Раздел 4. Система гемостаза

4. 1. Методы исследования системы гемостаза

Биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохра­нение жидкого состояния крови, а с другой — предупреждение и оста­новку кровотечений путем поддержания структурной целостности сте­нок кровеносных сосудов и достаточно быстрого тромбирования пос­ледних при повреждениях, обозначается как система гемостаза.

Реализуется гемостаз, в основном, тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами: стенками крове­носных сосудов (в первую очередь их интимой), клетками крови и плаз­менными ферментными системами —свертывающей, фибринолитичес-кой (плазминовой), калликреин-кининовой и др.

Сосудисто-тромбоцитарная реакция на потерю крови часто обо­значается как начальный, или первичный, гемостаз, а свертывание крови — как вторичная гемостатическая реакция.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

В эндотелии кровеносных сосудов синтезируются факторы, необ­ходимые для реализации гемостатических реакций: фактор Виллебранда (антиген фактора УШ), необходимый для нормальной адгезии тромбо­цитов к коллагену и формирования тромбоцитарной пробки. В субэн-дотелиальном слое преобладают стимуляторы гемостаза: коллаген, сти­мулирующий адгезию тромбоцитов, активацию фактора XII.

Стенки кровеносных сосудов играют важную роль не только в обес­печении гемостаза, но и в поддержании жидкого состояния крови. Среди этих механизмов хорошо изучены следующие: 1. способность эндоте­лия синтезировать и секретировать мощный ингибитор агрегации тром­боцитов — простациклин; 2. способность эндотелия синтезировать и секретировать основной физиологический антикоагулянт — антитбром-бин; 3. способность фиксировать на своей поверхности гепарин и ак­тивный комплекс гепарин-антитромбинШ; 4. способность вырабаты­вать и выделять в кровоток мощные активаторы фибринолиза; 5. в су­бэндотелии содержатся антитромботические активаторы, например, гладкомышечные клетки способны образовывать простациклин, а так­же протеогликаны и среди них мощные ингибиторы свертывания кро­ви и адгезии тромбоцитов.

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется содержанием в них особых факторов, а также благодаря следующим функциям этих кле­ ток: 1. ангиотрофической, т. е. способностью поддерживать нормаль­ ную структуру и функцию стенок микрососудов; 2. способностью об­ разовывать в поврежденных сосудах первичную тромбоцитарную пробку (адгезивно-агрегационная функция); 3. способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов; 4. участием в свертывании крови и вли- _ _

янием на фибринолиз (тромбоцитарные факторы). Тромбоцитарные факторы:

1. АС — глобулин пластинок, ускоряет превращение протромбина в тромбин и участвует в образовании активного тромбопластина.

2. Акцелератор тромбина — ускоряет превращение фибриногена в фибрин.

3. Тромбопластический компонент пластинок, участвует в образо­вании тромбопластина.

4. Антигепариновый — тормозит антитромбиновое и антитромбоп-ластиновое действие гепарина.

5. Тромбоцитарный фибриноген, влияет на адгезивную способность тромбоцитов.

6. Ретрактозим — осуществляет ретракцию кровяного сгустка.

7. "Антифибринолизиновый" — препятствует растворению тром-боцитарного сгустка фибринолизином.

8. Серотонин — сосудосуживающее вещество. Благодаря сосудосу­живающему действию и уменьшению проницаемости капилляров обес­печивает начальную фазу гемостаза.

9. "Фибринстабилизирующий" — способствует стабилизации и даль­нейшему накоплению фибрина.

10. Активирующий профибринолизин.

11. Задерживающий образование активного тромбопластина.

12. Антипросветляющий — тормозит просветляющее липемическую плазму действие гепарина, липазы и других веществ.

Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Основные тесты

1. Пробы на резистентность (ломкость) капилляров. Достаточно ин­формативна проба Кончаловского-Румпеля-Лееде. Оценка ведется по числу и размеру геморрагии, образовавшихся на верхней части ладон­ной поверхности предплечья (в круге диаметром 5 см) после 5-минут­ного сдавления плеча манжетой при давлении 90-100 мм рт. ст. Под­счет производят через 5 мин. после снятия манжеты. Число петехий в круге более 10 указывает на повышенную ломкость микрососудов, что часто связано с тромбоцитопенией или тромбоцитопатией. Учитыва­ется также возникновение геморрагии и под самой манжетой.

2. Пробы на длительность и величину капиллярного кровотечения. При классической пробе Дькжа прокалывают нижний валик мочки уха на глубину 3,5-4 мм после легкого ее согревания. Время кровотечения при таком исследовании не превышает в норме 4 мин., а капли крови на фильтровальной бумаге (что также оценивается!) должны быть срав­нительно невелики и начинают быстро уменьшаться в размере, начи­ная с 1 — 1,5 мин.

