Рентгенологические симптомы деформирующего артроза.

Первым рентгенологическим признаком обезображивающего остеоартроза является сужение суставной щели. Студент должен знать, что светлая рентгеновская суставная щель соответствует сумме обоих хря­щей, покрывающих суставную головку и суставную впадину. Частичное или полное истончение суставного гиалинового хряща приближает кост­ные концы друг к другу, и рентгеновская суставная щель суживается, но никогда не исчезает полностью.

Вторым кардинальным признаком деформирующего артроза является изменение формы суставной головки и суставной впадины. Эпифизарные концы отшлифовываются, деформируются, особенно разрушается выпук­лая часть суставной головки, суставные поверхности уплощаются. На сво­бодных боковых поверхностях эпифизов, ограничивающих с боков сус­тавную щель, появляются очень характерные для обезображивающего артроза костные разрастания - остеофиты. Форма их прямоугольная, ост­роугольная, шиловидная, иногда они имеют широкое основание. Благодаря этим костным разрастаниям суставная головка и суставная впадина значительно увеличиваются в поперечнике, становятся более массивны­ми, грибовидно измененными. Эти краевые костные разрастания указы­вают на сильно ограниченную, но сохраненную функцию сустава, на от­сутствие костного анкилоза. "Краевые эпифизарные разрастания сустав­ных поверхностей и полная неподвижность сустава - это несовместимые понятия" (С.А. Рейнберг).

Форма суставной головки не соответствует в точности форме сус­тавной впадины - анатомическая конгруэнтность сустава нарушена. Субхондральная костная пластинка расширена и уплотнена.

Студент должен знать, что из-за отсутствия выпота в полости суста­ва, целости связочного аппарата и в особенности из-за сморщенного со­стояния суставной капсулы заметных подвывихов при деформирующем артрозе не бывает.

На рентгенограммах сбоку от суставной щели или в заворотах сус­тавной полости можно видеть внутрисуставные свободные костные тела небольших размеров, неправильной уплощенной формы. Источниками их образования могут быть: некротизированный гиалиновый суставной хрящ, обызвествленные ворсины синовиальной оболочки, кость. Они могут проявляться блокадой сустава.

Студент должен знать, что в течении деформирующего (обезображи­вающего) артроза выделяют три стадии заболевания, отражающие нарас­тание дегенеративно-дистрофических процессов в суставном хряще и со­ответствующие этим процессам клинический и рентгенологический симптомокомплексы.

При обследовании больных с деформирующим артрозом студент должен помнить следующее.

- Легкие боли в области сустава зависят от перенапряжения кап­сулы сустава.

- Боли в мышцах, окружающих сустав, болезненность, ограниче­ние подвижности, иррадиация болей в ближайший сустав говорят о пере­напряжении мышц сустава.

- Боль при максимальных движениях, ограничение подвижности сустава (контрактура), функциональное (относительное) укорочение ко­нечности свидетельствуют о деструкции хряща.

/ стадия заболевания.

- Клинические симптомы.

Боль-артралгия - боль в покое отсутствует, боль незначитель­ной интенсивности возникает после больших или длительных функцио­нальных нагрузок, быстро проходит во время отдыха.

Студент должен знать, что у больных, страдающих деформирующим артрозом. продолжительное время (иногда до 10 лет) боль является единственным симптомом заболевания. Боль ноющего, "грызущего" характера может появляться в конце рабочего дня, при перемене погоды, связана боль с гипоксией тканей и накоплением молочной кислоты в тканях сус­тава.

Ходьба - ходьба на большие расстояния без палки и костылей. Хромота или легкое прихрамывание возникает после большой функцио­нальной нагрузки на сустав.

Функция - небольшое ограничение функции сустава при ходьбе по лестнице, пользовании городским транспортом, возможность без боли пройти до 2 км и даже более. Самообслуживание не затруднено. Трудо­способность у лиц, занимающихся физическим трудом, сохранена, но боль­ные могут испытывать и некоторые трудности при выполнении работы.

Амплитуда движений - жалоб больные не предъявляют, но ограничение ротации и отведения при коксартрозе выявляется особенно рано.

Припухлость сустава - контуры сустава обычно не изменены.

• Рентгенологические симптомы.

