Корешковые синдромы

* Боли.

Жалобы на боли - острые, режущие, сопровождающиеся ощущени­ем прохождения электрического тока. Боли распространяются сверху вниз от надплечья на область плеча, предплечья и пальцы кисти. Боли сопровождаются парестезиями в кисти и пальцах. Они усиливаются при минимальной нагрузке на руку. Больные не могут ходить в пальто - оно давит на плечи и кажется очень тяжелым.

• Неврологические симптомы.

Поражение диска C5-C6, корешок C6 - боли по наружной по­верхности плеча, гипотрофия мышц, болезненность дельтовидной мыш­цы, снижение или выпадение рефлексов с двуглавой мышцы плеча.

Поражение диска C5-C7. корешок C7 - боли по наружной и задней поверхности плеча, предплечья к IV пальцу кисти, гипестезия этой зоны, гипотрофия, снижение или выпадение рефлекса с трехглавой мышцы плеча.

Поражение диска C7-Th1, корешок С8 - боли по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV-V пальцам кисти, гипестезия в этой зоне, гипотрофия межкостных мышц, ослабление или выпадение супинаторного рефлекса.

• Синдром сужения межпозвонкового отверстия.

• Феномен Шпурлинга-Сковилла - нагрузка на голову, наклонен­ную на плечо, вызывает боль и парестезии с иррадиацией в зону иннер­вации корешка, сдавленного в межпозвонковом отверстии (гомолатеральный феномен) - возникает на стороне наклона головы.

Пробы Берчи - вытяжение шеи (ручное или петлей Глиссопа) на специальном стуле увеличивает просвет межпозвонкового отверстия, что ведет к уменьшению корешковых болей и церебральных симптомов.

• Чувствительные, двигательные расстройства.

• Гипестезия выявляется обычно в дистальных частях: предплечье, кисть. В кисти, предплечье боли могут сопровождаться парестезиями. Парестезии и боли могут усиливаться при чихании, кашле, натуживании, при наклоне головы в здоровую сторону и при гиперэкстензии шейного отдела позвоночника.

Двигательные расстройства проявляются гипотонией или гипо­трофией мышц, чаще слабостью мышц V пальца кисти.

Спинальные синдромы

Это дискогенные миелопатии обусловлены остеохондрозом и вызва­ны срединными грыжами межпозвонковых дисков, костными остеофита­ми задних отделов тел позвонков и сужением сагиттального диаметра позвоночного канала.

Причиной дискогенной цервикальной миелопатии может быть сдавление передней спинальной артерии и позвоночной артерии.

Спинальные синдромы при дискогенной цервикальной миелопатии нередко соответствуют симптомам при экстрамедуллярных опухолях, при сирингомиелии, при боковом амиотрофическом склерозе.

Симптомы дискогенной цервикальной миелопатии:

- боли, онемение (парестезии) в ногах. Боли не усиливаются при кашле, нет корешковых расстройств; спастический парез нижних конечностей;

- патологические рефлексы и клонусы;

нарастающая слабость, атрофия, гипотония мышц рук, фибрил­лярные подергивания;

- нарушение функции тазовых органов - императивное расстрой­ство мочеиспускания.

Вегето-дистрофические синдромы

Проявления вегето-дистрофического синдрома весьма разнообразны. В основе синдрома лежат вегетативные расстройства - симпаталгии, ко­торые проявляются "квадратным синдромом" и захватывают голову, руки и верхнюю половину туловища. Это зона шейной вегетативной иннерва­ции.

• Боли в местах прикрепления сухожилий, фасций связок, в периартикулярой области.

• Цервикальная дискалгия. Жалобы на боли в шее - постоянные или в виде приступов (шейные прострелы). Боли интенсивные, глубокие, часто возникают после сна и усиливаются при попытке повернуть голову.

Осмотр:

нарушение статики шейного отдела;

- сгалженность шейного лордоза;

вынужденное положение головы, иногда с наклоном в сторону пораженного диска;

напряжение мышц шеи на стороне поражения; плечо на стороне поражения поднято. Цервикальная дискалгия - первый симптом поражения диска.

• Синдром передней лестничной мышцы - синдром Нафцигера. Передняя лестничная мышца имеет форму длинного плоского тяжа и при­лежит к боковым поверхностям тел позвонков. Мышца начинается че­тырьмя сухожилиями от передних бугорков поперечных отростков С3 - C6 позвонков и прикрепляется к бугорку Лисфранка I ребра. Функция мышцы - поворот шейных позвонков в сторону и наклоны вперед (флек­сия). Иннервируется корешками C5-C6-C7- Сзади передней лестничном мышцы располагается средняя лестничная мышца, у I ребра в месте их прикрепления располагается межлестничный промежуток, через которым проходят подключичная артерия и стволы плечевого сплетения, а между ребром и передней лестничной мышцей - подключичная вена.