Более чувствительны пробы, в которых время кровотечения иссле-

_

дуют на фоне искусственно созданного венозного стаза, для чего на плечо накладывают манжету от аппарата для измерения артериального давления и поддерживают в ней давление 40 мм рт. ст. На фоне такого стаза в пробе Борхгревинка-Ваалера на ладонной поверхности верхней трети предплечья делают скарификатором поперечные насечки глуби­ной 1 мм и длиной 8-10 мм (норма времени кровотечения до 10 мин.), а в пробе Айви и соавт. там же наносят ланцетом для взятия крови из пальца три поперечных прокола глубиной 3 мм (норма до 8 мин.).

3. Подсчет тромбоцитов (см. раздел 1).

4. Изучение в мазке размера тромбоцитов (тромбоцитометрия).

Исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов (ААФТ) — важнейшее звено лабораторной диагностики большинства тромбоцитопатий.

Наиболее простой и доступный способ оценки ретенции тромбо­цитов на стекле (или фильтрах). Подсчитывают тромбоциты в венозной крови до и после ее пропускания с определенной скоростью через стан­дартную колонку со стеклянными шариками или через косичку из стек­ловолокна; по уменьшению числа тромбоцитов в крови судят о степени их адгезивности. Еще более доступен, хотя и несколько менее точен, метод определения числа тромбоцитов в крови до и после контакта ее в течение определенного времени с внутренней поверхностью вращаю­щейся с заданной скоростью колбы. Более точны методы определения задержки тромбоцитов на миллипорных фильтрах (диаметр пор 15-20 мкм).

К наиболее простым способам исследования агрегационной функ­ции тромбоцитов относится гемолизат-агрегационный тест по 3. С. Баркагану и соавт., основанный на способности гемолизата отмытых эритроцитов, исследуемого в разведении 10 ³ и 10 ⁷, вызывать агрега­цию в богатой тромбоцитами его же плазме при помешивании (соот­ношение объемов цитратной плазмы и гемолизата 1:0,2). Учитывают время появления агрегации (норма при высокой концентрации гемо­лизата 11-17 с, при низкой 40-54 с) и ее выраженность.

Дополнительные методы исследования тромбоцитарного гемостаза

1. Исследование содержания мегакариоцитов в трепанатах костного мозга с изучением морфологии цитохимии этих клеток.

2. Определение продолжительности жизни в циркуляции меченых тромбоцитов (при тромбоцитопениях иммунного генеза и формах по­требления продолжительность полужизни укорачивается с 4-5 дней до нескольких часов или 1-2 дней).

3. Электронно-микроскопическое изучение ультраструктуры тром­боцитов.

4. Исследование биохимических особенностей тромбоцитов и от­дельных их структурных образований — стромы, гранул, митохондрий

58

и др., выделенных методом ультрацентрифугирования.

5. Исследование контрактильной способности тромбоцитов по вы­раженности и силе ретракции сгустка. В градуированную центрифуж-ную пробирку набирается 5 мл венозной крови. В нее погружается стек­лянная палочка с шероховатой поверхностью, укрепленная вертикально при помощи пробки, закрывающей пробирку. Пробирка устанавлива­ется на водяной бане при 37 градусах С. Через час после свертывания стеклянная палочка удаляется вместе со сгустком. Определяется объем оставшейся сыворотки и ответ выражается в процентах. Ретракция кро­вяного сгустка здорового человека бывает от 44 до 65%.

Система свертывания крови (коагуляционный гемостаз)

Плазменные факторы свертывания крови:

I — фибриноген;

И — протромбин;

III —- тканевой тромбопластин; тканевой фактор;

IV — ионы кальция;

V — Ас-глобулин, проакцелерин, лабильный фактор;

VI — акцелерин = V, но очень нестоек;

VII — проконвертин, стабильный фактор;

VIII — антигемофильный глобулин (АГГ);

IX — плазменный компонент тромбопластина (РСТ-фактор), фак­тор Кристмасса; антигемофильный фактор В;

X — фактор Стюарта-Прауэра, протромбиназа;

XI — плазменный предшественник тромбопластина (РТА-фактор);

XII — фактор Хагемана, контактный фактор;

XIII — фибрин-стабилизирующий фактор, фибриназа; плазменная трансглутаминаза.

Условно процесс свертывания крови может быть разделен на две ос­новные фазы: 1. многоступенчатый этап, приводящий к активации про-тромбина с превращением его в активный фермент — тромбин; 2. ко­нечный этап, в котором под влиянием тромбина фибриноген превра­щается вначале в мономеры фибрина, а затем в его полимер, стабили­зируется активированным фибриностабилизирующим фактором XIII.

