Исследование печени

Анатомо-физиологические данные. Печень—паренхиматозный орган, рас­полагается большей своей частью в правом подреберье и меньшей—в левом подреберье. Передней выпуклой поверхностью печень прилегает к диафрагме, задней вогнутой поверхностью обращена в брюшную полость. Печень при­крепляется к диафрагме двумя связками, но в фиксации печени они играют второстепенную роль. В основном положение печени обусловливается внутри-брюшным давлением. Известное значение для фиксации печени имеет нижняя полая вена, в которую впадают пронизывающие печень печеночные вены.

Снаружи печень в большей своей части покрыта брюшиной. Под брюшин­ным покровом имеется фиброзная оболочка—глиссонова капсула. Подвеши­вающая связка делит печень на две доли: большую—правую и меньшую— левую. Между ними на задней поверхности находятся ворота печени, в кото­рые входят печеночная артерия и воротная вена и выходит печеночный про­ток. Желчный пузырь имеется у всех животных, за исключением лошади.

Печень состоит из печеночных клеток, группирующихся в отдельные дольки, разделенные друг от друга прослойками соединительной ткани. Щели между печеночными клетками представляют собой первичные желчные ходы (капилляры). Желчные капилляры соединяются в более крупные протоки и выходят из пределов дольки. В центре дольки проходит вена, собирающая из дольки кровь. В междольковых прослойках соединительной ткани нахо­дятся кровеносныэ сосуды, желчные ходы и нервы. В эндотелии капилляров воротной вены расположены купферовские клетки. Таким образом, в печени имеется специфический печеночный эпителий и ретикуло-эндотелиальные купферовские клетки с различными функциями.

Кровь в печень доставляется главным образом воротной веной, собираю­щей кровь из желудка, кишечника, поджелудочной .железы и селезенки, и в меньшей степени—печеночной артерией. Воротная вена, образовавшаяся из слияния брыжеечной и селезеночной вен, в печени снова делится, образуя густую сеть капилляров. Из капилляров образуется несколько печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену.

Вся многообразная деятельность печени регулируется парасимпатиче­скими и симпатическими волокнами вегетативной нервной системы. Через блуждающий нерв передаются импульсы, усиливающие желчеотделение и спо­собствующие накоплению гликогена, а через симпатические волокна—импуль­сы, мобилизующие сахар из печени, стимулирующие образование мочевины и др.

Печень выполняет разнообразные и важные для организма функции. Она вырабатывает желчь и выделяет ее в кишечник. Желчь играет важную роль в переваривании жиров.

Рис. 59. Увеличение притупления печени.

Печень принимает участие в обмене веществ, прежде всего в углеводном обмене. Глюкоза, поступающая в печень, преобразуется в гликоген и отклады­вается в ней в качестве сахарного резерва. По мере расходования в организме глюкозы гликоген печени переводится в глюкозу и поступает в кровь.

Следовательно, печень выполняет функцию по поддержанию сахара крови на нужном уровне. Существенную роль печень играет в белковом обмене, а также в водном, минеральном и витаминном обмене веществ.

Печень выполняет барьерную функцию, переводя продукты распада белка, алкалоиды, тяжелые металлы и др. из ядовитого в неядовитое состоя­ние. В печени микробы подвергаются фагоцитозу, а токсины некоторых из них обезвреживаются. Печень является регулятором распределения крови в организме. При замедлении кровообращения в печени и в системе воротной вены может быть задержано значительное количество крови.

Семиотика при заболевании печени. Одним из самых характерных симп­томов при заболевании печени и желчных путей является желтуха—окрашива­ние видимых слизистых оболочек и непигментированных участков кожи в желтый цвет. Она зависит от увеличения количества билирубина в крови. Интенсивность желтухи не всегда совпадает со степенью билирубинемии. Желтушное окрашивание может быть различной интенсивности и с разно­образными оттенками—золотистым, лимонно-желтым, желто-зеленым и темно-бурым.

