Остеохондроз позвоночника

Студент должен знать, что остеохондроз позвоночника - тяжелая форма дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника с пер­воначальным поражением межпозвонкового диска (остеохондроз) и с по­следующим вовлечением в процесс тел позвонков, связочного аппарата (спондилез) и межпозвонковых суставов (спондилоартроз).

Студент должен знать следующее.

* Позвоночник (позвоночный столб) состоит из 24 отдельных поз­вонков, в нем различают шейный отдел (7 позвонков), грудной отдел (12 позвонков) и поясничный отдел (5 позвонков). Сюда не входят срос­шиеся позвонки крестцового и копчикового отделов (по 5 позвонков в каждом из этих отделов). Соответствующие морфологические различия в строении этих групп позвонков обуславливают их топографические и функциональные особенности.

Общим в строении этих позвонков является:

- массивная часть - тело позвонка;

- дуга, связанная двумя ножками с телом позвонка;

- позвоночное отверстие, образованное телом позвонка и дугой;

- позвоночный канал, образованный расположенными вплотную один над другим позвоночными отверстиями;

- остистый отросток, расположенный на задней стороне дуги по ее центру;

поперечные отростки, расположенные по бокам дуги с каждой ее стороны. Эти отростки (остистый и поперечные) являются местами при­крепления межпозвонковых связок и мышц;

суставные отростки, расположенные на верхних и нижних сто­ронах дуги, - два верхних и два нижних суставных отростка. Это истин­ные, диартрозные суставы;

верхняя и нижняя позвоночные вырезки, расположенные перед суставными отростками над и под ножками дуги;

- межпозвонковое отверстие, образованное верхней и нижней по­звонковыми вырезками, через которые проходят спинальные нервы и кро­веносные сосуды. В передней части межпозвонковое отверстие ограниче­но двумя телами расположенных друг над другом позвонков и находя­щимся между ними межпозвонковым диском.

Шейные позвонки имеют некоторые отличия в строении в сравне­нии с грудными и поясничными позвонками. В отличие от последних, шейные позвонки не полностью разделены межпозвонковыми дисками. Боковые края шейных позвонков удлинены в виде отростков, называе­мых крючковидными или унковертебральными, слегка наклоненными кнутри, охватывающими вышележащий позвонок и подвижно сочленяю­щимися с ним. Таким образом, образуется как бы углубление, в котором располагается вышележащий позвонок. Соединение унковертебрального отростка с телом позвонка называется унковертебральным сочленением, и многие авторы считают это сочленение истинным суставом, щель его в среднем равна 3 мм.

Другим отличием шейных позвонков, кроме атланта, являются их по­перечные отростки. Их передняя часть является рудиментом ребра (ре­берный отросток), а задняя - истинным поперечным отростком. Между передней и задней частями находится поперечное отверстие, через кото­рое проходят позвоночные артерия и вена. Артерия окружена симпатическими волокнами позвоночного нерва, исходящими из нижнего шейного симпатического ганглия. Позвоночные артерии (как правая, так и левая) отходят от подключичных артерий на уровне C6 позвонка.

Третьим отличием является направление верхних и нижних сустав­ных отростков назад под углом 45-60° по отношению к телу позвонка. Следствием такого направления является косое расположение суставных полостей межпозвонковых суставов во фронтальной плоскости, слегка конвергируемое кнутри.

В грудном отделе суставные плоскости межпозвонковых суставов удлиняются, располагаясь почти во фронтальной плоскости, но слегка конвергируя внутрь. В поясничном отделе суставные поверхности отро­стков становятся все более массивными, а плоскости суставов располо­жены вертикально в сагиттальной плоскости.

В тесных функциональных и топографических отношениях с позво­ночником находятся спинной мозг, спинальные нервы, симпатический ствол, артерии и вены позвоночника.

Спинной мозг, расположенный в позвоночном канале, имеет длину 40-56 см, состоит из серого и белого вещества и на поперечном разрезе имеет вид бабочки.