Суставная щель - неравномерность и сужение суставной ще­ли, так как суставной хрящ, проявляющийся на рентгенограммах этой щелью, дегенерируется, теряет эластичность, высота его уменьшается неравномерно. Иногда сужение суставной щели определяется только при сравнении со здоровой стороной.

Суставная впадина- незначительные костные разрастания во­круг наружного или внутреннего края впадины. На более нагружаемом участке впадины наблюдается подчеркнутость костных балок, выражен­ность субхондральной пластины, что является признаком дегенерации сус­тавного хряща, потери им эластичности. При кистевидной форме можно обнаружить начало формирования одной или нескольких кист в субхонд­ральной зоне наиболее нагружаемой части впадины. Кисты молодые, не­четко очерченные: с неполной зоной склероза.

Суставная головка - небольшие краевые разрастания вокруг суставной поверхности головки, изменения структуры костной ткани в участках, которые подвергаются наибольшей нагрузке: наличие и под­черкнутость костных балок, выраженность субхондральной пластинки как компенсация уменьшения эластичности хряща. В субхондральной зо­не - начало формирования одиночных или множественных кист в месте наибольшей нагрузки на суставную головку. Кисты еще не имеют четкой костной границы, отделяющей кисту от окружающей костной ткани. • Морфологические изменения.

Изменение голубовато-молочного цвета хряща на желтый, серый, истончение хряща, появление трещин, боковые костные разрастания.

// стадия заболевания.

- Клинические симптомы.

Боль-артралгия - боль возникает вскоре после начала движения в суставе, проходит постепенно, медленно, после продолжительного от­дыха. Появляются стартовые боли - скованность и боль в суставе в нача­ле ходьбы после сидения на стуле или пребывания в горизонтальном по­ложении. Поэтому больные первые 15-20 шагов делают очень медленно. Стартовые боли зависят от неспособности микроциркуляторного русла обеспечить околосуставные и суставные ткани кровью, а следовательно, от развития в этих тканях гипоксии.

Функция - хромота появляется после средних нагрузок на сустав. Возможно использование палки. Через 1-2 часа ходьбы или работы в по­ложении стоя появляется чувство тяжести, неприятные ощущения и боли в суставе, что требует отдыха. Самообслуживание затруднено, затруднено пользование городским транспортом. Нарушается трудоспособность, -люди тяжелого физического труда вынуждены сменить профессию.

Амплитуда движений - больной жалуется на ограничение дви­жений в суставах. При определении амплитуды движения она значитель­но ограничена, развиваются сгибательные, сгибательно-приводяшие кон­трактуры. При коксартрозе полностью исчезают ротационные движения.

Припухлость сустава- изменение конфигурации сустава зави­сит от следующих факторов:

- выпот в суставе, который исчезает в покое, при приеме противо­воспалительных лекарственных средств;

- деформация эпифизарпых концов кости;

фиброзные изменения в периартикулярных тканях, утолщение подкожной жировой клетчатки;

- гипотрофия регионарных мышц на 2-3 см.

- Рентгенологические симптомы.

Суставная щель - суставная щель сустава резко сужена до 1/3-1/4 первоначальной высоты. Сужение суставной щели неравномерное, наибольшее в зоне большей нагрузки, где суставная впадина и суставная головка могут соприкасаться друг с другом, возможны признаки подвы­виха головки, суставные поверхности неровные.

Суставная впадина -значительные костные разрастания, выхо­дящие за пределы впадины. Они располагаются вокруг как наружного, так и внутреннего края вертлужной впадины; происходит утолщение дна впадины, значительный склероз субхондральной пластинки, подчеркнутость костных балок, особенно в местах наибольшей нагрузки. При кистозной форме кисты локализуются в субхондральной зоне в участках наибольшей нагрузки, наблюдается истончение кортикального слоя.

Суставная головка - вокруг суставной поверхности головки значительные костные разрастания, головка деформирована, неровная, может быть нарушено соответствие с суставной впадиной, субхондральная пластинка утолщена, значительный склероз субхопдральной кости. Костные балки отчетливо выявляются соответственно направлению на­грузки. При кистозной форме в субхондральной кости наблюдаются кис­ты различной величины и разной степени зрелости, располагающиеся на нагружаемых участках головки. При прорыве кисты в полости сустава обнаруживается дефект в субхондральной пластинке, который сообщает­ся с полостью кисты.

- Морфологические изменения.

