Раздел 2. Анемии

Анемия — это уменьшение общего количества гемоглобина и (или) эритроцитов в единице объема крови.

Классификация анемии*

(И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, 1970)

1.Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические).

2.Анемии вследствие нарушенного кровообразования:

а) железодефицитные;

б) железонасыщенные сидероахрестические;

в) В 12 (фолиево)-дефицитные;

г) В12 (фолиево)-ахрестические;

д) гипо-апластические;

е) метапластические.

3. Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические);

а) обусловленные экзоэритроцитарными гемолитическими факто­рами;

б) обусловленные эндоэритроцитарными факторами:

— эритроцитопатии;

— энзимопатии;

— гемоглобинопатии.

По регенераторной способности костного мозга анемии делят:

— регенераторные;

— гипорегенераторные;

— арегенераторные.

По цветовому показателю:

— нормохромные (0,86 — 1,1);

— гипохромные (меньше 0,86);

— гиперхромные (больше 1,1)

По степени выраженности:

— легконыраженныс (Нв выше 90 г/л);

— среднстяжелые (Ни от 90 до 70 г/л);

— тяжелые (Ни от 70 до 50 г/л);

— крайне тяжелые (Ни ниже 50 г/л).

2. 1. Железодефицитные анемии

Железодефицитная анемия (ЖДА) — это состояние, при котором снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо.

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной ЖДА являются кровопотери, особенно длительные, постоянные, хотя и незначитель­ные.

Физиологическое всасывание железа из пищи ограничено. Обычно мужчины получают с пищей 18 мг железа, из которых может всасы­ваться 1 — 1,5 мг; женщины — 12 —15 мг железа, из которых всасыва­ется 1—1,3 мг. При повышенных потребностях организма в железе из пищи может всосаться максимум 2 — 2,5 мг.

Причинами развития ЖДА могут быть:

1) длительные и обильные менструации у женщин;

2) частые беременности и лактация;

3) кровотечения из желудочно-кишечного тракта (язва желудка, 12-нерстной кишки, опухоли желудка, кишечника, дивертикулы различ­ной локализации, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гемор­рой);

4) изолированный легочный синдром с постоянной кровопотерей в легочную ткань;

5) гломические опуходя;

6) эндометриоз;

7) хронический энтерит;

8) обширная резекция тонкой кишки.

Клиника

При значительном снижении гемоглобина на первый план высту­пают общеанемические симптомы: слабость, головокружение, сердце­биение, одышка, обмороки. Анемический синдром неспецифичен, он наблюдается и при других формах малокровия.

Вместе с тем есть симптомы, которые свойственны только дефициту железа. Это так называемые, сидеропенические симптомы: сухость кожи, ломкость ноггей, полос, извращение вкуса, мышечная слабость, ангу-лярный стоматит.

Для дефицита железа характерно поражение желудочно-кишечного тракта. ЖДА приводит к ахлоргидрии и атрофическому гастриту.

Наличие трех клинических синдромов: анемического, сидеропенического, поражения желудочно-кишечного тракта и наиболее харак­терного лабораторного признака —гипохромной анемии — позволяют диагностировать ЖДА. В анализах крови имеет место снижение эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя. Кроме гипохромии, ЖДА вызывает эритроцитов, т. е. неодинаковую величину со склонностью к микроцитозу. При дефиците железа выражен пойкилоцитоз, т. е. эритроциты бывают самой различной формы.

Содержание лейкоцитов при ЖДА имеет тенденцию к снижению. Количество тромбоцитов — в пределах нормы.

В костном мозге отмечается снижение количества сидеробластов — т. е. эритрокариоцитов содержащих гранулы железа (в норме их со­держится 20-40%).

Определение сывороточного железа показало его снижение,у боль­ных со ЖДА (в норме 12,5 - 30,4 мкмоль/л

Для изучения запасов железа принято определять железосвязывающую способность сыворотки (в норме 30,6 — 84,6 мкмоль/л). У боль­ных со ЖДА этот показатель увеличен.

Для оценки запасов железа в организме определяют ферритинсы-воротки (в норме 12 — 300 нг/мл).

Дифференциальный диагноз. ЖДА следует проводить с другими ги-похромными анемиями, протекающими с высоким содержанием же­леза (талассемиями, анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов и гема). Необходима дифференциальная диагностика между ЖДА И анемией, связанной с инфекцией и воспалением.