Серое вещество состоит из ганглиозных и глиозных клеток. Разли­чают передние, задние и боковые рога серого вещества. Аксоны двига­тельных клеток передних рогов спинного мозга (эфферентные волокна) образуют передние двигательные корешки. К задним рогам подходят зад­ние чувствительные корешки. В задних корешках находятся аксоны псевдоуниполярных клеток, образующих спинномозговые узлы, которые на­ходятся в области межпозвонковых отверстий.

В боковых рогах С8, всех грудных и поясничных сегментов распо­лагаются симпатические клетки, аксоны которых в составе передних ко­решков, в их белых соединительных ветвях подходят к пограничным сим­патическим стволам. Сразу за межпозвонковыми отверстиями передние, двигательные, корешки и задние, чувствительные, соединяясь, образуют спинномозговой спинальный нерв, в состав которого входят чувствитель­ные, двигательные и вегетативные волокна. Таким образом, спинномозго­вой нерв - это смешанный нерв.

Каждый спинномозговой нерв делится на 4 ветви.

1. Задняя ветвь, иннервирующая глубокие мышцы спины, затылоч­ной области, а также кожу в области спины и затылка. Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва - большой затылочный нерв.

2. Передняя ветвь, образующая нервные сплетения:

- шейное: I-V шейные спинальные нервы;

- плечевое: V-VIII шейные и I грудной спинальные нервы; поясничное: I-V поясничные спинальные нервы;

- крестцовое: I-V крестцовые спинальные нервы;

- межреберные нервы: грудные спинальные нервы.

3. Белая соединительная ветвь, направляющаяся к пограничному с имп этическому стволу.

4. Оболочечная ветвь, возвращающаяся через межпозвонковое от­верстие в позвоночный канал и участвующая в иннервации твердой моз­говой оболочки спинного мозга.

Серое вещество спинного мозга имеет функциональное и морфоло­гическое строение, выражением которого является сегментарное распо­ложение двигательных и чувствительных корешков.

Сегменты спинного мозга следующие:

- 8 шейных;

- 12 грудных;

- 5 поясничных;

- 5 крестцовых;

- 1 копчиковый.

Длина спинного мозга меньше длины позвоночного канала, поэтому сегменты спинного мозга располагаются выше, чем соответствующие им по счету позвонки:

- шейный отдел - на один позвонок выше;

- верхний грудной отдел - на два позвонка выше;

- нижний грудной отдел - на три позвонка выше.

Для определения уровня расположения сегментов спинного мозга на уровне вышеназванных отделов позвоночника необходимо из обозначен­ного числа позвонков вычесть:

- шейный отдел - 1;

- верхний грудной отдел - 1;

- грудной отдел - 2;

- нижнегрудной отдел - 3.

- Поясничные сегменты спинного мозга располагаются на уровне Х-ХН грудных позвонков.

- Крестцовые сегменты - уровень XII грудного и I поясничного позвонков.

В области IV шейного сегмента находится центр диафрагмального нерва, при поражении которого выпадает функция диафрагмы.

В боковых рогах VIII шейного и I грудного сегментов располагается спинально-зрачковый центр. При повреждении этих сегментов возникает синдром Клода Бернара -Горнера: энофтальм, миоз и птоз.

В боковых рогах VIII шейного, грудных и поясничных сегментов находятся вегетативные центры: сосудодвигательные и центры потоотде­ления.

В области III-IV поясничных сегментов располагаются спинальные центры, которые осуществляют:

- расслабление детрузора мочевого пузыря и сокращение внутрен­него сфинктера уретры;

- сокращение внутреннего сфинктера прямой кишки.

В области I-III крестцовых сегментов спинного мозга находятся па­расимпатические центры, от которых берет начало тазовый нерв, осуще­ствляющий:

сокращение детрузора мочевого пузыря и расслабление внутрен­него сфинктера уретры;

расслабление внутреннего сфинктера прямой кишки.

В области II-V крестцовых сегментов располагаются спинальные центры, осуществляющие эрекцию.