Наиболее интенсивная окраска получается при механической желтухе, связанной с препятствием к оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку. В этом случае билирубин и другие составные части желчи всасываются в кровь и накапливаются в ней в большом количестве. Причиной механической жел­тухи может быть закупорка печеночного протока камнем, вползшей в него аскаридой или сдавливанием желчных путей опухолью, рубцом, увеличен­ными лимфатическими узлами. При механической желтухе выделяются гли­нистые обесцвеченные фекалии.

Кроме механической желтухи, может быть паренхиматозная желтуха, возникающая на почве поражения печеночной паренхимы. Билирубин выраба­тывается нормально, но нарушается выделение его клетками печеночного эпителия в желчные ходы, вследствие чего билирубин всасывается в кровь. Паренхиматозная желтуха встречается при остром гепатите и при гипертро­фическом циррозе печени и в меньшей степени при отравлении фосфором, сепсисе, крупозной пневмонии.

Необходимо учесть, что, кроме двух видов желтух, связанных непосред­ственно с заболеванием печени, встречается еще гемолитическая желтуха. Она возникает вследствие распада эритроцитов при избыточном образовании желчных пигментов. В этом случае даже здоровая печень не может выделить всего образовавшегося билирубина.

При механической и паренхиматозной желтухе наблюдается кожный зуд и брадикардия в результате раздражения блуждающего нерва желчными кислотами.

При некоторых заболеваниях печени может развиться брюшная водянка— асцит. Она возникает в результате выпотевания плазмы крови из вен желудка, кишечника и селезенки в брюшную полость. Появление водянки указывает на затруднение оттока через воротную вену.

Симптомом печеночной недостаточности и понижением в связи с этим свертываемости крови является геморрагический диатез в виде наклонности к кровотечениям и появлению геморрагии на слизистых оболочках. Геморра­гический диатез указывает на тяжелое заболевание.

При тяжелых формах острого гепатита отмечаются диспептические явле­ния, клинически выражающиеся в понижении аппетита. Тяжелые формы хро­нических заболеваний печени приводят к истощению животного.

Из других симптомов при заболевании печени и функциональной ее недостаточности можно назвать симптомы поражения центральной нервной системы в виде угнетения, явления возбуждения, судорог и сонливости, а также спазматических болей, протекающих в виде приступов. Температура при заболевании печени может быть высокая при гнойном холецистите и абсцессе печени и может быть ниже нормы.

Клиническое исследование печени у животных представляет значитель­ные трудности. Это объясняется тем, что она глубоко скрыта в брюшной полости и различием анатомических отношений у отдельных животных. Если пальпация печени возможна у мелких животных через брюшные стенки, то у крупных животных это возможно только при значительном увеличении печени, да и то не у каждого животного. Наиболее благоприятным для иссле­дования является месторасположение печени у крупного рогатого скота, овец и коз. У этого вида животных задняя верхняя часть печени на большом про­тяжении соприкасается с реберной стенкой.

При исследовании печени вначале обращают внимание на правую под­реберную область, после чего приступают к пальпации последних четырех межреберных промежутков. При пальпации обращают внимание на ощутимое противодействие давлению и болевую реакцию. Крупные животные иссле­дуются стоя, а мелкие лежа на левом боку. У крупных животных целесообраз­но произвести пальпацию печени через прямую кишку. После этого произво­дят перкуссию. У жвачных животных всегда можно обнаружить нормальную печеночную тупость, которая у крупного рогатого скота находится справа в верхней части 10—12-го межреберных пространств, выступая за край легкого. У овец и коз печеночная тупость определяется справа в области 8—12-го межреберий. Вследствие наполнения рубца и кишечных петель газами и кор­мовыми массами звук при перкуссии со стороны печени меняется по интенсив­ности и протяженности. Однако при всех обстоятельствах край печени на не­сколько сантиметров дальше, чем задняя и нижняя граница печеночной тупости.

Увеличение печеночной тупости у жвачных находят при заболевании печени. Увеличение объема печени происходит равномерно в каудальном и вентральном направлениях, причем передняя граница печеночной тупости остается без изменений. Увеличение печеночной тупости в каудальном направ­лении возможно при эхинококкозе, абсцессе и новообразованиях.