Лечение Основные принципы лечения ЖДА:

1) невозможно устранить ЖДА без препаратов железа, лишь диетой;

2) При ЖДА не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизнен­ных показаний, т. к. многократные гемотрансфузии от разных доноров приводят к иммунизации пациента;

3) ЖДА надо лечить препаратами железа, но не витаминами группы В, не глюкозой, не препаратами печени, т. к. при этой анемии в орга­низме снижено именно содержание железа. Витамины группы В, глю­коза практически не оказывают существенного влияния на процесс вса­сывания железа, а в печени оно содержится в виде железа запасов (ферритина), которое не усваивается;

4) ЖДА следует лечить в основном препаратами железа для приема внутрь. Показания для парентерального введения их — это нарушение кишечного всасывания, обострение язвенной болезни желудка или 12- -перстной кишки, непереносимость препаратов железа для приема внутрь. 1

Наиболее эффективными препаратами железа для приема внутрь яв­ляются ферро-градумет, тардиферон, гемофер, которые назначаются по 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин. до еды. Для парентерального введения используют феррум-лек. В ампуле содержится 100 мг железа „ (ампулы по 2 мл — для в/м и по 5 мл — для в/в введения).

Нормализация содержания гемоглобина при ЖДА не служит осно­ванием для прекращения лечения. При выраженном сидеропеническом синдроме лечение продолжают в течение 2-3 месяцев, используя те же препараты железа в половинной дозе по 1 табл. утром под конт­ролем анализов крови (сывороточного железа). При обильных менструациях, после 2-3- месячного курса лечения препаратами железа, применяют повторно недельные курсы ежемесячно после окончания менструации.

2.2 В12— дефицитная анемия

Этиология и патогенез. Дефицит витамина В,, в организме может наступить в результате нарушения его всасывания по трем причинам:

— отсутствие секреции "внутреннего фактора" — гликопротеина, образующего в фундальной части и в области тела желудка, необходи­мого для всасывания В12 (атрофия слизистой оболочки желудка, на­следственная форма витамин В12—дефицитной анемии, наличие анти­тел, направленных против цитоплазмы париетальных клеток желудка или против "внутреннего фактора"). Нарушение секреции "внутрен­него" фактора может стать следствием токсического воздействия на слизистую оболочку желудка, например, алкоголя, неразведенного спир­та. Резекция желудка может быть причиной В„ — дефицитной анемии;

— нарушение всасывания витамина В„ в кишечнике в связи с тяже­лым хроническим энтеритом у лиц, перенесших резекцию тощей киш­ки;

— конкурентный расход витамина В12 при глистных инвазиях, при синдроме "слепой петли", множественном дивертикулезе тонкой кишки.

Имеются описания случаев дефицита транскобаламина П, в резуль­тате чего нарушена передача витамина В12 тканям, несмотря на его нор­мальное всасывание и содержание в организме. При дефиците витами­на В12 изменения в кроветворении и эпителиальных клетках связаны с нарушением образования тимидина и, следовательно с нарушением деления клеток.

Нередко у больных бывает выраженная мышечная слабость, воз­можны мышечные атрофии, тяжелые трофические расстройства, нару­шение функции тазовых органов. Иногда появляются и психические нарушения, бред, слуховые, зрительные галлюцинации.

Гепатолиенальный синдром — при выраженной В12 — дефицитной анемии в связи с распадом эритроцитов увеличиваются печень и селе­зенка

Диагноз. В анализах периферической крови отмечается гиперхромная анемия, макроцитоз, анизохитоз эритроцитов, базофильная пунктация, в эритроцитах остатки ядер (тельца Жолли, кольца Кебота), лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, тромбоцитопения.

В костном мозге имеет место раздражение красного ростка. Лейко-эритробластическос соотношение сдвинуто в сторону "красной крови"

Мегалобластоидный тип кроветворения.

При В12— дефицитной анемии отмечается умеренная гипербилиру-бинемия. Билирубин повыщается за счет непрямого.

Для диагностики дефицита витамина В12 используют микробиоло­гические методы определения содержания витамина В12 в сыворотке. Витамин В12 в сыворотке можно определять радиоиммунологическими методами.

Дифференциальный диагноз проводится с аутоиммунной панцито-пснией, болезнью Маркиафавы-Микели, с дефицитом фолиевой кис­лоты, эритромиелозом, апластическими анемиями. Общим является признак — панцитопения в анализах периферической крови. Различие заключается в том, что при В12 — дефицитной анемии в стеринальнйм пунктате имеет место мегалобластический тип крове­творения. В то время как при аутоиммунной панцитопении костный мозг без изменений (если антитела образуются к зрелым клеткам пери­ферической крови).

При болезни Маркиафавы-Микели картина костного мозга зависит от фазы заболевания. На первом этапе болезни — богатый и полимор­фный костный мозг с отчетливой гиперплазией красного ростка, затем появляются очаги опустошения и, наконец, наступает диффузная ги-поплазия.

