Тела позвонков

В ответ на выпадение опорной функции позвоночника возникают компенсаторные явления в виде костных краевых разрастаний и склеро­зирования субхондральных участков костной ткани.

• Костные краевые разрастания (спондилез).

Новообразование костной ткани происходит вследствие пролифера­ции и оссификации шарпеевских волокон фиброзного кольца. Наружные волокна фиброзного кольца как бы выдавливаются распадающимся дис­ком, принимают направление, перпендикулярное продольной оси позво­ночника, и постепенно преобразуются в костную ткань, за счет которой расширяется лимбус.

Краевые костные разрастания - остеофиты - могут быть продолже­нием губчатой кости краев тела позвонка. Остеофиты ведут к увеличе­нию смежных поверхностей тел позвонков и уменьшают нагрузку на по­врежденный сегмент.

Увеличение суставных поверхностей сопровождается их деформаци­ей, что вызывает прогрессирующее ограничение движений двигательного позвоночного сегмента. Частичная иммобилизация сегмента является компенсацией нарушенных функций позвоночника. Однако анкилознрования межпозвонкового диска никогда не происходит.

• Склерозирование субхондральных отделов.

По мере разрушения диска субхондральный слой уплотняется, склерозируется и оказывается способным выдерживать падающую на диск

необычную нагрузку.

* Псевдоспондилолистез и нестабильность позвоночника.

Дегенерированный межпозвонковый диск, потерявший свои эласти­ческие свойства, при продолжающейся нагрузке теряет и свою высоту. Удерживающая функция мышц, связочного аппарата позвоночника декомпенсируется, дегенерированный диск теряет способность фиксировать тело одного позвонка относительного другого. И становится возможным появление ненормальной подвижности между телами позвонков в гори­зонтальной плоскости, - возникает псевдоспондилолистез и наступает не­стабильность позвоночника. * Спондилоартроз.

Суставные поверхности суставных отростков позвоночника парал­лельны друг другу и располагаются в определенной плоскости (косой, вертикальной), характерной для данного отдела позвоночного столба. При уменьшении высоты диска и появлении в нем расшатанности выше­лежащий позвонок опускается на нижележащий, смещаясь кзади. Это приводит к подвывиху в межпозвонковых суставах данного сегмента, так как нарушается конгруэнтность суставных поверхностей суставных отро­стков. Следствием этого является деформирующий артроз суставов по­звоночника - спондилоартроз.

Второй причиной развития спондилоартроза является резкое увели­чение статических и динамических нагрузок на суставные поверхности суставных отростков позвонков, так как фиброзное кольцо дегенерированного диска, испытывая нагрузку, вчетверо превосходящую нагрузку нормального диска, передает ее на костно-суставные и костно-связочные элементы заднего сегмента позвоночника.

• Межпозвонковые отверстия.

Величина межпозвонковых отверстий в зависимости от возраста изменяется в сторону уменьшения (сужения). При остеохондрозе наблю­дается более значительное сужение межпозвонковых отверстий, что свя­зано с грубыми микро- и макроморфологическими изменениями костно-связочных элементов. Уменьшение высоты диска, псевдоспондилолистез, подвывих суставных отростков, спондилоартроз, аксиальные нагрузки на позвоночник уменьшают вертикальный и горизонтальный диаметры меж­позвонкового отверстия. Это сужение может достигать даже 50% своей начальной площади. А так как соотношение размеров межпозвонкового отверстия и диаметра спинального корешка составляет 3:2, то такое суже­ние свидетельствует о возможности развития компрессии спинального нервного корешка в межпозвонковом отверстии.

Диско-радикулярные конфликты

Диско-радикулярный конфликт может быть следствием следующих патологий.

1. Грыжи диска, размер которой в среднем составляет 1 см. При этом боковая грыжа воздействует только на корешок на уровне кореш­кового влагалища. Срединно-боковая грыжа воздействует на корешок на уровне его выхода из дурального мешка. 2. Компрессии корешка в межпозвонковом отверстии.