Имеется два различных механизма активации свертывания крови. Один из них обозначается как "внешний механизм", поскольку запус­кается поступлением из тканей или из лейкоцитов в плазму тканевого тромбопластина. Этот фактор вступает во взаимодействие с фактором VII при участии ионов кальция быстро образует активатор фактора X, который трансформирует протромбин в тромбин. Фактор X отщепляет от протромбина два фрагмента, в результате чего образуется тромбинэ-стераза, отщепляющая от а и [3-цепей фибриногена 4 пептида, в ходе чего образуются фибринмономеры, из которых в дальнейшем образу­ются протофибриллы фибрина, а из последних волокна фибрина. Фак­тор XIII укрепляет фибрин. Основным активатором фактора XIII явля­ется тромбин.

Второй путь активации свертывания назван "внутренним", поскольку осуществляется без добавления извне тканевого тромбопластина, т. е. за счет внутренних ресурсов плазмы. Запуск этого внутреннего меха­низма начинается с активации фактора Хагемана. Эта активация воз­никает в разных условиях: вследствие контакта крови с поврежденной сосудистой стенкой, с измененными мембранами клеток, под влияни­ем некоторых протеаз и адреналина.

Вслед за фактором XII последовательно активизируются факторы XI, IX и VIII. Последние два фактора образуют продукт, который акти­вирует фактор X, что в дальнейшем приводит к образованию волокон фибрина.

Противосвертывающие механизмы

А. Физиологические антикоагулянты. Они могут быть подразделены на две основные группы: 1. первичные, или самостоятельно синтези­руемые и постоянно содержащиеся в крови; 2. вторичные, образующи­еся в процессе протеолиза, при свертывании крови и фибринолизе. К первым относятся: антитромбин III, гепарин, протеин С, липидный ингибитор и др. Ко вторым относятся: антитромбин 1, метафактор Уа, метафактор Х1а, продукты фибринолиза или деградации фибрина (ПДФ).

Б. Фибрнолиз. Ферментная система, вызывающая асимметричное расщепление фибрина (фибриногена) на более и более мелкие фраг­менты, обозначается как фибринолитическая, или плазминовая систе­ма. Главным компонентом этой системы является фермент плазмин (фибринолизин).

В организме активация фибринолиза, как и активация свертывания крови, может осуществляться как по внешнему, так и по внутреннему пути.

Ведущий "внутренний" механизм запускается теми же факторами, что и свертывание крови, а именно — фактором ХПа, который, взаи­модействуя с прекалликреином и высокомолекулярным кининогеном плазмы (ВМК), активизирует плазминоген. Этот путь фибринолиза — основной, обеспечивающий активацию плазминовой системы не вслед за свертыванием крови, а одновременно с ним.

"Внешняя активация" фибринолиза осуществляется, в основном, синтезируемым в сосудистом эндотелии так называемым белковым ак­тиватором тканевого типа (ТПА). Его интенсивный выброс происходит при всех видах закупорки сосудов, при физических нагрузках, под вли­янием вазоактивных веществ и лекарственных препаратов — никоти­новой кислоты, адреналина, норадреналина, аналогов вазопрессина и др. Мощные активаторы плазминогена содержатся также в клетках крови: эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах. Кроме того, гранулоциты и мак­рофаги могут секретировать внутриклеточные киназы, которые рас­цепляют фибрин.

60

Активаторы плазминогена содержатся и в различных тканях, секре­тах и экскретах — моче, молоке, желчи, слюне и др.

Активный плазмин вызывает последовательное ассиметричное рас­щепление фибриногена (фибрина).

Ингибируется фибринолиз антиплазминами: антиплазмин, ОС₂ мак­роглобулин, антитрипсин и др.

Помимо ферментной фибринолитической системы, в организме функционирует система неферментативного фибринолиза. Этот фиб­ринолиз осуществляется комплексными соединениями гепарина с гор­монами (особенно активен комплекс: антитромбин III — адреналин) и компонентами свертывающей или фибринолитической системы.

Методы исследования свертывающей системы крови

Различают следующие группы тестов:

1. ориентировочные или базисные методы, определяющие функци­ональное состояние всего коагуляционного каскада в целом, а также отдельных его механизмов и этапов;

2. методы, дифференцирующие дефицит отдельных факторов свер­тывания крови и дающие представление об их содержании и функци­ональной полноценности в плазме;

3. методы исследования основных физиологических антикоагулян­тов (исследование фибринолиза);

4. тесты, выявляющие внутрисосудистую активацию системы свер­тывания крови и фибринолиза по молекулярным маркерам такой ак­тивации — выявлению активированных факторов и промежуточных продуктов их образования, комплексов активированных факторов и их ингибиторов, промежуточных и конечных продуктов протеолиза, а также веществ, выделяющихся из тромбоцитов в процессе адгезии и агрега­ции.

Общие (ориентировочные) коагуляционные тесты

1. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) характеризует процесс свертывания по "внутреннему" механизму. По­казания этого теста целиком зависят от дефицита плазменных факто­ров.

