II. Контроль исходного уровня знаний студентов

Контроль проводится путем традиционного опроса (выборочного или последовательного) либо при помощи тестов. В том и другом случаях преподаватель должен заранее подготовить ряд вопросов по теме или за­дач из пособия.

Проверяя уровень подготовки группы, преподаватель должен убе­диться, что все студенты вспомнили и хорошо представляют анатомическое строение и физиологические свойства диартрозных суставов, межпоз­вонковых дисков, а также анатомо-физиологические особенности стопы. Студенты должны знать этиологию, патогенез, основные клинические и рентгенологические симптомы, классификацию этих заболеваний, по­казания к консервативному и оперативному лечению, методы комплекс­ного консервативного лечения, сроки нетрудоспособности и прогноз.

ДЕФОРМИРУЮЩИЕ АРТРОЗЫ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Приступая к изучению дегенеративно-дистрофических процессов в крупных суставах, студент должен знать следующее. Существует три главных типа суставов.

• Синартроз -- неподвижное сочленение. Между поверхностями сочленяющихся костей находится волокнистый хрящ. Кости имеют тес­ный контакт, что не позволяет производите последним какое-либо дви­жение (соединение костей черепа).

• Амфиартроз - малоподвижное сочленение, когда суставные по­верхности соединяются волокнистой тканью и хрящевыми дисками (как тела позвонков или дистальный межберцовый синдесмоз).

• Диартроз - свободно движущийся сустав, в котором суставные концы покрыты гиалиновым хрящом, имеется синовиальная оболочка, в полости которой находится синовиальная жидкость. Эти суставы наи­более многочисленные, и студенты изучают деформирующие процессы в наиболее крупных из этих суставов - тазобедренном, коленном.

Студент должен знать анатомо-физиологические особенности диар­трозных суставов.

* Концы костей, покрытые гиалиновым хрящом, являются сустав­ными поверхностями, один конец образует суставную впадину, другой -суставную головку.

" Гиалиновый суставной хрящ, покрывающий суставную головку и суставную впадину, играет роль подушки между последними, а его гладкая поверхность позволяет суставной головке свободно двигаться в суставной впадине.

* Сустав выстлан синовиальной оболочкой, которая продуцирует синовиальную жидкость, образует внутреннюю стенку полости сустава, имеет складки и завороты, облегчающие движение костей, и прикрепля­ется к краям суставных хрящей.

Кнаружи от синовиальной оболочки расположена фиброзная капсула, укрепленная сильными связками, натянутыми между костями сустава.

' Синовиальная жидкость, или синовия, обеспечивает функциональ­ную конгруэнтность суставной головки и суставной впадины; ее количество в полости сустава может быть различным: синовия может почти от­сутствовать, и поверхности суставов увлажняются только тонким ее сло­ем, в других же случаях количество синовии может доходить до 3,5 мл.

* Синовиальная среда суставов - в это понятие входят синовиаль­ная оболочка, синовиальная жидкость и суставной гиалиновый хрящ.

Диафизарные, или синовиальные, суставы по форме сочленяющихся поверхностей (по форме суставной головки и суставной впадины, от ко­торых зависит амплитуда движения сустава) классифицируются на семь типов.

1. Плоские суставы.

Суставные поверхности - суставная головка и суставная впадина -представляются совершенно плоскими или несколько изогнутыми, что позволяет производить только скользящие движения: скольжение одной поверхности по другой, без вращения или сгибания (запястные и пред­плюсневые суставы).

2. Шаровидные (ореховидные) суставы.

Проксимальная суставная поверхность такого сустава (суставная впадина) является чашеобразной ямкой, а дистальная часть (суставная го­ловка) способна производить разнообразные движения значительной ам­плитуды: сгибание, разгибание, отведение, приведение, наружную и внут­реннюю ротацию и даже круговые движения (тазобедренный, плечевой суставы, в последнем суставная впадина относительно плоская, что спо­собствует очень большому размаху движений в этом суставе).

3. Эллипсовидные суставы.

Проксимальная суставная поверхность (суставная впадина) образует не сферу, а эллипсоид, а дистальная суставная поверхность (суставная го­ловка) образует яйцевидную поверхность, удлиненную в одном направле­нии и укороченную в другом, перпендикуляром к нему направлении. Это позволяет производить сгибание-разгибание, отведение-приведение, но ис­ключает поворот вокруг вертикальной оси (пястно-фаланговые, лучезапястные суставы).

4. Блоковидные суставы.

Движения в суставе происходят только в одной плоскости: сгиба­ние-разгибание; амплитуда движения значительная (локтевой сустав, межфаланговые суставы кисти и стопы).

5. Мыщелковые суставы.

Суставные поверхности в этих суставах - как проксимальная (вы­пуклая) суставная впадина, так и дистальная (вогнутая) суставная головка - называются мыщелками и схожи с блоковидными суставами. К мыщелковым суставам относятся коленные суставы. При разогнутой голени в коленном суставе возможно только сгибание. При согнутой голени боковые и крестообразные связки расслаблены. Поэтому в коленном суста­ве возможны ротационные движения голени.

6. Колесовидные, или вращающиеся, суставы.

Движения в этих суставах только вращательные, что объясняется их строением. Такой сустав состоит или из костного отростка, имеющего вид стержня (суставная головка), или из вращающегося кольца (суставная впадина). Пример: зубовидный отросток II шейного позвонка враща­ется в кольце, образованием спереди передней дугой атланта, а сзади его поперечной связкой (TI шейный позвонок - аксис, что значит осевой, или эпистрофей, что означает "вращаю"). Другим примером может быть про­ксимальный лучелоктевой сустав, в котором головка лучевой кости вра­щается в кольце, образованном кольцевидной связкой и лучелоктевой вырезкой.

7. Седловидные суставы.

