Тема: ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

Учебное время: 4 академических часа (4 х 45 мин).

Цель занятия: научить студентов клиническому и рентгенологи­ческому методам диагностики переломов костей таза, оказанию первой помощи пострадавшим, выбору метода лечения у этих больных и принци­пам реабилитации.

После проведения занятия студент должен знать:

1. Тактику лечения больных с переломами костей таза в зависимос­ти от характера переломов.

2. Показания к применению функционального и оперативного ме­тодов лечения.

3. Особенности применения скелетного вытяжения у больных с раз­личными типами переломов костей таза.

4. Сроки вытяжения, постельного режима и нетрудоспособности.

5. Типичные осложнения в остром и позднем периодах после трав­мы, методы их профилактики и лечения.

уметь:

1. Правильно собрать жалобы и анамнез больного с данной патоло­гией.

2. Правильно провести клиническое обследование больного с пере­ломами костей таза.

3. Поставить предварительный диагноз на основании данных анам­неза и клинического обследования.

4. Прочитать рентгенограмму больного с переломом костей таза.

5. Оказать помощь больному с данной патологией на догоспиталь­ном этапе и первую врачебную помощь.

Место проведения занятия:

1. Учебная комната.

2. Палаты травматологического отделения.

3. Приемное отделение больницы.

4. Экстренная операционная (при поступлении тематического боль­ного).

5. Реанимационное травматологическое отделение.

Учебные пособия;

1. Скелет человека.

2. Учебный набор рентгенограмм с переломами костей таза, цистораммы, а также рентгенограммы срастающихся и сросшихся переломов (костей таза различной локализации).

3. Учебные таблицы.

4. Стенды-муляжи костей, имитирующие все виды переломов кос­тей таза.

5. Методическое пособие по программированному контролю знаний студентов (необходимые тесты и ситуационные задачи преподаватель вы­бирает заранее при составлении плана ведения занятия).

6. Обязательно должны быть показаны находящиеся в клинике на лечении больные с различными типами переломов.

План занятия

I. Вступительное слово преподавателя - 5 мин.

2. Контроль исходного уровня знаний студентов,

полученных при подготовке дома

(опрос, программированный контроль) - 40 мин.

III. Формирование умения самостоятельного обследования больного, постановки диагноза, работа у постели больного, отработка чтения

рентгенограмм и оказания первой врачебной помощи 90 мин.

IV. Обсуждение больных (методы лечения, сроки

срастания, нетрудоспособности, осложнения, прогноз) 30 мин.

V. Итоговый контроль (задачи III уровня из пособия

по программированному контролю) 15 мин.

Время перерыва - 30 мин (10 мин х 3).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

I. Вступительное слово преподавателя

Во вступительном слове преподаватель проверяет наличие студентов по списку, их внешний вид, напоминает тему занятия.

Следует обратить внимание студентов на тот момент, что переломы костей таза относятся к группе наиболее тяжелых травм, встречаются они в 4-7% случаев переломов всех костей. Чаще всего переломы таза встречаются у лиц наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет, преобладают мужчины. Травма чаще происходит на улице или на произ­водстве. В 25-30% случаев переломы костей таза сочетаются с перелома­ми других костей или повреждением органов брюшной полости, что утя­желяет общее состояние пострадавших.

Частота повреждений тазовых органов у больных с переломами таза колеблется от 7 до 19% (чаще повреждается уретра, несколько реже -мочевой пузырь, сравнительно редко - влагалище и прямая кишка).

Переломы костей таза - тяжелые и нередко опасные для жизни по­вреждения. Они возникают главным образом при сильном сдавлении в са­гиттальном или фронтальном направлениях (между буферами вагонов, между стеной и движущимся автотранспортом, при обвалах, падении с вы­соты и т.п.). Тяжелые повреждения костей таза часто сопровождаются шоком и кровопотерей, иногда жировой эмболией и тромбоэмболией. Шок при переломах костей таза наблюдается в 30% случаев, смерть от шока - в 7-16%. Шок усугубляется обильной внутритканевой кровопоте­рей (забрюшинная гематома), достигающей 3000-4000 мл. Темп кровоте­чения в значительной мере определяет глубину и динамику развития шо­ка, а также исход лечения в остром периоде после травмы. Забрюшинная гематома нередко создает картину "острого живота". Количество проб­ных лапаротомий при забрюшинных гематомах достигает от 11 до 30-50% случаев. Но необходимо отметить, что даже нетяжелые переломы костей таза могут сопровождаться разрывом внутренних органов.

Следует подчеркнуть, что переломы таза занимают третье место среди причин смертельных исходов после автомобильных катастроф (пер­вое и второе место занимают повреждения головы и грудной клетки).

Причиной гибели пострадавших в более поздний период являются септические процессы, которые развиваются при повреждении тазовых органов! Смертность среди больных с переломами костей таза, осложнен­ными мочевыми затеками, достигает 20-50%.

Таким образом, при поступлении больного с переломом костей таза врач должен принять все возможные меры для диагностики опасных для жизни состояний (шок, кровопотеря, повреждение органов живота, мочевыводящих путей), оказать соответствующую помощь или исключить на­личие этих повреждений и лишь затем перейти к лечению переломов.

На данном занятии рассматриваются вопросы лечения переломов костей таза и некоторые вопросы диагностики повреждений мочевого Пузыря и уретры. Более подробно тактика при повреждениях внутренних органов, сопровождающихся переломом костей таза, освещается на заня­тиях по военно-полевой хирургии.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов, полученных при подготовке дома (опрос, программированный контроль)

Контроль исходного уровня знаний студентов проводится путем тра­диционного опроса (выборочного или последовательного) либо при помощи тестов. В том и другом случаях преподаватель должен заранее подготовить ряд вопросов по теме или задач из пособия.