Суставной хрящ разрушается, истончен больше на участках с наи­большей нагрузкой (верхне-наружный - в тазобедренном суставе, внут­ренний - в коленном суставе). Значительные костные разрастания, окру­жающие как суставную впадину, так и суставную головку. Эпифизарные отделы кости деформированы - уплощены, увеличены в размерах в попе­речнике, неровная костная поверхность, склероз субхондральной зоны.

/// стадия заболевания.

- Клинические симптомы.

Боль-артралгия - постоянная, сильная, мучительная боль даже в состоянии покоя, резко усиливается, становится нетерпимой при движе­нии в суставе и полностью не проходит даже после длительного отдыха.

Функция - функция сустава резко ограничена, амплитуда движе­ний небольшая, иногда движения только качательные, передвижение со­провождается резкими болями и может быть значительно затруднено. Са­мообслуживание также затруднено, иногда возникает необходимость в по­сторонней помощи. Резко выражена хромота, больные передвигаются ма­ленькими шагами - "симптом связанных ног". Постоянное употребление палки, костыля или даже двух костылей. Трудоспособность значительно нарушена, часто больные нетрудоспособны (инвалиды II или I группы), особенно при двустороннем процессе.

Амплитуда движений - движения в суставе только качатель­ные.

Припухлость сустава - конфигурация сустава сильно изменена:

- рецидивирующий синовит в суставе;

- фиброзные изменения в периартикулярпых тканях: они утолще­ны;

- деформация эпифизарных концов кости;

- смещение продольной оси конечности;

- значительная гипотрофия регионарных мышц, иногда до 10 см.

• Рентгенологические симптомы.

Суставная щель- резкое сужение и деформация суставной ще­ли, неровность ее контуров, суставные концы костей приближены друг к другу (вследствие исчезновения суставного хряща такая щель является истинной суставной щелью). При кистозной форме отмечается прерывис­тость контуров щели из-за дефектов, образовавшихся в результате про­рыва кисты из субхондральной зоны в суставную полость. Из-за смеще­ния головки, пышных костных разрастаний создается картина подвывиха.

Суставная впадина - обширные костные разрастания, обез­ображивающие впадину и суставной конец кости, дно впадины утолще-¹ но, значительный склероз субхондральной зоны, особенно выраженный в участках наибольшей нагрузки, выраженность и подчеркнутость кост­ных балок соответственно направлению силовых линий нагрузки. При кистозной форме кисты локализуются в области наиболее нагружаемого участка впадины, имеют зрелый характер с хорошо видимой замыкающей пластинкой, могут встречаться молодые кисты, не имеющие замыкающей пластинки, возможны дефекты суставной поверхности впадины из-за прорыва кисты в полость сустава.

Суставная головка - резко выражена деформация головки, по­верхности ее контуров, большие костные разрастания по краям головки, значительный склероз субхондральной кости, особенно выраженный в об­ласти наибольшей нагрузки, четко определяются костные балки, ориен­тированные в направлении линий нагрузки; остеопороз и истончение кортикального слоя. Утолщение субхондральной костной пластинки ука­зывает на полное исчезновение суставного хряща.

При кистозной форме в субхондральной кости отмечаются кисты различной величины и различной степени зрелости. Молодые кисты рас­полагаются в наиболее нагружаемых участках суставной головки, при прорыве кисты в полость сустава происходит дефект суставной поверх­ности головки.

• Морфологические изменения.

Полное разрушение суставных хрящей, исчезают мениски, разруша­ются внутренние суставные связки. Суставные поверхности и окружаю­щие их костные хрящевые разрастания соприкасаются сначала в отдель­ных участках, затем на всем протяжении. Соотношения сочленяющихся поверхностей нарушаются, образуются совершенно новые суставные по­верхности. Они трутся друг о друга и, отшлифовываясь, принимают фор­мы, полностью соответствующие друг другу. Щель очень узкая, костные краевые разрастания обширные, они окружают суставные поверхности и, наплывая на смежные отделы кости, резко затрудняют движения.

Студент должен помнить, что при деформирующем артрозе никогда не развивается костный анкилоз. Движения могут быть только качательными. Дегенеративный процесс протекает только при наличии функции сустава, которая все больше снижается, но никогда не прекращается.