Суставные поверхности такого сустава имеют вид седла. Это I запястно-пястный сустав, где I пястная кость соединяется с многоугольной костью. Движения: приведение-отведение, противопоставление (оппози­ция) - обратное движение (репозиция) и круговое движение. Вращатель­ных движений в этих суставах нет.

Студент должен знать, что различают следующие три оси движения в диартрозных (синовиальных) суставах.

1. Поперечная ось, вокруг которой происходит движение в сагит­тальной плоскости: сгибание-разгибание.

2. Передне-задняя ось, вокруг которой происходит движение во фронтальной плоскости: отведение-приведение.

3. Вертикальная ось, вокруг которой возможен поворот внутрь (про­нация) и поворот кнаружи (супинация). Возможно также сочетанное дви­жение вокруг всех трех осей - круговое движение, или циркумдукция.

Шаровидные суставы - движения вокруг всех трех осей и циркум­дукция.

Эллипсовидные и седловидные - движения происходят только во­круг поперечной оси (сгибание и разгибание) и вокруг передне-задней оси (отведение и приведение).

Блоковидные суставы - движения возможны только вокруг попереч­ной оси (сгибание-разгибание).

Студент должен представлять себе синовиальную среду сустава - си­новиальную оболочку, синовиальную жидкость и суставной гиалиновый хрящ.

Синовиальная оболочка.

Синовиальная оболочка - лежащий кнутри от фиброзной капсулы и ограничивающий полость сустава слой соединительной ткани, состоящей из клеток, основного вещества и входящих в него кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний.

Строение синовиальной оболочки.

В синовиальной оболочке принято различать следующие слои. Покровный слой, выстилающий синовиальную полость.

- Поверхностный коллагено-эластический слой, расположенный сразу за покровным слоем.

- Глубокий коллагено-эластический слой, граничащий с фиброз­ной капсулой.

Покровный слой синовиальной оболочки - пласт соединительной ткани, содержащей клетки, основное вещество, кровеносные капилляры, нервные окончания.

В покровном слое синовиальной оболочки имеются собственно по­кровные клетки - синовиоциты, а также гистиоциты, фибробласты, адвентициальные, плазматические, тучные клетки, лимфоциты и макрофаги крови. Клеточная выстилка синовиальной оболочки не имеет базальной мембраны. Клетки покровного слоя расположены на разных уровнях по отношению к поверхности, и основное вещество, наряду с клетками, гра­ничит с суставной полостью.

• Покровные клетки покровного слоя - это синовиоциты, клетки фибробластического ряда. Эти клетки разделяются на синовиоциты, про­дуцирующие ферменты и способные к фагоцитарной деятельности (А-клетки, или макрофагальные синовиоциты), и клетки, продуцирующие гиалуроновую кислоту - обязательный компонент синовиальной оболочки и синовиальной жидкости (В-клетки, или фибробластические синовио­циты).

Клетки типа А, которым принадлежит ведущая роль (макрофагаль­ные синовиоциты), - многочисленные, имеют хорошо выраженный ком­плекс Гольджи, многочисленные вакуоли, большое число митохондрий, микропиноцитозных пузырьков. Апикальные концы А-клеток содержат множество филоподий с активной вакуолизированной цитоплазмой и об­разуют на поверхности оболочки густую сеть.

Клетки типа В (фибробластические синовиоциты) малочисленны, имеют хорошо развитый эндоплазматический ретикулум, способны про­дуцировать протеины и гиалуроновую кислоту.

• Основное вещество - матрикс - ретикулиновые волокна, обра­зующие тонкий каркас основного вещества, петли которого заполнены протеогликанами и гликопротеинами.

Студенты должны знать вещества, составляющие матрикс (экстрацеллюлярную субстанцию тканей мезенхимального происхожде­ния), продуцентами которых являются клетки фибробластического ряда. Белки: коллаген, ретикулин, эластин, являющиеся продуктами биосинтетической деятельности фибробластов.

- Гликопротеиды основного вещества: белки, включающие в ка­честве простетической группы углеводные компоненты (гексозамины, гексозы, сиаловые кислоты).

- Протеогликаны (мукополисахариды) - белки, в состав простатических групп которых входят пгикозаминогликаны: сульфатированные (хондроитинсерная кислота) и несульфатированные (гиалуроновая кисло­та). Протеогликаны образуют основную субстанцию межклеточного матрикса. Основная функция гиалуроновой кислоты - связывание воды, в ре­зультате чего межклеточное вещество приобретает характер желеобраз­ного матрикса, способного "поддерживать" клетку. Гиалуроновая кислота регулирует проницаемость тканей.

Сульфатированные гликозаминогликаны - хондроитинсульфат А, хондроитинсульфат В, дерматансульфат, гепарансульфат.

Белок ретикулин матрикса покровного слоя относится к белкам коллагеновой группы. Отличием ретикулиновых волокон от коллагено-вых является присутствие поверхностного аморфного слоя, содержащего большое количество полисахаридов и липидов.

Функция протеопшканов определяется свойствами входящих в них гликозаминогликанов. Ионообменная активность гликозаминогликанов как полианионов обуславливает активную роль протеогликанов в распределе­нии ряда катионов в матриксе. Протеогликаны связывают экстрацеллю-лярную воду и регулируют процессы диффузии; Протеогликаны имеют пластифицирующее действие - изменяют физические свойства ретикули­на. Протеогликаном, типичным для основного вещества покровного слоя синовиальной оболочки, является несульфатированный глюкозаминогликан - гиалуроновая кислота, продукт синовиоцитов.

Студент должен знать, что свойства белково-полисахаридных ком­понентов основного вещества обеспечивают основные метаболические функции синовиальной оболочки, а вместе с ретикулиновыми волокнами и механические ее функции.

