Венозная система грудного, поясничного и крестцового отделов спинного мозга

Отток крови от спинного мозга происходит следующим образом.

* Вентромедиальная зона: область передних рогов, серое промежу­точное вещество, передняя серая спайка, часть основания задних рогов -отток происходит по сулько-комиссуральным (передним) венам, образо­ванным из левой и правой ветвей и из глубины передней продольной бо­розды. Они направляются вперед и впадают в переднюю спинномозговую вену.

^v Центральная зона: задняя серая спайка, части промежуточной зо­ны, столбы Кларка, пучки Голля и Бурдаха - отток по задним срединным венам, проходящим в заднюю срединную борозду и впадающим в заднюю спинномозговую вену.

* Зона периферической части серого вещества, белого вещества спинного мозга - кровь оттекает по многочисленным периферическим венам, образующим поперечные боковые ветви, анастомозирующие с сис­темами передней и задней спинномозговых вен, вследствие чего форми­руется поверхностная оболочечная венозная сеть спинного мозга.

^v Из поверхностной венозной сети отток крови происходит через передние и (в основном) задние корешковые вены.

* Передние и задние корешковые вены, иногда объединяющиеся в один ствол, выходят эпидурально и заканчиваются в венозных сплете­ниях межпозвонковых отверстий.

* Система вен спинного мозга анастомозирует с внутренними и на­ружными венозными сплетениями позвонков, отводящими от позвонков

кровь.

* Внутреннее венозное сплетение позвоночника располагается в эпидуральном пространстве и образовано четырьмя продольными сосу­дами с поперечными анастомозами. В этом сплетении различают две час­ти - переднее и заднее продольные венозные сплетения.

Наружное венозное сплетение позвоночника состоит из двух час­тей: одна часть располагается на передней поверхности тел позвонков, вторая часть - на задней поверхности позвонковых дуг.

* Наружное и внутреннее венозные сплетения позвонков анастомозируют на уровне венозных сплетений межпозвонкового отверстия друг с другом и с венозной системой спинного мозга.

* Из венозных сплетений межпозвонковых отверстий венозная кровь оттекает в межреберные и поясничные вены, которые впадают в не­парную и нижнюю полую вены.

Для понимания патологических расстройств, возникающих при ос­теохондрозе позвоночника студент должен знать основные анатомо-физиологические особенности межпозвонкового диска.

Позвоночник (позвоночный столб) является высокофункциональной системой статического и кинетического назначения. Функции позвоноч­ного столба:

- двигательная функция;

- опорная функция;

- защитная функция для спинного мозга, располагающегося в поз­воночном канале;

амортизационная функция.

Все функции позвоночника неразрывно связаны почти со всеми эле­ментами его строения, но особенно с межпозвонковым диском, которому также присущи три основных функции:

- функция прочного соединения и удержания тел смежных позвон­ков;

функция полусустава, обеспечивающего подвижность тела одного позвонка по отношению к другому, что, в свою очередь, обеспечивает гибкость и плавность движений всего позвоночника;

функция амортизатора, предохраняющего тела позвонков и спин­ного мозга от постоянной травматизации.

Позвоночный столб, принимая на себя тяжесть головы, плечевого и тазового псяса, является основной механической частью туловища и осью всей твердой опоры человеческого тела.

Движения позвоночного столба происходят вокруг трех осей -фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Вокруг фронтальной, или поперечной, оси происходит сгибание и разгибание; вокруг сагиттальной, или передне-задней, оси - боковые наклоны вправо и влево; вокруг вер­тикальной оси осуществляется ротация тела. Кроме того, позвоночный столб может производить круговые движения - циркумдукцию, представ­ляющую собой результат движений вокруг разных осей вращения.

Двигательная функция позвоночника обеспечивается сочетанием дви­жений в межпозвонковых суставах и движений непосредственно между телами позвонков.

Характерной особенностью позвоночного столба являются его изги­бы в сагиттальной плоскости, свойственные только человеку и обуслов­ленные его ортоградным положением и прямохождением. В позвоночни­ке взрослого человека в сагиттальной плоскости имеются четыре изгиба:

- два кпереди; лордоз шейный и поясничный;

два кзади: кифоз грудной и крестцово-копчиковый. Изгибы эти (за исключением крестцово-копчикового) взаимосвязаны и меняются в зависимости от положения тела и нагрузки, компенсируя друг друга. В положении лежа изгибы уменьшаются, и позвоночник уд­линяется на 2-3 см.