Жалобы на боли по типу брахиалгии - по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти до IV-V пальцев. Возможна иррадиация болен в затылочную область, чаще при повороте головы, и в грудную клетку. Это может вызывать подозрение на стенокардию.

Осмотр:

- напряжение мышц шеи, особенно передней лестничной мышцы;

- похолодание руки, цианоз кожных покровов руки, онемение пальцев, отечность пальцев. Это сосудистые расстройства, связанные как с нарушением симпатической иннервации, так, возможно, и со сдавлением подключичной артерии;

пробы Эдсона: иногда ослабление или исчезновение пульса при подъеме руки и наклоне головы в эту сторону. Новокаинизация передней лестничной мышцы 2 мл 2% раствора новокаина приводит к исчезнове­нию боли.

- Плече-лопаточный синдром.

Лопаточная область изобилует местами прикрепления мышц, связок, сосудами и различными периферическими нервными окончаниями, воз­буждение которых проявляется характерными клиническими симптома­ми. Значительная часть патологии верхних конечностей обусловлена во­влечением в процесс вегетативных структур на различном уровне и в раз­личной степени. Повреждение вегетативных волокон, сопровождающих нервный ствол, приводит в основном к трофическим нарушениям, а по­вреждение (раздражение) вегетативных волокон перивазальных сплете­ний вызывает преимущественно нарушения вазомоторного характера.

Клинические проявления плече-лопаточного синдрома: боли по типу брахиалгии - отражение боли из шейного отдела позвоночника на об­ласть плечевого сустава и всю руку. Боли ноющего характера возникают обычно ночью в области шеи и плечевого сустава.

Осмотр: плечо приведено, отведение плеча затруднено и болезненно, развивается тугоподвижность сустава - "замороженное плечо". Но дви­жения в плечевом суставе вперед-назад на 45° ("маятникообразные дви­жения") возможны и безболезненные.

В настоящее время плече-лопаточный периартрит рассматривается как одно из проявлений синдрома "плечо-рука" (синдром Стейнброкера, или синдром "плечо-кисть"). Причиной возникновения синдрома "плечо-рука" являются вегетативные нарушения различной степени выраженно­сти, проявляющиеся вегетативно-трофическими, чувствительными, двига­тельными и другими расстройствами.

Развитие вегетативных расстройств в области пояса верхней конеч­ности (так называемой "верхней поясницы") возможно вследствие пора­жения различных уровней вегетативной нервной системы:

- вегетативное представительство в коре мозга;

- межуточный мозг;

- ретикулярная формация;

- мозговой ствол;

периферический отдел вегетативной нервной системы.

Дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках шейных позвонков приводит к повреждению и раздражению шейных ко­решков плечевого сплетения, симпатических ганглиев, кровеносных со­судов и, соответственно, к выраженным вегетативным нарушениям в об­ласти плеча и руки.

Патофизиологические проявления выражаются:

- изменением просвета сосудов: расширение или сужение; появлением местных патологических аксонорефлекторных цепей;

- аномалиями выделения медиаторов;

- расстройствами проницаемости и тканевого обмена. Клинические проявления этих патофизиологических феноменов

весьма разнообразны. Иногда в процессе развития синдрома выделяют три его стадии.

I стадия. Начало может быть острым и болезненным или развива­ется постепенно. Это слабо выраженные парестезии, ощущение диском­форта в плече. Болезненная дисфункция плеча иногда сочетается с рас­пространяющимся отеком и скованностью кисти и пальцев. При пальпа­ции болезненность выражена в определенных точках: в области клюво­видного отростка лопатки над вырезкой на верхнем крае лопатки, где проходит надлопаточный нерв, в надключичной ямке.

II стадия. На первый план выходят боли и дисфункции в плече­вом суставе. Боли носят выраженный вегетативный характер (неопреде­ленная локализация, диффузность, иррадиация во многих направлениях: к руке, лопатке, шее, голове). Они появляются внезапно, без причины, чаще всего ночью, после полуночи.