Для дифференциальной диагностики дефицита витамина В12 и фо­лиевой кислоты Каss (1976) предложил окраску костного мозга ализа­рином красным, которым окрашиваются мегалобласты, образовавши­еся вследствие дефицита витамина В12, а не фолиевой кислоты.

Прд эритромиелозе в костном мозге отмечается бластоз, а при ап-ластической анемии — трёхростковое опустошение вследствие сниже­ния плацдарма кроветворения.

Лечение

Нельзя начинать лечение витамином В12 до установления точного диагноза. Основной метод лечения — парентерального введение витамина В12 (цианкобаламин, гидроксикобаламин), В тяжелых случаях на­значают по 1000 мкг п/к »течение 3-4 дней, после чего наблюдается увеличение ретикулоцитов, максимальный подъем которых имеет мес­то на 5-8 день (ретикулоцитарный криз), затем дозу В12 снижают до 500 мкг в сутки. После проведения курса лечения в течение 1 -1,5 месяцев назначают курс поддерживающей терапии: 30 инъекций витамина В12 по 500 мкг в сутки через год. Можно проводить поддерживающий курс витамина В12 в течение 30 дней подряд ежегодно, либо это количество инъекций проводится больному в течение года по 1-2 инъекции в месяц.

В случае инвазии широким лентецом необходимо провести дегель­минтизацию. С этой целью применяют курс фенасала: 2 г на ночь и повторно утром, запивая водой. Для повышения эффективности препарата на второй день назначают 0,5 г дихлорофена.

При фуникулярном миелозе назначают аденозилкобаламин по 500 мкг ежедневно вместе с цианкабаламином или гидроксикобаламином.

2. 3. Врожденная геяюлиттеская анемия (болезнь Маяковс­кого — Шоффара)

Этиопатогенез. Наследственный микросфероцитоз — заболевание, связанное с дефектом белков мембраны эритроцитов в результате чего нарушается ее проницаемость. Эритроциты утрачивают способность пластично изменять форму, что приводит к утрате части их поверхно­сти и укорочению жизни в результате прохождения через синусы селе­зенки.

Микросфероцитоз наследуется по доминантному типу аутосомно.

Клиника

При микросфероцитозе происходит внутриклеточный распад эрит­роцитов, что проявляется анемическим, гемолитическим синдромом, склонностью к образованию камней в желчном пузыре и синдромом спленомегалии.

Если болезнь проявляется с детства, то в тяжелых случаях бывают деформации скелета (башенный квадратный череп, высокое небо, из­меняется расположение зубов), что связано с нарушением питания тканей на фоне анемии. Печень обычно не увеличена. Осложнения микросфероцитоза — образование камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях (билирубиновые камни в результате постоянного гемолиза и постоянно высокого содержания билирубина в крови), трофические язвы голени вследствие выраженной анемии.

Диагностика. В анализах крови отмечается нормохромная анемия, микрояфероцитоз, увеличение количества ретикулоцитов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов бывает нормальным.

В костном мозге наблюдается раздражение красного ростка. Лейкоэритробластическое соотношение изменяется в сторону красного ростка.

У больных с микросфероцитозом снижается осмотическая резистентность эритроцитов (в норме осмотическая резистентность эритро­цитов 0,48-0,32), т. е. гемолиз начинается в концентрации, близкой к физиологическому раствору. Методом кислотных эритрограмм уста­новлено, что при микросфероцитозе на эритрограмме отмечаются рез­кое удлинение гемолиза, смещение его максимума вправо. Отмывание эритроцитов от плазмы значительно ускоряет гемолиз. Этот феномен свойствен только микросфероцитозу.

У больных отмечается гемолитический синдром, проявляющийся гипербилирубинемией, главным образом, за счет непрямого билирубина, если не развиваются осложнения со стороны печени (гепатит, обтурационная желтуха) и ретакулоцитоз. Увеличение билирубина свя­зано с постоянным гемолизом измененных эритроцитов (сфероцитов).

Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями печени и желчного пузыря (хронический гепатит, цирроз печени), при которых нет признаков гемолиза, с аутоиммунной гемолитической ане.-мией, при которой выявляются антитела на поверхности эритроцитов (см. раздел 2. 4).

Лечение

Основным методом лечения микросфероцитоза является спленэк-томия, т. к. селезенка является местом распада эритроцитов. Трансфу­зии эритроцитов необходимо проводить только по жизненным показа­ниям, при тяжелых гемолитических или апластических кризах (при уров­не Нв ниже 70 г/л).

2. 4. Приобретенные гемолитические анемии иммунного генеза

Этиопатогенез. Большинство приобретенных гемолитических ане­мий является иммунными. Их делят на 4 группы: аллоиммунные, трансиммунные, гетерогенные, аутоиммунные.