Наличие физиологических изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости не только обеспечивает большую сопротивляемость давлению и вместе с дисками придает ему большую гибкость, способствуя ослабле­нию толчков и сотрясений при передвижении, но и создает наиболее благоприятные условия, когда при наименьшей затрате мышечной энер­гии обеспечивается балансирование головы и краниального конца позво­ночника (шейный лордоз) и поддерживается выпрямленное положение туловища (поясничный лордоз).

Амплитуда движений на разных уровнях позвоночного столба раз­личная. В суставе головы, в котором принимают участие С1 и С2 позвон­ки, размах движений значительный и имеет разнообразный характер. На уровне С2-С4 позвонки менее подвижны, что создает прочную основу для поддержания головы. Уровень C4-С7 позвонков является самой под­вижной частью шейного отдела, где возможна значительная амплитуда движений - сгибание, разгибание, вращение, наклоны в стороны. Груд­ной отдел позвоночника малоподвижен, что обусловлено фиксацией поз­вонков ребрами, связанными с грудиной.

Наибольшая динамическая нагрузка падает на поясничный отдел. Амплитуда движений значительная, вращение в положении стоя достига­ет 90°. На двигательные сегменты L4-L5-S1 приходится наибольшая ди­намическая и особенно статическая нагрузка.

Свойства межпозвонковых дисков, строение межпозвонковых суста­вов, связочного аппарата вместе с соответствующими мышцами обеспе­чивают необходимый размах движений позвоночника. Но эти образова­ния также и тормозят движения, фиксируют позвоночный столб в опре­деленном положении и при определенном стабильном соотношении его элементов для выполнения функции опоры и особенно функции защиты.

Для избежания сдавления спинного мозга, спинальных нервов и по­звоночных сосудов при движениях позвоночника в нем существуют "запирательные механизмы":

- шейный отдел: поперечный отросток вышележащего позвонка и верхний суставной отросток нижележащего, при упоре которых приос­танавливается дальнейшее разгибание и вращение;

- грудной отдел: нижний суставной отросток вышележащего по­звонка, который при крайней степени разгибания упирается в дугу ниже­лежащего и стопорит его;

- поясничный отдел: верхушка нижнего суставного отростка выше­лежащего позвонка при разгибании упирается в основание верхнего сус­тавного отростка нижележащего позвонка.

Кроме того, переразгибанию во всех отделах позвоночника препят­ствуют остистые отростки.

Студенту необходимо помнить, что позвоночный столб укреплен также мошной мышечной системой, обеспечивающей значительную под­вижность и прочность позвоночника. Устойчивость и прочность позво­ночного столба увеличивается системой двух закрытых, способных к из­менению емкости полостей - грудной и брюшной. Их мышечный футляр играет активную роль при динамической нагрузке позвоночника. Резкое нарастание внутригрудного и внутрибрюшного давления снижает осевую нагрузку на нижние поясничные межпозвонковые диски до 40%.

Студент должен знать, что функциональной единицей позвоночника на любом его уровне является двигательный сегмент.

Двигательный позвоночный сегмент включает в себя два смежных позвонка, диск между ними, соответствующую пару межпозвонковых сус­тавов и связочный аппарат на этом уровне. Статико-динамической осно­вой каждого сегмента является межпозвонковый диск. А так как двига­тельный сегмент позвоночника является функциональной единицей, межпозвонковый диск является местом наименьшего сопротивления, и в нем, особенно с возрастом, могут наблюдаться значительные изменения.

Межпозвонковый диск - сложное анатомическое образование, рас­положенное между обращенными друг к другу поверхностями тел по­звонков, которые покрыты тонкой пористой пластинкой губчатого веще­ства - замыкающая "продырявленная" пластинка. По периферии губчатой кости краниальной и каудальной поверхности тел позвонков _t имеется слой компактного вещества, образующего краевой кант, валик - лимбус, который поднимается над замыкательной пластинкой и обрамляет ее и более выражен по передней (вентральной) поверхности тел позвонков. Межпозвонковый диск состоит из трех элементов: мякотное, или пульпозное, ядро; фиброзное массивное кольцо; две хрящевые гиалиновые замыкающие пластинки. Межпозвонковый диск является волокнистым хрящом и, как хряще­вая соединительная ткань, состоит из трех морфологических элементов -клеток, волокон и связующего вещества.