Проверяя уровень подготовки группы, преподаватель должен убедить­ся, что все студенты вспомнили и хорошо представляют анатомическое строение таза и тазобедренного сустава, а также взаимоотношение таза с прилегающими к нему органами, сосудами, нервными стволами и спле­тениями, мышцами. Это служит предпосылкой для дальнейшего уяснения локализации переломов, а также помогает дифференцировать локализацию повреждения при клиническом исследовании. Все кости и сочленения та­за студент должен уверенно показывать на скелете и на рентгенограмме.

Студент должен знать, что таз представляет собой плотное костное кольцо, состоящее из трех костей: двух парных, безымянных, или тазовых, и одной непарной кости - крестцовой. Каждая из безымянных костей состоит из трех частей, которые у взрослых создают одно целое, а у де­тей составляют отдельные кости, отделенные друг от друга хрящом. К 6-8 годам хрящевые части постепенно исчезают, за исключением U-образного хряща, гребня подвздошной кости, остей, бугра седалищной кости. Заканчивается оссификация к 20-25 годам. Эти три кости следующие: подвздошная, седалищная, лонная.

Подвздошная кость состоит из тела и крыла. Тело - меньшая, утол­щенная нижняя часть кости, создает верхний участок вертлужной впадины тазобедренного сустава, около 2/5 ее поверхности. Крыло создастся верхней частью кости, ограничивающей с боков большой таз.

Седалищная кость образует нижнюю и заднюю часть таза, имеет три части: тело и две ветви. Тело составляет 2/5 поверхности вертлужной впадины. Верхняя, восходящая, ветвь почти вертикально отходит от тела несколько книзу и кзади, образуя седалищный бугор. Нижняя, нисхо­дящая, ветвь почти под прямым углом отходит от верхней медиально и вверх, соединяясь с нижней ветвью лонной кости.

Лонная, лобковая кость является передней частью таза и состоит из тела и двух ветвей. Тело образует 1/5 часть вертлужной впадины, от которой отходит к середине и кпереди горизонтальная, верхняя, ветвь, соединяясь с горизонтальной ветвью противоположной стороны. От гори­зонтальной ветви вниз отходит вертикальная, нижняя, ветвь, соединяю­щаяся с нижней, нисходящей, ветвью седалищной кости.

Крестцовая кость - синостоз пяти крестцовых позвонков. Студент должен знать, что все три тазовые кости соединены сле­дующими сочленениями.

Крестцово-подвздошное сочленение парное, является истинным, дизартрозным суставом, имеющим вид узкой вертикальной щели, образован­ным ушковидными поверхностями крестца и подвздошных костей, покры­тых гиалиновым хрящом, выстланным синовиальной оболочкой и содер­жащим синовиальную жидкость. Суставная капсула плотная, туго натяну­та над костями в окружности суставных поверхностей и усилена мощными связками, натянутыми между крестцом и подвздошной костью. Перед­ние крестцово-подвздошные связки, находящиеся на внутренней стороне сочленения, менее прочные, чем задние крестцово-подвздошные связки, короткие и длинные, расположенные на задней поверхности сочленения. На этой же поверхности натянуты крестцово-остистые и крестцово-бугорковые связки, считающиеся одними из самых мощных связок чело­веческого тела. Этим и объясняется более частый разрыв крестцово-подвздошного сочленения в переднем отделе, по сравнению с задним отделом. Кроме того, подвздошная кость связана с поясничным отделом по­звоночника крепкой подвздошно-поясничной связкой, идущей от попе­речных отростков IV-V поясничных позвонков к гребешку подвздошной кости и частично к боковым поверхностям крестцовой кости.

Лонное сочленение - соединение в переднем отделе обеих лонных костей волокнистым хрящом, укрепленное передней верхней и нижней лонными связками. Причем прочность сочленения определяется передней лонной связкой, строение волокон которой напоминает строение волокон ахиллова сухожилия.

Студент должен знать, что крестцово-подвздошные ц лонное сочле­нения обеспечивают необходимую эластичность тазового кольца, придают тазу пружинящую крепость. Костно-суставное кольцо позволяет тазу вы­держивать -воздействие большой силы. Крестцово-подвздошное сочлене­ние выдерживает нагрузку до 213 кг, лонное сочленение - до 197 кг. Эластичность таза зависит не только от взаимодействия тазовых сочле­нений, ослабляющих толчки и удары, но и от формы и изгибов плоско­стей, образуемых костями таза. Тугоподвижность суставов таза является причиной частых переломов таза у лиц преклонного возраста.

Студент должен знать, что крестцовая кость несет на себе всю тяжесть тела и с помощью таза переносит эту тяжесть равномерно на нижние конечности по двум дугам: крестцово-бедренной и крестцово-седалищной. Крестцово-бедренная дуга передает вес туловища при его верти­кальном положении - стоянии и ходьбе, когда вес тела передастся па нижние конечности через крестец, крестцово-подвздошное сочленение, Вертлужную впадину на головку бедренной кости. Образующаяся дуга замыкается в переднем отделе в кольцо горизонтальными ветвями лобко­вых костей.

Крестцово-седалищная дуга передает вес туловища в сидячем поло­жении на бугор седалищной кости через восходящую ветвь и тело седа­лищной кости, подвздошную кость, крестцово-подвздошное сочленение и крестцовую кость, соединяясь в кольцо дугой, образованной нисходя­щими ветвями седалищных и вертикальными ветвями лонных костей.

Тяжесть туловища, передаваемая через крестец, держит крестцово-подвздошные и лонное сочленения в состоянии значительного напряжения, а травмирующая сила повреждает связочный аппарат, и мышечная сила при этом, в основном мышц живота, приводящих мышц бедра, яго­дичных мышц, приводит к смещению освободившихся из взаимных свя­зей костных фрагментов.

Студент должен понимать, что опорой для туловища и средством передачи нагрузки на нижние конечности служит только целая тазовая кость и сочетанная функция лонного и крестцово-подвздошных сочлене­ний.