Значительное увеличение печени при эхинококкозе, хроническом интерсти-циальном гепатите и обширном туберкулезе обусловливает выпячивание подреберной и подвздошной области. В этих случаях передний угол правой голодной ямки бывает выравнен, и при пальпации получается впечатление ощутимого противодействия. При пальпации можно прощупать движение твердого тела, синхронное дыханию, и определить состояние поверхности, которая может быть ровной, шероховатой и бугристой, например при эхино­кокке, раке и туберкулезе. В этих случаях печень хорошо может быть про­щупана со стороны прямой кишки.

Уменьшение печеночной тупости практически не обнаруживается, хотя у жвачных и встречаются процессы, при которых происходит уменьшение печени в объеме (атрофия и цирроз печени).

При воспалительных процессах, например гнойном гепатите, можно обнаружить появление чувствительности к давлению. Чувствительность к давлению находят также в острой стадии печеночно-глистной болезни у овец. При всех этих процессах обнаруживается также увеличение печеночной тупости.

У здоровых лошадей печень не обнаруживается ни путем пальпации, ни путем перкуссии. Печень у лошади или не заходит совсем за легочный край, или же заходит очень незначительно.

Осмотр обоих подреберий производится одновременно с осмотром живота. Пальпация печени удается в тех редких случаях, когда печень можно прощу­пать через прямую кишку. Перкуссию печени рекомендуется проводить спра­ва, в области 10—17-го межреберий и слева, в области 7—10-го межреберий.

Незначительное увеличение печени у лошади недоступно для клиниче­ского определения, и только значительное увеличение может быть выявлено перкуссией и пальпацией. Изменение со стороны живота, даже при значи­тельном увеличении, мало заметно. Зато при легкой пальпации непосред­ственно под правой реберной дугой удается прощупать печень в виде твердога тела, синхронно-подвижного с дыхательными движениями. Появление абсо­лютной тупости печени служит показателем того, что печень увеличена и очень значительно. Увеличение возможно за счет хронического гепатита, гнойного воспаления, рака и некоторых других заболеваний.

При исследовании печени необходимо обращать внимание и на другие клинические симптомы, как расстройство пищеварения, интенсивную жел­туху, зевоту, повторные лихорадки и чувствительность к давлению в области печени (абсцесс печени).

Исследование печени у плотоядных вполне возможно и является ценным, так как аномалии печени у плотоядных встречаются довольно часто.

Исследование начинается с осмотра обеих подреберий и сравнения их между собой. Пальпация производится на стоящем животном обеими руками. Животные охватываются справа и слева, и пальцы подводятся под реберную дугу. Давление усиливается постепенно с тем, чтобы избежать сокращения брюшных мышц. Дальше исследование проводится в сидячем положении животного или в положении на боку и на спине. Пальпация дает возможность определить границы печени, ее толщину и консистенцию.

У здоровых кошек печень обнаруживается при пальпации; напротив, печень здоровых собак недоступна пальпации. У собак правый край печени, прилегающий к реберной стенке, создает полосу притупления от 10 до 13-го ребра. Слева притупление меньше и доходит только до 12-го ребра. Физиоло­гические изменения печеночной тупости встречаются сравнительно часто. В основе лежит упитанность животного, размеры тела и содержание газов в желудочно-кишечном тракте.

При патологических состояниях печень увеличивается в размере и стано­вится более плотной. В этих случаях задняя граница печени находится или в области реберной дуги, или же за ее пределами, особенно на правой стороне, и становится доступной для пальпации. При застойной печени, амилоиде, лейкемии и псевдолейкемии верхняя поверхность печени на ощупь оказы­вается гладкой, а сама печень прощупывается, как твердое тело. При тубер­кулезе и гнойном воспалении печени поверхность ее становится бугристой, а края неровные. При пневмотораксе, экссудативном плеврите и значительной эмфиземе легких печень смещается назад, в силу чего область печеночного притупления может быть увеличенной. При пальпации такая печень имеет гладкую поверхность, ровные края и нормальную консистенцию. Ограничен­ные увеличения в области печени могут быть связаны с абсцессами печени

увеличением перипортальных лимфатических узлов, эхинококкозом и опу­холями.