2. Протромбиновый тест Квика характеризует процесс свертывания при запуске его по "внешнему" механизму (см. раздел 1). При нор­мальном тромбиновом времени тест Квика отражает содержание в плазме факторов (VII, X, V), участвующих во "внешнем механизме" свертыва­ния, а также фактор II. Протромбиновое время удлиняется при наслед­ственном дефиците любого из факторов протромбинового комплекса, при лечении или отравлении антагонистами витамина К — кумарина-ми, фенилином и др., при нарушении поступления желчи в кишечник и всасывания витамина К (механическая желтуха), при болезнях пече­ни, при ДВС-синдроме, при парапротеинемиях.

3. Тромбиновый тест (тромбиновое время) оценивает конечный этап процесса свертывания. Показания теста нарушаются при гипо- и дис-фибриногенемии, при введении в организм гепарина и других анти-тромбинов, при нарастании уровня ПДФ (продуктов деградации фиб­рина/фибриногена).

Методы дифференциации дефицита различных факторов свертывания и их количественного определения

Все эти тесты основаны на принципе коррекции, т. е. на определе­нии того, в какой степени выявленные нарушения гемокоагуляции ус­траняются или, наоборот, не коррегируются образцами плазмы или ее ингредиентами, не содержащими тех или иных факторов свертывания.

Исследование фибринолиза

1. Оценка фибринолиза по убыли фибрина из сгустков при 24-часовой инкубации.

2. Определение времени лизиса эуглобулиновой фракции плазмы. Эуглобулиновый лизис показатель содержания в плазме плазминогена и его активаторов. При условиях основного обмена интенсивность эуг-лобулинового лизиса отражает, в основном, состояние "внутреннего" механизма активации фибринолиза.

3. Функциональный метод исследования сосудистой (эндотелиаль-ной) активации фибринолиза. Определяют эуглобулиновый лизис крови, полученной из вены до и после ее пережатия манжетой в течение 15 мин. при 80 мм рт. ст. В норме эуглобулиновый лизис ускоряется в ответ на компрессию почти в 2 раза.

Методы выявления активации внугрисосудистого свертывания крови

и фибринолиза

1. Выявление в плазме растворимых фибриномерных комплексов, или так называемого растворимого ("заблокированного") фибрина.

2. Определение в плазме фибринопептида А.

3. Определение антитромбина III в плазме.

4. Снижение ряда плазменных факторов (V, VII, XII, I).

5. Определение в плазме и сыворотке продуктов деградации фиб­риногена.

4. 2. Гемофилии

Гемофилия А — это наследственный геморрагический диатез коа-гуляционного генеза, обусловленный дефицитом фактора VII, а гемо­филия В — фактора IX.

Классификация больных гемофилией по степени тяжести:

а) с уровнем фактора VIII или IX от 0 до 1% — крайне тяжелая форма;

б) с уровнем фактора от 1 до 2% — тяжелая форма;

в) с уровнем фактораот 2 до 5% — форма средней тяжести; г) с уровнем фактора выше 5% — легкая форма, но с возможностью воз-

62

никновения тяжелых и даже смертельных кровотечений при травмах и хирургических вмешательствах, проводимых без достаточной замести­тельной терапии.

Клиника

При гемофилии преобладают кровоизлияния в крупные суставы ко­нечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровоизлияния при травмах, заб-рюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, же­лудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные геморрагии.

Клинически различают три основные разновидности суставных по­ражений при гемофилии: а) острые гемартрозы — первичные и реци­дивирующие; б) хронические геморрагически-деструктивные остеоар-трозы: в) вторичный ревматоидный синдром. Остеоартрозы разделяют по стадиям на основе клинико-рентегенологических данных,

Клинико-регатенологическая классификация гемофилических остеоартрозов (по Э. 3. Новиковой, 1967, с допол. В. В. Федорова)

1 стадия — клинически сустав не изменен, движения в полном объеме. На рентгенограмме незначительное сужение суставной щели (до 25% от нормы), утолщение и уплотнение суставной капсулы, часто — ги­пертрофический остеопороз, увеличение размеров надколенника, не­большое его смещение кнаружи.

2 стадия — уменьшение объема движений в суставе за счет утолще­ния капсулы и мягких тканных образований в нем. Ширина суставной щели за счет разрушения хрящей уменьшается умеренно (25-50% от нормы), мягкие ткани в суставах уплотнены, имеются небольшие кра­евые вдавления на боковых поверхностях суставных концов, которые возникли от давления внутрисуставных гематом, имеются ложные ос-теофиты (костные разрастания не выходят за пределы контура кости). Изменения со стороны надколенника становятся более выраженными, суставная его поверхность и передняя поверхность бедренной кости становятся неровными. Могут появиться в эпифизах и надколенниках мелкие множественные кисты, остеопороз нарастает.

