3.2. Зміст теми заняття

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик

1. Лейкози (лейкемії)-злоякісні порушення кровотворення в зв’язку з патологічними процесами які пов’язані з розвитком клітин крові з начальною локалізацією-кістковий мозок.

2. Показники гемограми - характеристика еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів крові.

3. Лейкемічний провал – присутні молоді (бласні) форми і зрілі елементи крові. Відсутні проміжні форми.

4. Мієлограма– вивчення пунктату кісткового мозку.

5. Спленектомія – видалення селезінки.

6. Стернальна пункція – пункція грудної кістки і вилучення частки кісткового мозку.

7. Лейкемоїдні реакції-зміни в крові і органів кровотворення, що нагадують лейкоз, але не трансформуються в ту пухлину, на яку вони схожі.

Короткий зміст теми заняття

Хронічна мієлоцитарна лейкемія (ХМЛ) хронічний мієлолейкоз – пухлинне захворювання , яке виникає з клітини-попередниці мієлопоезу, спільної для гранулоцитарного, еритроцитарного та мегакаріоцитарного ростків кровотворення, що зумовлює залучення в патологічний процес клітинних елементів усіх трьох вказаних вище «ліній» гемопоезу.

Клітинний субстрат ХМЛ: переважно гранулоцити, в основному нейтрофіли.

Епідеміологія

• за частотою поширення ХМЛ займає 3-е місце після гострих лейкемій і хронічної лімфолейкемії;

• захворюваність – 1-1,5 на 100 тис. населення впродовж останніх 50 років;

• Особи чоловічої статі становлять 55-60% хворих, початок захворювання у віці 30-50 років.

Етіологія

Вплив іонізуючої радіації

Контакт з хімічними агентами

Патогенез – має місце поява хромосоми 22 з укороченим довгими плечем, яка позначається як Rh-хромосома («філодельфійська»).

Клініка

В початковій стадії клінічні ознаки ХМЛ практично не виявляються, іноді спостерігаються слабість, втомлюваність (в аналізі крові можливе: лейкоцитоз, базофільно-еозинофільна асоціація: збільшення кількості базофілів та еозинофілів).

В розгорнутій стадії (акселерації) з’являються явища інтоксикації (швидка стомлюваність, пітливість, субфебрилітет, втрата маси тіла), ознаки гіперпластичного синдрому: тяжкість і біль у лівому підребер’ї, зумовлені спленомегалією, помірне збільшення печінки та лімфатичних вузлів.

Характерні зміни в аналізі крові: нормохромная анемія, прискорення ШОЕ, помірне зменшення кількості тромбоцитів без проявів геморагічного синдрому, значний зсув лейкоцитарної формули вліво: поява в периферичній крові мієлобластів, промієлоцитів, юних форм нейтрофілів.

В пунктаті кісткового мозку: збільшення кількості мегакаріоцитів, збільшення частки незрілих гранулоцитів з підвищенням мієлоїдно-еритроїдного співвідношення до 20-25:1 (у нормі- 3-4:1); виявлення Ph-хромосоми в кровотворних клітинах мієлоїдного ряду; у біохімічному аналізі крові: ознаки гіперурикемічного синдрому (збільшення сечової кислоти), можливе значне підвищення концентрації ЛДГ.

Термінальна стадія (бластний криз) характеризується появою в клітинах кісткового мозку додаткових хромосомних порушень, що зумовлює різке збільшення кількості бластних клітин в кістковому мозку та периферічній крові, як при гострій лейкемії. Клінічно: посилення проявів інтоксикації, лейкемоїдної інфільтрації внутрішніх органів, рефрактерність до проведеної терапії, може з”являтися геморагічний синдром, часті інфекційні ускладнення.

Диференціальну діагностику проводять із лейкемоїдними реакціями нейтрофільного типу. Лейкемоїдна реакція – надмірна відповідь на який-небудь стимул (інфекційні захворювання, злоякісні пухлини, уремія, важки опіки тощо) проявляється у вигляді гіперлейкоцитозу і появи в надлишку незрілих клітин у периферичній крові, зникає після усунення причини. Однак при лейкемоїдій реакції, на відміну від ХМЛ не буває базофільно-еозинофільної, збільшення базофілів і еозинофілів, ніколи не виявляється асоціація Rh-хромосома. У стадії бластного кризу виникає необхідність диференційної діагностики з гострим лейкозом у зв’язку з наявністю бластів, але при ХМЛ відсутній лейкемічний провал, наявні проміжні форми нейтрофілів (про мієлоцити, мієлоцити, юні).