Исследование печени свиньи может производиться так же, как и у собак, с которыми имеется анатомическое сходство, но результаты исследования бывают редко положительными из-за сопротивления и крика животных и их значительного ожирения.

Исследование печени у кролика и птиц, хотя и возможно, но практиче­ское значение этого исследования невелико.

Из специальных методов исследования печени можно назвать гарпуниро­вание, которое особенно рекомендуется шведскими учеными для диагносци-рования инфекционной анемии лошадей.

Гарпунирование позволяет извлечь кусочек печени для гистологического исследования. Операция производится специальным ножом Валля. После подготовки места операции в области 14—15-го межреберий справа, по линии маклока или седалищного бугра, нож вводят через край правого легкого и диафрагмы в брюшную полость. Как только нож проникает в печень, соз­дается ощущение плотности, которое и определяет глубину вкола ножа в орган. Раскрыв нож и отделив небольшой кусочек органа, извлекают его обратно. Гарпунирование опасности для жизни животного не представляет. Извлеченные кусочки затем исследуются на гемосидероз, имеющий нередко решающее зна­чение при постановке диагноза.

Метод определения функциональной способности печени. Печень выпол­няет разнообразные функции, а потому определение функциональной способ­ности ее у здоровых животных и при заболевании представляет как теорети­ческий, так и практический интерес. Для определения функциональной спо­собности печени предложено много различных проб, причем все они имеют неодинаковую ценность.

Определение углеводной функции печени у животных удобнее произво­дить, по Мещерякову, с обычным пищевым сахаром. После выдержки живот­ного в течение 12—18 часов без корма определяется у него количество сахара в крови и моче, после чего через носопищеводный зонд вводится 25—30%-ный раствор сахара из расчета 1,0 сахара на 1 кг живого веса лошади. Через 15 минут, 1 час, 2 часа, 3 часа производится определение сахара в крови. Исследование мочи на сахар производится только спустя 3 часа.

У здоровых лошадей при такой нагрузке максимум повышения сахара приходится на 30—60-ю минуту, а через 3 часа количество сахара возвра­щается к исходной величине или даже становится ниже ее. У лошадей с диф­фузным поражением печени при энцефаломиэлите сахарная кривая носит иной характер. Подъем сахара после нагрузки достигает больших величин, а снижение идет значительно медленнее, в силу чего после 3 часов кривая не возвращается к исходным показателям.

Об этом можно судить также по гликемическому коэффициенту, т. е. по отношению количества сахара после и до нагрузки. В норме этот коэффициент колеблется в пределах от 0,9 до 1,1 и составляет в среднем 1. При заболева­ниях печени он может достигать величины 1,2—1,7, что Мещеряков рассмат­ривает, как замедленную фиксацию печенью поступающей через портальную систему глюкозы и ослабление гликогенообразовательной функции печени.

Адреналиновая проба печени служит тем же целям и проводится так же, как и сахарная проба. Адреналин в концентрации 1 : 1 000 в количестве 2—5 мл вводится под кожу или интравенозно. У здоровых лошадей после этого обнаруживается выраженная гипергликемия, максимум которой при­ходится на 30-ю минуту при интравенозном введении и на 60-ю минуту после подкожного введения адреналина. Через 3 часа после интравенозного введе­ния содержание сахара в крови возвращается к исходным данным. При под­кожном введении адреналина получается некоторая задержка, и содержание сахара не достигает исходной величины. При заболевании печени реакция на адреналин становится отрицательной или очень слабой. Мещеряков это явление объясняет уменьшением запасов гликогена в печени, в силу чего адреналин и не может проявить своего гликогенолитического действия.

Изменения сахара в моче как при сахарной нагрузке, так и при адрена­линовой пробе нехарактерны. Но, имея в виду, что углеводный обмен и выде­ление сахара с мочой регулируются не только печенью, но и надпочечниками, поджелудочной железой, вегетативной нервной системой и почками, прида­вать абсолютное значение этим пробам не следует.