3 стадия — подвижность сустава ограничена из-за изменений в са­мом суставе из-за поражения мышц и сухожилий. Ширина суставной щели значительно уменьшена на 50% и более от нормы, конфигурация суставных концов изменена за счет разрушения подхрящевых отделов эпифизов, клиновидной перестройки их, остеофитов, часто начинаю­щимся подвывихом бедренной кости по отношению голени. Наблюда­ется атрофия надколенника, частичное анкилозирование его, увеличе­ние мыщелков бедра (особенно медиального).

4 стадия — полное или почти полное отсутствие движений в суставе. Суставная щель отсутствует или частично сохранена. Сустав резко де­формирован. Наблюдается выраженный склероз подхрящевых поверх­ностей.

и ^ Характерные рентгенологические симптомы ь ' -^ц % гемофилических артропатий ;?«

1. Сужение суставной щели (в 80% случаев). ^{Л: й!}

2. Уплотнение суставной капсулы (в 73% случаев). ,_п 3. Затенение полости сустава кровяными сгустками (42%). : 4. Краевые вдавления по боковым поверхностям эпифизов (87%). > 5. Остеопороз (75%).

6. Кистевидная перестройка сочленяющихся костей (50%).

7. Субхондральный склероз (52%).

8. Изменение эпиметафизарной ростковой зоны длинных трубчатых костей (66%). В пораженных суставах закрытие ростковых зон обычно ускорение на 1-2 года, по сравнению с нормой. .,... 9. Нарушение сроков появления ядер окостенения (70%).

10. Атипичное расположение костных пластинок в эпифизах (38%).

11. Экзостозы (5%).

12. Свищи. ₍

Клинико-рентгенологическая картина внесуставных поражений опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией н (В. В. Федоров, 1991)

Другие повреждения опорно-двигательного аппарата, обусловлен­ ные: •

1. Кровоизлияниями в мягкие ткани, которые развиваются как вслед­ ствие, так и при перенапряжении мышечно-связочного аппарата. Раз­ личают кровоизлияния в подколенно-жировую основу, межмышеч­ ные, внутримышечные и параартикулярные. _!Ч 2. Кровоизлияния в кости. ; • • ^;:

3. Кровоизлияния под надкостницу. , ш н = ^ ' _г| 4. Возникновение псевдоопухолей. _;. ; • ч| 5. Патологические переломы костей.

,; При гемофилии чрезвычайно тяжелы и опасны обширные и напря­женные подкожные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы. Они иногда инфицируются, нагнаиваются, являясь причи­ной тяжелого сепсиса. Опасность гематом еще и в том, что они давят на окружающие ткани и питающие их сосуды, вызывают их некротизиро-вание. Многие гематомы, оказывая давление на нервные стволы или мышцы, вызывают параличи, контрактуры, нарушения чувствительно­сти, быстро прогрессирующую атрофию мышц.

Опасны и почечные кровотечения, которые могут приводить боль­ного к крайней степени анемизации. Почечные кровотечения склонны к рецидивированию, что с годами может привести к развитию тяжелых изменений, присоединению вторичной инфекции и амилоидоза почек, гибели больных от уремии.

Профузные желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии

64

могут быть спонтанными, связанные с приемом препаратов, вызываю­щих эрозирование слизистой оболочки желудка. Другим источником кровотечений служат язвы желудка или 12-перстной кишки.

Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки почти всегда связаны либо с травмами, либо с приемом анальгетиков, нару­шающих функцию тромбоцитов. Причем кровотечение возникает не сразу после получения травмы, а спустя 2-5 часов.

Осложнения: 1. Появление в крови больных в высоких титрах им­мунных ингибиторов фактора VIII или IX (при гемофилии В). Такие формы гемофилии обозначаются в литературе как ингибиторные.

2. Вторичный ревматоидный синдром.

3. Иммунная тромбоцитопения, которая может сочетаться с лейко­пенией.

4. Амилоидоз почек.

5. Гемолитическая анемия.

6. Многолетняя трансфузионная терапия создает высокий риск за­ражения больных вирусами гепатита, а также лимфотропными вируса­ми, вызывающими синдром приобретенного иммунодефицита.

7. Оссификация гематом.

8. Большая группа осложнений связана с компрессией гематомами полых органов, с их стенозированием (стенозы гортани, трахеи, крове­носных сосудов, кишечника и др.), а также нервных стволов, что ведет к самой разнообразной симптоматике — от асфиксии и гангренизации до кишечной непроходимости.

Диагноз. Гемофилия должна быть заподозрена во всех случаях, ког­да имеется гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата, а также при упорных поздних кровотечениях после травм и хирургических вмешательств. Для ориентировочной ди­агностики решающее значение имеет выявление гипокоагуляции в те­сте АПТВ. Затем производят дифференциацию дефицита различных факторов свертывания (типирование гемофилии). Завершают диагнос­тику количественным определением дефицитного фактора.