3. Спаечно-реактивного процесса внутрипозвоночного канала, ино­гда распространяющегося в пределах нескольких двигательных сегментов.

А. Реактивного отека корешка и венозного застоя в нем.

5. Нарушения кровообращения и ликвороциркуляции.

6. Ирритации корешка, который становится резко чувствительным

к любому раздражению.

Студент должен знать, что при остеохондрозе наиболее часто пора­жается экстрадуральная часть корешка на протяжении от твердой мозго­вой оболочки до спинномозгового ганглия.

Различают три стадии изменения корешка:

I стадия - раздражение, ирритация корешка, что вызывает боли

и парестезии;

II стадия - компрессия корешка, что приводит к нарушению чувст­вительности, гипестезиям, изменению рефлексов;

III стадия - анатомический перерыв корешка, что характеризуется парезом, параличом, анестезией корешка.

Срединное выпячивание диска (срединные грыжи) встречается у 5% больных, что обусловлено большой плотностью центрального отдела зад­ней продольной связки и ее прочным сращением с задней поверхностью межпозвонкового диска. Срединная грыжа воздействует на весь дуральный мешок, на спинной мозг, и неврологическая картина соответствует внутрипозвоночной опухоли (двусторонняя симптоматика, парезы, парали­чи конечностей, нарушение тазовых функций, изменение ликвородинамики, белково-клеточная диссоциация в ликворе).

Значительная часть патологических явлений при остеохондрозе по­звоночника обуславливается обязательным вовлечением в процесс вегета­тивных структур на разном уровне и в различной степени. Это достигается двумя путями:

- по пути нервного ствола - вегетативные волокна идут рядом с моторными и чувствительными соматическими нервами;

по пути сосудистого ствола - вегетативные волокна, располо­женные в виде перивазального сплетения, достигают наиболее дистальной периферии конечности.

Так как вегетативная система распространяет свое адаптационно-трофическое влияние на периферические структуры, это может прояв­ляться сосудистыми расстройствами в конечностях, висцеральными бо­лями и дискинезиями, нейродистрофическими синдромами.

Клинические проявления и диагностика остеохондроза

Учитывая все вышеизложенное, студент должен помнить, что кли­ническая картина остеохондроза имеет весьма полиморфный характер.

Жалобы больных.

Ведущей жалобой всех больных является болевой синдром в позво­ночнике в зависимости от уровня поражения. Боль может усиливаться при нагрузке, при движениях, иррадиировать по ходу нервов.

Анамнез заболевания,

Начало заболевания более чем у половины больных острое, с резко выраженным болевым синдромом, требующим полной неподвижности больного. Причины появления этих болей большинство больных связы­вают:

- с механическим фактором (более 70%): подъем или перенос тя­жестей, резкий поворот туловища или неловкое усилие и т.д.;

- с охлаждением, перенесением простудных заболеваний (6%).

У половины больных возможно постепенное развитие болей. В даль­нейшем у большинства больных клинические проявления остеохондроза носят эпизодический характер и сравнительно редко принимают рециди­вирующее течение.

Студент должен знать, что клинические проявления заболевания складываются из следующих синдромов.

1. Болевой синдром.

2. Статические и биомеханические нарушения.

3. Нестабильность позвоночника.

4. Неврологические синдромы:

- нарушение чувствительности;

- двигательные нарушения; корешковые расстройства;

- нарушения сухожильных рефлексов;

- симптомы натяжения;

- спинальные синдромы;

- вегетативные и трофические симптомы;

- висцеральные синдромы;

- нейродистрофические синдромы;

- ангиоспастические синдромы.

Болевой синдром.

Характер и локализация болей включает, как правило, два компо­нента:

- местный - боли в позвоночнике;

- отраженный, корешковый - по ходу раздраженного нерва. Кроме того, варианты болевых ощущений могут быть обусловлены

вовлечением в процесс соматических и вегетативных волокон.