Пульпозное ядро. Иногда считают пульпозное ядро остатком спин­ной хорды зародыша. Характерцы для составной части ядра коллагеновые волокна, переплетающиеся между собой, образующие своеобразную капсулу и придающие мякотному ядру эластичность. В центре ядра име­ется полость, объем которой 1-1,5 см .

В мякотном ядре, как в любом волокнистом хряще, имеется не­большое количество хрящевых клеток и основное, или межуточное, ве­щество. Ядро богато сулъфатированными, гликозаминогликанами, пред­ставленными хондроитиисульфатом и кератансульфатом, а также несульфатированными гликозаминогликанами - гиалуроновой кислотой и гепа­рином.

Основные механические свойства мякотного ядра зависят от про­странственной ориентации коллагеновых волокон и от количественных и качественных изменений белков полисахаридных (гликозаминогликаны) комплексов, подавляющее большинство которых ориентировано вза­имно перпендикулярно.

Пульпозное ядро богато водой, очень упругое, играет роль гидравли­ческого механизма - буфера, принимающего на себя толчки и сотрясе­ния при движениях. Ядро, как считают некоторые авторы, предназначено для преобразования вертикально действующих сил в радиальные.

Фиброзное кольцо состоит из 15-20 концентрически расположенных плотных соединительнотканных пластинок, в которых коллагеновые во­локна переплетаются под утлом от 40 до 70° и соединены с замыкательными гиалиновыми пластинками при помощи шарпеевых пучков, состоя­щих из коллагена. Причем передняя, вентральная, часть фиброзного коль­ца и его боковые части содержат на 50% больше соединительнотканных пластинок, чем задне-боковые сегменты.

Количество коллагена в фиброзном кольце достигает 50% всего органического материала кольца. Щели между коллагеновыми пучками заполнены гликозаминогликанами, их содержится в фиброзном кольце меньше, чем в гиалиновых замыкательных пластинках или пульпозном ядре - 2-3% против 15-20%. Содержание сульфатированных гликозамино-гликанов - хондроитинсульфата, кератансульфата - одинаковое. Важную роль в фиброзном кольце играют неколлагеновые белки (тирозин), кото­рые определяют его упруго-деформативные свойства. Фиброзное кольцо противодействует скручиванию и переразгибанию позвоночника и вы­держивает его тяжесть.

Гиалиновые замыкательные пластинки плотно прилегают к замы­кающим "продырявленным" поверхностям тел позвонков. Верхний край пластинки находится на уровне лимба, который не покрыт хрящом. Гиа­линовые хрящевые пластинки очень прочны и выдерживают большое напряжение при всех видах нагрузки позвоночника.

Края межпозвонкового диска спереди по вертикальной поверхности и с боков слегка выступают за пределы тел позвонков, так как диск не­сколько шире последних. Выпячивания диска назад, в просвет позвоноч­ного канала, в норме не бывает.

Проходящая по вентральной поверхности позвоночника передняя продольная связка прочно сращена с телами позвонков и свободно пере­кидывается через диск; задняя продольная связка, участвующая в образо­вании передней стенки позвоночного канала, свободно связана с телами позвонков и сращена с задней поверхностью диска. В своей центральной части эта связка довольно плотная, по истончается кнаружи по направ­лению к межпозвонковым отверстиям.

Позвонки соединены между собой, кроме межпозвонковых дисков и продольных связок, двумя межпозвонковыми истинными (диартрозными) суставами, а также желтой, межостистой и надостистой связками. Желтые связки являются антагонистами продольных связок тел позвон­ков и разгружают диски, препятствуя их чрезмерному сжатию.

Иннервация наружных отделов фиброзного кольца, задней продоль­ной связки, надкостницы, капсулы межпозвонковых суставов, сосудов и оболочек спинного мозга осуществляется синувертебральным нервом, состоящим из симпатических и соматических волокон. Надкостница поз­вонков, также как и мягкая мозговая оболочка спинного мозга, содержит огромное количество рецепторов и нервных сплетений.