Студент должен знать о принятой классификации переломов костей таза. Наиболее распространенной является классификация А.В. Каплана (1979 г.).

Различают следующие виды переломов костей таза.

1. Краевые переломы отделов, не участвующих в образовании тазо­вого кольца:

отрывы передне-верхней и передне-нижней остей подвздошной

кости;

продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости

(типа Дювернея);

переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения;

- переломы копчика; отрыв седалищного бугра.

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерыв­ности:

- односторонний или двусторонний перелом седалищной кости; односторонний или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости;

перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной -с другой.

3. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности и разрывы сочленений:

Переднего отдела:

односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;

односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищ­ной костей (в форме бабочки);

- разрывы симфиза. Заднего отдела:

продольный перелом подвздошной кости, обычно комбинирован­ный, редко изолированный; разрыв крестцово-подвздошного со­членения (как правило, в сочетании с переломом крестца или подвздошной кости).

Полифокальные переломы переднего и заднего отделов:

- односторонний и двусторонний переломы типа Мальгеня (пере­лом Вуалемье - по крестцу);

- диагональный перелом (Нидерля);

- различные сочетания переломов костей таза и разрывов синхонд­розов переднего и заднего отделов таза;

вывих таза.

4. Переломы вертлужной впадины;

перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра и без тако­вого;

изолированный перелом дна вертлужной впадины и у-образнюго хряща у детей;

- с центральным подвывихом или вывихом бедра.

5. Переломы таза с повреждением тазовых органов.

6. Сочетанные и комбинированные переломы таза.

Студент должен знать, что с клинической точки зрения переломы таза можно классифицировать следующим образом:

- переломы таза без нарушения непрерывности тазового кольца;

- переломы таза с нарушением непрерывности тазового кольца или

- переломы переднего полукольца таза;

- переломы заднего полукольца таза.

Все перечисленные переломы могут быть со смещением или без смещения отломков.

При разборе классификации переломов костей таза следует спро­сить студентов о механизме того или иного типа переломов, а также ука­зать, что от типа переломов и степени смещения отломков зависит кли­ника, метод и сроки лечения и прогноз у данного больного.

Студент должен знать механизмы различных переломов костей таза. Переломы тазового кольца можно разделить на переломы в месте прило­жения силы, переломы вследствие передачи силы на отдаленные точки и отрывные переломы из-за некоординированного сокращения мышц. Си­ла, действующая на таз, сдавливает его во фронтальном (сдавление с бо­ков на одну или обе подвздошные кости) или в сагиггальном (спереди назад) направлении. Студент должен представлять, что тазовое кольцо, сжатое за пределы его эластичности, ломается в наиболее тонких и сла­бых местах - горизонтальной и нисходящей ветви лобковой кости и вос­ходящей ветви седалищной кости. Краевые переломы обычно возникают при прямом механизме травмы, когда травмирующая сила направлена не­посредственно в область перелома, например, перелом Дювернея.

Отрывные переломы передне-верхней и передне-нижней остей таза являются следствием внезапного и несоразмерного усилия, вызвавшего некоординированное сокращение прямой мышцы бедра и портняжной мышцы.

При действии травмирующей силы в сагиттальном направлении на область лонного сочленения происходят одно- или двусторонние, типа "бабочки", переломы переднего полукольца таза. Отломок, имеющий форму бабочки, смещается кзади.

Если травма значительная и действующая сила приложена не только к области симфиза, но и к крыльям подвздошных костей, последние раз­ворачиваются кнаружи, и происходит разрыв связочного аппарата перед­ней поверхности крестцово-подвздошных сочленений, а дальнейшее, уже относительно свободное разворачивание этих костей может привести и к разрыву симфиза, и к разрыву связочного аппарата задней поверхно­сти крестцово-подвздошных сочленений, то есть к вывиху тазовой кости. При сдавлении таза в сагиттальном направлении возможен также вертикальный перелом подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочленения и разрыв симфиза. Или происходит перелом лобковой и седалищной костей с разрывом крестцово-подвздошного сочленения. Под влиянием сокращения пояснично-подвздошной мышцы, квадратной мышцы поясницы, косых мышц живота происходит сильное смещение по­ловины тазового пояса вместе с нижней конечностью кверху, вследствие чего возникают значительные деформации и укорочение конечности.

Студент должен знать, что сдавление в сагиттальном направлении происходит, если пострадавшего придавливает спиной к стене машина или если он лежит на дороге, а колесо машины или другая тяжесть про­ходит по его телу.

При действии силы с боков, во фронтальном направлении, обе по­ловины таза сближаются. В переднем отделе тазового кольца может про­изойти разрыв симфиза или перелом лобковых и седалищных костей, а сзади - разрыв крестцово-подвздошного сочленения или задний верти­кальный перелом подвздошной кости или крестца - переломы Мальгеня, Вуалемье. Это происходит, когда пострадавший стоит боком к стене и придавливается машиной, которая наносит удар по другой стороне таза, Сдавление с боков возможно при падении тяжести на одну половину та­за. При этом механизме также возможно смещение латеральной полови­ны таза кверху вместе с нижней конечностью (относительное укорочение

конечности).

Сжатие таза по диагонали вызывает диагональный перелом, или пе­релом Нидерля - перелом лобковой, седалищной костей таза на одной половине, а задние вертикальные переломы - на другой.

Студент должен знать, что тяжелый перелом костей таза может про­изойти вследствие сложного механизма - удара, сдавления и прокручива­ния сдавленного таза вокруг его продольной оси. Это возможно при об­валах, при прижатии таза к неподвижному препятствию движущимся ме­ханизмом, который и сдавливает, и как бы "прокатывает" придавленное тело. При таком механизме возможны множественные и сочетанные повреждения: перелом ребер, повреждения органов брюшной полости.

