Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз)

Коленный сустав - самый крупный из всех суставов. Это сложный мыщелковый сустав, состоящий из трех сочленяющихся поверхностей с общей суставной полостью.

1. Сочленение между латеральными мыщелками бедренной и большеберцовой костей с соответствующим латеральным мениском.

2 Сочленение между медиальными мыщелками бедренной и большеберцовой костей с соответствующим медиальным мениском. 3. Сочленение между надколенником и бедром. Этот сустав сходен в движениях с блоковидными суставами, - дви­жения возможны лишь в одной плоскости: сгибание-разгибание при разо­гнутой голени. В этом положении голени натянуты боковые и кресто­образные связки коленного сустава, что исключает боковые движения. Однако когда голень согнута, эти связки, главным образом боковые, рас­слаблены, что дает возможность голени вращаться вокруг своей продоль­ной оси и производить некоторую циркумдукцию - поворот кнаружи и кнутри. Амплитуда движения в коленном суставе 130°. Возможно пе­реразгибание голени до 15°. Поворот голени внутрь и кнаружи при ее сгибании - 40°.

Коленный сустав часто подвергается дегенеративному поражению, одинаково часто у мужчин и женщин, но у последних наблюдаются тяже­лые формы.

• Клинические симптомы. Боль.

В начальной стадии заболевания боль в суставе незначительная, воз­никающая при длительной ходьбе, после физической нагрузки. Боли воз­никают в икроножных мышцах голени и в четырехглавой мышце бедра.

Выраженность боли зависит от стадии деформирующего процесса в суставном хряще. Боли ноющие, грьиущие, локализующиеся в подко­ленной области, по внутренней поверхности сустава, увеличивающиеся при переходе от длительного покоя к движению - стартовая боль; увели­чение боли отмечается при движении, ходьбе.

Симптомы воспаления - вторичный синовит: припухлость;

повышение местной температуры; - появление выпота в суставе;

усиление боли в коленном суставе.

Эти симптомы сохраняются 4-15 дней, но могут рецидивировать ка­ждые 2-3 месяца, что зависит от характера поражения сустава и условий работы.

Другие симптомы гонартроза:

- быстрая утомляемость нижних конечностей; неустойчивость в коленных суставах;

- боковые деформации коленных суставов: варусная (чаще), вальгусная установки сустава и голени;

смещение надколенника;

- гипотрофия мышц бедра; снижение силы мышц бедра;

- уменьшение амплитуды активных и пассивных движений в ко­ленном суставе.

Все эти проявления связаны как с поражением суставного гиалино­вого хряща, так и с поражением мышечно-связочного аппарата коленно­го сустава. В периартикулярных тканях возникают фиброзные изменения. Отдельные фрагменты костных остеофитов могут отрываться и находить­ся в свободном состоянии в полости сустава, что вызывает резкие боли и лишает больного возможности передвигаться.

Походка.

Отмечается хромота, ограничение сгибания голени, неустойчивость сустава. Самообслуживание может быть затруднено: надевание чулок, бо­тинок иногда невозможно.

Осмотр.

При осмотре можно отметить хромоту, атрофию четырехглавой мышцы бедра, прежде всего медиальной ее части, изменение контуров коленного сустава, варусную или вальгуспую установку коленного суста­ва и голени.

Пальпация.

При пальпации определяется:

- локализация боли: суставные концы костей, поверхность сустава (передняя, задняя, наружная или внутренняя), суставная щель;

наличие выпота - симптом баллотирования надколенника; разрастание костной ткани вокруг сустава;

- крепитация или хруст в суставе при движениях; утолщение капсулы сустава.

Измерения:

- окружности бедра и голени: атрофия мышц бедра и голени (раз­ница в 3-10 см);

- окружности коленного сустава над надколенником: увеличение окружности коленного сустава за счет выпота в суставе и внутрисустав­ных и внесуставных изменений;

- амплитуды движений: сгибательная контрактура. Движения могут быть резко ограничены, вплоть до качательных. В положении стоя нагрузка на неустойчивое колено может вызвать варусную или вальгусную деформацию оси конечности.

-

Рентгенологические исследования.

Рентгенограммы выполняются в двух стандартных проекциях - пе­редне-задней и боковой.

- Суставная щель коленного сустава: внутренняя щель сужена на 1/2 и даже более; наружная суставная щель имеет форму клипа острием внутрь или наоборот; сужение и внутренней, и наружной суставной щели.

Суставные концы - мыщелки бедренной и большеберцовой костей: деформация концов суставных костей в виде уплощения суставных по­верхностей, продавливания внутреннего мыщелка большеберцовой кости, костных разрастаний по краям суставных поверхностей мыщелков бед­ренной и большеберцовой костей, в области межмыщелкового возвыше­ния; значительные костные разрастания вокруг внутреннего мыщелка большеберцовой кости, образование "консоли" на внутреннем мыщелке для поддержания бедренной кости; остеопороз мыщелков бедренной и большеберцовой костей, склероз суставных концов; кисты суставных концов - округлые бесструктурные образования.