Межпозвонковый диск является бессосудистым образованием, и пи­тание его осуществляется через гиалиновые пластинки путем диффузии. Соединения тел позвонков с помощью межпозвонковых дисков являются амфиартрозными, т.е. малоподвижными, суставами.

Амплитуда движений в двигательном сегменте позвоночника состав­ляет не более 4°. Гибкость двигательного сегмента прямо пропорциональ­на квадрату высоты диска. Однако суммарная амплитуда движений всех двигательных сегментов позвоночного столба и наличие изгибов позво­ночника, дающих дополнительную его подвижность, обуславливают, весь­ма значительный размах движения - до 200°.

Если межпозвонковый диск рассматривать как полусустав, то по­лостью сустава является пульпозное ядро, содержащее жидкость типа си­новиальной, суставными концами - замыкательные пластинки позвонков, покрытые гиалиновыми хрящами, капсулой сустава и связками - фиброз­ное кольцо. Это подтверждается тем, что дегенеративно-дистрофический процесс в диске - остеохондроз - протекает как дегенеративно-дистро­фический процесс любого диартрозного сустава.

Межпозвонковые диски обеспечивают гибкость и плавность движе­ний смежных позвонков и всего позвоночника в целом.

Высота дисков составляет 1/3 высоты тел позвонков и нарастает в каудальном направлении, хотя самые тонкие диски - до 2 мм - в сред­ней части грудного отдела позвоночника на уровне сердца, где позвоноч­ник почти неподвижен. В верхней части грудного и в шейном отделе межпозвонковые диски значительно толще. В поясничном отделе их вы­сота составляет 10 мм, что обусловлено функциональными особенностя­ми каждого отдела позвоночника.

Высота дисков неодинакова и в передне-заднем направлении и свя­зана с наличием изгибов позвоночного столба; форма диска приближает­ся к клиновидной. Грудной отдел, кифоз: диски тоньше в вентральном отделе и толще

в дорсальном.

Шейный и поясничный отделы, лордоз: диск толще в вентральном

отделе и значительно тоньше в дорсальном отделе.

Пульпозное ядро в различных отделах позвоночного столба занимает

различное положение:

- шейный отдел: ядро располагается ближе к центру межпозвонко­вого диска;

верхнегрудной отдел: ядро располагается ближе кпереди;

- грудной и поясничный отделы: ядро перемещается кзади и рас­полагается на границе средней и задней трети передне-заднего диаметра

межпозвонкового диска.

Пульпозное ядро, благодаря своему тургору, практически несжимае­мо при движении двигательного сегмента и всего позвоночного столба, а перемещается внутри диска в сторону наименьшего давления:

- сгибание позвоночника: перемещение пульпозного ядра дорсально (кзади);

- разгибание позвоночника: перемещение пульпозного ядра вентрально (кпереди);

- боковой наклон позвоночника: перемещение ядра в сторону вы­пуклости.

Пульпозиое ядро содержит большое количество воды, которое изме­няется не только с возрастом, но и под влиянием нагрузки на диск.

Межпозвонковый диск - гидростатическая система. Внутридисковое давление - 2,6 кг/см² - зависит от степени гидратации пульпозного ядра, гомогенности его и величины осевой нагрузки на диск. Пульпозное ядро обладает значительным тургором и гидрофильностью. Осевая нагрузка, любое давление, действующее на пульпозное ядро, передаются равномер­но во все стороны, так как жидкости практически несжимаемы. Ком­прессионная осевая нагрузка в 50 кг увеличивает впутридисковое давле­ние до 6,4 кг/см². Стремление пульпозного ядра к расправлению переда­ется на гиалиновые пластинки смежных позвонков, стремясь отдалить их друг от друга. В то же время мощный связочный аппарат, напряжение фиброзного кольца, тонус мышц туловища стремятся сблизить смежные позвонки. Как считают многие авторы, в противодействии этих двух сил суть остеохондроза - дегенеративно-дистрофического процесса в позво­ночнике.

Этиология остеохондроза еще окончательно не выяснена. Сущест­вуют следующие теории, объясняющие причину возникновения остеохон­дроза: инфекционная теория, ревматоидная теория, аутоиммунная теория, теория аномалий развития позвоночника, травматическая теория и инволютивная теория. Наибольшее признание в последнее время получили травматическая и инволютивная теории. Суммарные влияния микротрав­мы, перегрузки позвоночника, связанные с большими физическими уси­лиями, изношенность и преждевременное старение диска являются при­чинами заболевания.

