Ярославская Государственная Медицинская Академия. Кафедра госпитальной терапии, курс эндокринологии

Заведующий кафедрой:

доктор мед.наук, профессор С.М.Носков

Преподаватель:

_____________________________

История болезни

ФИО__________________________________________________________________________________

Отделение___________ Палата________ Номер ИБ _________ Дата поступления______________

Возраст________пол____ Адрес_________________________________________________________

Диагноз основной_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Осложнения___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Соп._________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Куратор: студент _____группы __ курса лечебного факультета.

_________________________________________________________

Жалобы, связанные с основным заболеванием_______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Жалобы, связанные с осложнениями _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Жалобы связанные с сопутствующими заболеваниями___________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi

Начало заболевания: первые симптомы____________________________________________________________

____________________________________давность их появления________________ в возрасте______________

Диагноз установлен в медучреждении____________________________ дата______________________________

Частота госпитализаций по поводу основного заболевания___________________________________________

Появление осложнений: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Проводимое лечение и его эффективность____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Частота контроля течения заболевания_______________________________________________________________

Параметр__________________дата_____________результат__________________оценка______________________

Параметр__________________дата_____________результат__________________оценка______________________

Параметр__________________дата_____________результат__________________оценка______________________

Причина/особенности настоящей госпитализации_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae

Факторы риска ____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Место работы________________________________профессия____________________________________________

Характер труда: физический труд, умственная деятельность, длительное стояние, сидение, много ходьбы, на открытом воздухе, контакт с вредными веществами, ненормированный рабочий день.

Наследственность__________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания__________________________________________________________________________

Операции __________________________________Гемотрансфузии_________________________________________

Гинекологический анамнез (для женщин):_____________________________________________________________

Привычные интоксикации___________________________________________________________________________

Переносимость лекарственных средств_______________________________________________________________

Стаж заболевания СД_________АГ________ожирение___________ИБС__________ЗОБ___________________

Другие заболевания_______________________________________________________________________________