Острая боль в позвоночнике - дискалгия - более типична для на­чального периода заболевания. На стадии выпячивания диска происходит раздражение нервных окончаний синувертебралъного нерва в задней продольной связке, что проявляется картиной сильных острых болей - про­стрелом. Б горизонтальном положении боли значительно уменьшаются

или исчезают.

При хроническом рецидивирующем течении заболевания боли носят более диффузный характер, представляются как ноющие или тупые. Уси­ливаются при резких движениях, при перемене туловищем положения, при пребывании в одном положении длительное время.

Корешковые иррадиирующие боли обычно появляются через 1-3 го­да после начала заболевания, могут быть колющими, тупыми, ноющими, стреляющими, иногда сопровождаются ощущениями как бы прохождения электрического тока. Возникновение корешковых болей может быть след­ствием механического неврита из-за компрессии нервного корешка, а так­же следствием ирритации корешка, нарушения кровообращения, лимфооттока, венозного стаза и отека.

Боли могут быть диффузными, распространяющимися сверху вниз от надплечья на оба плеча, предплечья и пальцы, при локализации процесса в шейном отделе или в ягодичной области, в области тазобедренного сус­тава, переходят на бедро, голень, стопу - при поясничном остеохондрозе.

Боли могут локализовываться в каком-нибудь одном участке, и боль­ные могут четко обрисовать зону болей - "алгический рисунок". Усиле­ние болей возможно при тряске, при кашле, при чихании. Боли могут быть постоянными, носить интенсивный характер, что резко снижает трудоспособность.

Статические и биомеханические нарушения.

Нарушения статики и биомеханики позвоночного столба проявляют­ся следующими синдромами.

• Выпрямление лордоза в шейном или в поясничном отделе позво­ночного столба в зависимости от места локализации процесса: симптом доски, симптом плоской спины, "голова статуи". Выпрямление лордоза позвоночника прямо связано с дегенерацией диска. В норме щель между смежными позвонками (форма диска) клиновидная с сужением в сторону позвоночного капала. Причем высота вентральной части межпозвонково­го диска на 2, 3 и даже на 4, 5 мм превышает высоту дорсального отдела диска.

Уменьшение лордического изгиба приводит к смещению осевой на­грузки на диск на его вентральную часть. При этом нижняя поверхность вышележащего позвонка становится параллельной верхней поверхности нижележащего позвонка (задние отделы как бы раскрываются), что зна­чительно уменьшает как нагрузку на заднее полукольцо диска, так и сте­пень давления па пролабирующее, пульпозное ядро, на заднюю продоль­ную связку и нервный корешок. Это рефлекторно-защитная реакция.

• Поясничный кифоз.

Это следующая за выпрямлением лордоза стадия компенсации ста­тики позвоночника. Вертикальные размеры заднего полукольца межпо­звонкового диска и межпозвонкового отверстия увеличиваются, пролабирование диска в позвоночный канал уменьшается, неврологические рас­стройства исчезают. Этим рефлекторно-защитным механизмом объясня­ется наблюдаемая защитная поза больных в виде наклона туловища впе­ред, иногда до угла 100-120°.

• Напряжение мышц спины и шеи.

Напряжение мускулатуры (разгибателей спины) может быть различ­ной степени выраженности и является показателем участия мышц в кор­рекции статики позвоночника. Свидетельствует о заинтересованности нервных структур в позвоночном канале.

Резко напряженные мышцы спины ("симптом вожжей") берут на себя функцию опоры, которую не в состоянии выполнить дегенерирован­ный межпозвонковый диск. Эта защитно-компенсаторная реакция орга­низма обусловлена рефлекторным сокращением всех групп мышц, чем осуществляется иммобилизация пораженного отдела позвоночника в наи­более выгодном положении.

• Ограничение подвижности позвоночника.

Резко ограничены или невозможны все движения позвоночника в шейном или грудопоясничном отделе позвоночника. Выявляется огра­ничение или полное отсутствие наклона туловища назад, резко ограниче­ны или невозможны боковые наклоны позвоночника. Полное отсутствие движений в позвоночнике в ту или иную сторону является "блоком", или "блокадой", позвоночного столба.