Падение с высоты на седалищные бугры может вызвать односторон­ний или двусторонний перелом переднего полукольца таза и задний верти­кальный перелом таза. При падении на большой вертел, на разведенные ноги, при ударе согнутых в коленных суставах и слегка отведенных бедер о щит управления автомобиля при его внезапной остановке происходит перелом вертлужной впадины и центральный вывих бедра. В этих случа­ях сила, действующая через шейку бедра и головку вертлужной впадины, превращает головку бедренной кости как бы в наконечник молотка.

Изолированные переломы одной или обеих лобковых костей, явля­ющиеся наиболее распространенными повреждениями костей таза, попе­речный перелом крестца ниже крестцово-подвздошных сочленений, пере­лом копчика вызываются силой, действующей на ограниченную поверх­ность таза.

Студент должен знать, что изолированный разрыв симфиза возможен в родах. Но в этих случаях нужно помнить, что расхождение лобковых костей всегда сопровождается повреждением передних связок крестцово-подвздошного сочленения.

Студент должен четко представлять и уметь выявить клинические симптомы переломов костей таза. Клиническая картина переломов кос­тей таза весьма разнообразна и зависит от локализации перелома, тяжес­ти состояния больного и наличия осложнений.

Студент должен знать следующее.

* Боль - локализация боли в области перелома: крыло подвздош­ной кости, область лобковых костей, тазобедренного сустава, крестцово-подвздошного сочленения. Боль усиливается при попытках движения ногами.

• Осмотр - вынужденное положение больного, он как бы прикован к кровати, любая попытка движений вызывает резкую боль в тазовом по­ясе.

Положение нижних конечностей:

- бедра ротированы кнаружи и разведены, коленные суставы со­гнуты - положение лягушачьих лап, форма ромба, симптом Волковича при переломах переднего полукольца таза;

»ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены, Попытка разведения ног резко усиливает боли - при разрыве лобкового соединения, особенно при наличии одновременно перелома переднего по­лукольца таза, если плоскость перелома расположена ближе к симфизу, это связано с раздражением берущих здесь начало приводящих мышц

бедра;

- бедро в положении легкого сгибания, умеренно приведено, роти­ровано кнаружи, копейный состав полусогнут - перелом дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра;

симптом "прилипшей пятки" - невозможность поднять ногу при разогнутом коленном суставе, больной скользит пяткой по кровати -перелом лобковой кости. Этот симптом связан с пояснично-подвздошной мышцей, которая при прикреплении к малому вертелу перекидывается через горизонтальную ветвь лобковой кости и при сгибании бедра давит на сломанные фрагменты лобковой кости;

- припухлость и кровоподтеки в области крыла подвздошной кос­ти, в области передне-верхней ости, кровоизлияния в паховой области выше седалищной кости, в крестцово-подвздопшой области, в области поясницы и ягодицы, в промежности и мошонке - перелом заднего полу­кольца таза, перелом седалищных и лобковых костей.

- Пальпация - пальпируются все кости, образующие тазовое коль­цо - крестцовая кость, подвздошные, горизонтальная и вертикальная вет­ви лобковой кости, нисходящая и восходящая ветви седалищной кости, седалищный бугор, лобковое соединение, крестцово-подвздошное сочле­нение, большой вертел бедренной кости:

- локальная боль;

- подвижность и крепитация - крыло подвздошной кости, передне-верхняя ость;

- при разрыве лобкового соединения с расхождением лобковых костей пальпируется западение между лобковыми костями;

иррадиирующая боль при боковой и передне-задней осевой на­грузке на таз:

* сдавление таза во фронтальной плоскости, когда руки врача, установленные на боковых отделах таза, гребнях подвздошных костей, сдавливают таз, в месте перелома появляется или усили­вается боль - симптом Вернейля;

* сдавление таза в сагиттальном направлении - давление рукой врача на область симфиза - также вызывает или усиливает боль в месте перелома;

* надавливание на крылья подвздошных костей назад вызывает боль в области перелома - симптом Ларрея. Подобная нагрузка на тазовые кости может вызвать крепитацию костных отломков, патологическую подвижность;

напряжение мышц передней брюшной стенки и боль в этой об­ласти, симптомы раздражения брюшины в значительном пропейте случа­ев возможны при переломах костей таза без повреждения внутренних ор­ганов живота - рефлекторное напряжение мышц, кровоизлияния в мыш­цы, забрюшинная гематома;

симптом Габая - лежащему на спине больному предлагают повер­нуться на бок. Больной совершает этот поворот с большим или с мень­шим трудом, поддерживая ногу на стороне перелома таза стопой или го­ленью здоровой нога.

• Перкуссия - притупление в отлогих местах живота (симптом Джойса) вследствие кровоизлияния в переднюю брюшную стенку. В отли­чие от кровоизлияния в брюшную полость, тупость не перемещается при изменении положения тела.

• Аускультация брюшной полости имеет важное значение при оп­ределении ослабления кишечных шумов и перистальтики при обширной забрюшинной гематоме.

• Определение движений нижний конечностей - специально иссле­довать движения в нижних конечностях, в частности в тазобедренных суставах, нельзя из-за возможности смещения костных фрагментов (пере­лом дна вертлужной впадины), появления или усиления симптомов шока.

Специальные симптомы.

1. Отрыв передне-верхней ости подвздошной кости: боль в области отрыва;

- локальная припухлость;

кажущееся укорочение конечности вследствие смещения отлом­ков книзу и кнаружи под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра;

- симптом "заднего хода" Лозинского: при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за на­пряжения прикрепляющихся к передне-верхней ости мышц; движения ногой назад такой боли не взвывают, поэтому больной ходит спиной вперед.