Студент должен знать, что основное вещество покровного слоя ограничивает эту полость наряду с клетками. Это структурная особен­ность покровов синовиальных полостей. Непосредственно в основном веществе покровного слоя располагаются кровеносные капилляры и со­путствующие им нервные волокна и окончания. Они проникают из под­лежащих волокнистых слоев и лежат под кроющими клетками.

Синовиоциты синовиальной оболочки являются продуцентами белково-полисахаридных компонентов как матрикса синовиальной оболоч­ки, так и синовиальной жидкости. Поверхностный коллагено-эластический комплекс.

Пучки коллагеновых и петли эластических сетей расположены упо­рядочение и ориентированы в направлении длинной оси сустава, что обеспечивает растяжение и смещение синовиальной оболочки во время движения суставных концов.

Коллагеновые пучки плотно прилегают друг к другу. Эластические волокна тонкие, образуют петли, вытянутые в направлении, параллель­ном расположению коллагеновых пучков.

Глубокий коялагено-эяасттестй комплекс.

Волокна этого комплекса ориентированы перпендикулярно или под углом к волокнам поверхностного коллагено-эластического слоя и впле­таются в фиброзную часть суставной капсулы, что обеспечивает фикса-1щю синовиальной оболочки по отношению к фиброзной капсуле и од­новременно возможность ее смещения и растяжения при движениях.

Коллагеновые волокна располагаются пучками. Эластические во­локна толстые, образуют широкопетличные сети в виде решетки.

Строго упорядоченное взаимное расположение сопряженных друг с другом коллагеновых и эластических слоев обеспечивает возможность растяжения и смещения синовиальной оболочки вслед за перемещением суставных концов костей и в то же время ограничивает это смещение, со­храняя конфигурацию и объем суставной полости, предотвращая ущем­ление оболочки между костями.

Кровеносные сосуды проникают в синовиальную оболочку со сто­роны фиброзной капсулы и распространяются по всей ее толще, включая покровный слой. Кровеносные сосуды, снабжающие фиброзную капсулу и синовиальную оболочку, с помощью анастомозов связаны с сосудами, питающими как кожу области сустава, так и эпиметафизарные концы со­членяющихся костей.

Лимфатические капилляры располагаются в волокнистых слоях си­новиальной оболочки, наиболее поверхностные из них находятся в по­кровном слое. Суммарная площадь лимфатических капилляров вдвое превышает площадь кровеносных капилляров.

Синовиальная оболочка иннервируется нервными ветвями от сме­шанных спинномозговых нервов, имеющих в своем составе симпатичес­кие волокна, которые проникают в нервные стволы конечностей двумя путями:

- постганглионарные симпатические волокна, берущие начало от клеток пограничного ствола и входящие в спинномозговые нервы по се­рым соединительным ветвям;

- преганглионарные волокна, берущие начало от вегетативных ядер боковых рогов спинного мозга и входящие по белым соединительным ветвям в узлы пограничного ствола; по выходе из него, не прерываясь, они проходят по серым соединительным ветвям в составе смешанного спин­номозгового нерва.

В синовиальной оболочке в так называемых "переходных" зонах суставной полости, где оболочка ложится на твердый субстрат сочленяю­щихся костей, типичный синовиальный покров сменяется на хрящевые клетки через многочисленный ряд промежуточных форм.

Для синовиальной оболочки характерны складчатость и синовиаль­ные ворсины на поверхности складок, что связано с функциональной на­грузкой сустава. Синовиальные ворсины являются выростами поверхност­ных слоев синовиальной оболочки, увеличивающими ее общую функцио­нальную поверхность. Ткань синовиальной ворсины имеет все структур­ные компоненты синовиальной оболочки - клеточные, волокнистые, со­судистые, нервные. Развитие ворсин связано с общим увеличением раз­меров синовиальной полости и ее функционирующей поверхности. Сро­ки начала развития ворсин совпадают с периодами увеличения функцио­нальной нагрузки на сустав, максимум их развития приходится на моло­дой и зрелый возраст. В старческих суставах инволюции подвергаются в первую очередь синовиальные ворсины.

Синовиальная жидкость.

Синовиальная жидкость - синовия - является вторым компонентом синовиальной среды сустава и содержит, как и кровь, клетки и экстра-целлюлярную жидкую субстанцию.

Клетки синовиальной жидкости содержат синовиоциты и гистиоци­ты (клетки самой синовиальной оболочки и моноциты, лимфоциты, нейтрофилы, клетки крови). Число клеток в 1 см³ синовиальной жидкости колеблется от 13 до 200. Количество синовии в нормальном подвижном суставе - около 1-2 см³. В составе синовии всегда имеются обломки кле­ток, ворсин, хряща, фрагменты волокон. Клеточный состав синовиальной жидкости, как и ее химический состав и физические свойства, является верным и точным показателем общего функционального состояния суста­ва. Клетки синовии как тканевого, так и кровяного происхождения нахо­дятся на различных стадиях своего жизненного цикла: одни из них пол­ностью жизнеспособны, другие находятся в состоянии разрушения и рас­пада. Значительному числу синовиальных клеток синовии свойствен ак­тивный белковый обмен, благодаря содержанию в них РНК.

Жидкая субстанция синовии по своему химическому составу обла­дает значительным сходством с плазмой крови и имеет три источника об­разования:

- транссудат крови (диализат плазмы крови), откуда поступают во­да, электролиты, белки, глюкоза, ферменты; - синовиальная оболочка, имеющая высокий уровень обменных : процессов и активные клетки, откуда поступают протеогликаны, гликопротеиды, ферменты;

- продукты изнашивания и смены клеток и основного вещества си­новиальной оболочки, откуда поступают протеогликаны и глтокопротеи-ды, подвергшиеся лизису и рассасыванию.