Ограничение или невозможность движения позвоночника - это ком­пенсация и защитная реакция организма на патологические изменения в межпозвонковом диске, в результате чего и диск, и позвоночник оказыва­ются несостоятельными в выполнении своей основной функции - опоры.

• Анталгические позы.

Анталгические позы, или ишиалгический сколиоз (более старое на­звание), - вынужденное положение туловища больного. При этом опре­деляется дугообразное искривление грудопоясничного отдела в одну сто­рону (сторона грыжевого выпячивания), а верхний отдел туловища и пле­чевой пояс отклоняются в противоположную сторону.

Анталгические позы - защитная рефлекторная реакция мышечного аппарата туловища и позвоночника для придания последнему такого по­ложения, при котором нервный корешок смещается с полюса грыжевого выпячивания в противоположную сторону. Это ведет к уменьшению сте­пени натяжения корешка, его ирритации, ослабляется поток болевой им­пульсации.

Нестабильность позвоночника.

Недостаточность любого из анатомических компонентов двигатель­ного позвоночного сегмента вследствие дегенеративного изменения дис­ка, когда утрачиваются основные функции последнего - амортизация, опора и фиксация, компенсируется защитным рефлекторным сокраще­нием длинных мышц. Однако если этот механизм действует довольно продолжительно, мышцы гипертрофируются, и появляется расшатанность и смешение позвонков.

Клинические симптомы нестабильности позвоночника:

- болевой синдром, причем боли могут усиливаться при переходе из горизонтального положения в вертикальное;

- симптом распорки или треноги: в положении сидя больной упи­рается в сиденье обеими руками, нагрузка на позвоночник распределяет­ся между тремя точками - руки и ягодичная область;

- больные поддерживают голову руками;

- напряжение длинных мышц спины и шеи;

- ограничение подвижности какого-либо отдела позвоночника ("блокада") или всего позвоночника;

- вынужденное положение больного, часто сгибание туловища для разгрузки позвоночника.

При нестабильности позвоночника больные не выдерживают верти­кальных нагрузок на позвоночник, чувствуют быструю утомляемость и неустойчивость в спине, пользуются палкой, костылями, стараются при­нимать горизонтальное положение, носят разгрузочные корсеты для под­держания туловища и головы.

Неврологические синдромы.

- Нарушения чувствительности.

Нарушения чувствительности обычно возникают при длительном те­чении патологического процесса, когда межпозвонковый диск грубо изме­нен дегенеративным процессом. При этом, вследствие компрессии и ирри­тации нервного корешка, происходит нарушение его проводимости.

Виды нарушения чувствительности:

Гипестезия: снижение болевой и тактильной чувствительности. Гиперестезия встречается значительно реже. Зоны нарушения чувстви­тельности могут четко соответствовать одному корешку, иногда части ко­решковой зоны. Обычно зоны нарушений чувствительности располагают­ся в виде полос.

- Парестезии: ненормальные ощущения, испытываемые без раздра­жения извне. Больные испытывают при этом покалывание, ползание мура­шек. Происходит это нередко на фоне корешковых болей и гипестезии. Парестезия - характерный признак грыжи диска и реакции корешка на натяжение.

• Двигательные нарушения.

Двигательные нарушения в силу многокорешковой иннервации раз­личных групп мышц мало выражены. Вообще моторные нарушения свя­заны с механическим сдавленней нервного корешка фрагментами пульпозного ядра, но могут быть следствием нарушения кровообращения в ко­решковых сосудах. Двигательные расстройства проявляются гипотонией мышц, парезами или параличами отдельных мышечных групп.

Тяжелые двигательные расстройства возможны при срединных гры­жах, когда грыжа воздействует на весь дуральный мешок с его содержи­мым. Развивается клиническая картина дискогенной или ишемической миелопатии - спастический парез конечностей с медленным прогрессированием (10-15 лет).

• Корешковые расстройства.

