Тема: НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ

Учебное время: 4 академических часа (4 х 45 мин).

Цель занятия: сформировать у студентов знания о причинах об­разования, клинических проявлениях и методах лечения несросшихся пе­реломов и ложных суставов. Научить Студентов навыкам распознавания несросшихся переломов, ложных суставов по клиническим и рентгеноло­гическим признакам.

После проведенного занятия студенты должны

знать:

1. Местные и общие причины, приводящие к образованию замед­ленной консолидации костных отломков при переломах.

2. Методы лечения несросшихся переломов и ложных суставов, в том числе современный метод - компрессионно-дистракционный остеосинтез.

3. Средние сроки лечения и сроки нетрудоспособности больных с ложными суставами и несросшимися переломами.

4. Методы реабилитации в процессе лечения и после срастания ложных суставов и несросшихся переломов.

уметь:

1. Собрать жалобы и анамнез у больных с длительно не срастаю­щимся переломом.

2. Произвести обследование, выявить клинические симптомы не­сросшегося перелома или ложного сустава.

3. Правильно прочитать рентгенограмму при нарушении репаративной регенерации кости в зоне перелома, выявить типичные рентгеноло­гические признаки.

4. Диагностировать несросшийся перелом или ложный сустав.

Место проведения занятия:

1. Учебная комната.

2. Палаты травматологического отделения.

3. Консультативный кабинет поликлиники.

4. Операционно-перевязочный блок.

Учебные пособия:

1. Учебные таблицы.

2. Набор рентгенограмм со свежими переломами, сросшимися пере­ломами, ложными суставами и несросшимися переломами костей.

3. Компрессионно-дистракционные аппараты. Макеты костей ске­лета человека с наложенными компрессионно-дистракционными аппара­тами.

4. Фотостенд или видеофильм, иллюстрирующий клинические на­блюдения.

План занятия

I. Вступительное слово преподавателя - 10 мин.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов 35 мин.

III. Самостоятельная работа студентов с больными

под наблюдением преподавателя - 90 мин.

IV. Обсуждение больных и методов их лечения - 30 мин.

V. Итоговый контроль 15 мин.

Время перерыва - 30 мин (10 мин х 3).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

I. Вступительное слово преподавателя

Во вступительном слове задачей преподавателя является введение студентов в сущность темы. Необходимо довести до сведения студентов план занятия, кратко остановившись на каждом вопросе. Студенты долж­ны усвоить, что названная патология не является редким осложнением в процессе срастания перелома. Следует привести статистические данные по несросшимся переломам и ложным суставам различных локализаций. Частота ложных суставов по отношению к общему количеству перело­мов, по данным различных авторов, составляет от 0,5 до 4-6%.

Из предыдущих занятий студентам уже известны средние сроки сра­стания переломов костей. В данном занятии уместно остановиться на отклонении, иногда значительном, от средних сроков.

Примерами могут быть перелом костей предплечья в области диафиза, диафизарный перелом большеберцовой кости, перелом шейки бедра и др.

Эти особенности следует учитывать при диагностике замедленной консолидации и решении вопроса о наличии несросшегося перелома или уже сформировавшегося ложного сустава.

Для студента, в ближайшем будущем врача общего профиля, очень важно уяснить причины, приводящие к нарушению нормального процесса образования костной мозоли в области перелома, и возникающие в связи с этим клинические признаки, по которым можно и нужно уметь диагно­стировать несросшийся перелом или ложный сустав, потому что выявление патологии на более ранней стадии обусловливает применение более простых методов лечения, сокращает сроки лечения (обычно длительные и быстрее приводит к выздоровлению. С этой целью по ходу контроль исходного уровня знаний студенты должны вспомнить и обсудить вместе с преподавателем ряд теоретических вопросов.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов

Проверка знаний производится либо методом опроса, либо путем ис­пользования программированного контроля. Наиболее эффективно соче­тание этих методик.

Прежде всего студенты должны показать четкое знание нормально протекающего процесса репаративной регенерации кости после перело­ма, в результате которого в предусмотренные сроки образуется костная мозоль. От студентов требуется назвать стадии образования костной мо­золи, которые хотя и являются условно разграниченными, но, тем не ме­нее, дают правильное представление о происходящих процессах.

1. Стадия образования фиброзной мозоли между отломками (кровя­ной сгусток - постепенное замещение его грануляционной тканью - по­явление в грануляционной ткани фиброзно-волокнистых структур). Про­должительность - 3-4 недели.

2. Стадия образования хрящевой мозоли между отломками ( фиброзно-волокнистой прослойке появляются отдельные хрящевые включе­ния, количество которых увеличивается). Хрящевая мозоль обеспечивает более плотную фиксацию костных фрагментов.

3. Стадия образования костной мозоли, в течение которой в хряще­вой ткани появляются костные включения и постепенно замещают хря­щевую ткань.

Преподавателю следует уточнить, что нет резкого разграничения между стадиями, все они плавно переходят одна в другую, и в ходе срас­тания перелома между отломками представлены одновременно фиброз­ные, хрящевые и костные элементы в разной степени выраженности.

Образование несросшегося перелома - это задержка, замедление процесса на фиброзно-хрящевой стадии. Образование ложного сустава -это полное прекращение процесса на фиброзно-хрящевой стадии, ввиду чего он не переходит в костное сращение.