В синовиальной жидкости вода и кристаллоиды - электролиты и глюкоза - содержатся почти в тех же количествах, что и в плазме крови, а количество белков почти в два раза ниже. Однако протеины синовии иммунологически и электрофоретически идентичны протеинам плаз­мы крови. Из них наиболее высоким является содержание альбуминов (65-70%), а содержание глобулина не превышает 3-4%.

Соотношение альбумина и глобулина в синовиальной жидкости вы­ражается как 4:1, в плазме крови это соотношение составляет 1:1. В си­новиальной жидкости отсутствует фибриноген, но присутствует протеоликан - гиалуроновая кислота, содержание которой в крупных суставах очень высоко. Соединение 34% гиалуроновой кислоты синовии и 66% альбуминов образует муцин, придающий синовиальной жидкости вяз­кость, которая уменьшает трение и обеспечивает функциональную конгруэнтность сочленяющихся поверхностей.

Ферментный состав синовиальной жидкости сходен с ферментным составом плазмы крови. Ферменты поступают через гемосиновиальный барьер, а также вырабатываются синовиальными клетками покровного слоя.

Синовиальная жидкость интенсивно работающего сустава содержит во много раз больше клеток, чем синовия сустава, находящегося в отно­сительном покое.

Значительному числу синовиальных клеток синовиальной жидкости, благодаря содержанию в них РНК, свойствен активный белковый обмен.

Соотношение тканевых клеток и клеток крови в норме составляет соответственно 51:49.

Функции синовиальной жидкости.

• Локомоторная функция - обеспечение наряду с суставным гиа­линовым хрящом свободного перемещения суставных поверхностей кос­тей благодаря упруго-вязким и эластическим свойствам гиалуроновой кислоты.

• Метаболическая функция - участие в интенсивных процессах обмена через синовиальную оболочку между содержимым сустава и сосу­дистым руслом организма.

Обменные процессы идут в направлении: кровь —> сустав (транссу­дация) и сустав -» сосудистое русло (абсорбция, всасывание: сустав -» кровь, сустав —> лимфа).

В обменное русло в направлении кровь —> сустав проникают белки, кристаллоиды, антибиотики, микроорганизмы. Воспалительные процессы повышают проницаемость синовиальной оболочки для воды, электроли­тов, белков, антител, микроорганизмов.

В направлении сустав —> сосудистое русло (всасывание, резорбция) проникновение кристаллоидов, коллоидов в кровеносные сосуды проис­ходит по основному веществу без каких-либо преформированных путей: канальцев или щелей. Пассивные и активные движения в суставе всегда ускоряют всасывание.

Способность к всасыванию определяется:

- общим состоянием синовиальной оболочки;

- состоянием сосудов синовиальной оболочки; состоянием всей сосудистой системы организма.

Гиалуронидаза ускоряет процесс всасывания из суставной полости в кровеносные сосуды.

Протеины, грубодисперсные коллоиды, взвеси и клетки, истинные растворы из полости сустава всасываются через лимфатические пути. Основными путями для транспорта этих веществ из суставной полости в лимфатические капилляры синовиальной оболочки являются участки межклеточного матрикса покровного слоя, граничащего непосредственно с суставной полостью.

К активному фагоцитозу и пиноцитозу веществ из суставной полос­ти способны кроющие клетки синовиальной оболочки - синовиоциты. В первую очередь это А-клетки, в цитоплазме которых преобладают ва­куоли.

В экстремальных ситуациях способность фагоцитировать крупные частицы взвеси, кровяные элементы приобретают и В-клетки с хорошо развитым эндоплазматическим ретикулумом.

• Трофическая функция - проявляется по отношению к перифери­ческим бессосудистым слоям суставного гиалинового хряща.

• Барьерная (защитная) функция - участие ферментов синовиаль­ной жидкости, ее живых клеток и иммунокомпетентных агентов (вместе с клетками синовиальной оболочки) в интернировании, растворении, ингибировании чужеродных клеток и веществ, проникающих в сустав из крови или при повреждении суставной капсулы.

В синовиальной жидкости лимфоциты составляют 40% от общего числа клеток, 1/5 из них живые, функционирующие клетки. Количество белка в синовии 2,5 г/л: 1/3 (33%) составляют глобулины, 2/3 всех глобу­линов - у-глобулины. Среди них присутствуют IgG и IgA и не обнаружи­вается IgM.

В синовиальной оболочке, в ее волокнистых слоях присутствуют продуценты антител - плазматические клетки. Содержание комплемента в составе синовии 11 единиц.

Суставной хрящ.

Суставной хрящ относится к гиалиновым хрящам, состоит из стек­ловидного межклеточного матрикса и погруженных в него клеток - хондроцитов. В матриксе различают волокнистый коллагеновый каркас и ос­новное вещество - хондромукоид.

Суставной хрящ представляет собой достаточно мощный пласт, об­щая толщина которого у взрослого человека колеблется от 1 до 7 мм. Морфологические слагаемые гиалинового хряща - хондроциты и мат-рикс. Хондроциты обладают интенсивными обменными функциями, в ре­зультате которых продуцируются коллагены и протеин-полисахариды (в условиях огромной механической нагрузки на хрящ при локомоциях). Матрикс содержит волокнистый каркас, образованный коллагеновыми волокнами, и волокнистое вещество, обладающее свойствами лабильной коллоидной системы, основными компонентами которой являются протеогликаны и гликопротеины.

Гиалиновый хрящ принимает на себя главную механическую нагруз­ку при движениях и обладает такими свойствами, как прочность, упру­гость, эластичность, которые обусловлены химическим составом и со­ответствующими молекулярной, надмолекулярной и морфологической структурами хряща.

Гиалиновый хрящ содержит 70% воды и 30% сухого остатка. 1/3 во­ды приходится на клетки, 2/3 - на матрикс. 60% сухого остатка состав­ляет белок - коллаген, 40% - протеогликаны и гликопротеины.

