Поясничный отдел позвоночника

Анатомо-физиологические особенности

* Физиологический поясничный лордоз поддерживается постоян­ным напряжением поясничных мышц и ретрагирующими свойствами желтых связок.

* Общий центр тяжести расположен по центру нижних пояснич­ных позвонков.

* Тела поясничных позвонков массивные.

* Высота диска увеличивается в каудальном направлении и состав­ляет 1/3 высоты тела позвонка.

* Форма диска клиновидная, задняя полуокружность фиброзного кольца меньше по высоте и слабее его передней полуокружности. Разни­ца составляет 2,4 мм.

Пульпозное ядро располагается в дорсальной (задней) части меж­позвонкового диска.

* Поясничный отдел позвоночника, его лордоз является самой пе­регруженной частью позвоночного столба, амортизирующей нагрузки го­ловы, плечевого пояса, туловища и противонагрузки тазового пояса и ко­нечностей при вертикальном положении.

Межпозвонковые суставы (их полости) имеют вертикальное на­правление.

Амплитуда движения довольно значительная: сгибание-разгибание, боковые наклоны, вращения.

* Спинной мозг закапчивается на уровне середины II поясничного позвонка.

* Артерии, сопровождающие корешки L5 и S1, являются в трети случаев радикуломедуллярными и участвуют в кровоснабжении эпиконуса спинного мозга. Если грыжа диска сдавливает и эту артерию, возника­ет ишемия сегментов эпиконуса и клиническая картина парализующего ишиаса.

* IV поясничный позвонок наиболее подвижный, вследствие чего межпозвонковый диск L₄-L₅ испытывает значительную нагрузку и боль­ше травмируется. Этим объясняется то, что наиболее часто дегенерация развивается в этом межпозвонковом диске.

* Несоответствие передне-заднего диаметра тел V поясничного и I крестцового позвонков составляет 0,6-1,5 мм, что способствует травматизации диска между данными позвонками. Это тоже наиболее частая локализация дегенеративного процесса. Необходимо учитывать и задне-наружный наклон краниальной поверхности I крестцового позвонка.

* Спинномозговые корешки L₅ и S1 имеют значительную протя­женность в позвоночном канале и располагаются в его боковых выемках так, что спереди прилегают к задней поверхности диска L5-S1 и тела S1, а сзади - к суставным отросткам крестца. При дегенерации диска L5 поз­вонка его тело опускается вниз и смешается кзади вследствие инклипации суставных отростков, что приводит к диско-радикулярному конфликту.

Особенности патогенеза

* Наиболее часто дегенеративный процесс в межпозвонковых дис­ках локализуется в IV и VI поясничных дисках между телами L4-L5 и L5-S1 позвонков.

* В межпозвонковых дисках наиболее выражены следующие пато­логические изменения: разрыв диска, грыжа диска, нестабильность диска.

" Значительные изменения происходят в межпозвонковом отвер­стии, его вертикальный и горизонтальный размеры суживаются.

* Боковые, срединно-боковые грыжи диска сдавливают нервные корешки, в основном корешки L5 и S1.

" Нервный корешок страдает в основном в интрадуральном или экстрадуральном отделе, то есть в позвоночном канале, что ведет к воз­никновению "верхнего ишиаса". Это симптомы фуникулита, радикулита, радикулоневрита. 95% всех пояснично-корешковых болей составляет "верхний ишиас".

* "Средний ишиас" - поражение крестцового сплетения.

* "Нижний ишиас" - стволовой ишиас, поражение ствола седалищ­ного нерва.

* Дегенеративный процесс в диске сначала раздражает нервные окончания синувертебрального нерва в задней продольной связке, что проявляется картиной люмбаго.

* Ирритация нервных корешков создается в результате их натяже­ния или компрессии на месте выхода из дурального мешка или сразу после выхода из пего.

* В нервном корешке, который натягивается и компремируется, возникают нарушения кровообращения, венозный стаз, нарушение лимфооттока, отек.

Особенности клинических проявлений остеохондроза поясничных позвонков

К клиническим симптомам проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба относятся: болевой синдром, статические нарушения, неврологические расстройства (в основном корешковый син­дром), синдром компрессии конского хвоста - паралитический ишиас, вегетативные нарушения вторичны.