Лікування ХМЛ

На ранніх стадіях, у випадку слабо виражених клініко-гематологічних проявів, хворі перебувають на диспансерному спостереженні.

В розгорнутій стадії застосовують медикаментозне лікування:

1. Гідроксисечовину (гідра) використовують вякості первинного засобу лікування хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію. Він впливає на мієлоїдні клітини, що проліферують.

2. Мієлосан, який діє головним чином на стовбурові кровотворні клітини, менш активно-на клітини-попередниці окремих ростков кровотворення і майже не впливає на швидко проліферуючі клітини.

3. Глівек, механізм дії якого полягає в блокуванні тирозинкіназної активності патологічного протеїну. Однак, нині в клінічних випробуваннях продовжується визначення оптимального дозування глівеку.

Хірургічний метод лікування-спленектомія, застосовується за життєвими показами, при виразній спленектомії, при розриві селезінки як симптоматичний засіб і (або) явищах гіперспленізму, що значно погіршує якість життя.

Рентгентерапія, на сучасному етапі, практично не застосовується, за винятком екстрамедулярних уражень, ураження лімфовузлів, масивної спленомегалії та при неможливості спленектомії.

В стадії бластного кризу використовується поліхіміотерапія, як при гострій лейкемії.

Хронічний лімфоцитарний лейкоз (хронічний лімфолейкоз) злоякісна пухлина лимфоїдної тканини з диференційованих клітин-лімфоцитів із збільшенням селезінки, печінки, лімфатичних вузлів.

Клінічні варіанти:

- пролімфоцитарний

- форма Сезарі

- спленомегалічний

- кістковомозковий

- волосатоклітинний

- Т-клітинний

Початок хвороби нерідко визначити не вдається: серед повного здоров»я і відсутності у хворого яких-небудь неприємних суб’єктивних відчуттів в крові знаходять невеликий, але поступово наростаючий лімфоцитом. На ранніх етапах число лейкоцитів може бути нормальним. Характерна ознака хвороби-збільшення лімфатичних вузлів. Іноді їх збільшення знаходять одночасно із змінами в крові, іноді пізніше. Збільшення селезінки-частий симптом; рідше збільшується печінка. В крові разом із збільшенням числа лімфоцитів, присутністю одиничних про лімфоцитів і іноді лімфобластів часто можна знайти характерні для хронічного лімфолейкоза так звані Гумпрехта - зруйновані при приготуванні мазка ядра лімфоцитів. В розгорненій стадії хвороби зміст нейтрофілів, тромбоцитів і еритроцитів багато років може залишатися на нормальному рівні. В кістковому мозку знаходять високий відсоток лімфоцитів.

Розвиток захворювання нерідко супроводжується зниженням загального рівня гамма-глобулінів. Пригноблення гуморального імунітету виявляється частими інфекційними ускладненнями, особливо пневмоніями. Інше нерідке ускладнення - цитопенії, частіші анемії і тромбоцитопенії. Це ускладнення може бути пов»язано з появою аутоантитіл проти еритроцитів і тромбоцитів або проти еритрокаріоцитів і мегакаріоцитів. Але це не єдиний механізм цитопенії при хронічному лімфолейкозі. Термінальна стадія хронічного лімфолейкоза, спостерігається нечасто і проявляється розвитком лімфосаркоми, може супрово джуватися зміною лімфоцитоза в крові нейтрофілезом, особливо рідкісний баластний криз.

Лікування хронічного лімфолейкозу.

При наявності лейкоцитозу, помірної лімфаденопаії лікування починають з призначення хлорбутину. При великих розмірах лімфатичних вузлів використовують циклофосфан. Стероїдну терапію призначають при аутоіммунних ускладненнях, геморагічному синдромі, а також неефективності цитостатиків (іноді комбінують хлорбутін або циклофосфан з преднізолоном). Однак, тривале вживання стероїдов при протипоказане.