Коллаген продуцируется и секретируется хондроцитами. В гиалино­вом хряще имеются протеогликаны - гналуроновая кислота, хондроитин-сульфат, керотая-сульфат. В составе гликопротеинов хряща - сиаловые кислоты.

Сеть переплетающихся пучков коллагеновых фибрилл содержит в своих петлях коллоидное основное вещество. Лабильность этого ве­щества лимитируется коллагеновым каркасом, чем обеспечивается одно­временно и прочность, и эластичность всей системы. В совокупности с упруго-вязкими свойствами синовиальной жидкости эластические свой­ства матрикса гиалинового хряща обуславливают наилучшие возможно­сти адаптации в процессе локомоторной функции сустава.

Ультраструктура хрящевого матрикса обеспечивает возможность пе­ремещения молекул внутри хряща, что определяет обменные свойства в бессосудистой ткани хряща. Это одно из условий нормальной трофики. Основной обмен хряща в 10 раз ниже, чем основной обмен в рыхлой соединительной ткани, в костной ткани, имеющих собственное кровоснаб­жение. Активность обмена хрящевого матрикса обусловлена степенью полимеризации протеогликанов в составе белково-полисахаридных комп­лексов, которая увеличивается но мере созревания ткани и ухудшает ее проницаемость и внутренний обмен. Для основного вещества хряща ха­рактерны постоянная деградация, разрушение основного вещества и со­ответствующее восполнение его за счет активной деятельности хрящевых клеток. Деструкция протеин-полисахаридных комплексов гиалинового хряща связана с выходом в матрикс лизосомальных ферментов из хондроцитов. При патологических изменениях ферменты хряща, а также фер­менты нейтрофилов и клеток синовиальной оболочки являются одним из факторов нарушений в матриксе хряща пораженных суставов.

Хрящевые клетки - хондроциты - высоко дифференцированные клетки фибробластического ряда, специализированные в отношении про­дукции и секреции коллагенового белка и кислых полисахаридов. Хря­щевым клеткам свойственны высокие показатели основного обмена, ин­тенсивность которого можно сравнить с интенсивностью метаболизма клеток печени.

Согласно функциональной характеристике, хондроциты делятся на три типа:

- клетки I типа: резервные, они пополняют клеточный состав, осу­ществляют физиологическую регенерацию в процессе, естественной сме­ны и убыли хондроцитов;

- клетки II типа: активные в отношении синтеза белков и полиса­харидов;

- клетки Ш типа: продуцируют и выделяют главным образом белки. Хондроцит - округлая, овальная или вытянутая клетка со многими

мельчайшими отростками, с крупным ядром и значительной цитоплазмой. В цитоплазме - гранулярный эндоплазматический ретикулум, комплекс Гольджи со множеством везикул, вакуолей, митохондрии, причастные к синтезу белков, полисахаридов, энергетическому обеспечению синтети­ческих процессов. Суставной гиалиновый хрящ занимает промежуточное, барьерное положение между костью и синовиальной жидкостью и по­крывает два обращенных друг к другу суставных конца костей - сустав­ную впадину и суставную головку.

Выделяют три основные зоны хряща.

- Поверхностная зона. Наружным слоем зоны является тонкая бес­клеточная мембрана, не имеющая в своем составе протеогликанов. Мат­рикс состоит из тесно прилежащих пучков коллагена, ориентированных тангенциально, параллельно поверхности, и имеет между пучками значи­тельную прослойку основного вещества с незначительным количеством сульфатированных протеогликанов. Хондроциты вытянуты в направлении хода волокон и по ультраструктуре сходны с фибробластами.

• Промежуточная, или основная, зона. По толщине составляет большую часть суставного хряща. Матрикс - сеть тонких коллагеновых волокон, образующая лакуны, каждая из которых содержит одиночную хрящевую клетку - хондроцит. Такая структура матрикса вокруг хондроцита обеспечивает механическую его защиту при сдавлении хряща, Хон­дроциты имеют многочисленные рибосомы, активные крупные митохонд­рии, что указывает на их функцию - продукция и секреция коллагена и протеогликанов (хондроциты II и III типов).

• Базальная зона. Это переходный слой между хрящом и костью. В этой зоне появляются кальцификация матрикса и кровеносные капил­ляры в нем, обеспечивающие питание хряща со стороны кости.

Упорядоченное расположение элементов волокнистой стромы облег­чает передвижение веществ из кровеносных сосудов в зоне кальцификации в направлении к поверхности и из синовиальной жидкости в глубь хряща, что является непременным условием его нормальной трофики. В этом слое, бедном клетками, располагаются мощные пучки коллагено­вых волокон, составляющих основу коллагенового каркаса в вышележа­щих слоях.

Поверхность суставного гиалинового хряща для контакта с синови­альной жидкостью достаточно велика. Но эта поверхность, как видно при сканирующей электронной микроскопии, имеет впадины и выпуклости -волокнистость (ундуляция), - что обеспечивает лучшую фиксацию сино­виального геля между суставными поверхностями и способствует эффек­тивности смазки при движении.

Матрикс суставного хряща "открыт" для обмена с суставным содер­жимым. Проницаемость суставного хряща для белка, гиалуроновой кис­лоты, ферментов, электролитов синовиальной жидкости зависит от сте­пени его "пористости" - от архитектоники его макромолекул и агрегатов, между которыми могут проникать молекулы суставного содержимого. Суставной хрящ характеризуется как наиболее активная ткань в ряду гиалиновых хрящей, что связало с его положением между богато васкуляризованной костью и синовиальной оболочкой, составляющей с по­верхностью хряща неразрывное функциональное целое.

Студент должен знать возрастные изменения синовиальной оболочки

и суставного хряща.

Возрастные изменения выявляются у человека с 40 лет и характери­зуются как деструктивно-дистрофические.