В белом веществе сшитого мозга различают передние, боковые и задние столбы, в которых проходят восходящие (центростремительные, афферентные) проводящие пути, связывающие рецепторные отделы дви­гательного, вестибулярного и других анализаторов с корой головного мозга, и нисходящие (центробежные, эфферентные) проводящие пути от корковых отделов анализаторов к рабочему или исполнительному органу.

Студент должен иметь представление о периферической нервной системе, которая представлена нервами и ганглиями. Различают аффе­рентную и эфферентную ее части.

Нервные волокна, проводящие возбуждение от органов и тканей к центральной нервной системе, называются чувствительными, афферент­ными, центростремительными. Окончания афферентных нервных волокон расположены в органах и тканях и способны воспринимать различные раздражения. Они являются чувствительными рецепторами, среди кото­рых различают болевые, температурные рецепторы, рецепторы осязания, вкуса, обоняния.

Эфферентная, центробежная иннервация представлена:

двигательными нервными волокнами, иннервирующими скелет­ные мышцы;

- вегетативными нервами, иннервирующими внутренние органы, кровеносные сосуды, железы.

Двигательные нервные волокна - это длинные отростки (аксоны) двигательных нервных клеток, расположенных в спинном и головном мозге. Возбуждение двигательных клеток (мотонейронов) в центральной нервной системе по нервным волокнам передается скелетным мышцам и вызывает их сокращение.

Вегетативная нервная система состоит из симпатической и парасим­патической частей.

Студент должен представлять строение вегетативной нервной систе­мы, тем более, что в клинике остеохондрозов позвоночника нередки ве­гетативные синдромы.

Симпатическая нервная система - это пограничный симпатический ствол, представляющий симпатические ганглии, образованные белыми со­единительными ветвями из передних рогов грудного и поясничного отде­лов спинного мозга (преганглионарные симпатические волокна) и свя­занные между собой межганглионарными ветвями.

В ганглиях преганглионарные симпатические волокна контактируют с ганглионарными клетками, аксоны которых (постганглионарные симпа­тические волокна), выходя за пределы ганглиев, оканчиваются на клет­ках иннервируемых органов и тканей.

Парасимпатические нервные волокна берут начало от клеток ство­ловой части головного мозга (как волокна блуждающего нерва, иннервирующего многие внутренние органы) и от клеток крестцовой части спин­ного мозга. Эти преганглионарные парасимпатические волокна оканчи­ваются в парасимпатических ганглиях, расположенных в толще иннерви­руемых органов, и контактируют с ганглионарными нервными клетками. Аксоны этих клеток - постганглионарные парасимпатические волокна -оканчиваются на клетках иннервируемых органов.

Контакты между окончаниями нервных волокон в клетках (нервные клетки, клетки тканей, органов) являются синапсами, что означает со­единение. Во всех синапсах эфферентной иннервации возбуждение пере­дается с помощью химических веществ - медиаторов, которые выделяют­ся окончаниями нервных волокон и воздействуют на рецепторы клеток; действие медиаторов кратковременно.

Постганглионарные симпатические волокна выделяют медиатор норадреналин и являются адренергическими. Постганглионарные парасимпа­тические волокна, а также некоторые постганглионарные симпатические волокна выделяют медиатор ацетилхолин и являются холинергическими.

Рецепторы клеток, на которые воздействуют норадреналин и ацетилхолин, являются соответственно адренорецепторами (а- и в-адренорецепторы) и холинорецепторами (м- и н-холинорецепторы).

С помощью норадреналина передается возбуждение с симпатических адренергических нервных волокон на адренорецепторы клеток органов и тканей, а с помощью ацетилхолина возбуждение передается с симпати­ческих и парасимпатических холинергических нервных волокон на холинорецепторы клеток органов, тканей и скелетных мышц (в нервно-мы­шечных синапсах).

Студент должен иметь представление о кровоснабжении спинного мозга. Выделяют два бассейна кровоснабжения спинного мозга - верхний и нижний.