2. Перелом подвздошной кости типа Дювернея:

- локальная боль в области крыла подвздошной кости;

- возможны подвижность и крепитация отломков; напряжение косых мышц живота;

- увеличение относительной длины нижней конечности вследствие смещения крыла вверх под действием тяги мышц;

- ограничение движений туловища.

3. Перелом костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца. Это изолированные переломы лобковой или седалищной костей, сочетанные повреждения горизонтальных ветвей лобковых костей, сочетанное повреждение обеих седалищных костей, одновременное повреждение горизонтальной ветви лобковой кости на одной стороне и седа­лищной - на противоположной:

- общее состояние ухудшается не очень значительно;

- боль в области перелома, усиливающаяся при пальпации и сдавлении костей таза;

- симптом Волковича; положение нижних конечностей в форме

ромба;

- симптом "прилипшей пятки";

- нарушено активное разгибание бедра при переломах седалищной кости, что связано с натяжением разгибателей бедра, прикрепляющихся к седалищному бугру: полусухожильная, полупоперечная, двуглавая мышцы бедра;

- симптом Габая;

сгибание и приведение бедер, если плоскость перелома проходит

близко к симфизу.

4. Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового коль­ца. В эту группу входят переломы переднего полукольца таза, заднего полукольца таза и сочетанные повреждения переднего и заднего полу­кольца таза.

Среди переломов переднего полукольца таза различают односторон­ние переломы, двусторонние переломы и разрывы симфиза.

- Односторонние переломы переднего полукольца: общее состояние обычно удовлетворительное;

боль в области перелома, усиливающаяся при пальпации и сдавлении этой области;

- симптом "прилипшей пятки";

симптом Волковича или приведение бедер в зависимости от ло­кализации перелома. При переломах, расположенных ближе к симфизу -сгибание и приведение бедер;

- симптом Габая;

появление кровоподтеков на 2-3-и сутки в зависимости от лока­лизации перелома: в области пупартовой связки, в области промежнос­ти - в виде бабочки (седалищная кость);

большого смещения костных фрагментов не бывает.

- Двусторонние переломы переднего полукольца.

Здесь различают переломы обеих лобковых и седалищных костей типа "бабочки" или буквы "X" - переломы в 4 местах. В эту группу вхо­дят переломы обеих ветвей лобковых костей, перелом одной лобковой и двух седалищных костей или двух лобковых и одной седалищной кости

- переломы в 3 местах:

- общее состояние может быть удовлетворительным или средней тяжести, по может быть травматический шок (в отдельных случаях); - боли в области переломов, которые усиливаются при пальпации и сдавлении костей таза;

- функция нижних конечностей нарушена;

- симптом Волковича или приведение бедер в зависимости от ло­кализации повреждения;

- кровоподтеки появляются на 2-3-й день или в паховых областях, или в промежности, на мошонке;

- возможно временное расстройство мочеиспускания из-за ушиба передней брюшной стенки или стенки мочевого пузыря;

- смещение отломков часто отсутствует из-за прикрепления мно­гих мышц, хотя возможно смещение отломанного фрагмента, имеющего форму буквы "X". Этот фрагмент тягой мышц передней стенки живота смещается кзади и несколько кверху.

- Разрыв симфиза.

Изолированные разрывы симфиза встречаются крайне редко. Очень часто разрыв симфиза сочетается с разрывом передних связок крестцово-подвздошного сочленения, которое имеет значительно меньшую проч­ность, чем заднее, а при разрыве лонного сочленения, когда крылья под­вздошных костей разворачиваются, эти связки натягиваются и легко рвут­ся. Разрыв симфиза нередко сочетается также с переломом заднего полу­кольца таза:

- общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, при пе­реломах заднего полукольца таза возможно очень тяжелое состояние, травматический шок;

- боль в области лонного сочленения;

- функция нижних конечностей нарушена;

- положение больных с согнутыми и приведенными бедрами, разведение бедер вызывает резкие боли в области симфиза;

при пальпации области симфиза определяется углубление (западение) вследствие расхождения лобковых костей. Оно может быть значи­тельным и пропускать ладонь;

- боль в области крестцово-подвздошных сочленений при разрыве передних крестцово-подвздошных связок;

- симптом "прилипшей пятки".

5. Переломы переднего и заднего полукольца таза. Изолированные переломы заднего полукольца таза встречаются Крайне редко. Повреждения заднего полукольца - переломы Мальгеня, Вуалемье, разрывы крестцово-подвздошного сочленения - обычно сочетаются с переломами переднего полукольца таза и разрывом симфиза I (двойные вертикальные переломы Мальгеня, диагональные переломы Нидерля, вывихи таза):

- тяжелый шок вследствие одновременного нарушения непрерыв­ности переднего и заднего полуколец таза с повреждением губчатой кос­ти и венозных сплетений, последующей значительной кровопотерей и раз­дражением обширных рефлексогенных зон;

боль в местах переломов при сдавлении таза или разведении за крылья подвздошных костей является наиболее ярко выраженным сим­птомом таких повреждений;

- резкое нарушение функции нижних конечностей;

нижняя конечность ротирована кнаружи в силу тяжести и дейст­вия ягодичных мышц;

симптом "прилипшей пятки";

симптом Волковича;

обширная забрюшинная гематома, стимулирующая внутрибрюшное кровотечение;

- быстро нарастающая гематома промежности, напоминающая иногда "бабочку", гематомы в паховой области, в области мошонки, по задней поверхности таза и поясницы;

смещение половины таза вверх на 2-3 см, определяющееся при измерении относительной длины конечности от передне-верхней ости до наружной лодыжки - относительное укорочение конечности;

при фронтальном давлении на таз, при разведении таза - подвиж­ность половины таза.

6. Перелом вертлужной впадины.

* Перелом края вертлужной впадины как изолированное повреж­дение встречается редко;

состояние больного не страдает, больные иногда даже могут хо­дить;

боль по наружной поверхности тазобедренного сустава, усили­вающаяся при движении в тазобедренном суставе;

нарушена функция нижней конечности.

• Перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра.

Эта травма возникает нередко при автокатастрофах, при нагрузке по оси согнутого и приведенного бедра. Головка бедра, как молоток, раз­бивает верхний край вертлужной впадины и вывихивается. Вывих обычно верхне-задний, подвздошный. Симптоматика повреждения соответствует вывиху. Для диагностики перелома края вертлужной впадины необходимо знать механизм травмы. Подобное повреждение может потребовать опе­ративного лечения.

• Изолированный перелом дна вертлужной впадины:

- общее состояние средней тяжести, тяжелое;

резкая болезненность в области тазобедренного сустава; функция нижней конечности нарушена;

- малоподвижность и резкая болезненность при активных и пас­сивных движениях в тазобедренном суставе;

- ограничение или полная невозможность отведения бедра;

- наличие гематомы в области большого вертела;

- при давлении на большой вертел боль передается в тазобедрен­ный сустав;

боль по ходу запирательного нерва (внутренняя поверхность бед­ра) и иррадиация боли в коленный сустав.

- Перелом дна вертлужной впадины и центральный вывих бедра: боль при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по боль­шому вертелу;

западение большого вертела при центральном вывихе бедра;

- относительное укорочение нижней конечности соответствующей

стороны;

- малоподвижность и резкая болезненность при пассивных и актив­ных движениях в тазобедренном суставе;

- ригидность приводящих мышц бедра;

~ почти полная невозможность отведения бедра;

- бедро в состоянии приведения, сгибания и внутренней ротации при полусогнутом коленном суставе;

болезненность по ходу запирательного нерва, иррадиация боли в коленный сустав;

- боль по ходу седалищного нерва, его полный или частичный па­ралич;

при неосложненных переломах таза возможно нарушение само­стоятельного мочеиспускания рефлекторного характера, что требует обя­зательной катетеризации мочевого пузыря.

7. Обследование больного с осложненными переломами костей таза. Разрыв уретры:

резкие боли в середине промежности;

- задержка мочи;

- мочевой пузырь куполообразно выступает над лобком;

- выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного

канала;

- тупость над лонным сочленением вследствие заполнения предпузырного пространства кровью и мочой;

- обширные гематомы в промежности, на мошонке;

- при катетеризации мягким катетером последний в мочевой пу­зырь не проходит;

уретрография при помощи 20-граммового шприца: в уретру по мягкому катетеру вводят 40% раствор сергозина с пенициллином или какое-то другое контрастирующее вещество. Снимок делается в момент наибольшего введения жидкости. На рентгенограмме четко видны грани­цы уретры, заполненные контрастной жидкостью, и выхождение послед­ней за пределы границ уретры. Характер экстрауретральной тени контра­стного вещества, ее расположение и размеры позволяют судить не только о степени и характере повреждения уретры и его локализации, но и о ве­личине повреждения парауретральных тканей. Разрыв мочевого пузыря:

- резкая боль в области лобкового соединения и над лобком; самостоятельное мочеиспускание может отсутствовать; гематурия при мочеиспускании или при катетеризации; симптом Зельдовича: через катетер выделяется большое коли­чество мочи, так как конец катетера проник через разрыв в мочевом пу­зыре в брюшную полость, и выводимая жидкость является смесью мочи и воспалительного экссудата;

- напряжение мышц и болезненность в нижнем отделе живота;

- симптом Щеткина-Блюмберга положительный; цистография: в мочевой пузырь вводят через катетер контрастное

вещество (сергозин, уротраст) в количестве 400 мл и производят рентге­новский снимок. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря на­блюдается расплывчатость верхнего контура мочевого пузыря, затекание контраста в брюшную полость. При внебрюшинном разрыве мочевого пу­зыря рентгенограмма производится после удаления контраста из мочевого пузыря. Определяется затекание контраста в околопузырную клетчатку. При обширных забрюшшшых гематомах тень мочевого пузыря смещена вправо или влево, контуры ее деформированы. Разрыв прямой кишки:

резкая боль в области анального отверстия; кровотечение из прямой кишки;

при пальцевом исследовании прямой кишки можно обнаружить место повреждения на слизистой кишки.

Изучая переломы таза, студент должен знать следующее.

Переломы костей таза - повреждения переднего и заднего полуко­лец, особенно двойные вертикальные переломы типа Мальгеня, Вуалемье, Нидерля, - сопровождаются тяжелым травматическим шоком. Причем смерть от шока при переломах таза составляет 7,5-16%.

Отличительные особенности травматического шока при переломах

тазовых костей:

костная ткань обладает высокой болевой чувствительностью;

нервные сплетения, нервные узлы, корешки, хорошо представ­ленные в заднем отделе таза, почти всегда повреждаются, сдавливаются гематомой;

- значительное кровотечение из костной раны, сосудов надкостни­цы, венозных сплетений и, как следствие, тяжелая кровопотеря, геморра­гический шок. Кровопотеря может достигать 2 литров и более;

- следствием кровотечения являются также обширные забрюшинные кровоизлияния. Гематомы располагаются не только в области боль­шого и малого таза, но распространяются вверх до околопочечной клет­чатки и до диафрагмы, а книзу - на бедра, Забрюшинная гематома может подходить к передней брюшной стенке, смещая кишечник;

- забрюшинные гематомы могут проявляться симптомами "острого живота".

Рентгенологическое исследование

Производится обзорный снимок таза на рентгенопленке 30x40 см.

Студент должен помнить, что основным рентгенологическим симп­томом перелома является наличие в тени кости линии перелома в виде светлой полосы, которая указывает на нарушение целости костного ве­щества. В компактном веществе кости линия перелома - светлая полоса - контрастно выступает на фоне более темного коркового слоя, а конту­ры этой линии характеризуются мелкой зазубренностью, но могут быть и совершенно гладкими. В губчатом веществе кости линия перелома -светлая полоса - проявляется в перерыве структурного, трабекулярного рисунка кости, зазубренность более выражена, а линия перелома может иметь зигзагообразный ход.