1. Синовиальная оболочка. Изменения происходят в клетках и матриксе покровного слоя, а также в эластических элементах в глубоких -- Число кроющих клеток уменьшается, увеличивается поверхность основного вещества, непосредственно граничащая с полостью сустава.

Уменьшение числа клеток покровного слоя свидетельствует о сни­жении процессов физиологической регенерации. В синовиальных клет­ках резко выражены пикноз, фрагментация ядер, вакуолизация цитоплаз­мы. Появляются хрящеподобные клетки, единичные или целые группы. Синовиальные ворсины истончаются, теряют местами свой клеточный покров, сосуды в них запустевают; ворсинки подвергаются гибели и по­степенному рассасыванию.

- Значительные изменения происходят в эластических элементах синовиальной оболочки. Эластические волокна поверхностного и глубо­кого слоев увеличиваются в количественном отношении, они очень гус­тые, толстые, грубые. Увеличения эластических свойств не происходит. Это нефункционирующие эластические волокна с признаками изнашива­ния субстанции - образованием разрывов, распадом на фрагменты при значительной функциональной нагрузке.

Коллагеновые волокна постепенно растворяются и количественно уменьшаются.

2. Суставной хрящ. Характерно уменьшение толщины пластинки суставного хряща, резкое уменьшение числа изогенных групп клеток, обнажение больших пространств межуточного вещества.

Хондроциты - кроме уменьшения их количества, происходят де­генеративно-дистрофические изменения клеток: ядра сморщены, пикнотичны, цитоплазма вакуолизирована, снижено содержание ДНК, гликоге­на, протеогликанов, происходит деструкция эндоплазматического ретикулума и митохондрий.

- Матрикс - его структура нарушена, он разволокнен, на его по­верхности появляются узоры, поверхность хряща неровная, местами грубоволокнистая. В глубоких зонах матрикс минерализуется. Плотность протеин-полисахаридных комплексов увеличивается. Эластичность сни­жена.

Все указанные изменения синовиальной оболочки и суставного гиа­линового хряща не случайны, а закономерны и становятся значительно выраженными у людей в возрасте 60-65 лет. Эти изменения локализуются по всей поверхности синовиальной оболочки и суставного хряща.

Студент должен знать, что дегенеративно-дистрофические заболева­ния суставов - деформирующие артрозы, куда включены болезни сус­тавов дегенеративно-воспалительного характера, имеющие разное проис­хождение, но весьма близкие механизмы развития, - есть дегенератив­ное, обезображивающее поражение суставного хряща с вторичными костными изменениями эпифизарных концов кости. У Дегенеративные поражения суставов и позвоночника по частоте за­нимают первое место среди артрологических болезней, а по количеству дней временной утраты трудоспособности - второе место после гриппа.

Студент должен знать, что правильный диагноз и надлежащее лече­ние больного, страдающего деформирующим артрозом, требуют полного клинического исследования сустава и прилежащих к нему тканей в по­стоянной связи с анатомией сустава, а также рентгенологического, лабо­раторного, инструментального обследования.

Студент должен знать основные принципы диагностики болезней суставов.

Клиническое исследование больных с деформирующими артрозами крупных суставов включает:

- жалобы больного;

- историю настоящего заболевания;

- технику клинического обследования суставов. Жалобы больных обычно следующие.

1. Боль - артралгия.

2. Хромота.

3. Припухлость сустава.

4. Ограничение подвижности сустава.

5. Утренняя скованность в области сустава конечности.

6. Быстрая утомляемость конечности, невозможность длительной ходьбы.

7. Появление чувства неустойчивости в конечности при стоянии и ходьбе.

8. Нарушение функции конечности - трудно выполнять свои повсе­дневные функции: одеваться, ходить по лестнице, пользоваться общест­венным транспортом.

История настоящего заболевания подразумевает следующие факто­ры, которые необходимо выяснить:

- сколько времени пациент считает себя больным;

- при каких обстоятельствах началось заболевание;

- факторы, способствующие началу заболевания;

- первое обращение к врачу, какой диагноз был поставлен;

- лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторно-ку­рортное, оперативное), его эффективность;

- где лечился больной: амбулаторно, стационарно;

- трудовой анамнез в период заболевания, продолжительность больничных листов, прохождение ВТЭК (в современной интерпретации МСЭК - медико-социальная экспертная комиссия).

Техника клинического обследования суставов состоит в следующем.

- Клиническое исследование начинается с того момента, как врач увидел больного: походка, положение тела, как больной ходит, встает и садится на стул, ходит по лестнице, одевает обувь, чулки и т.д.

Осмотр сустава - деформация области сустава (изменение кон­фигурации сустава):

внутрисуставной выпот;

- разрастание синовиальной оболочки;

- разрастание кости в суставных концах; утолщение внесуставных мягких тканей;

- контрактура сустава; ограничение подвижности сустава.

Пальпация сустава:

определение локализации боли;

напряжение региональных мышц;

крепитация в суставе;

определение движений в суставе. Измерение амплитуды (размаха) движений в суставе.

- Рентгенологическое исследование суставов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позволяет определить стадию и прогноз за­болевания, а в динамике - объективно оценить эффективность терапии.

- Лабораторные исследования:

определение в сыворотке крови лизосомальных ферментов: кис­лая фосфатаза, кислая протеиназа, дезоксирибонуклеаза, катепсины;

- определение в сыворотке крови общего белка, фибриногена, се-ромукоида;

- определение С-реактивного белка, дифениламиновой реакции;

- иммунологические исследования: иммуноэлектрофорез для выяв­ления иммуноглобулинов классов G, А, М, система HLA и т.д.;

- исследование синовиальной жидкости: количество клеток, вяз­кость, лизосомальные ферменты, содержание протеогликанов;

биопсия синовиальной оболочки: биоптат синовиальной ткани, полученный с помощью специального троакара.