К верхнему артериальному бассейну относится вся шейная часть спинного мозга и 1-2 грудных сегмента, получающих кровоснабжение от позвоночных артерий - ветвей подключичных артерий.

К нижнему артериальному бассейну относятся все сегменты спинно­го мозга ниже уровня Th2 сегмента.

Верхний артериальный бассейн спинного мозга

Шейный отдел спинного мозга снабжается ветвями позвоночной ар­терии, которая отходит от подключичной артерии. Позвоночная артерия делится на две части:

экстракрапиальиый отдел, включающий три отрезка (V1-V₂-V₃);

интракраниалышй отдел, не имеющий разделения.

Экстракраниальный отдел,

^> Отрезок V1 отходит от подключичной артерии вверх и назад и, пройдя 5-8 см, входит в поперечный канал поперечного отростка С6 позвонка.

* Отрезок V₂ находится в поперечном канале поперечных отрост­ков на протяжении C6-С2 шейных позвонков. Направление артерии на этом участке вертикальное.

* Отрезок V3 начинается от выхода из поперечного канала II попе­речного отростка до вхождения в полость черепа. На этом участке отре­зок V₃ после выхода из поперечного отростка С2 позвонка отклоняется кнаружи под углом 45°, чтобы войти в поперечное отверстие поперечно­го отростка атланта. Выйдя из поперечного отростка атланта, этот учас­ток позвоночной артерии резко принимает горизонтальное положение, огибает заднюю дугу атланта, поворачивает вверх и вперед, прободает атлантооксипинитальную мембрану и твердую мозговую оболочку в том месте, где выходит первая пара шейных нервов, и через большое заты­лочное отверстие входит в полость черепа.

Интракраниальный отдел.

' Отрезок V₄ располагается от входа артерии в череп до ее слия­ния с позвоночной артерией противоположной стороны, образуя основ­ную артерию. Основная артерия образует вертебробазилярную систему кровоснабжения головного мозга.

Студент должен знать, что позвоночная артерия в канале попереч­ных отростков C6-С2 позвонков, поднимаясь вертикально, располагается кнаружи от унковертебральных отростков и довольно близко к ним. Диаметр просвета артерии 4-6 мм, причем просвет левой позвоночной артерии тире правой. В экстракраниальном отделе ее ветви кровоснабжают мышцы, кости и связочный аппарат шейного отдела позвоночника. В области межпозвонковых отверстий от позвоночной артерии от­ходят ветви к нервам, оболочкам и к шейному отделу спинного мозга. Последний получает васкуляризацию из нескольких непарных корешково-спинальпых артерий, причем интракраниальный отдел позвоночной артерии васкулиризирует 3 верхних сегмента спинного мозга, а экстра­краниальный отдел - 5 нижних сегментов.

Корешково-спинальные артерии разделяются в позвоночном канале на передние и задние корешково-спинальные артерии, причем передней корешково-спинальной артерии придается основное значение в крово­снабжении спинного мозга. Эта артерия, войдя в переднюю срединную щель спинного мозга, разделяется на восходящую и нисходящую спинно­мозговые артерии, которые соединяются с аналогичными артериями рас­полагающихся краниально и каудально передних корешково-спинальных артерий. Задние корешково-спинальные артерии на дорсальной поверх­ности спинного мозга образуют дне задние спинномозговые артерии, идущие вертикально по поверхности спинного мозга, как и передние, парал­лельно друг другу- Вертикально расположенные передняя и две парные задние спинномозговые артерии соединены между собой горизонтальны­ми ветвями, образуя на поверхности спинного мозга артериальные кольца ("вазокоропа").

От этой артериальной сета перпендикулярно отходят многочислен­ные артерии и, погружаясь в мозговое вещество, образуют два сосуди­стых бассейна.

- Центральный бассейн, снабжающий кровью серое вещество спин­ного мозга: в основном передние и боковые рога, основания задних ро­гов, серое вещество вокруг центрального канала и глубокую часть белого вещества передних, боковых и задних столбов. Центральный бассейн васкуляризирует двигательные, сегментарные структуры и проводящие пути.