Вторым диагностическим симптомом перелома, имеющим большее диагностическое значение, чем линия перелома, является смещение ко­стных отломков. Плоскости изолированных переломов тазовых костей определяются как щели, проходящие продольно или в косом направле­нии в виде изогнутой линии через всю или часть одной из костей таза.

• Отрывы передне-верхней и передне-нижней остей подвздошной кости: линия перелома проходит продольно, ости сме­щаются вниз под влиянием портняжной мышцы, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (верхняя ость), и прямой мышцы бедра (нижняя

ость).

• Переломы типа Дювернея: вертикальная часть плоскости перелома проходит через крыло подвздошной кости, иногда с расщепле­нием верхнего края вертлужной впадины, горизонтальная часть плоскос­ти перелома проходит над вертлужной впадиной, отломанная часть под­вздошной кости смещается вверх и наружу.

• Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения; линия перелома проходит поперек на уровне нижнего края крестцово-подвздошного сочленения. Это перелом-трещина. Иногда дистальная часть крестца смещается кпереди к внутренней части таза.

что может сопровождаться травмой нервов крестцового сплетения с сед­ловидной анестезией области ягодицы и недержанием мочи.

• Перелом копчика: линию перелома рентгенологически мож­но не обнаружить. Возможно смешение копчика кпереди вследствие со­кращения анально-копчиковой мышцы.

• Отрыв седалищного бугра: фрагмент полулунной формы смещается от бугристости вниз и кзади сокращением полусухожилыюй, полуперепончатой, большой приводящей мышц и длинной головкой дву­главой мышцы бедра.

• Переломы одной ветви седалищной или лонной кости: линия перелома проходит через ветвь лонной или седалищной кости, смещение или отсутствует, или небольшое в связи с фиксацией перелома другой ветвью лобковой или седалищной кости.

• Перелом переднего полукольца таза, односторон­ний с разрывом тазового кольца: линия перелома может прохо­дить на любом участке ветвей лонной или седалищной костей, поперечно или косо, перелом может быть многооскольчатый, костные фрагменты могут смещаться в боковом направлении или надвигаться друг на друга.

• Двусторонний перелом переднего полукольца таза: линия перелома может проходить в каждом месте ветвей лобковой и се­далищной костей в поперечном или косом направлениях, перелом может иметь форму буквы "X" (бабочки) или быть млогооскольчатым. Смеще­ние костных фрагментов возможно в сторону или к середине.

• Разрыв симфиза: студент должен знать, что у взрослого че­ловека ширина лонного сочленения достигает 2 мм. Увеличение этого расстояния указывает на разрыв симфиза, при котором расхождение лоб­ковых костей может быть даже больше 10 см.

• Вертикальный перелом крестца - перелом Вуалемье: плоскость перелома проходит через крестцовые отверстия, зазубре­на, форма отверстия изменяется, сломанные части крестца расходятся, образуя щели.

• Двойной вертикальный перелом тииа Мальгеня: спе­реди линия перелома проходит через лонные и седалищные кости, верти­кальная линия идет с одной или с обеих сторон между вертлужной впа­диной и крестцом и представляет довольно широкую щель ввиду расхож­дения отломков подвздошной кости. Такая плоскость перелома приводит к отделению и смещению латеральной половины таза кверху и кнаружи вследствие ротации смещенной подвздошной кости вокруг продольной оси. Ротация подвздошной кости кнаружи хорошо проявляется на рентге­новском снимке наружной ротацией бедра (выстоянием малого вертела), необычным выпячиванием седалищной ости и исчезновением запирательного отверстия.

• Диагональный перелом Нидерля: линии переломов пе­реднего и заднего полуколец таза проходят по разным половинам таза, по диагонали - линия перелома переднего полукольца справа, а заднего -слева или наоборот. Вверх и кнаружи смещается половина таза со сло­манной подвздошной костью.

• Вывих таза: подвздошная кость смещена вверх над крестцом, перекрывает крестец, ее суставная поверхность выше суставной поверх­ности крестца; крестцово-подвздошное сочленение с его ушкообразной формой не прослеживается, лобковые кости расходятся на несколько сан­тиметров. Вывихнутая половина таза смещена вверх и ротирована кнару­жи, что определяется по уменьшению запирательного отверстия, выстоянию седалищной ости и ротации бедра кнаружи.

• Перелом края вертлужной впадины: обычно ломается задний верхний край вертлужной впадины, изогнутая линия перелома со смещением кнаружи, возможно кзади. Перелом может просматриваться.

• Перелом задне-верхнего края вертлужной впадины с вывихом бедра: вывих обычно задне-верхний (подвздошный); диаг­ностируется в первую очередь вывих бедра по характерной рентгеноло­гической картине - головка бедра находится вне вертлужной впадины, над ней или на крыле подвздошной кости, линия Шентона нарушена, сглажены контуры малого вертела. Перелом задне-верхнего края верт­лужной впадины может проявляться дополнительной тенью па уровне вертлужной впадины. Иногда диагностировать перелом заднего верхнего края вертлужной впадины помогает невправляемость подвздошного вывиха бедра.

• Изолированный перелом дна вертлужной впадины: выявляется изогнутая линия перелома с выпячиванием остроконечного выступа кверху в полость таза. Смещение это происходит за счет лобко­вой, реже седалищной кости, иногда обеих костей. Вертлужная впадина теряет свою форму. Линия Шентона не страдает, происходит деформация запирательного отверстия.

• Центральный вывих бедра: дно впадины разрушено, мо­жет быть ее многооскольчатый перелом со смещением внутрь всего лобково-седалищного фрагмента, головка бедра частично или полностью смещается в полость таза, линия Шентона нарушена, запирательное от­верстие деформировано.