- Инструментальные методы исследования.

- Артроскопия.

- Радионуклидное сканирование: патологически измененные ткани по-разному поглощают и накапливают меченые соединения (радионукли­ды), что фиксирует специальный прибор - сканер.

- Тепловидение: нарушение температуры тела при патологических состояниях. Используется прибор тепловизор, который состоит из скани­рующего устройства (система зеркал) и чувствительного приемника, фик­сирующего инфракрасное излучение от поверхности тела. В приемнике энергия инфракрасного излучения преобразуется в электрическую, и, следовательно, сила тока находится в прямой зависимости от степени излучения.

Интероскопия при помощи ядерного магнитного резонанса (ЯМР). Для получения изображения объект помешают в постоянное магнитное поле и подвергают действию радиочастотных и градиентных магнитных полей. Обработка данных на ЭВМ позволяет получить изображение, от­ражающей плотность химических эквивалентных ядер, время релаксации ЯМР, распределение скоростей потока жидкости, диффузию молекул и биохимические процессы обмена веществ в живых тканях. Для того, чтобы изображение было наиболее контрастным, в организм вводят па­рамагнитные вещества.

ЯМР-изображения позволяют получить сведения о состоянии физио­логических процессов на молекулярном уровне. Интероскопия дает ин­формацию о микроциркуляции, дегенерации тканей, наличии инфекци­онного возбудителя, опухоли.

Этиология.

По номенклатуре и классификации артритов и ревматических забо­леваний Американской ассоциацией ревматологов дегенеративно-дистро­фические заболевания суставов отнесены к IV группе перечня болезней и состояний, проявляющихся в симптомах и объективных признаках по­ражения суставов. Заболевание получило широкое распространение, что дало возможность называть его "болезнью века", оно встречается отнюдь не только у людей старшего возраста, как длительное время было приня­то считать, по поражает лиц среднего и молодого возраста, что обуслав­ливает его социальную значимость. Но вопросы этиологии, как и вопро­сы патогенеза, до настоящего времени не получили окончательного раз­решения.

Студент должен знать, что деформирующий, или обезображиваю­щий, артроз - заболевание полиэтиологическое. В основе заболевания ле­жит несоответствие функциональной нагрузки па суставной гиалиновый хрящ и биологических возможностей последнего, что приводит к дегене­рации и деструкции.

Возможны следующие предрасполагающие факторы.

• Гиподинамия, гипокинезия. В зависимости от продолжительности и степени выраженности они приводят к гипоксии суставных тканей. На­рушение микроциркуляции способствует развитию дегенеративных изме­нений хряща.

• Продолжительная микротравматизация и физическая перегрузка. Это вызывает изменения в связочном аппарате, суставной капсуле, а за­тем в синовиальной оболочке, что приводит к продуцированию неполно­ценной синовиальной жидкости. Изменение же физико-химического состава синовиальной жидкости приводит не только к нарушению физиологической конгруэнтности суставных поверхностей, но и к нарушению фи­зико-химического состояния гиалинового хряща, который питается диф­фузным путем, с последующим развитием его дегенерации и, следова­тельно, анатомической инконгруэнтности поверхностей сустава.

- Ожирение. Увеличение массы тела приводит к перегрузке суста­вов.

- Нарушение обмена: липидного, пигментного, пуринового. Нару­шенный метаболизм вызывает уменьшение содержания хондроитинсульфата в гиалиновом хряще, а также протеогликанов в синовиальной жид­кости. Возможны отложения липидов, мочевой кислоты непосредственно в хрящевой ткани, что ведет к дегенерации всех тканей сустава.

- Нарушение анатомической конгруэнтности суставных поверхнос­тей возможно при аномалиях развития сустава, травмах сустава, воспали­тельных процессах в суставах, что приводит к уменьшению опорной по­верхности сустава и к гиперпрессии суставного гиалинового хряща, когда нагрузка на суставной хрящ возрастает в три и более раза.

Студент должен знать, что в настоящее время деформирующие арт­розы по этиологическому признаку нередко классифицируются как пер­вичные и вторичные деформирующие артрозы.

Первичные артрозы - самостоятельное заболевание, причина кото­рого неизвестна, характерно развитие дегенеративного процесса в хряще в более позднем возрасте - после 50 лет.

Вторичные артрозы - осложнение основного заболевания:

- дисплазии; болезнь Пертеса;

- эпифизиолиз суставной головки;

- воспалительные процессы в суставах;

- повреждения сустава: эпифизарные переломы, вывихи, кровоиз­лияния в полость сустава, ушибы суставов, микротравматизания.

Патогенез деформирующего артроза,

Заболевание характеризуется первичным невоспалительным дегене­ративным поражением суставного гиалинового хряща, вплоть до его нек­роза, с последующими сложными процессами репаративного характера, вторичными значительными реактивными изменениями тканей вокруг сустава. Это и дало название болезни - обезображивающий, или дегене­ративный, артроз.

Суставной гиалиновый хрящ, соответственно его функциональному назначению, обладает физической прочностью и химической устойчи­востью. Устойчивость хряща против растяжения и сжатия приближается к прочности чугуна и латуни, а эластичность его в три раза превышает упругость латуни и бронзы.

ч Студент должен знать, что патологический процесс при деформи­рующем артрозе начинается с дегенерации суставных хрящей. Хрящ те­ряет свою полупрозрачность, голубовато-молочный цвет, его гладкая блес­тящая поверхность становится мутной, желтовато-серой. В хряще появля­ются трещины, он размягчается, разволокняется, истончается. В отдель­ных участках хрящевая ткань достигает субхондральной костной ткани, образуя в последней своеобразные узлы. Эластические свойства гиалино­вого хряща снижаются. Постепенно на отдельных участках суставных по­верхностей хрящевая ткань полностью разрушается, суставные концы на­чинают соприкасаться друг с другом уже костной тканью.