Нарушения чувствительности проявляются парестезиями, а также отсутствием чувствительности пальцев руки. Движения руки, особенно резкие, болезненны. Болезненны и ограничены движения в плечевом сус­таве, в основном отведение и внутренняя ротация. Постепенно развива­ются циркуляторные и трофические нарушения в руке. Появляется отек кисти, кожа становится влажной, изменяется цвет - кожа краснеет, блед­неет, появляется синюшность.

III стадия. Ограничение сгибания пальцев, их скованность,иногда стойкие флексионные контрактуры кисти и пальцев кисти (типа контр­актуры Дютоитрена). Боли в плечевом суставе и ограничения движений напоминают картину плече-лопаточного периартрита. Отек кисти и паль­цев ниже лучезапястного сустава, неравномерный цвет кожи - бледный или бледно-синюшный. Гипотрофия мышц руки. Больные жалуются на широко распространенную пальпаторную болезненность, более сильно вы­раженную в области суставов.

- Черепно-мозговые нарушения (синдром позвоночной артерии, или синдром вертебробазилярной недостаточности).

В процессе развития остеохондроза шейных позвонков объем и кон­фигурация канала позвоночной артерии претерпевает значительные из­менения вследствие:

патологической подвижности позвонков из-за нарушения фикса­ционной функции межпозвонкового диска;

- нестабильности позвонков, приводящей к подвывиху Ковача при разгибании шеи, при котором верхний суставной отросток нижележаще­го позвонка внедряется в задний отдел канала позвоночной артерии;

- грыжи диска;

остеофитов при унковертебральном артрозе.

Перечисленные выше факторы вызывают нарушение кровотока в позвоночных артериях. В основе нарушения кровотока в позвоночных артериях лежат два следующих механизма.

- Раздражение симпатического сплетения позвоночной артерии и в результате этого дисфункция как самой артерии, так и ее ветвей, включая ветви основной артерии. Ирритативный механизм является реф­лекторным по своему характеру, он проявляется через нервные и сосу­дистые структуры. В нем различают два компонента: болевой (или вегеталгический) и ангиодистонический.

Сдавление позвоночной артерии и, как следствие этого, ограни­чение или прекращение (стойкое или временное) кровотока в позвоноч­ной артерии или в системе в целом из-за механического сдавления по­звоночной артерии.

Действие этих механизмов может быть совместным или действие одного из них может отчетливо преобладать над другим.

Вследствие дисциркуляции в системе позвоночной артерии развива­ется клиническая симптоматика, получившая обозначение "синдром по­звоночной артерии", и клиническая симптоматика, обозначенная как "синдром вертебробазилярной недостаточности".

Синдром позвоночной артерии.

Синдром позвоночной артерии - это синдром симпатического спле­тения позвоночной артерии (задний шейный симпатический синдром, цервикальная мигрень, синдром Барре-Льеу). Синдром включает боли в заты­лочной области, головокружение, связанное с движениями головы и шеи, расстройство остроты зрения и слуха, гортанные и глоточные симптомы.

В клинической картине синдрома позвоночной артерии ирритативный фактор является определяющим. Ведущее место в синдроме позво­ночной артерии занимает болевой симптомокомплекс: типичные голов­ные и шейные боли могут сопровождаться также болями корешкового характера в надплечьях и руках.

Головные боли начинаются обычно с шейно-затылочной области и распространяются в теменную, височную области и глазницу одной половины головы, но иногда могут быть двусторонними. Это постоянные, приступообразно усиливающиеся, тупые, распирающие боли с ощущени­ем жжения и болезненности кожи головы в соответствующей зоне.

Боли могут иррадиировать в глаз, ухо, верхнюю челюсть, зубы, со­провождаться ощущением отечности и напряженности кожи лица в этих областях.

Головные боли провоцируются или усиливаются поворотами, боко­выми наклонами головы или разгибанием шеи.

Шейные боли - ощущение тяжести, усталости, неудобства шеи, рез­кие, стреляющие, пронизывающие надплечье и руку до пальцев. Симптом "жест снимания каски", которым больные обозначают распространение головных болей от затылка ко лбу.

"Симптом подушки" - больные, ложась спать, подкладывают под шею небольшую подушку, чем достигается фиксация головы и шеи в без­болезненном положении.

Краниоваскулярные и цереброваскулярные нарушения. Это ангиодистонические расстройства.

Кохлеовестибулярные расстройства (артерии лабиринта, как конце­вая ветвь вертебробазилярной системы).