Желчеобразовательная функция печени определяется по одновремен­ному исследованию билирубина в сыворотке крови, стеркобилина в кале и билирубина в моче. При механической желтухе, возникающей вследствие препятствий к оттоку желчи в кишечник, обнаруживается большое количе­ство печеночного билирубина в сыворотке крови и билирубинурия при уменьше­нии или полном отсутствии стеркобилина в фекалиях. При печеночно-парен-химатозной желтухе, связанной с поражением паренхимы печени, в сыворотке крови, наряду с появлением печеночного билирубина, обнаруживается также и внепеченочный билирубин. В моче появляется билирубин и увеличивается количество уробилина. Количество стеркобилина в фекалиях уменьшается, но незначительно.

При гемолитической желтухе, возникающей на почве усиленного рас­пада эритроцитов в организме и не связанной с поражением печени, обнару­живается значительное количество непрямого билирубина в сыворотке крови и выраженная уробилинурия. Одновременно отмечается увеличение стерко­билина в фекалиях.

О нарушении желчного обмена в организме можно составить предста­вление по определению желчных кислот в моче. Принято считать, что увели­чение желчных кислот имеет место при механической желтухе, в меньшей сте­пени при паренхиматозной и совершенно отсутствует при гемолитической.

Выделительная способность печени определяется временем выведения красящих веществ из организма и появления их в желчи, извлеченной из орга­низма при помощи дуоденального зонда. Считают, что метиленовая синька выделяется тем скорее, чем больше пострадала печеночная клетка, коллоидные же краски—индигокармин и конгорот—тем скорее, чем лучше функция печени. Однако доверяться только этим пробам нельзя. Отмечаются случаи, когда при здоровой печени пробы оказываются положительными и, наоборот, при поражении ее оказываются отрицательными. Возможно, что быстрое и медленное выделение краски зависит в известной степени от состояния РЭС.

Много проб предложено также для определения белковой функции печени, жирового и липоидного обмена, но широкого распространения эти пробы не получили ввиду их недостаточной изученности и в ряде случаев малой специфичности.

Синдром поражения печени. Характерными симптомами заболевания печени и желчных путей являются интенсивная желтуха, различной силы, приступообразные боли, брадикардия, кожный зуд, водянка, геморрагиче­ский диатез, диспептические явления, общее исхудание и симптомы пора­жения центральной нервной системы.

При остром паренхиматозном гепатите имеется билирубиново-уробилино-вая желтуха. Отмечается болезненность кишечника при давлении, а у лоша­ди—боль при дефекации. У крупного рогатого скота и собак при перкуссии можно обнаружить увеличение печени. Слизистые оболочки окрашены в интен­сивно желтый цвет. В сыворотке крови наличие прямого и непрямого били­рубина. Моча темножелтого цвета, содержит билирубин и уробилин. Удельный вес мочи высокий. Фекалии не окрашены, количество стеркобилина умень­шено.

При острой желтой атрофии печени отмечается постепенно нарастающая, иногда резко выраженная депрессия. Имеется выраженная прогрессирующая желтуха и гастрические расстройства, протекающие с приступами болей.

Моча высокого удельного веса, содержит желчные пигменты и белок. Темпе­ратура тела вначале несколько повышена, а затем становится субнормальной. Имеются выраженные нервные симптомы, которые характеризуются или угне­тением, или же возбуждением. При угнетении животные упираются головой в кормушку или стену, а при возбуждении неудержимо стремятся вперед. Могут быть судороги отдельных мышц или группы мышц. В конце заболевания сту-порозное, сопорозное или коматозное состояние.

При гнойном воспалении печени и абсцессах печени выраженная жел­туха, болезненность печени, упорные расстройства пищеварения, субфеб-рильная температура, альбумозурия и лейкоцитоз нейтрофильного харак­тера со сдвигом ядра влево.