При залученні в процес лімфатичних вузлів черевної порожнини з успіхом використовують комбінації циклофосфана, вінкрістіна або вінбластіна і преднізолону (СVС). Опромінюють селезінку, лімфатичні вузли, шкіру. Одним з методів лікування аутоімунної цитопенії є спленектомія. Особливе значення має лікування інфекційних ускладнень. При високому лейкоцитозі у поєднанні з цитопенією застосовують лейкоцитоферез.

Хворі хронічним лімфолейкозом багато років зберігають хороше самопочуття і працездатність.

Лейкемоїдні реакції моноцитарного типу зустрічаються при туберкульозі, саркоїдозі, макроглобулінемії Вальденстрема, хронічних запальних процесах. Реактивний моноцитоз відрізняється від хронічного моноцитарного лейкозу наявністю ознак якого-небудь захворювання, тоді як хронічний моноцитарний лейкоз протягом перших років хвороби практично безсимптомний. В сумнівних випадках показана трепанобіопсія кісткового мозку.

Істинна поліцитемія (хвороба Вакеза) – це хронічна лейкемія з ураженням на рівні клітини-попередниці мієлопоезу з характерною для пухлини необмеженою проліферацією цієї клітини, яка зберігає здатність диференціюватися по 4 ростках кровотворення, переважно по еритроїдному. Субстрат хвороби складають зрілі клітини, насамперед еритроїдного ряду.

Клініка.

Клінічні прояви залежать від стадії хвороби: I стадія - початкова; II – стадія - розгорнута або еритремічна; II А стадія - без мієлоїдної метаплазії селезінки; II Б стадія - з мієлоїдною метаплазією селезінки; III стадія - термінальна або анемічна.

У клінічній картині розрізняють два синдроми:

- плеторичний (плетора- повнокров’я): збільшення в крові кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів; клінічно: шкіра і слизові оболонки вишнево-червоного кольору (еритроцитоз), ін’єкція судин коньюктиви (“кролячі очі”), синдром Купермана - зміна кольору на межі м’якого та твердого піднебіння.

- гіперпластичний, обумовлений гіперплазією всіх трьох паростків кровотворення в кістковому мозку і екстрамедулярно.

Стадії хвороби:

- I стадія – початкова (5 і більше років): помірна плетора, селезінка не пальпується, помірний еритроцитом, в кістковому мозку – пан мієлоз , можливе підвищення артеріального тиску, можуть бути тромби, зумовлені підвищеною в’язкістю крові.

- II А стадія – клінічно: головний біль з порушенням зору, стенокардитичні болі в серці, часто шкірний свербіж, еритромелалгії, (пекучі нападоподібні болі в кінчіка пальців рук і ніг з почервонінням шкіри за рахунок вазооклюзії клітинами крові).

- II Б стадія - клінічно: спленомегалія, помірна гепатомегалія, шкіра червоно-ціанотична, артеріальна гіпертензія з вираженою церебральної симптоматикою, тромбози коронарних і церебральних судин, судин нижніх кінцівок, можлива поява кровотеч з ясен, носа, зумовлена хронічним ДВЗ-синдромом, за рахунок тромбозів судин можлива поява виразки шлунка і 12-палої кишки з больовим синдромом; характерне порушення обміну сечової кислоти (клініка подагри), сечокам’яна хвороба.

В загальному аналізі крові: високий вміст гемоглобіну й еритроцитів (у чоловіків еритроцитів більше 5,7х10 ¹²/л, Нв - більше 177 г/л, у жінок еритроцити вище 5,2х10 ¹²/л, Нв - 172 г/л). Відзначається помірний нейтрофільний лейкоцитоз зі збільшенням кількості паличкоядерних нейтрофілів; можуть бути одиничні мієло- і метамієлоцити, тромбоцитоз, уповільнення ШОЕ (1-2мм/год). Характерне підвищення гематокритного числа-понад 48% у жінок і 52% у чоловіків.

В кістковому пунктаті в еритремічній стадії визначається тотальна гіперплазія 3-х паростків кровотворення, переважно еритроїдного і мегакаріоцитарного.

- III стадія – характерне переродження доброякісної пухлини в злоякісну: розвивається мієлофіброз, мієлопоез часто скорочений. У периферичній крові спостерігається анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія.