рентгенографии турецкого седла отклонений от нормы не определено. Цитологическое влагалищное исследование мазка – 1 реакция. При зондировании матки установлено, что длина ее – 4 см. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки установлено, что слизистая атрофическая.

Диагноз? Дополнительные методы исследования?

Эталон ответа: Диагноз - аменорея-галакторея. Дополнительные методы исследования – гормональный скрининг, эхоэнцефалография, рентгенография черепа, турецкого седла, КТГ, глазное дно и поля зрения, мазки на кольпоцитологию.

Список литературы