При циррозе печени отмечаются хронические расстройства пищеварения, которые характеризуются тем, что появляется изменчивый капризный или извращенный аппетит, поносы сменяются запорами, появляется желтуха и у плотоядных и всеядных—рвота. Работоспособность и продуктивность понижаются, появляется прогрессирующее истощение.

При гипертрофическом циррозе отмечается выпячивание правого под­реберья за счет увеличения печени. Область притупления при перкуссии увеличивается. У мелких животных можно определить уплотнение и увели­чение печени путем пальпации.

При атрофическом циррозе пальпацией обнаруживается твердая конси­стенция печени и неровная и бугристая ее поверхность.

При воспалении желчных путей и пузыря (исключение лошадь, у которой он отсутствует) отмечается выраженная желтуха и болезненность в области печени при пальпации и перкуссии. Перемежающийся тип лихорадки. Лей­коцитоз нейтрофильного характера со сдвигом ядра влево.

При холелитиазисе клиническая картина во многом зависит от величины камней и места их нахождения. Если просвет выводящих путей не закупори­вается, то клиническая картина носит неопределенный характер. При заку­порке выводящих путей камнем появляется внезапно возникающий болевой синдром. Боли носят приступообразный характер вследствие спазма кру­говой мускулатуры (спазматические боли). Имеется резко выраженная желтуха. Болезненность при пальпации и перкуссии в области 9—10-го межреберий справа ниже печеночной тупости (область желчного пузыря крупного рогатого скота Марек). Ахолия. Билирубин в моче.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫХ ОРГАНОВ И МОЧИ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Создание и разрушение живого вещества в организме животного про­исходит безостановочно. Экскреторная функция заключается в выделении из крови таких составных частей, которые являются негодными для даль­нейшего участия в обмене веществ. Отработанные вещества выделяются из почек в виде водного раствора или мочи. Однако не все составные части крови проходят через почки в мочу. Для некоторых химических составных частей фильтр является непроницаемым. Вот почему они и не появляются в нормальных условиях в моче. К таким веществам относятся белки и жиры кровяной плазмы и сахар. Следовательно, почки обладают известными изби­рательными свойствами в смысле выведения одних веществ и задержки других.

Почки весьма чувствительны также к посторонним веществам, циркули­рующим в крови. К таким веществам относятся продукты распада белков в кишечнике, яды минерального и растительного происхождения, попавшие с кормами или введенные в организм с целью лечения. Словом, всякое изме­нение в нормальном составе крови является стимулом к работе для почек. Деятельность почек должна быть постоянной, иначе загрязнение крови негод­ными продуктами обмена веществ и случайными примесями мешало бы нор­мальному функционированию отдельных органов в системе животного орга­низма. А если учесть единство и целостность биофизических процессов в орга­низме животного, то загрязнение крови отражалось бы на отправлениях всего организма.

Из всего сказанного следует, что между кровообращением в почках и моче­отделением существует тесная связь. Строение почки дает представление о связи анатомической и о ее функции.

Почечная артерия ветвится внутри почечной паренхимы на мелкие веточки, которые заканчиваются своеобразными завитками сосудов, называемыми маль-пигиевыми клубочками. Артериола, входящая в клубочек, шире, чем выходя­щая из него. В клубочек входит, следовательно, больше крови, чем выходит. Это содействует повышению давления в клубочках. Так как кровоток через почки происходит непрерывно и застоя не происходит, то определенная часть крови продавливается наружу клубочка, т. е. в боуменовскую капсулу, кото^: рая обнимает клубочек со всех сторон. От капсулы начинается длинный изви­той каналец, переходящий в петлю Генле.

Нисходящее в сторону лоханки колено петли сильно сужено и создает некоторое препятствие стоку содержимого из извитого канальца дальше. Артериола, выходящая из клубочка, тотчас же распадается на густую сеть капилляров, тесно оплетающих извитые канальцы. Это дает основание пред­полагать, что и замедление стока жидкости из извитого канальца и замедле­ние кровотока в капиллярах кругом канальца способствуют взаимному обмену между кровью капилляров и содержимым извитых канальцев, тем более

что разделяющие их эпителиальные и эндотелиальные стенки в толщину не превышают 2—3 микронов.

