Деформирующий гонартроз

Студент должен знать, что при деформирующих артрозах коленного сустава II, П-Ш стадии заболевания в последние годы применяются кор­ригирующие высокие остеотомии большеберцовой кости, вальгизирующие или варизируюшие в зависимости от наличия варусной или вальгусной деформации голени.

В настоящее время возможно также эндопротезирование коленных суставов при двустороннем процессе в III стадии заболевания,

Деформирующий артроз межфаланговых суставов кисти

Лечение консервативное. Студент должен знать, что в настоящее время имеются силиконовые и металлические эндопротезы для пястно-фаланговых и межфаланговых суставов.

Статические деформации стоп

Студент должен знать, что к статическим деформациям стоп отно­сятся:

• продольное плоскостопие;

• поперечное плоскостопие;

• вальгусное отклонение I пальца стопы;

• молоткообразные пальцы. Студент должен знать своды стопы:

• продольный свод стопы (по АЛоренцу);

• поперечный свод стопы.

Продольный свод стопы состоит из двух сводов - наружного и внут­реннего.

Наружный свод состоит из пяточной, кубовидной и IV и V плюс­невых костей, точками опоры этого свода являются пяточный бугор, го­ловки IV и V плюсневых костей и весь наружный край стопы вместе с бугром V плюсневой кости. Центр этого свода - кубовидная кость. Этот свод является основной опорой для конечности и имеет очень крепкий суставной и связочный аппарат; добавочным креплением этого свода слу­жит длинная плантарная связка и плантарная фасция.

Внутренний свод состоит из таранной кости, ладьевидной кос­ти, трех клиновидных костей и I-II-III плюсневых костей. Точками опо­ры внутреннего свода являются: сзади - верхняя поверхность пяточной кости, на которой лежит таранная кость, спереди - головки 1-П-Ш плюсневых костей, из которых статическую нагрузку воспринимают головки II и III плюсневых костей, а головка I плюсневой кости балансирует бо­ковую устойчивость переднего отдела стопы. Центр внутреннего свода -ладьевидная кость и головка таранной кости.

Этот свод является подрессоривающим приспособлением для ниж­ней конечности, обуславливающим амортизацию толчков, воспринимае­мых со стороны почвы и гарантирующим эластичность походки и пла­стичность движений во время ходьбы.

Пассивными крепителями свода являются подошвенная связка и по­дошвенная фасция. Активной силой, поддерживающей свод, являются короткие и длинные сгибательные мышцы стопы: передняя и задняя большеберцовые мышцы и длинная малоберцовая мышца.

Передняя и задняя большеберцовые мышцы, прикрепляясь к верши­не внутреннего свода ладьевидной кости, обеспечивают своду стопы его нормальную высоту, причем передняя большеберцовая мышца является супинатором и разгибателем стопы, а задняя большеберцовая мышца -супинатором и сгибателем.

Длинная малоберцовая мышца проходит по латеральной стороне голени, по наружному краю стопы, по подошвенной ее поверхности по­перек всего свода до медиального края стопы. Мышца является пронатором стопы и непосредственно поддерживает и подвешивает свод. Причем пронирующая тяга этой мышцы уравновешивается тягой антагонистов супинаторов.

Поперечный свод образован пятью плюсневыми костями, основания которых при нормальных условиях соединены более тесно и стоят выше, чем их головки. Опорными точками переднего отдела стопы являются го­ловки I и V плюсневых костей, а головки II, III и IV плюсневых костей образуют свод, вершина которого приходится на головку III плюсневой кости.

Студент должен знать, что для сохранения нормальной формы и функции стопы имеет особое значение кожа подошвенной поверхнос­ти, переходящая на боковые и заднюю поверхность стопы. Зга особой структуры кожа, со специальной жировой тканью, пронизанной во всех направлениях коллагеновыми и эластиновыми соединительнотканными пучками, соединяющимися с подошвенным апоневрозом и фасциями мышц, образует для стопы своеобразное ложе.

Вся эта сложная система соединительнотканных образований при­крепляется к подошвенным и боковым поверхностям тыла стопы.

В результате создается прочный кожно-соединительнотканный фут­ляр, удерживающий кости в нормальном положении и обладающий ис­ключительно важными свойствами противостоять усилиям сжатия, рас­тяжения, сдвига, как ни одна другая ткань организма.

Студент должен знать, что стопа представляет собой упругую систе­му костно-мышечно-фасциальных тканей, амортизирующую толчки, уда­ры и сотрясения, испытываемые человеком от соприкосновения с поч­вой. Это имеет значение уже при нормальной ходьбе. Рессорная функция стопы возрастает при повышенной динамической нагрузке - при дли­тельном стоянии на ногах, длительной ходьбе, при постоянном ношении больших тяжестей, при беге, прыжках, падении с высоты на ноги.

Студент должен представлять этиопатогенез статических деформа­ций стоп.

Плоская, плоско-валъгусная стопа.

Студент должен знать, что ни связочный аппарат, ни тракция мышц не в состоянии защитить свод стопы от перерастяжения за пределы его физиологической эластичности и от дальнейшего его продавливания ве­сом тела. Статическое плоскостопие начинается с функциональной пере­грузки и хронического переутомления обеих большеберцовых мышц. Понижение сопротивляемости кожно-соединительнотканного аппарата стопы действию сил тяжести приводит к деформации стопы.

Длительная и значительная нагрузка на свод стопы приводит к пере­утомлению передней большеберцовой мышцы, которая в норме подтяги­вает вверх средний отдел медиального свода, так как прикрепляется к I клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости и производит супинацию и разгибание стопы. С момента наступления несостоятельнос­ти передней большеберцовой мышцы перевес берут пронаторы.