После этого студенты должны назвать причины, которые приводят к замедлению или полному прекращению процесса репаративной регене­рации на той или иной стадии. Обычно этими причинами являются об­щие либо местные факторы. Студенты должны их знать.

Общими факторами, отрицательно влияющими на процесс репаративной регенерации, могут быть, например, беременность (в связи с изменением деятельности эндокринных желез), нарушение пищевого режима, авитаминозы, сопутствующие острые и хронические заболевания, заболе­вания обменного характера, такие, как диабет и др.

Из местных факторов, имеющих значение в замедлении образования костной мозоли или полном прекращении ее образования, студенты долж­ны назвать отсутствие репозиции отломков, запоздалую репозицию, при­менение больших грузов при скелетном вытяжении, что приводит к диа­стазу между отломками, непрочно выполненный остеосинтез. Часто мест­ными отрицательными факторами являются плохая внешняя иммобилиза­ция, ее кратковременность, интерпозиция мягких тканей между отломка­ми, трофические расстройства в конечности, связанные как с травмой, так и с заболеваниями, инфицирование перелома, особенно с переходом и остеомиелит.

При дальнейшей проверке знаний студентов, полученных из учеб­ных пособий и лекционного курса, преподавателю следует убедиться, что студенты понимают клинический цикл "свежий перелом - несросшийся перелом - ложный сустав" как продолжающийся единый процесс у боль­ного. Для этого студенты должны вместе с преподавателем обсудить дан­ные таблицы "Репаративная регенерация перелома". Внимательное рас­смотрение этой таблицы поможет студентам понять и привести в систему вопросы симптоматологии несросшихся переломов и ложных суставов. Это будет являться основой, опираясь на которую студенты в дальнейшем приступят к следующему пункту плана занятия - к самостоятельной ра­боте с больными. В таблице представлены клинические, рентгенологи­ческие и патологоанатомические признаки и их динамика в зависимости от стадии.

Вначале следует обратить внимание па сроки каждой стадии. Стадия свежего перелома продолжается до 4 месяцев. Это максимальный срок срастания перелома кости (т.е. удвоенный средний срок срастания кос­тей, составляющий примерно 2 месяца).

Стадия несросшегося перелома продолжается от 4 до 8 месяцев. После 8 месяцев уже начинает формироваться ложный сустав. Знание jthx сроков является ориентиром в диагностике той или иной стадии.

Очень полезно вместе со студентами подробно рассмотреть динами­ку основных симптомов: клинических, рентгенологических и патологоатомических.

5	Репаративная регенерация перелома
	Клинические симптомы	Свежий перелом 0-4 месяца	Несросшийся перелом 4-8 месяцев	Ложный сустав 8-12 месяцев и более
	Болезненность Подвижность отломков Крепитация отломков Отечность конечности Функция конечности	Резкая Свободная Четко выраженная Резко выраженная Полностью нарушена	Умеренная, слабая Эластичная, пружинящая Отсутствует Умеренная Отсутствует	Отсутствует Тугоэластическая Отсутствует Отсутствует Остаточная функция
	Рентгенологические признаки	Острые шипы и грани излома кости	Сглаживание краев излома и шипов. Явления остеопороза	Склероз концов отломков. Замыкание костномозговых каналов, сглаживание шеро­ховатых линий перелома
	Патологоанатомические проявления	Наличие свежих разрывов тканей и кровяных сгуст­ков	Фиброзно- хрящевая ткань между отломками и вокруг них	Наличие фиброзной "капсу­лы" вокруг отломков и глад­ких "суставных" концов костных отломков
	•

• Болезненность. При свежем переломе всегда имеется очень резко выраженная болезненность локального характера. В стадии несросшегося перелома, когда уже произошло заживление свежих разрывов тканей II образование фиброзно-волокнистых структур, фиксирующих костные отломки, болезненность выражена слабо и определяется только при силь­ной пальпации либо при нагрузке на конечность. В стадии ложного суста­ва болезненность отсутствует, несмотря на подвижность отломков. Этим объясняется тот факт, что больной с ложным суставом может в какой-то степени пользоваться конечностью (остаточная функция).

• Подвижность отломков в зоне свежего перелома всегда свобод­ная, определяется без всяких усилий. В стадии несросшегося перелома и ложного сустава, при которых костного сращения нет, а имеется фиброзно-хрящевое соединение отломков, подвижность между ними ограни­чена и носит эластический, пружинящий характер.

• Крепитация отломков при свежем переломе обычно определяется отчетливо (если нет интерпозиции). В стадии несросшегося перелома и ложного сустава крепитация отсутствует. Причиной отсутствия крепитации является наличие фиксирующей фиброзной спайки между отлом­ками.

• Отечность мягких тканей всегда достаточно выражена при све­жем переломе вследствие повреждения сосудов и нарушения кровообра­щения смещенными отломками. При несросшемся переломе отечность мягких тканей выражена слабо, так как кровообращение в тканях в ка­кой-то степени нормализуется. Отечность в этой стадии в основном под­держивается процессами асептического воспалительного характера, про­исходящими в зоне несросшегося перелома. Этим объясняется повыше­ние местной кожной температуры на 1-2 градуса по сравнению с симметричным участком здоровой конечности.

При ложном суставе отек отсутствует, так как все репаративные процессы в зоне бывшего перелома прекращаются, нет и повышения местной температуры.

• Функция конечности полностью отсутствует при свежем перело­ме. В стадии несросшегося перелома она также практически отсутствует ввиду все еще сохраняющейся болезненности и подвижности.