Петля Генля через короткий извитой каналец второго порядка переходит в прямой каналец, оканчивающийся в лоханке. Эпителий, выстилающий в один слой канальцы почки, представляет кубические клетки, более высокие в прямых канальцах и низкие в боуменовской капсуле и в нисходящей части генлевской петли. В извитых канальцах поверхность, обращенная к про­свету, снабжена так называемым щиточным слоем. Протоплазма клеток зер-ниста и на высоте деятельности почки обнаруживает образование секретор­ных гранулей и вакуоль.

К почке подходит одна почечная артерия, отходящая от брюшной аорты, а оттекает кровь по почечной вене. В паренхиме почек артерия делится на междолевые артерии, которые на границе коркового и мозгового вещества образуют у основания пирамид артериальные дуги, из которых, в свою оче­редь, отходят междольковые артерии, переходящие в мальпигиевы клубочки.

Иннервируются почки симпатическим и парасимпатическим нервами. Подходят они к почкам в составе почечного сплетения. Все нервные волокна проникают в паренхиму почки вплоть до боуменовых капсул и иннервируют фиброзную оболочку почки. Почка связана с тремя сегментами спинного мозга.

Почки являются важнейшим органом для регуляции обмена воды, выде­ляя или задерживая ее в организме; для освобождения организма от продуктов распада веществ, накопление которых очень вредно и вызывает явление отра­вления; для выведения из организма чуждых веществ, случайно попавших в кровь.

Диурез—мочеотделение—является конечным звеном процесса обмена веществ и зависит от почечных и внепочечных факторов.

Несмотря на то, что в теории мочеотделения многое остается неясным, механизм секреции можно представить в следующем виде. В клубочке под влиянием некоторого застоя крови и повышения в нем кровяного давления кровь подвергается ультрафильтрации, сила и степень которой зависят от состояния клеточной мембраны клубочка. Фильтрации подвергается вода, соли и почти все кристалловидные вещества неорганического и органического характера.

Мочевая вода проходит по извитым канальцам и входит в тесные взаимо­обменные отношения с кровью, протекающей в густых капиллярных сетях. Значительное количество воды и других веществ всасывается обратно в кровь. Известное значение в этом обмене имеют электростатические силы и сгущение крови в капиллярах, что и содействует притяжению воды и растворенных в ней веществ.

Можно считать также доказанным поступление некоторых веществ из крови в канальцы. Опыты с кислыми и основными красками показали, что основные краски идут из канальцев в кровь, а кислые—из крови в канальцы. Все эти процессы проходят под влиянием эпителиальной стенки канальцев.

По дальнейшей судьбе в почках вещества, отфильтровывающиеся в клу­бочках, можно разделить на четыре группы. Азотистые продукты подвер­гаются в канальцах концентрированию, углеводы—дисахариды беспрепят­ственно пропускаются в мочу, моносахариды и пентозы, а также соли частью пропускаются в мочу и частью всасываются обратно и, наконец, глюкоза всасывается в кровь полностью.

В почках происходит значительный синтез веществ.

Продукты этой работы частично уносятся с кровью и частью поступают в канальцы. Проникновение веществ из крови и процессы обратного всасы­вания составляют концентрационную работу почки. Эта работа требует боль­шой затраты энергии. В конечном счете вода выделяется клубочками. Эта функция дополняется канальцами, которые также могут выделять воду. Часть воды всасывается обратно генлевскими петлями. Хлориды выделяются

в клубочках и, возможно, эпителием извитых канальцев. Мочевина и моче­вая кислота выводятся эпителием канальцев первого и второго порядка-Здесь же выводится в патологических условиях и сахар.