В зависимости от уровня дегенерированного межпозвонкового дис­ка, из которого формируется грыжа, возникает конкретная неврологиче­ская симптоматика пораженного корешка. В шейном отделе позвоночни­ка это корешки C6-C7-C8, в поясничном отделе - корешки L4-L5-S1.

• Нарушение сухожильных рефлексов.

Изменение сухожильных рефлексов обусловлено нарушениями ана­томического и функционального порядка. Продолжительное сдавление ко­решка вызывают не только функциональные, но и необратимые морфо­логические изменения, которые, в свою очередь, влекут за собой наруше­ния прохождения проприорецептивного импульса по рефлекторной дуге. Характерно понижение или выпадение рефлексов в зависимости от уров­ня поражения двуглавой и трехглавой мышц, брюшных, коленного, ахил­лова сухожильных рефлексов.

• Симптомы натяжения.

Неизмененный патологическим процессом позвоночный канал и на­ходящиеся в нем анатомические образования, в том числе нервные ко­решки, при изменении положения тела (при наклоне головы, при сгиба­нии нижних конечностей в тазобедренных суставах) имеют определенную амплитуду перемещения. Выпячивание диска, выпадение его фрагментов в позвоночный канал вызывает не только местное сужение пространства, но и адгезивные изменения, что и ограничивает перемещение нервных элементов в позвоночном канале. Это вызывает появление симптомов на­тяжения.

1. Симптом Ласега.

2. Перекрестный симптом Ласега, или симптом Бехтерева-Файерштейна, - возникновение болей на стороне поражения при подъеме здо­ровой ноги (дополнительное смещение раздраженного корешка).

3. Симптом посадки (модификация симптома Ласега) - находящий­ся в постели в положении лежа на спине больной садится, ноги его сги­баются в коленном и тазобедренном суставах.

4. Симптом Брагара - на высоте симптома Ласега (при разогнутой и поднятой ноге) производится разгибание стопы (тыльное сгибание сто­пы), боли резко усиливаются.

5. Латеральный симптом Ласега - при отведении больной ноги воз­никают боли на медиальной поверхности бедра в зоне иннервации запирательного нерва.

6. Симптом Нери - при сгибании головы появление люмбоишиалгических болей.

7. Симптом Боне - боли при приведении больной ноги или при по­пытке в положении сидя положить больную ногу на колено здоровой ноги.

8. Симптом Сикара - боль при ротации бедра внутрь и при форси­рованном сгибании стопы (подошвенное сгибание стопы).

9. Симптом наклона - больной наклоняется вперед, усиливается тенденция к сгибанию ног.

10. Симптом Вассермана - появление болей при разгибании ноги в тазобедренном суставе при положении больного на животе.

11.Симптом Мацксвича - появление болей при сгибании голени в коленном суставе при положении больного па животе.

12. Симптом Дежирина - усиление болей в позвоночнике при кашле, чихании, натуживании (при повышении венозного, ликворного давления), усиление пролабирования диска или его фрагментов.

13. Симптом звонка - появление резкой боли при перкуссии остис­тых отростков в зоне пролабирования межпозвонкового диска.

- Специальные синдромы.

Причинами возникновения спиальных синдромов, сходных с экст­рамедуллярными опухолями, могут быть:

- срединные грыжи;

- остеофиты задней поверхности тел позвонков и сужение сагит­тального диаметра позвоночного канала;

- эпидуриты, сопровождающиеся венозным и ликворным застоем;

- ишемическая (дискогенная) миелопатия, вызванная сдавлением остеофитами спинальной и позвоночной артерий.

Спинальные синдромы выражаются спастическими парезами конеч­ностей. При этом отмечаются патологические рефлексы, клонусы, атро­фия и гипотония мышц, их фибриллярные подергивания, онемения и бо­ли в конечностях, нарушения тазовых функций. Корешковые расстрой­ства обычно отсутствуют.

• Вегетативные и трофические симптомы.