При движении лишенные хряща костные поверхности стираются, отшлифовываются. Гиалиновый хрящ не способен к регенерации, убыль ткани не возмещается хрящевой тканью.

Обнаженные костные концы при движении в суставе отшлифовыва­ются не равномерно, а в определенном направлении - перпендикулярно к оси движения. В коленном и тазобедренном суставах, в которых при ходьбе происходит сгибание и разгибание, на суставных поверхностях появляются борозды, или так называемые "костные рельсы", идущие спе­реди назад. "Костные рельсы" появляются на суставной головке, а на сус­тавной впадине они соответствуют углублениям. Это в значительной сте­пени препятствует другим движениям - ротации, отведению, приведению.

Так как функция суставного хряща выпадает, а движения в суставе продолжаются и никогда не прекращаются, то под влиянием постоянной травматизации костей развиваются компенсаторные дегенеративно-дис­трофические изменения - костные краевые разрастания и склерозирова­ние субхондральной кости: этот костный слой уплотняется, наступает его эбурнеация, он уподобляется слоновой кости.

Реактивные репаративные изменения значительно преобладают над деструктивными изменениями. Под влиянием хронического раздражения появляются костные компенсаторные разрастания на боковых свободных краях суставных поверхностей, что ведет к утолщению эпифизарных концов костей и обезображиванию суставных поверхностей. Конгруэнт­ность между суставной головкой и суставной впадиной нарушается.

Новообразование костной ткани происходит главным образом за счет разрастания периферических участков суставных хрящей, находя­щихся вне нагрузки и питающихся за счет круговой сосудистой сети. Возникающие хрящевые массы постепенно обызвествляются и оссифицируются.

Выраженность компенсаторных явлений соответствует степени раз­рушения суставных хрящей: чем больше нарушена функция суставных хрящей, тем значительнее костные разрастания, увеличивающие сустав­ные поверхности, вследствие чего усилия, падающие на сустав, распределяются па большую площадь. Увеличение суставных поверхностей ведет к утолщению эпифизарных концов костей и обезображиванию суставных поверхностей. Конгруэнтность между суставной головкой и суставной впадиной нарушается, что вызывает прогрессирующее ограничение дви­жений. Эта частичная иммобилизация сустава является одним из звеньев компенсации нарушения функции всей конечности в целом. Пораженный сустав становится тугоподвижным и утолщенным.

Одновременно, по мере разрушения суставных хрящей, происходит перестройка субхондральных отделов костной ткани - она уплотняется, склерозируется. Уплотненная костная ткань оказывается способной вы­держивать падающую на нее необычную нагрузку.

Студент должен знать, что деформирующий артроз может сопровож­даться образованием кист в субхондральной кости, которые указывают на недостаточно выраженные процессы компенсации и регенерации и пре­обладание процессов дегенерации и дистрофии. Кисты возникают на наи­более нагружаемых отделах суставных концов, подвергающихся постоян­ной травматизации. В тазобедренном суставе это верхне-наружный его отдел, в коленном суставе - внутренний мыщелок бедра. Кисты представ­ляют собой участки кости, в которых вследствие постоянной травматиза­ции, вызывающей внутрикостное кровоизлияние, костное вещество заме­щается соединительной тканью. Кисты могут быть единичные и множест­венные, мелкие и очень большие и находятся в разной стадий процесса их формирования (некоторые из них не имеют резких границ, а некото­рые полностью сформированы: имеют замыкающие пластинки, окружены зоной склероза).

Студент должен знать, что кисты могут перестраиваться, частично рассасываться, стенки их могут некротизироваться или подвергаться па­тологическому перелому. Это приводит к прорыву кисты в сустав, возни­кает внутрисуставное кровоизлияние, что приводит к обширному разру­шению костной ткани и суставных хрящей и может сопровождаться уси­лением болей, возникновением субфебрилитета, лейкоцитоза, ускорением СОЭ.

Студент должен знать, что одним из проявлений деформирующего артроза является остеопороз сочленяющихся костей, на фоне которого хорошо виден склероз суставных концов.

Развитие остеопороза, являющегося следствием значительных трофи­ческих нарушений, выражается в постепенном уменьшении количества извести, содержащейся в костных пластинках на единицу объема кости; рентгенологическое изображение структуры кости становится менее ин­тенсивным и приближается к изображению мягких тканей; истончается кортикальный слой.

-Рассасываются костные пластины, располагающиеся по ходу сило­вых линий, нагрузка которых прекратилась из-за ограничения движений в суставе. На фоне остеопороза начинают более рельефно выступать не только склерозиров энные субхондральные участки костной ткани, но и костные пластинки, располагающиеся по ходу силовых линий, на кото­рые при данных анатомических и функциональных соотношениях падает

осевая нагрузка.

Эпифизарные концы костей постепенно уплощаются и приобретают своеобразную форму, отображающую особенности нагрузки данного сус­тава. Например, в коленном суставе внутренний мыщелок бедра продав­ливает внутренний мыщелок голени и погружается в образовавшееся углубление, а на этом мыщелке образуется как бы консоль, поддержи­вающая бедро. Суставные поверхности обезображиваются, нормальная картина строгого соответствия между формами суставной головки и сус­тавной впадины нарушена. Сустав находится в вынужденном положении, все движения в нем резко ограничены, иногда возможны только качательные движения.

Студент должен знать, что костный анкилоз в суставах при дефор­мирующих артрозах никогда не развивается, происходит выпадение функции суставных гиалиновых хрящей при сохранении функции суста­ва, что патологический процесс развивается только при наличии функ­ции сустава, которая все более и более снижается, но никогда не пре­кращается.

Студент должен знать, что патологоанатомическим изменениям эпи­физов диартрозных суставов при деформирующем артрозе соответствует определенная рентгенологическая семиотика.