Гемофилию следует дифференцировать от болезни Виллебранда.

Лечение

Принципиально отличается лечение при гемофилии А и гемофилии В лишь методикой заместительной гемотерапии и выбором используе­мых для этого препаратов.

При гемофилии А используют криопреципитат и фирменные кон­центраты фактора VIII, антигемофильную плазму (АГ-плазма). VIII фактор не стойкий, поэтому криоприципитат необходимо вводить 2-3 раза в сутки.

При гемофилии В используют замороженную или сухую донорскую плазму, концентраты фактора IX! __ Лечение осложнений. При острых гемартрозах показана временная

(не более чем на 3-5 дней) иммобилизация пораженной конечности в физиологическом положении, ранняя аспирация излившейся в сустав крови. На фоне поддерживающей терапии антигемофильными препа­ратами начинают занятия лечебной физкультурой.

Осумковавшиеся гематомы и псевдоопухоли удаляют, если это воз- • можно, хирургическим путем под прикрытием интенсивной терапии концентратами антигемофильных факторов.

Наружные кровотечения купируются как трансфузионной терапи­ей (АГ-плазма, криопреципитат), так и местным воздействием — об­работка кровоточащего участка тромбопластином, тромбином, охлаж­денным 5-6% раствором аминокапроновой кислоты (в-АКК), а так­же назначением ее внутрь по 0,15 — 0,2 г/кг сут. Местно используется гемостатическая губка с тромбином или тромбопластином, фибринная пленка с тромбином и др.

При почечных, желудочно-кишечных кровотечениях используют большие дозы антигемофильных препаратов.

В профилактике хронических гемофилических остеоартрозов кро­ ме заместительной терапии используют физиолечгние (токи высокой частоты, электрофорез глюкокортикоидов и др.) и бальнеологические методы (грязелечение, родоновые ванны). Применяют субтотальную синовэктомию. "I» ^г Неспецифические методы лечения гемофилии: а* ?^; 1. преднизолонотерапия способствует купированию гемофиличес­ ких кровотечений, особенно почечных.

2. лечебный плазмаферез повышает у больных гемокоагуляцион- ный потенциал, способствует купированию небольших кровотечений и даже позволяет проводить экстракцию зубов без заместительной те­ рапии. 1 Лечение гемофилии десмопрессином. В лечении больных гемофи­ лией А применяется десмопрессин, или адиуретин, который повышает плазменный уровень фактора VIII за счет высвобождения его из эндо* телия. "

Дефицит фактора XI (гемофилия С)

В отличие от гемофилии А и В гемофилия С наследуется не сцеп- ленно с Х-хромосомой, а аутосомно, в связи с чем этим геморраги- «лческим диатезом болеют лица обоего пола. '* Клиника

: Различают латентную, малую и выраженную формы болезни. При первой — кровотечения изредка возникают лишь при больших травмах

и операциях.

У больных с легкой формой болезни (малой) спонтанная кровото­чивость отсутствует, но чаще наблюдаются кровотечения при травмах и операциях (например, на ЛОР-органах).

66

Для выраженной формы болезни характерна как умеренная спон­танная кровоточивость, так и длительные и обильные кровотечения при хирургических вмешательствах. Очень редко бывают гематомы и ост­рые гемартрозы.

Диагностика трудна. Наиболее информативны методы иммуноло-гического определения фактора XI с помощью моноспецифических антисывороток.

Лечение

Используют стройные трансфузии нативной или свежезаморожен­ной плазмы, а также неспецифические методы (применение &-АКК).

4. 3. Идиопатические аутоиммунные тромбоцитопении

По-видимому, в большинстве случаев идиопатическая тромбоци-топеническая пурпура является аутоиммунной.

Патогенез. На поверхности тромбоцитов у большинства больных тромбоцитопенической пурпурой выявляются антитромбоцитарные антитела. Селезенка — основное место выработки этих антител.

Клиника

Болезнь чаще развивается остро и всегда бывает либо рецидивиру­ющей, либо затяжной. Тромбоцитопенический геморрагический син­дром характеризуется кожными кровоизлияниями и кровотечениями из слизистых оболочек. Кожные кровоизлияния могут иметь вид экхи-мозов: они чаще наблюдаются на конечностях и туловище, главным образом, по передней поверхности; часто бывают кровоизлияния в ме­стах инъекций. Петехиальные высыпания чаще возникают на ногах. Кровоизлияния бывают иногда на лице, в конъюнктиве, на губах. Реже наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, гемату-рия, кровохарканье. Кровотечения при удалении зубов возникают сра­зу после вмешательства и продолжаются несколько часов или дней. Уве­личение селезенки и печени не характерно для идиопатической тром­боцитопенической пурпуры.