Вегетативные и трофические расстройства свойственны дегенера­тивным процессам, развивающимся в межпозвонковом диске. Источником их могут быть раздражения многочисленных афферентных, главным обра­зом ноницептивных, волокон. Возникают боли, носящие симпаталгический характер - жгучие, колющие, зудящие, боли в суставах пораженной конечности, в гребешках подвздошных костей, диффузные боли в костях голени, в области лодыжек. Их усиление может быть связано с охлажде­нием, с переменой погоды.

Боли могут уменьшаться при ходьбе, что является признаком вегета­тивных нарушений. В отличие от корешковых болей, которые локализо­ваны, отдают в пальцы конечностей, боли при вегетативных расстрой­ствах носят диффузный характер и никогда не усиливаются при кашле и чихании. Но эти расстройства исчезают по мере исчезновения кореш­ковых болей.

Трофические расстройства выражаются цианозом конечностей, осо­бенно кистей рук, появлением гипертрихоза. Может быть нарушено по­тоотделение, появляются сухость и шелушение кожи, болезненные плот­ные отеки в области лодыжек, уплотнения подкожной клетчатки, трофи­ческие изменения ногтевых пластинок пальцев стопы.

• Висцеральные синдромы.

Вегетативная нервная система, иннервирующая внутренние органы, представлена симпатической и парасимпатической частями, постганглионарные волокна которых оканчиваются на клетках иннервируемых орга­нов. При определенной локализации дегенерированного межпозвонкового диска нередко появление отраженных висцеральных синдромов со сторо­ны сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, мочевыводящей систе­мы.

• Нейродистрофические синдромы.

Эти синдромы являются следствием поражения вегетативной нерв­ной системы и могут проявляться следующими синдромами:

• цервикальная дискалгия;

синдром передней лестничной мышцы;

• синдром плечо-кисть, куда может быть отнесен плечелопаточный периартрит;

• кранио-базилярная недостаточность (синдром позвоночной арте­рии),

• Ангиоспастические синдромы.

Причинами вазомоторных нарушений являются раздражение аффе­рентных сосудодвигательных волокон и спазм сосудов, как реакция на боль. Интенсивность и характер вазомоторных нарушений различные. В легких случаях отмечается лишь зябкость пораженной конечности, затем отчетливое понижение кожной температуры, спазм магистральных со­судов, иногда до полного исчезновения пульса. При осциллографическом исследовании осциллографический индекс оказывается сниженным.

Рентгенодиагностика

Спондилографическое обследование больных в двух стандартных проекциях (передне-задняя и боковая) является обязательным, поскольку полученные данные дают возможность определить в основных чертах суть и степень поражения межпозвонкового диска.

Рентгенологическая семиотика остеохондроза следующая.

• Симптомы, указывающие на нарушения статики позвоночника. Эти симптомы свидетельствуют о раздражении корешка соответствующе­го двигательного сегмента и рефлекторном изменении конфигурации по­звоночника для разгрузки пораженного нерва:

уплощение лордоза в шейном или поясничном отделе; угловой кифоз шейного или поясничного отдела позвоночного столба;

• увеличение физиологического кифоза в грудном отделе позво­ночника;

сколиоз данного отдела позвоночника.

• Сужение межпозвонковой щели.

Этот симптом указывает на снижение высоты межпозвонкового дис­ка и является прямым показателем дегенеративно-дистрофических про­цессов в диске, приводящих к фрагментации пульпозного ядра, сниже­нию его тургора и уменьшению вертикального диаметра диска.

Студент должен знать, что триада Бара - уплощение лордоза, ско­лиоз и снижение высоты диска - является достоверным признаком грыжи диска.

• Исчезновение клиновидной формы диска.

• Симптом "распорки". На боковой рентгенограмме сужение вен­трального переднего отдела межпозвонкового промежутка и расширение дорсального, заднего его отдела.

• Остеофиты.

Остеофиты на уровне дегенерированного межпозвонкового диска указывают на длительность течения остеохондротического процесса. Пе­редние и боковые остеофиты встречаются значительно чаще, чем задние остеофиты. Задние остеофиты могут свидетельствовать о фиксированном задне-боковом выпадении диска.