Напряжение, ритм и нарушение диуреза зависят от количества проходя­щей крови, кровяного давления, состава крови, нервной системы и эндокрин­ных влияний. Почка очень богата кровью. На 100,0 почечной паренхимы в 1 минуту приходится 150,0—250,0 крови. Вся масса крови проходит через почки в течение 5—8 минут. Скорость кровотока в почках несколько меньше, чем в других органах, но при увеличении массы крови, проходящей через почки в единицу времени, диурез усиливается. Прекращение гематизации почки на 1 минуту сдавливанием артерий обусловливает прекращение диуреза на 1 час.

Работа почки происходит непрерывно, но неравномерно. Периодически можно отметить усиление или ослабление концентрации мочи и изменение ее количества. Экспериментальными и клиническими наблюдениями отме­чено, что интенсивность мочеотделения в обеих почках неодинакова и что период деятельности одной почки совпадает с периодом относительного покоя другой. По некоторым данным, клубочки и канальцы работают периодически: 5 секунд работают, а 15 секунд не функционируют. При назначении мочегон­ных средств число работающих клубочков увеличивается, но включаются в работу все же не все клубочки. Венозный стаз ведет к олигурии.

Между кровяным давлением и диурезом также существует некоторый параллелизм. Минимальное кровяное давление, при котором возможен диурез, колеблется между 30—40 мм ртутного столба. Это давление близко к осмоти­ческому давлению протеинов крови.

Важнейшим фактором диуреза является состав крови. Напряженность диуреза зависит прежде всего от гидремии. Организм весьма точно регу­лирует концентрацию воды в крови. После дачи большого количества жидкости мобилизуются механизмы, которые регулируют постоянство концентрации воды в организме.

Введенная в больших количествах вода выводится главным образом поч­ками. Гидремия, следовательно, является стимулятором диуреза для здоро­вых почек. Здоровые почки одинаково хорошо выводят как концентрирован­ную, так и разведенную мочу. После нагрузки водой, при повышенном водном диурезе, молекулярная концентрация мочи падает, но абсолютное количество удаленных с мочой молекул все же увеличивается. При малом поступлении воды в организм почки выводят высококонцентрированную мочу (большое количество молекул в малом объеме воды). Следовательно, выведение раз­веденной и концентрированной мочи является характерным свойством здо­ровой почки. Однако закономерного параллелизма между гидремией и диуре­зом нет.

Все вещества, секретируемые почками, можно разделить на две катего­рии. Одни из них удаляются почками независимо от концентрации их в плазме, другие выводятся только тогда, когда концентрация их достигает известного уровня. К первой группе относится мочевина, которая не имеет порога, ко вто­рой относятся вода и глюкоза, имеющие порог выведения. Вещества, имею­щие порог, например вода и глюкоза, удаляются почками лишь тогда, когда концентрация их в крови превосходит определенный минимум, ниже которого они не выводятся почками совершенно.

Мочеотделение находится под большим влиянием нервной системы. Почка имеет свои собственные нервные узлы в почечном сплетении. С цен­тральной нервной системой она связана трофическими, сссудодвигательными, секреторными и чувствительными нервами. Связь с центральной нервной системой осуществляется через вегетативную нервную систему (n. vagus n. splanchicus), раздражение которой, может менять ритм диуреза.

Диурез может изменяться под влиянием рефлекторных раздражений. Так, под влиянием катетеризации мочеточников возникает полиурия с низким

удельным весом мочи, которая продолжается минут 20—30, а иногда и на протяжении всего времени нахождения катетера в мочеточниках. В ряде случаев, однако, при катетеризации может возникать олигурия и даже анурия.

На диурез оказывают влияние эндокринные железы. Введение адреналина и инсулина изменяет диурез.

После введения малых доз адреналина диурез усиливается, большие же дозы после кратковременного увеличения диуреза понижают его вследствие анемизации почек. Введение инсулина тормозит диурез, а иногда, напротив, усиливает его.

Щитовидная железа регулирует диурез экстраренальным путем. Под влиянием гормона щитовидной железы водный диурез усиливается за счет перехода воды из тканей в сосуды. При заболевании щитовидной железы задержанные продукты азотистого обмена выводятся энергичнее. Тироксин иногда усиливает диурез и уменьшает отеки и у больных нефритом.