- Периферический бассейн, снабжающий кровью белое вещество спинного мозга из ветвей задних спинномозговых артерий и артерии "вазокорона". Этот бассейн васкуляризирует краевые участки белого ве­щества передних, боковых и задних столбов - основную массу чувстви­тельных проводящих путей.

Зоны смежного кровоснабжения спинного мозга - "критические зо­ны" - расположены в горизонтальной плоскости на стыке центрального и периферического бассейнов на уровне С3-C4 сегментов, а также на уровне Тh3-Th4 сегментов на границе между шейным бассейном крово­снабжения из системы позвоночных артерий и грудным бассейном из системы межреберных артерий, отходящих от аорты.

Студент должен знать, что кровоснабжение головного мозга осуще­ствляется двумя парами магистральных сосудов головы - внутренними сонными и позвоночными артериями, отходящими от единого источника

- ветвей дуги аорты. Две трети всего количества крови, притекающей к мозгу, доставляется внутренними сонными артериями, которые образу­ют каротидную систему, и только одна треть - позвоночными артериями, которые образуют вертебробазилярную систему.

Длина основной (базилярной) артерии, которая образуется: после слияния позвоночных артерий на вентральной поверхности продолговато­го мозга, 3-4 см, диаметр 4-5 см. Базилярная артерия отдает ветки к моз­жечку, к лабиринту, а также к задним соединительным артериям, с по­мощью которых происходит сообщение между вертебробазилярной и каротидной системами.

Вертебробазилярная система включает кровоснабжение (кроме шей­ного отдела спинного мозга) мозгового ствола, мозжечка, части зритель­ного бугра и гипоталамической области, а также затылочно-теменной об­ласти, задних и медиобазальных отделов височных долей больших полу­шарий мозга.

Позвоночная артерия иннервируется ветвями сегментарно располо­женных спинномозговых нервов. Чувствительная иннервация осуществля­ется волокнами, идущими в составе нервов из I-8 шейных и I грудного спинномозговых узлов, а также из узлов блуждающего и языкоглоточного нервов. Двигательную иннервацию позвоночная артерия получает от шей­ных симпатических узлов.

Позвоночный нерв, являющийся важным источником иннервации позвоночной артерии и участвующий в формировании ее нервного спле­тения, представлен короткими стволиками из шейно-грудного (звездчато­го) и позвоночного узлов. От стволиков позвоночного нерпа отходят вет­ви к позвоночной артерии, которые образуют позвоночное сплетение -крупнопетлистую периартериальную нервную сеть, особенно значительно выраженную в начальном (V₁) отрезке артерии. Позвоночное сплетение имеет анастомозы с шейными спинномозговыми нервами и с шейным симпатическим стволом. От позвоночного сплетения отходят ветви к поз­воночнику - синувертебральный нерв Лютка, - иннервирующие надкост­ницу и межпозвонковые диски шейных позвонков, и капсульно -связоч­ный аппарат.

В составе позвоночного нерва содержатся нисходящие афферентные нервные волокна от гнейных сегментов к внутренним органам, в том чис­ле и к сердцу. Позвоночный нерв проникает вместе с позвоночной арте­рией в полость черепа и участвует в образовании нервного сплетения основной артерии и ее ветвей.

Венозная система шейного отдела спинного мозга - позвоночные вены - формируется на уровне атланто-окципитального синуса, который и является основным источником их образования. На всем протяжении позвоночник сообщается с помощью межпозвонковых вен с венами по­звонков и наружными венозными сплетениями позвоночника.

Позвоночная вена представляет собой цепочку вен на задне-наружной поверхности позвоночной артерии или сплошным чехлом покрывает позвоночную артерию и является продолжением атланто-окципиталъного синуса вдоль всей позвоночной артерии. Позвоночная вена выходит из канала поперечных отростков на уровне C6 или C7 позвонка двумя или (реже) одним стволом и вливается в венозный угол или в брахиоцефальныи ствол (v. brachicephalica) и затем в верхнюю полую вену.