• Симптом "скошенности" тела позвонка.

Уменьшение высоты тела позвонка и его клиновидная деформация за счет передне-верхнего отдела (боковая проекция).

• Склероз замыкательных пластинок.

Субхондральный склероз является компенсаторной реакций. Этот симптом может иметь место в двигательных сегментах, соседствующих с пораженным сегментом, что свидетельствует о распространении про­цесса.

• Артроз межпозвонковых суставов.

Деформирующий спондилоартроз может указывать на длительное течение дегенеративного процесса межпозвонкового диска.

• Снижение высоты межпозвонковых отверстий.

Уменьшение диаметра межпозвонковых отверстий (как вертикально­го, так и горизонтального) достоверно определяется на спондилограммах в косых проекциях.

• Обызвествление межпозвонкового диска.

Это относительно редкий симптом - абсолютный симптом дегенера­ции диска.

• Внутрипозвоиковые грыжи.

Хрящевые вдавления в тела позвонков - грыжи Шморля - являются признаком большой функциональной нагрузки па позвоночник. Наиболее часто встречаются в грудном отделе позвоночника.

• Унковертебральный артроз.

Артроз унковертебральных суставов при остеохондротическом про­цессе в шейном отделе позвоночника.

• Спондилолистез.

Смещение тел позвонков (дегенеративный псевдоспондилолистез) -симптом нестабильности позвоночника, повышенной подвижности меж­позвонкового диска. Как правило, это задние смещения, не превышаю­щие 2-3 мм.

Функциональная спондилография.

Функциональные рентгенограммы позвоночника при максимальном сгибании и максимальном разгибании достоверно определяют подвиж­ность двигательного позвоночного сегмента и тем самым более точно указывают на дегенерацию межпозвонкового типа.

• При гиперфлексии и гиперэкстензии подвижность тел позвонков в передне-заднем направлении в норме не более 2 мм. Нестабильность, "расшатанность" диска увеличивает это смешение до 5 мм и более - де­генеративный псевдоспондилолистез.

• Симптом "параллелизма".

В норме все межпозвонковые диски участвуют в движении и при сгибании и разгибании меняют свою форму. Высота диска в вентральном или дорсальном отделе в зависимости от производимого движения увели­чивается или уменьшается. При остеохондрозе на уровне дегенерированного диска смежные поверхности тел позвонков остаются параллельными.

Этот симптом может быть следствием следующих причин:

- функциональное блокирование - как рефлекторная защитно-компенсаторная реакция при выраженном болевом синдроме;

- неподвижность двигательного позвоночного сегмента - фиброз­ный анкилоз дегенерированного диска.

Студент должен знать, что диагноз остеохондроза позвоночника можно точно поставить на основании клинической картины и бесконт­растных рентгенологических методов исследования, в том числе и функ­циональной спондилографии.

Однако при необходимости оперативного лечения остеохондроза нужен точный топический диагноз, что невозможно без методов искусст­венного контрастирования.

Контрастные методы исследования;

1. Дискография - введение контрастного вещества непосредственно в межпозвонковый диск.

2. Миелография - введение контрастного вещества в субарахнои-далыюе пространство,

3. Пневмомиелография - введение воздуха или кислорода в суб-арахноидальное пространство.

4. Перидурография - введение контрастного вещества в перидуральное пространство.

5. Веноспондилография - введение контрастного вещества в тело позвонка (внутрикостная флебография).

6. Ангиография позвоночной артерии.

Студент должен знать, что методы искусственного контрастирования небезопасны для организма, и хотя они имеют значительную диагности­ческую ценность, применять их нужно по очень строгим показаниям.

Современными методами исследования являются компьютерная то­мография и ядерно-магнитный резонанс, которые способствуют точной топической диагностике.

Студент должен знать анатомофизиологические особенности шей­ного, грудного и поясничного отделов позвоночника, так как клиничес­кие и рентгенологические симптомы остеохондроза перечисленных уров­ней позвоночника во многом зависят от этих особенностей.