- Болевой синдром:

- люмбаго, "острый диск" - острый поясничный прострел, часто туловище фиксировано в согнутом положении;

- люмбалгия - боли в пояснично-крестцовом отделе;

- люмбоишиалгия - боли в пояснично-крестцовой области с ирра­диацией в ногу;

- ишиалгия - боли только в ноге по ходу седалищного нерва;

- симптомы "звонка" - резкая болезненность при перкуссии ости­стых отростков в зоне выпадения диска;

- глубинные боли - патологические импульсы на задние отделы диска по синувертебралыюму нерву и пораженному корешку в соответ­ствующий сегмент;

- симптом Осны - при пальпации области пупка вглубь живота появляется боль в области промонториума, в зоне выпадения диска меж­ду пятым поясничным и первым крестцовым позвонками.

- Статические нарушения:

- Сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза -симптом "плоской спины" (струны, доски).

- Возникновение поясничного кифоза.

- Контрактура поясничных мышц, симптом вожжей.

- Ограничение подвижности позвоночного столба.

- Ограничение сгибания - наклон вперед осуществляется за счет сгибания в тазобедренных суставах и в меньшей степени за счет грудо-поясничного отдела позвоночного столба. Спина при этом остается плоской, а не принимает нормальную форму дуги. Больной наклоняется

вперед, не сгибая ног в коленных суставах, скользит пальцами вытянутых рук по передней поверхности нижних конечностей, не достает руками до лодыжек, а только до надколенника или даже до нижней трети бедра.

- Ограничение или полное отсутствие разгибания - наклон ту­ловища назад, Чем больше выпрямлен поясничный лордоз, тем меньше степень разгибания.

- Ограничение или полное отсутствие боковых движений - на­клон туловища в стороны, особенно в сторону выпуклости сколиоза, при удовлетворительном сохранении движений в противоположную сторону.

- Ротационные движения обычно не страдают.

Полное отсутствие движений в поясничном отделе позвоночного столба в ту или иную сторону называют "блоком", или "блокадой", сим­птомом "запертой спины".

- Скованность походки, хромота на больную ногу.

- Противоболевая "анталгическая поза" - вынужденное положение туловища, при котором туловище наклонено вперед и в здоровую сторо­ну с переносом тяжести на здоровую ногу.

Ишиалгический сколиоз - искривление позвоночника во фрон­тальной плоскости. Сторону искривления при ишиалгическом сколиозе определяют по стороне выпуклости искривления в поясничном отделе позвоночного столба.

Правосторонний сколиоз - дугообразное искривление поясничного отдела вправо, смещение плечевого пояса и верхнего отдела туловища влево. Левосторонний сколиоз - дугообразное искривление поясничного отдела позвоночного столба влево, смещение плечевого пояса и верхнего отдела туловища вправо.

Гетеролатеральный сколиоз - выпуклость сколиотической дуги на­правлена в противоположную сторону от стороны болевого синдрома.

Гомолатеральный сколиоз - выпуклость сколиотической дуги на стороне болевого синдрома.

Исследующий должен знать, что ишиалгические сколиозы, возни­кающие вследствие грыжи межпозвонкового диска, исчезают или значи­тельно уменьшаются при вытяжении.

* Нестабильность поясничного отдела позвоночника. Нестабильность поясничного отдела позвоночного столба выражает­ся следующими проявлениями:

- повышение тонуса паравертебральных мышц в виде плотного ри­гидного валика, чаще на стороне сколиоза, симптом вожжей;

- симптом "распорки", или "треноги": в положении сидя больной упирается в стул обеими руками, как бы подвешивая поясничный отдел;

- вынужденное положение туловища для разгрузки позвоночного столба, чаще горизонтальное;

- ношение корсета, специального пояса.

- Неврологические расстройства.

Нарушения чувствительности развиваются постепенно в зоне болей, что соответствует одному корешку. В остром периоде - гиперестезия, но наиболее типична гипестезия - снижение болевой и тактильной чувстви­тельности; парестезии - покалывание, ползание мурашек, испытываемые без раздражения.