Малоберцовые мышцы усиливают пронацию стопы, которая повора­чивается вокруг своей продольной оси и начинает принимать вальгированное положение - срединная ось голени и пятки образует открытый кнаружи угол. Тяжесть тела при этом перемещается с середины стопы на ее медиальный край, что перегружает и уплощает медиальный свод, про­гибая книзу передний отдел таранной кости. При этом головка таранной кости, опускаясь книзу, стремится внедриться в промежуток между ладь­евидной и пяточной костями. Однако задняя большеберцовая мышца, при­крепляясь к бугру ладьевидной кости и к клиновидным костям, поднима­ет медиальный и средний отдел стопы кверху. Если наступает несостоя­тельность и этой мышцы, то головка таранной кости опускается вниз к подошвенной поверхности, образуя здесь выступ. Опусканию головки талюса не в состоянии препятствовать связки, подвергшиеся растяжению и разрывам.

Ладьевидная кость клиновидно деформируется, отходит вверх и кна­ружи вместе с передним отделом стопы. Опущенная головка таранной кости придавливает и растягивает внутренний подошвенный нерв, что приводит к невриту и сильным, иногда нетерпимым болям в стопах и за­ставляет больных обращаться к врачу.

Поперечное плоскостопие.

Студент должен знать некоторые биомеханические особенности пе­реднего отдела стопы, чтобы представить патогенез поперечного плоскостопия. При нагрузке передний отдел стопы несколько расширяется за счет изменения положения I и V плюсневых костей в суставе Лисфранка, вследствие растяжения связочного аппарата кости и кожно-соединительнотканного ложа стопы.

Во время шага в фазе переката через наружный край стопы V плюс­невая кость отклоняется наружу, приподнимается и несколько поворачи­вается - правая по часовой, левая против часовой стрелки. В заключи­тельной фазе переката через внутренний край стопы I плюсневая кость отклоняется внутрь, дистальный коней ее приподнимается и вращается навстречу V плюсневой кости: правая - против часовой стрелки, левая -по часовой стрелке. Амплитуда вращения плюсневых костей в норме составляет 3-5°.

Если способность к растяжению и сокращению связочного аппарата и кожно-соединительнотканного ложа нарушается, плюсневые кости не возвращаются к нормальному исходному положению. При общей атонии этих тканей происходит веерообразное расположение плюсневых костей, так как соединительнотканные образования не удерживают плюсневые кости от чрезмерной экстензии, ротации и отклонения в стороны.

При поперечном плоскостопии дистальные головки II-III-IV плюс­невых костей опускаются, в тяжелых случаях они доходят до уровня по­ла. Нижняя точка приходится на III плюсневую кость, а поперечный свод изменяется в обратном направлении, - его дуга становится открытой кверху. При этом плюснефаланговые сочленения сильно разогнуты, не­редко до состояния подвывиха, промежутки между плюсневыми костями расширяются. Нагружается кожа подошвенной поверхности стопы в об­ласти II-III плюснефаланговых сочленений, появляются омозолелость ко­жи, "натоптыши".

Отклонение I пальца кнаружи

(вальгусная деформация I пальца).

Студент должен знать, что эта деформация обычно сочетается с по­перечным плоскостопием, при котором средний отдел стопы распластан, дистальные концы плюсневых костей раздвигаются, I плюсневая кость поворачивается вокруг продольной оси и поднимается вверх. Средние плюсневые кости остаются на месте.

При правильном строении стопы основная фаланга I пальца стопы располагается в положении отведения, а ее ось образует с осью I плюсневой кости угол около 10°, открытый кнаружи, при патологии это от­клонение кнаружи увеличивается, дистальный конец I плюсневой кости отодвигается в медиальную сторону, основная фаланга I пальца оказыва­ется в состоянии подвывиха; в состоянии подвывиха и сесамовидные кос­ти: обе они смещаются в латеральную сторону.

Различают следующие степени вальгусной деформации I пальца: I степень: отклонение пальца на 15°;

- II степень: отклонение пальца на 20°;

- III степень: отклонение пальца более 30°.

Молоткообразные пальцы.

Студент должен знать, что молоткообразные пальцы (чаще II палец, реже другие пальцы стопы) характеризуются следующей установкой

пальцев.

- Основная фаланга - разгибание, как правило, подвывих в плюсне-

фаланговом сочленении.

Средняя фаланга - сгибание.

Ногтевая фаланга - может быть и сгибание, и разгибание.

Молоткообразные пальцы чаще развиваются при вальгусной дефор­мации I пальца, когда II палец оказывается лежащим на I пальце. В этом положении основная фаланга II пальца находится в состоянии разгиба­ния, а I межфаланговый сустав согнут. Это состояние становится фикси­рованным.

Молоткообразные пальцы как самостоятельное заболевание практи­чески не встречаются. Это или следствие паралитических, преимущест­венно спастических, поражений стопы, или следствие полой стопы - как врожденной, так и приобретенной (полиомиелит). Однако в подавляющем большинстве случаев молоткообразные пальцы являются следствием ста­тической деформации стоп.

Студент должен знать, что следствием подвывиха в плюснефаланговых суставах стоп может быть "петушиная" деформация III-IV-V пальцев ног. Эта деформация представляет собой дорсальное смещение основных фаланг пальцев по отношению к головкам плюсневых костей.

Продольный свод опущен, стопа пронирована (плоско-вальгусные стопы), а концы пальцев приподнимаются над горизонтальной плоско­стью, на которую опираются остальные пальцы.

Студент должен уметь провести обследование больных со статичес­кими деформациями стоп. Жалобы и клинические симптомы зависят от степени выраженности плоскостопия и деформации пальцев.