При аллоимунных гемолитических анемиях антитела против анти­генов эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Примером могут служить гемолитическая болезнь но­ворожденных или гемолиз при переливании эритроцитов, не совмес­тимых по системе АВО, резус и др.

При трансиммунных гемолитических анемиях антитела матери, стра­дающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникаютчерез пла­центу и вызывают гемолитическую анемию и у ребенка.

Возникновение гетероиммунной (гаптеновой) гемолитической ане­мии связано с появлением на поверхности эритроцитов больного но­вого антигена, против которого начинают вырабатываться антитела. В последующем это приводит к гемолизу.

При аутоиммунной гемолитической анемии антитела вырабатыва­ются против собственного неизмененного антигена.

Аутоиммунные гемолитические анемии (ЛИГА) подразделяют на аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови и аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигена эритрокариоцитов костного мозга.

Различают 4 вида АИГА с антителами к антигену эритроцитов пе­риферической крови:

1) АИГА с неполными тепловыми агглютининами;

2) АИГА с тепловыми гемолизинами;

3) АИГА с холодовыми агглютининами;

4) АИГА с 2-фазными гемолизинами.

Кроме того, аутоиммунные гемолитические анемии делят на идио-Патические и симптоматические.

Симптоматические формы возникают на фоне каких-либо других Заболеваний (хронический лимфолейкоз, болезнь Вальденстрвма, ми-вдомная болезнь, лимфосаркома, системная красная волчанка, неспе-дифический язвенный колит, ревматоидный полиартрит, хронический активный гепатит, злокачественные опухоли различной локализации, иммуннодефицитные состояния).

Если причину аутоиммунной гемолитической анемии выявить не удается, то ее относят к идиопатической форме болезни.

Клиника

1. АИГА с неполными тепловыми агглютининами. Заболевание на­чинается остро, повышается температура, появляется слабость, желтушность кожных покровов и слизистых, наблюдается увеличение се­лезенки при хроническом течении заболевания вследствие повышен­ного разрушения эритроцитов.

2. АИГА с тепловыми гемолизинами. У больных появляется "черная моча" за счет внутрисосудистого гемолиза, повышается температура, отмечается небольшое увеличение селезенки, боли в животе в случае тромбоза мезентериальных сосудов.

3. АИГА с холодовыми агглютининами — чаще симптоматические и обусловлены наличием онкопатологии. Клинически проявляются по­вышением температуры, синдромом Рейно, появление крапивницы после длительного пребывания на холоде.

4. АИГА с двухфазными гемолизинами — очень редкая форма, чаще наблюдается в детском возрасте. Болезнь проявляется приступами оз­ноба, лихорадкой, болями в животе, тошнотой, рвотой и появлением "черной мочи" через несколько часов после переохлаждения. ; Диагноз. 1. АИГА с неполными тепловыми агглютининами. В крови

— ретакулоцитоз до 80% и более. В миелограмме — раздражение крас­ного ростка. Отмечается увеличение билирубина за счет непрямой фрак­ции, гипергаммаглобулинемия. В 70% случаев выявляется положительная прямая проба Кумбса*. Выявленные антитела относятся к 1§0, очень редко к 1§А.

* - проба Кумбса: к эритроцитам больного специфическая антиглобул и но­вая сыворотка. Если на эритроцитах фиксированы аутоантитела произойдет реакция преципитации.

Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами) проводится у боль­ных с аутоиммунной формой апластической анемии. Можно провести лечение азатиоприном (имураном) по 0,05 г 2-3 раза в день с посте­пенным уменьшением дозы после получения эффекта. Длительность курса лечения может составить 2-3 месяца.

Пересадка костного мозга в настоящее время является основным методом лечения апластических анемий.

Лечение колониестимулирующими факторами (КСФ). КСФ — это гликопротеиды, стимулирующие пролиферацию клеток-предшествен­ниц гемопоэза различных типов.

Трансфузии эритроцитов. Показаниями к трансфузии эритроцитов являются выраженная анемия, признаки гипоксии мозга, гемодинами-ческие нарушения.

Десфералотерапия. При апластической анемии имеет место избы­точное содержание железа в организме. В связи с этим предложено вклю­чать в комплексную терапию апластических анемий препарат десферал, избирательно связывающий и выводящий из организма человека трех­валентное железо.

Трансфузии тромбоцитов производятся при выраженном геморра­гическом синдроме, обусловленном тромбоцитопенией.

Лечение иммуноглобулином. Препарат стимулирует эритро- и тром-боцитопоэз. Рекомендуют в/в введение иммуноглобулина в дозе 400 мкг/кг массы тела в течение 5 дней подряд.

Лечение глюкокортиростероидами признается не всеми гематоло­гами. Однако, отдельные клиники (например, минские) используют в лечении апластических анемий эти препараты.