Раздел 4. Система гемостаза

4. 1. Методы исследования системы гемостаза

Биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохра­нение жидкого состояния крови, а с другой — предупреждение и оста­новку кровотечений путем поддержания структурной целостности сте­нок кровеносных сосудов и достаточно быстрого тромбирования пос­ледних при повреждениях, обозначается как система гемостаза.

Реализуется гемостаз, в основном, тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами: стенками крове­носных сосудов (в первую очередь их интимой), клетками крови и плаз­менными ферментными системами —свертывающей, фибринолитичес-кой (плазминовой), калликреин-кининовой и др.

Сосудисто-тромбоцитарная реакция на потерю крови часто обо­значается как начальный, или первичный, гемостаз, а свертывание крови — как вторичная гемостатическая реакция.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

В эндотелии кровеносных сосудов синтезируются факторы, необ­ходимые для реализации гемостатических реакций: фактор Виллебранда (антиген фактора УШ), необходимый для нормальной адгезии тромбо­цитов к коллагену и формирования тромбоцитарной пробки. В субэн-дотелиальном слое преобладают стимуляторы гемостаза: коллаген, сти­мулирующий адгезию тромбоцитов, активацию фактора XII.

Стенки кровеносных сосудов играют важную роль не только в обес­печении гемостаза, но и в поддержании жидкого состояния крови. Среди этих механизмов хорошо изучены следующие: 1. способность эндоте­лия синтезировать и секретировать мощный ингибитор агрегации тром­боцитов — простациклин; 2. способность эндотелия синтезировать и секретировать основной физиологический антикоагулянт — антитбром-бин; 3. способность фиксировать на своей поверхности гепарин и ак­тивный комплекс гепарин-антитромбинШ; 4. способность вырабаты­вать и выделять в кровоток мощные активаторы фибринолиза; 5. в су­бэндотелии содержатся антитромботические активаторы, например, гладкомышечные клетки способны образовывать простациклин, а так­же протеогликаны и среди них мощные ингибиторы свертывания кро­ви и адгезии тромбоцитов.

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется содержанием в них особых факторов, а также благодаря следующим функциям этих кле­ ток: 1. ангиотрофической, т. е. способностью поддерживать нормаль­ ную структуру и функцию стенок микрососудов; 2. способностью об­ разовывать в поврежденных сосудах первичную тромбоцитарную пробку (адгезивно-агрегационная функция); 3. способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов; 4. участием в свертывании крови и вли- _ _

янием на фибринолиз (тромбоцитарные факторы). Тромбоцитарные факторы:

1. АС — глобулин пластинок, ускоряет превращение протромбина в тромбин и участвует в образовании активного тромбопластина.

2. Акцелератор тромбина — ускоряет превращение фибриногена в фибрин.

3. Тромбопластический компонент пластинок, участвует в образо­вании тромбопластина.

4. Антигепариновый — тормозит антитромбиновое и антитромбоп-ластиновое действие гепарина.

5. Тромбоцитарный фибриноген, влияет на адгезивную способность тромбоцитов.

6. Ретрактозим — осуществляет ретракцию кровяного сгустка.

7. "Антифибринолизиновый" — препятствует растворению тром-боцитарного сгустка фибринолизином.

8. Серотонин — сосудосуживающее вещество. Благодаря сосудосу­живающему действию и уменьшению проницаемости капилляров обес­печивает начальную фазу гемостаза.

9. "Фибринстабилизирующий" — способствует стабилизации и даль­нейшему накоплению фибрина.

10. Активирующий профибринолизин.

11. Задерживающий образование активного тромбопластина.

12. Антипросветляющий — тормозит просветляющее липемическую плазму действие гепарина, липазы и других веществ.

Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Основные тесты

1. Пробы на резистентность (ломкость) капилляров. Достаточно ин­формативна проба Кончаловского-Румпеля-Лееде. Оценка ведется по числу и размеру геморрагии, образовавшихся на верхней части ладон­ной поверхности предплечья (в круге диаметром 5 см) после 5-минут­ного сдавления плеча манжетой при давлении 90-100 мм рт. ст. Под­счет производят через 5 мин. после снятия манжеты. Число петехий в круге более 10 указывает на повышенную ломкость микрососудов, что часто связано с тромбоцитопенией или тромбоцитопатией. Учитыва­ется также возникновение геморрагии и под самой манжетой.

2. Пробы на длительность и величину капиллярного кровотечения. При классической пробе Дькжа прокалывают нижний валик мочки уха на глубину 3,5-4 мм после легкого ее согревания. Время кровотечения при таком исследовании не превышает в норме 4 мин., а капли крови на фильтровальной бумаге (что также оценивается!) должны быть срав­нительно невелики и начинают быстро уменьшаться в размере, начи­ная с 1 — 1,5 мин.

Более чувствительны пробы, в которых время кровотечения иссле-

_