Лабораторная диагностика. В периферической крови регистрирует­ся снижение тромбоцитов. У некоторых больных аутоиммунная тром-боцитопения сочетается с аутоиммунной гемолитической анемией.

В костном мозге у большинства больных увеличено количество ме-гакариоцитов, иногда оно остается в пределах нормы. Лишь при обо­стрении болезни временно снижается количество мегакариоцитов, вплоть до полного их исчезновения.

В трепанате подвздошной кости у большинства больных обнаружи­вается нормальное соотношение межу жиром и кроветворной тканью. Количество мегакариоцитов обычно увеличивается. Время кровотече­ния по Дьюку часто бывает удлиненным. Ретракция кровяного сгустка уменьшена. • Дифференциальный диагноз проводят с гемобластозами, болезнью Маркиафавы-Микели, витамин В_|2 — дефицитной анемией, метаста­ зами рака, для чего проводят стернальную пункцию, трепанобиопсию костного мозга, исследуют гемосидерин в моче. Дифференциальный диагноз проводят также с наследственными тромбоцитопениями. Во всех случаях аутоимммунной тромбоцитопенической пурпуры следует исключить симптоматические формы, связанные с хроническим лим- фолсикозом, системной красной волчанкой, хроническим активным гепатитом или другими заболеваниями. ,

Лечение ,• -'••><: •'•••• . • -•--.-• *:*ад

В лечении используют глюкокортикоидные гормоны, спленэкто-мию, иммунодепрессанты. Симптоматическое лечение геморрагичес­кого синдрома при тромбоцитопении включает местные и общие ге-мостатические средства (Е-АКК, эстрогены, адроксон, гемостатичес-кая губка, окисленная целлюлоза, местная криотерапия). С замести­тельной целью при глубокой острой анемии переливают только отмы­тые эритроциты, подобранные индивидуально. Вливание тромбоцитов не показано, так как оно может усугубить тромбоцитолиз.

В лечении используют также иммуноглобулин, альфа-2-интерфе-рон, плазмаферез. 4. 4. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)

В основе геморрагического васкулита (ГВ) лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних орга­нов. Это заболевание относится к иммунокомплексным. Спровоциро­вать развитие заболевания могут различные факторы — вирусные и бак­териальные (стрептококковые) инфекции, прививки, лекарственная ал­лергия, пищевые продукты, паразитарные инвазии, холод.

Клиника

Кожный синдром симметрично поражает конечности, ягодицы, реже туловище. Возникает папулезно-геморрагическая сыпь, которая в тя­желых случаях осложняется центральными некрозами. При надавлива­нии элементы сыпи не исчезают.

Суставной синдром возникает вместе с кожным или спустя несколько часов или дней после него в виде болей в крупных суставах (коленных,

локтевых и др.).

Абдоминалный синдром чаще наблюдается в детском возрасте. Ос­новной признак — сильные боли в животе, постоянные или схваткооб­разные. Эти боли могут сочетаться с кровавой рвотой, миленой или свежей кровью в кале, а также ложными позывами с частым стулом или, наоборот, с его задержкой. При обильных кровотечениях разви­ваются коллапс и острая постгеморрагическая анемия. Дифференци­ровать абдоминальный синдром следует с острой кишечной непрохо­димостью, аппендицитом, прободной язвой кишечника, перекрутом

кисты яичника.

Почечный синдром чаще развивается по типу острого или хрони­ческого гломерулонефрита — с микро- или макрогематурией, протеи-нурией, цилиндрурией. Возможен нефротический синдром.

Значительно реже выявляются сосудистое поражение легких, даю­щее иногда смертельное легочное кровотечение и церебральная форма болезни с головными болями, менингеальными симптомами, эпилеп-тиформными припадками.

Диагностика. При болезни Шенлейна-Геноха имеется нарушение свертывающей системы крови. Важное значение для диагностики име­ют следующие тесты:

1. Количественное определение содержания фактора Виллебранда в плазме. При геморрагическом васкулите его уровень закономерно по­вышается (фактор Виллебранда синтезируется в эндотели сосудов).

2. Определение содержания в плазме циркулирующих иммунных комплексов.

3. Выявление гиперфибриногенемии, повышенного содержания в плазме и ОС ₂ -у глобулинов, а также ОС , -кислого гликопротеина.

4. Определение в сыворотке криоглобулинов.

5. Определение антитромбина III и гепаринорезистентности плазмы.