Студент должен знать, что дегенеративно-дистрофические процессы в межпозвонковом диске, составляющие сущность старения, начинаются с третьего десятилетия жизни, более интенсивно протекают при постоян­ной физической нагрузке, особенно превышающей индивидуальные, фи­зиологические возможности позвоночника, на фоне гормональных и об­менных нарушений, а также инфекционных и аллергических процессов, поражающих соединительные ткани.

Инволютивные процессы в межпозвонковых дисках развиваются довольно рано вследствие большой нагрузки на межпозвонковые диски в связи с вертикальным положением человека, недостаточностью крово­снабжения диска, его неспособностью к регенерации.

Первые признаки старения возникают уже в возрасте до 20 лет. Де­генеративно-дистрофический процесс начинается с изменений пульпозного ядра. Пульпозное ядро претерпевает значительные изменения морфо­логической структуры и биохимического состава. Основной процесс сво­дится к уменьшению воды: содержание воды снижается с 88% в детском возрасте до 73,2% в возрасте старше 50 лет и даже до 66% в возрасте 77 лет.

Внутридисковое давление снижается до 1,2 кг/см², пульпозное ядро утрачивает гидростатические свойства, уменьшается его тургор, оно ста­новится более сухим, теряет свою эластичность, фрагментируется.

В норме нагрузка на позвоночный столб, в том числе и на межпо­звонковый диск, вызывает местное кровенаполнение, что увеличивает приток ферментов, в том числе гиалуронидазы.

В пульпозном ядре имеются глюкоз аминогликаны, сульфатиров эн­ные группы которых обеспечивают гидратацию ядра, в том числе гиалуроновая кислота, которая под влиянием нагрузки деполимеризируется, что увеличивает осмотическое давление и притягивает воду. Пульпозное ядро гидратируется, делается напряженным, что способствует выполне­нию рессорной амортизационной функции. При разгрузке происходит об­ратный процесс - реполимеризация и дегидратация пульпозного ядра.

Однако в условиях микротравматизации реполимеризация не успева­ет произойти, пульпозное ядро чрезмерно набухает, оказывая большое давление на фиброзное кольцо, вплоть до его разрыва.

С возрастом в пульпозном ядре уменьшается количество гликозами-ногликанов - высокомолекулярных углеводных соединений, особенно с понижением второй фракции гексуроновых кислот - хондроитинсульфата, что вызывает грубое фрагментирование пульпозного ядра, высыхание и сморщивание его. При этом происходит замещение коллагеновой структуры ядра фиброзной тканью. Степень изменения упруго-деформа-тивных свойств межпозвонкового диска, как и пульпозного ядра и фиб­розного кольца, зависит от повышения количества кальция.

Изменения фиброзного кольца межпозвонкового диска проходят как бы вторично, после уже начавшейся дегенерации пульпозного ядра, и ха­рактеризуются трещинами и врастанием соединительной ткани между коллагеновыми и эластиновыми волокнами. В основе этого процесса ле­жат нарушения равновесия ферментативных систем. Активизируются протеолитические ферменты, что способствует вымыванию хондроитинсульфата из пульпозного ядра и тем самым вызывает уплотнение диска, на­рушение трофики его тканей. Нарастает содержание кальция, происхо­дит обызвествление диска, что является одним из основных признаков старения. Обызвествление же диска приводит к значительному ухудше­нию его механических свойств.

С возрастом плотность фиброзного кольца увеличивается, но увели­чение плотности в задних частях фиброзного кольца значительно мень­ше, именно эта часть кольца является менее стабильной. В норме перед­ние и передне-боковые сегменты фиброзного кольца более растяжимы, чем его задние отделы. При дегенерации диска растяжимость фиброзного кольца значительно снижается, особенно растяжимость его задне-боковых и задних сегментов.

Известно, что упруго-деформативные свойства межпозвонкового дис­ка в значительной степени зависят от количества коллагена, гликозаминогликанов и неколлагеновых белков (тирозина). При старении в фиб­розном кольце наблюдаются процессы гиалинизации и фиброза. Гиалиноз - значительное увеличение содержания бесструктурного вещества гиалина, которое гомогенно замещает коллагеновые волокна.