Головокружение - наиболее яркий, рано и часто встречающийся симптом. Головокружение характеризуется приступообразным началом и таким же внезапным прекращением, сопровождается спонтанным гори­зонтальным нистагмом и может провоцироваться поворотами .головы и разгибанием шеи. При головокружениях больные испытывают ощуще­ние быстрого вращения окружающих предметов или вращение внутри головы, неустойчивость, покачивания, дурноту, проваливания. Движения глаз, движущиеся предметы вызывают неприятные ощущения в голове и чувство неустойчивости. Часто тошнота или рвота.

Боли в ушах, шум, звон, гудение, жжение в ушах, в голове (паракузии) зависят от поворотов головы, могут быть постоянными. Снижение слуха на стороне головных болей.

Зрительные нарушения возникают или обостряются во время при­ступов головных болей и не встречаются как изолированный симптом. Появляются резкие боли за глазными яблоками, чаще в обоих глазах. Они сопровождаются светобоязнью, слезотечением, гиперемией конъюнк­тивы. Боли позади глазных яблок имеют характер расширяющихся, ло­мящих, давящих, усиливаются при движении глаз. Возможны ощущения пелены перед глазами, фотопсии - вспышки цветных, обычно красных, зеленых, черных со светлым ореолом точек, огненных молний, линий, колец. Изменение полей зрения наблюдается в форме концентрического сужения в обоих глазах.

Синдром вертебробазилярной недостаточности.

Компрессионный механизм реализуется в форме механического сдавления артерии с изменением ее проходимости. Сужение позвоночной артерии наступает в результате внедрения сосудистой стенки в просвет артерии. Стеноз и окклюзия могут быть временными или постоянными в зависимости от вида вертеброгенной патологии.

Стеноз и окклюзия позвоночной артерии ведут к нарушению мозго­вого кровообращения в мозжечковых, стволовых и затылочных отделах головного мозга.

В областях мозга, кровоснабжение которых осуществляется ветвями вертебробазилярной системы, развиваются ишемические расстройства по механизмам сосудистой мозговой недостаточности.

Клиническим проявлением этих нарушений является синдром вер­тебробазилярной недостаточности. Болевой симптомокомплекс не являет­ся характерным для этого синдрома, а если и встречается, то не является преобладающим. Преобладающей является очаговая симптоматика, кото­рая превалирует над субъективными ощущениями больных.

На определенном этапе течения шейного остеохондроза возможно присоединение компрессионного фактора к ведущему фактору - ирритативному.

Появление очаговых симптомов недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе, вначале обычно преходящих:, а затем стойких, свидетельствует о реальной угрозе развития ишемического ин­сульта с локализацией преимущественно в стволе, мозжечке и затылоч­ных долях мозга с клиникой тяжелых расстройств витальных функций. Необходимо отметить зависимость возникновения очаговых симптомов от изменения положения головы или от ее длительной фиксации в опреде­ленных позах.

Очаговые симптомы:

Синдром Валленберга-Захарченко, симптом Горнера - секретор­ные и вазомоторные расстройства половины лица (гиперемия конъюнк­тивы, слезотечение), одностороннее нарушение черепно-мозговых нервов (снижение корнеального рефлекса, сглаженность носогубной складки, отклонение языка, отклонение язычка мягкого неба) - нарушение крово­обращения продолговатого мозга.

Мозжечковая атаксия (статическая и динамическая), неустойчи­вость в позе Ромберга - нарушение кровообращения в полушариях моз­жечка.

- Дизартрия, нарушение фонации и глотания, нистагм, диплопия, парез взора, диссоциированные и проводниковые расстройства чувстви­тельности - нарушение кровообращения в покрышке различных уровней мозгового ствола.

- Затуманивание зрения, потемнение в глазах, фотопсии, гемианопсии - нарушение кровообращения в затылочных долях мозга.

- Системные головокружения: быстрое вращение внутри головы или быстрое вращение окружающих предметов - центральные вестибу­лярные нарушения вследствие дисциркуляции в ядерных или надъядерных зонах ствола мозга.

- Спонтанный нистагм.

- Головокружение сопровождается симптомами поражения ствола мозга и стойким комплексом отоневрологических симптомов.

Преходящие приступы внезапного падения и даже обездвиженности (drop attacks) без потери сознания, возникающие при поворотах или при запрокидывании головы. Это связано с дисциркуляцией в облас­ти нижней оливы и сетчатого образования.

- Синдром Унтерхарншайдт: приступы полной потери сознания с резкой мышечной гипотонией. Возникновению синдрома предшествуют головные боли вертебрального характера, зрительные и слуховые рас­стройства, - они провоцируются поворотами и гиперэкстензией головы.