Надколенник: костные разрастания по его краям, сужение сус­тавной пателло-феморальной щели, склероз замыкательных пластинок.

- Деформация суставной поверхности надколенника.

- Внутрисуставные тела в полости коленного сустава.

Келгрен разделяет рентгенологические изменения при гонартрозе на четыре стадии в зависимости от выраженности дегенеративно-дистрофи­ческого процесса.

I стадия - линейный остеосклероз в субхондральной части, появле­ние небольших краевых остеофитов, возможна кистевидная перестройка мыщелков бедра и голени.

II стадия - выраженный остеосклероз, сужение суставной щели, остеофиты.

III стадия - выраженный субхондральный остеосклероз, значитель­ное сужение суставной щели, большие краевые остеофиты.

IV стадия - грубые, массивные остеофиты, "консоли", суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, де­формированы, мыщелки бедра продавливают мыщелки большеберцовой кости и погружаются в образовавшееся углубление. Чаще это внутренние мыщелки бедра и голени.

Студент должен знать, что дегенеративно-дистрофические заболева­ния суставов значительно чаще наблюдаются в нижних конечностях и ре­же в верхних (неопорных) конечностях. Значительные различия наблюда­ются и в тяжести заболевания. На верхних конечностях процессы в суставах редко развиваются до II стадии, на нижних конечностях часто от­мечается III стадия заболевания.

Студент должен знать некоторые особенности дегенеративно-дис­трофических поражений межфаланговых суставов кисти, что нередко на­блюдается в основном у женщин.

Межфаланговые суставы - проксимальные и дистальные - это ис­тинные блоковидные суставы, движения в которых ограничиваются толь­ко сгибанием и разгибанием. Сгибание в проксимальном межфаланговом суставе возможно до 120° (0-120°), а гиперэкстензия составляет 10°. Сги­бание в дистальном межфаланговом суставе 80-90° (0-90°), гиперэкстен­зия - до 25-30°.

Эти суставы постепенно утолщаются, появляется уплотнение пери-артикулярных тканей, наблюдаются костные разрастания. Утолщения дис-тальных межфаланговых суставов описываются как узелки Гебердена, а утолщения на проксимальных межфаланговых суставах - как узелки Бушара. Боли возникают при физическом напряжении, при соприкосно­вении с холодной водой. При обострении деформирующего процесса по­является припухлость суставов, ограничение движений, онемение, паре­стезии, снижается чувствительность кончиков пальцев.

Рентгенологическое исследование выявляет;

- сужение и искривление суставной щели межфаланговых суста­вов;

- обезображивание суставных концов фаланг пальцев: суставной головки и суставной впадины;

- пышные костные разрастания на свободных боковых поверхнос­тях эпифизов;

- склероз и утолщение субхондральной части кости, что свиде­тельствует о глубоких дегенеративных процессах в суставном гиалиновом хряще или о полном его исчезновении.

Студент должен знать принципы лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов. Лечение преследует следующие цели: снятие боли, восстановление опоры конечности и вос­становление функции сустава.

Большинству больных с деформирующими артрозами нижних конеч­ностей со II и III стадиями заболевания показано оперативное лечение в сочетании с комплексной консервативной терапией, куда входят: ле­чебная гимнастика, массаж, медикаментозная терапия, физиотерапевти­ческое лечение и обязательно - санаторно-курортное лечение.

Лечебная гимнастика предусматривает дозированные возрастающие движения суставов по определенной методике. Обязательны лечебная гимнастика в бассейне и лечебное плавание стилем брасс не менее 2 раз в неделю. Массаж восстанавливает нормальный тонус мышц, улучшает в них кровообращение, уменьшает мышечные контрактуры. Хорошие результа­ты дает подводный массаж.

Медикаментозная терапия:

аналитические и противовоспалительные препараты - анальгин, ацетилсалициловая кислота, амидопирин, бутадиен, индометацин, вольтарен, бруфен; внутрисуставное или внутримышечное введение препаратов, име­ющих сродство с суставным хрящом (румалон, артепарон) или обладаю­щих протеолитическим эффектом. Эти препараты вводятся по схемам.

Румалон вводится внутримышечно по 1.0 мл в день в течение 30 дней, артепарон - по 50 мл в сустав, 6-7 инъекций па курс с интерва­лами 5-6 дней. Трасилол, хемотрипсин - в сустав по 25000 ЕД один раз в неделю, 3 раза.

Физиотерапевтическое лечение - УВЧ, диатермия, индуктотермия, грязелечение, озокерит, электрофорез с новокаином, с гиалуронидазой, солями лития, салицилатами, аппликации с диметилсульфаксидом, магнитотерапия.

Санаторно-курортное лечение - применение сероводородных, родо-новых, бром-йодистых ванн, грязелечение, рапные ванны. Санатории в Пятигорске, Нальчике, Сочи, Славянске, Кемери, Цхалтубо.

Иглотерапия - дает благоприятные результаты и широко применяет­ся в последние годы.

Хирургическое лечение.

Студент должен знать, что оперативное лечение абсолютно показано при деформирующих артрозах нижних конечностей во II и III стадиях за­болевания.