Студент должен знать принципы оказания первой помощи больным с переломами костей таза и их транспортировки. Так как переломам таза нередко сопутствуют травматический шок и кровопотеря, транспортиро­вать больного надо очень бережно на жестких носилках в положении на спине, со слегка согнутыми коленными и тазобедренными суставами, в подколенных областях должен находиться валик.

Необходимо избегать переворачивания больного, надавливания на таз, всяких изменений положения тела. Можно начать внутривенные вве­дения кровезаменителей для стабилизации гемодинамики. Противопока­зано применение препаратов группы морфия в связи с возможностью одновременного повреждения внутренних органов.

Студент должен также знать, что в приемном покое больницы или в отделении реанимации, если поступает больной в тяжелом состоянии, его нельзя перекладывать с носилок па каталку, на кровать, на рентгено­логический стол для обследования, нужно обследовать больного и прово­дить лечебные и диагностические мероприятия на носилках, поставленных на каталку. Исследование этих больных проводится параллельно с проти­вошоковыми мероприятиями. Противошоковые мероприятия при перело­мах костей таза заключаются в восполнении объема циркулирующей кро­ви с помощью кровезаменителей, новокаиновых внутритазовых блокадах, которые могут иметь и диагностическое значение при оценке причин на­пряжения мышц передней брюшной стенки, невозможности мочеиспус­кания; при показаниях производится наложение скелетного вытяжения

для иммобилизации переломов.

Однако студент должен знать, что применение внутритазовых новокаиновых блокад возможно при артериальном давлении не ниже 90 мм рт.ст., так как раннее применение новокаиновых блокад может привести к падению кровяного давления из-за расширения кровеносных сосудов и увеличения кровотечения.

Студент должен знать и по возможности видеть технику новокаино­вой внутритазовой блокады или изучить ее на схемах или слайдах, Внутритазовая блокада заключается во введении в подвздошную ямку 300-500 мл 0,25% раствора новокаина. После обезболивания кожи на 1 см медиальнее от передней верхней ости подвздошной кости на глубину 15-20 см вводится длинная игла, направляемая по внутренней стороне крыла под­вздошной кости книзу так, чтобы ее конец касался все время кости. Од­новременно вводится новокаин, который расходится в фасциальных про­странствах соответствующей половины таза и даже переходит на бедро.

При двусторонних переломах таза производится двусторонняя новокаиновая блокада (по 250-300 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны). Болеутоляющее действие блокады довольно быстрое, при забрюшинных гематомах исчезает напряжение брюшных мышц, прекраща­ется спазм сфинктера, восстанавливается мочеиспускание.

Студент должен знать, что источник кровотечения при переломах заднего полукольца таза - костные сосуды, а также венозные и артери­альные сплетения, лежащие непосредственно на костях таза. Тяжесть травматического шока зависит от раздражения многочисленных нервных сплетений, расположенных на задней поверхности тазового кольца.

Студент должен помнить, что противошоковым мероприятием являет-

;я также и скелетное вытяжение. Если у больного отсутствует самостоятельное мочеиспускание, необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря и последующее исследование мочи.

Студент должен знать принципы лечения различных видов перело­мов таза.

Лечение переломов костей таза

Краевые переломы

Переломы передне-верхней и передне-нижней остей подвздошной кости.

Студент должен знать, что эта отделы не несут статической нагруз­ки. Лечение ограничивается созданием покоя: для расслабления мышц, прикрепляющихся к передним остям подвздошной кости, ногу можно уложить или на валик, или на шину Белера в положении легкого отведе­ния. При сильных болях в области перелома может быть показана блока­да места перелома 1-2% раствором новокаина. Постельный режим боль­ные соблюдают до ослабления или исчезновения болей - 10-15 дней. Через 4-5 недель - ходьба без ограничений. Оперативная фиксация пока­зана при значительных смещениях.

Отрыв седалищного бугра.

Постельньш режим в течение 4-5 недель. Положение больного с вы­прямленным бедром и слегка согнутым коленным суставом. При больших смещениях возможно или пришивание сместившегося фрагмента, или его удаление.

Поперечные переломы крестца и перелом копчика.

При поперечных переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения без смещения и с небольшим смещением, при переломах копчика больного укладывают в постель со щитом, под таз подкладывают мягкую подушку или несильно надутый резиновый круг. Показаны свечи с белладонной, анестезином, теплые клизмы, физиотерапевтическое лече­ние. При сильных болях возможна местная анестезия или пресакральная анестезия 2% раствором новокаина, 20 мл.

Помнить! Одномоментная репозиция переломов крестца через прямую кишку противопоказана ввиду возможного ранения стен­ки прямой кишки острым отломком кости, превращения закрыто­го перелома в открытый и, как следствие, инфицирования забрюшинного пространства. Вправление осуществляется оперативно задним доступом.

Постельный режим продолжается в среднем 2-4 недели, трудоспо­собность восстанавливается через 4-8 недель.

Студент должен знать, что при переломах копчика боли могут быть длительными - до 3-4 месяцев, особенно в сидячем положении. Эти боли - кокцигодиния - являются следствием ушиба копчикового сплетения, растяжения крестцово-копчикового сочленения или его дегенеративного изменения. Если кокцигодиния не проходит, несмотря на новокаиновые блокады и длительную физиотерапию, показано оперативное удаление копчика.

Переломы крыла подвздошной кости.

Возможно обезболивание перелома - внутритазовая новокаиновая блокада. Ногу следует уложить на шину Белера для создания покоя и рас­слабления мышц, прикрепляющихся к крылу подвздошной кости. Обяза­тельны физиотерапия и лечебная гимнастика с первых дней лечения. По­стельный режим в течение 4 недель. Полное восстановление функции на­ступает спустя 10 недель.