Наиболее ярко весь симптомокомплекс обезображивающего артроза наблюдается в крупных суставах нижних конечностей, испытывающих особенно большую нагрузку по сравнению с верхними конечностями.

Нижние конечности выполняют сложную функцию опоры и передвиже­ния, что вызывает очень большие нагрузки на сустав. При дегенеративно-дистрофических поражениях несущая поверхность сустава и его костная структура не выдерживают этой нагрузки, деформируются и разруша­ются. Особенно страдают тазобедренный и коленный суставы (как суставы, испытывающие наибольшие нагрузки). И если на верхних конечностях дегенеративно-дистрофический процесс обычно останавливается на

II стадии заболевания, то в тазобедренных и коленных суставах он всегда переходит в III стадию заболевания.

Тазобедренный сустав. Деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз)

Коксартроз - деформирующий артроз тазобедренного сустава - яв­ляется как бы клинической моделью дегенеративно-дистрофического процесса с большим многообразием проявлений, симптомов, свойствен­ных, хотя и в меньшей степени, другим суставам.

Студент должен знать следующее.

Центр тяжести туловища лежит в канале Ц крестцового позвон­ка, причем линия центра тяжести проходит на 5 см кзади от тазовой оси - линии, соединяющей центры головок бедренных костей.

* При стоянии на обеих ногах и во время ходьбы нагрузка на го­ловку бедра и соответственно на вертлужную впадину значительно раз­личается, что зависит от перемещения центра тяжести и точки приложе­ния веса тела.

* При стоянии на обеих ногах с симметричной нагрузкой на каж­дый тазобедренный сустав на головку каждого бедра падает нагрузка, со­ставляющая 1/3 веса тела (при 60 кг - 20 кг), остальная нагрузка оказы­вает боковое давление на тазобедренный сустав.

* При ходьбе в зависимости от фазы шага (двуопорное время, вре­мя стояния на одной ноге, время переноса другой) происходит перемеще­ние центра тяжести во фронтальной плоскости от средней линии в сто­рону переносимой конечности, а затем в сагиттальной плоскости и впе­ред. Возникают рычаги с соответствующими моментами сил и с точкой приложения их в области центра головки тазобедренного сустава. Стати­ческая нагрузка на головку бедра при стоянии на одной ноге более чем в 3 раза превышает вес человека, а при ходьбе величина нагрузки на тазобедренный сустав доходит до 4-крагаого веса тела. Больной сустав та­кой нагрузки выдержать не может и разрушается.

Студент должен знать, что существуют две формы коксартроза. Пер­вая (дегенеративно-дистрофический процесс) сопровождается значитель­ными костными разрастаниями, занимающими вертлужную впадину, вальгусной деформацией шейки, что приводит к выталкиванию головки бед­ренной кости из впадины. Вторая заключается в том, что вследствие де­генеративно-дистрофического процесса происходит истончение и прогибание дна вертлужной впадины в полость таза, вследствие чего образует­ся истинная прогрузил головки.

Первая форма характерна для диспластических артрозов, вторая -для первичных артрозов.

- Клинические симптомы (в зависимости от стадии заболевания). Жалобы.

Боли:

- слабо выражены при больших функциональных нагрузках, быст­ро проходят после отдыха;

- значительная боль возникает' быстро после начала движения в суставе, проходит медленно после продолжительного отдыха;

- постоянная боль, сильная, мучительная, резко усиливающаяся при движении в суставе, становясь нестерпимой. Боли не проходят пол­ностью после длительного отдыха;

- иррадиация болей в коленный сустав - раздражение запиратель-пого нерва;

- "стартовая боль" - боль усиливается утром при вставании, в на­чале ходьбы.

Ходьба:

- ходьба на большие расстояния, отсутствие хромоты или легкое прихрамывание;

- хромота после средних нагрузок на сустав, использование палки;

- хромота значительно выражена, передвижение с помощью кос­тылей.

Самообслуживание:

- самообслуживание не затруднено, больные могут пользоваться го­родским транспортом, без боли проходят до 2 км, трудоспособны;

- самообслуживание затруднено, больные могут пройти до 1 км, за­труднение при пользовании городским транспортом, трудоспособность сохранена, периодически больничный лист, иногда смена профессии;

- самообслуживание резко ограничено, постоянная необходимость в посторонней помощи, трудоспособность нарушена - инвалидность II-I группы.