Фиброз (соединительная ткань) более характерен для задних отделов фиброзного кольца. Вследствие фиброза и разрушения коллагена ширина фиброзного кольца в задних частях межпозвонкового диска уменьшается. Содержание тирозина (неколлагенового белка) в фиброзном кольце уве­личивается, происходит его разволокнение.

В гиалиновых пластинках гиалиновый хрящ замещается волокнис­тым, в них появляются разрывы и трещины.

Такое дегенерированное фиброзное кольцо межпозвонкового диска испытывает нагрузку в 4 раза большую, чем фиброзное кольцо нормаль­ного диска. Изменения межпозвонкового диска вызывают цепочки пато­логических морфологических изменений тела позвонка, межпозвонковых отверстий, изменения в суставных отростках позвоночного столба.

Амфиартротическое соединение, каким является двигательный по­звоночный сегмент, при ограниченной подвижности характеризуется значительной устойчивостью и высокой прочностью. Межпозвонковые дис­ки способны воспринимать высокие осевые нагрузки и одновременно обеспечивать значительную устойчивость и подвижность как отдельного двигательного сегмента, так и всего позвоночного столба в целом.

Осевая нагрузка на двигательный сегмент воспринимается замыкательными гиалиновыми пластиками, передается на пульпозное ядро и от­туда трансформируется на систему пластинок фиброзного кольца, вызы­вая его выпячивание.

Таким образом, межпозвонковый диск приспособлен к сложным функциям стабилизации и амортизации позвоночного столба человека. Однако дегенерированный межпозвонковый диск, а вместе с ним и весь позвоночный столб, эти функции выполнять не может, развивается неста­бильность позвоночника, следствием чего являются определенные клини­ческие, весьма разнообразные синдромы заболевания, именуемого остео­хондрозом.

Студент должен знать патогенез заболевания. Выделяют три стадии развития дегенеративного процесса в межпозвонковом диске.

• Стадия выпячивания диска.

Все элементы диска становятся более рыхлыми и менее эластичны­ми, но основные части диска не имеют грубых отклонений от нормы. Граница между пульпозным ядром и фиброзным кольцом выражена до­вольно четко, иногда имеется лишь некоторая стертость этой границы в заднем сегменте межпозвонкового диска. Пластинчатая структура стро­ения фиброзного кольца в основном сохраняется. Но происходит выпя­чивание фиброзного кольца в просвет позвоночного канала, натяжение задней продольной связки и, как следствие, раздражение находящихся в ней многочисленных нервных окончаний и рецепторов (синувертебральный нерв).

* Стадия образования грыжи.

Эта стадия характеризуется грубыми дегенеративно-дистрофически­ми изменениями, особенно пульпозного ядра. Граница между пульпозным ядром и фиброзным кольцом не определяется. Пульпозное ядро обезво­живается, разволокняется, оно фиброзировано, тургор его уменьшается и, наконец, исчезает. Фиброзное кольцо теряет эластичность, размягчает­ся, истончается, становится хрупким, в нем появляются разрывы, щели, трещины в различных направлениях, в том числе и в радиальных. В эти трещины возможно внедрение ядра, - образуется грыжа диска, вернее, ядра, как правило, в дорсальных его отделах и (чаще) в шейном и пояс­ничном отделах в области физиологического лордоза.

По расположению выпячивания диска грыжи могут быть срединные, срединно-боковые, боковые. Срединные грыжи относительно редки вследствие большой плотности центрального отдела задней продольной связки по сравнению с боковыми отделами.

• Стадия выпадения диска.

Дистрофически-дегенеративные изменения резко выражены в диске. Он фибротически изменен, граница между ядром и фиброзным кольцом полностью нарушена. Пластическая структура фиброзного кольца утра­чена, кольцо фиброзировано. Трещины фиброзного кольца широкие, раз­нонаправленные, распространяются на всю толщу кольца, на отдельных участках имеются полости. Секвестры ядра и фиброзного кольца выпа­дают в позвоночный канал. Высота диска значительно снижена.

Дегенеративно-дистрофический процесс, начавшийся в диске, пере­ходит на окружающие ткани - тела позвонков, межпозвонковые суставы, межпозвонковые отверстия, нервные корешки.