Из шейного отдела спинного мозга кровь оттекает по радиально расположенным центральным и периферическим венам в поверхностную оболочечную венозную сеть, образованную передней и задней венозными системами, в состав которых входят продольно расположенные передняя и задняя спинальные вены и две парные боковые вены, соединенные по­перечными анастомозами. Из поверхностной сети кровь оттекает в ко­решковые вены, в межпозвонковые вены, образующие внутрипозвоночные сплетения, и вливается в позвоночные вены.

Студент должен иметь представление о канале позвоночной артерии, так как деформация стенок канала при остеохондрозе позвоночника мо­жет вызвать компрессию позвоночной артерии и, как следствие этого, синдром краниобазилярной недостаточности.

Канал позвоночной артерии на всем протяжении (протяжение II-VII шейных позвонков) имеет чередующееся сегментарное строение: костный сегмент сменяется костно -мыщечным сегментом. На уровне каждого по­звонка располагается два таких сегмента.

Костный сегмент канала формирует реберно-поперечный отросток позвонков.

В нем различают:

спереди - реберный отросток;

медиально - тело позвонка;

сзади - поперечный отросток и дужку позвонка;

латерально - костное кольцо замыкается костной пластинкой, со­единяющей реберный и поперечный отростки.

Костно-мышечный сегмент располагается в промежутках между реберно-поперечными отростками позвонков на уровне межпозвонковых дисков.

Этот сегмент канала формирует:

спереди -- фасциальная пластинка и прилежащие к ней пучки длинной мышцы шеи;

медиально -- боковая поверхность тела позвонка, в том числе крючковидные или унковертебральные отростки те­ла позвонка;

сзади - суставные отростки;

латерально - межпоперечные мышцы.

В костно-мышечном сегменте канала позвоночной артерии для по­нимания клинических симптомов остеохондроза необходимо выделить следующие его участки:

медиальная стенка канала - унковертебральное соединение, к ко­торому позвоночная артерия прилежит медиальной стенкой;

- задняя стенка канала - суставные отростки позвонков, капсула которых прилежит к задней стенке позвоночной артерии.

Прилежание позвоночной артерии к перечисленным образованиям является реальной предпосылкой компрессии артерии как при развитии дегенеративно-дистрофического процесса в них (остеохондроз), так и при переломах и вывихах шейных позвонков.

Нижний артериальный бассейн спинного мозга

К нижнему артериальному бассейну спинного мозга относится кро­воснабжение грудного его отдела ниже Тh2 сегмента, поясничного и крестцового отделов. К этим отделам спинного мозга кровь доставляет­ся несколькими крупными сосудами - ветвями межреберных артерий (корешково-спинальные, или радикуло-медуллярные, артерии). Эти арте­рии располагаются асимметрично и очень разнообразно, входят в субдуральное пространство и делятся на переднюю и заднюю спинномозговые артерии. Наиболее крупная из корешково-спинальных артерий - большая спинальная артерия, или артерия Адамкевича.

Уровень вхождения артерии Адамкевича в спинной мозг может варьировать от Th2 до l5 сегментов, хотя наиболее часто эта артерия со­провождает корешки Th8-Th9 сегментов.

Ведущее функциональное значение имеет передняя спинальная ар­терия. Это система сосудов, образуемая корешково-спинальными артери­ями, которые разделяются на уровне передней спинальной щели на вос­ходящую и нисходящую ветви.

Передняя спинномозговая артерия обеспечивает кровоснабжение пе­редних 2/3 поперечника спинного мозга за счет отходящих в глубину мозга бороздчатых, или сулькальных, артерий. На один сегмент спинного мозга приходится несколько сулькальных артерий.

Боковые поверхности спинного мозга обеспечиваются кровью за счет циркумферентной ветви передней спинномозговой артерии, которая имеет хорошую сеть анастомозов с одноименными сосудами, образуя вазокорону.

Задние ветви корешково-спипальных артерий образуют систему зад­ней спинномозговой артерии, которая васкуляризует 1/3 дорсальной час­ти спинного мозга.