Лечение

Обязательны госпитализация и соблюдение постельного режима не менее 3 недель. Следует избегать охлаждения. Из рациона исключают индивидуально непереносимые виды пищи, а также какао, кофе, шо­колад, цитрусовые, свежие ягоды (земляника, клубника и др.) и блюда из них. В настоящее время используются гепаринотерапия, которая рас­сматривается как базисный метод лечения данного васкулита. Гепарин назначают в начальной дозе 300-400 ЕД/кг сут. внутрикожно в область живота. Дозу делят на четыре введения. Свертываемость проверяют пе­ред очередным введением препарата. Если доза препарата недостаточна, то ее увеличивают до 100 ЕД/кг сут. Применяют переливание свежеза­мороженной плазмы, введение никотиновой кислоты. Дополнительно также при суставном синдроме назначают нестероидные противовос­палительные средства (вольтарен, индометацин). К вспомогательным средствам, благоприятно влияющим на микроциркуляцию, следует от­нести трентал и фентоламин. В лечении геморрагического васкулита ис­пользуют иммунодепрессанты, лечебный плазмаферез.

^ РАЗДЕЛ 5. Агранулоцитоз

^ Г Агранулоцитоз — клинико-иммунологический синдром, харак­теризующийся резким снижением (менее 0,75х10⁹/л или полным ис­чезновением гранулоцитов и общего количества лейкоцитов менее 1.0x10 ⁹/л. Агранулоцитоз подразделяется на три основные формы: иммунную, миле-отоксическую и генуинную. Различают иммунный гаптеновый и аутоиммунный агранулоцитоз.

Гаптеновый иммунный агранулоцитоз возникает под воздействи­ем лекарственных препаратов (гаптенов): анальгина, амидопирина, бутадиена, сульфаниламидов, метилтиоруацила, противотуберкулез­ных средств и др. Соединения антигенов с антителами фиксируются на поверхности лейкоцитов, вызывая агглютинацию и гибель их.

При аутоиммунном агранулоцитозе развивается извращенная ре­акция иммуннокомпетентной системы с образованием аутоантител к лейкоцитам. Часто наблюдается при системной красной волчанке, ревматоидном артрите.

Причиной миелотоксического агранулоцитоза могут быть цитос-татики, бензол, ионизирующая радиация, левомицетин, аминазин. Они подавляют клетки предшественники миелопоэза с уменьшением в крови числа гранулоцитов, а также лимфоцитов, ретикулоцитов и тромбоцитов.

Иногда причину агранулоцитоза выявить не удается (генуинный агранулоцитоз). В ряде случаев причиной агранулоцитоза является инфекция (малярия, брюшной тиф, инфекционный мононуклеоз, вирусы гепатита, гриппа и др.)

Клиника

Она характеризуется развитием тяжелой инфекции, прежде всего на слизистой оболочке рта, глотки (ангина, стоматит), пневмонией, сепсисом. Тяжесть инфекционных осложнений определяется длитель­ностью и глубиной агранулоцитоза. Появляется резкая общая сла­бость, боли в горле, затрудненное глотание, лихорадка. На миндали­нах, небных дужках, языке, твердом и мягком небе, деснах, слизис­той губ образуются некрозы и язвы. Язвенно-некротический про­цесс может поражать пищевод, кишечник, мочевой пузырь, женские половые органы и т. п.

При поражении кишечника (некротическая энтеропатия) некро­тический процесс локализуется в области пейеровых бляшек тонкой кишки. Появляются вздутие живота, схваткообразные боли, повы­шение температуры, жидкий или кашицеобразный стул, нередко воз­никает кровотечение или перфорация кишечника. Иногда увеличи­ваются регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, шейные и др.). Печень и селезенка, как правило, не поражаются.

Диагностика. В периферической крови при гаптеновом агрануло­цитозе отсутствуют гранулоциты и моноциты. Остальные элементы крови существенно не меняются. При затяжном процессе иногда мо­жет возникнуть лейкопения. При выходе из агранулоцитоза в крови появляются плазматические клетки, единичные миелоциты, моноци-тоз, далее бурно растет процент зрелых гранулоцитов.

При аутоиммунном агранулоцитозе картина крови такая же, как и при гаптеновом агранулоцитозе, однако при первом чаще сохраняются единичные гранулоциты. На гематологическую картину в этом случае влияет основное заболевание, когда могут образовываться антитела к другим клеткам крови. Картина "панцитолиза" наблюдается при хро­ническом лимфолсикозе, системной красной волчанке.

В пунктате костного мозга в разгар агранулоцитоза наблюдается отсутствие клеток гранулоцитарного ростка. При выходе из агрануло­цитоза появляются промиелоциты, затем зрелые гранулоциты.

В трепанате костный мозг при агранулоцитозе клеточный за счет клеток красного ряда, гиперплазии плазматических клеток, имеет ме­сто мегакариоцитоз.

Гаптеновый агранулоцитоз в большинстве случаев заканчивается в течение 1-2 недель при элиминации причинно значимого медпрепа-рата.

Лечение

Лечение сводится к устранению этиологических факторов, созда­нию асептических условий для больного, борьбе с инфекционными осложнениями (если они возникли).