Если имеется постоянное смещение позвоночных артерий и сдавление их извне остеофитами, суставными отростками или диском, измене­ние положения головы приобретает патогенетическое значение. При этом бывает достаточно небольшого поворота головы, особенно с отклонением ее назад, чтобы сдавление позвоночной артерии превратилось в полное закрытие ее просвета.

Нельзя забывать о пробе (или симптоме) де Клейна: поворот головы в сторону, разгибание шеи и фиксация ее в этих положениях вызывает появление или усиление головокружения и нистагма.

Необходимо помнить, что клиническая семиотика синдрома позво­ночной артерии наслаивается на клинические проявления синдрома вертебробазилярной недостаточности, так как эти синдромы являются пе­риодами в течении остеохондроза шейного отдела позвоночника.

- Висцеральные синдромы.

Сердечно-болевой синдром.

Сердечно-болевой, или кардиальный, синдром - "шейная стенокар­дия". Патологическая импульсация к мышце сердца является следствием раздражения корешков Th1 сегмента (передние корешки) и, соответст­венно, звездчатого узла симпатического ствола.

Рефлекторную стенокардию может вызвать раздражение симпатичес­кого сплетения позвоночной артерии унковертебральными остеофитами и суставными отростками.

Боли: давящие, сжимающие в области сердца, его верхушки или за грудиной:

боли приступообразные по 1-1,5 часа; - болям в области сердца предшествуют боли в области надплечья или в межлопаточных областях;

усиление болей в сердце при резком повороте головы, подъеме руки, при кашле;

- нитроглицерин не купирует боли;

- прекращение болей после вытяжения шейного отдела позвоноч­ного столба;

- отсутствие на ЭКГ изменений, характерных для ишемии миокар­да.

Сердечно-болевой синдром нередко является первым признаком за­болевания диска - шейного остеохондроза.

Гортанные и глоточные симптомы.

Гортанные и глоточные симптомы носят в основном субъективный

характер.

Парестезии - неприятные ощущения в глотке: сухость, царапание, расширение, охриплость голоса, затруднение при глотании.

Эти симптомы могут отмечаться на стороне шейных болей, усили­ваться при головных болях.

Парезов и параличей мышц мягкого неба и гортани, в отличие от нарушения кровообращения в стволе мозга, не отмечается.

Особенности рентгенодиагностики шейного остеохондроза

- Боковая проекция:

- выпрямление шейного лордоза; угловой кифоз - "верблюжья шея"; подвывих Ковача в межпозвонковом суставе; субхондральный склероз распространяется вглубь губчатого ве­щества тел позвонков;

- уменьшение высоты тел позвонков на 2-4 мм;

- изменение формы тел позвонков: передне-каудальная часть тела вытягивается вперед и вниз (скошенность тел позвонков).

- Прямая проекция:

- вершины крючковидных отростков заострены, удлинены, откло­нены кнаружи;

симптом "стопки тарелок", или "котлообразные позвонки". В нор­ме - краниальная поверхность тела позвонка вогнутая, а каудальная по­верхность выпуклая. При уменьшении высоты межпозвонкового диска и изменении формы крючковидных отростков тела позвонков как бы распластываются, и поверхности двух соседних позвонков принимают формы, сходные со "стопкой тарелок";

остеофиты тел позвонков - клювовидные, губовидные, значи­тельно выступают за линию тел позвонков.

• Косые проекции.

На этих проекциях четко выявляются межпозвонковые отверстия стороны шеи, расположенной непосредственно у рентгеновской пленки:

уменьшите высоты межпозвонкового отверстия;

задние остеофиты краев тел позвонков двух противолежащих позвонков;

резкое сужение межпозвонкового отверстия задне-боковыми ос­теофитами наполовину или более.

• Функциональные рентгенограммы.

Функциональные рентгенограммы при максимальном сгибании и раз­гибании головы и шеи выявляют "функциональный блок" или нестабиль­ность сегмента.

• Контрастные методы исследования:

дискография - представляет точные данные о локализации и сте­пени дегенерации шейного межпозвонкового диска;

• ангиография.

Для оценки состояния позвоночной артерии при шейном остеохонд­розе необходимо исследование унковертебральных отростков. Об их со­стоянии позволяют судить рентгенограммы шейного отдела позвоночника, выполненные в передне-задней, боковой и косой проекциях. Предположе­ние о компрессии позвоночной артерии может быть подтверждено или отвергнуто после выполнения вертебральной артериографии. Проводится пункция бедренной артерии по Сельдингеру. Вводят зонд и под контро­лем электронно-оптического преобразователя проводят его под устья по­звоночной артерии.