История болезни

История болезни является юридическим документом, по которому дается то или иное заключение, документом, «который врач обязан составлять с чув­ством ответственности за правильность, обоснованность и беспристрастие всего излагаемого» (Н. А. Альбов).

История болезни при внимательном к ней отношении, правильном, свое­временном и пунктуальном заполнении дает возможность воспроизвести все предшествующее течение болезни, контролировать свои действия и проверять эффективность способов и средств лечения. История болезни заставляет не только системно исследовать больных животных, но и работать с литератур­ными источниками по определенному вопросу, что повышает деловую квали­фикацию врача, расширяет его кругозор и является прекрасным средством воспитания специалиста.

Тщательный анализ историй болезни за ряд лет дает возможность выявлять динамику развития и ликвидации отдельных заболеваний, подвести итоги проделанной работы и использовать отдельные материалы для научно-иссле­довательской работы. «Чтобы избавить себя от угрызений совести и принести настоящую пользу человечеству, единственный путь для врача есть путь науч­ный, по нему надо идти с самого начала и не оставлять его никогда» (С. П. Бот­кин). История болезни при правильном ее ведении имеет, следовательно, производственное, научное, воспитательное и методическое значение.

Истории болезни могут быть двух типов. Одни из них представляют собой бланки, на которых по типу анкет напечатаны вопросы, на которые и даются исчерпывающие ответы. Второй вид истории болезни отличается тем, что в ней детализирована первая часть, а все остальные наблюдения и сведения запол­няются на чистой графленой бумаге.

Первый тип истории болезни с успехом может быть использован для сту­дентов в процессе их обучения системному и плановому исследованию пациен­тов, а второй—в клинической практике. Последний тип истории болезни, по мнению специалистов, менее связывает в изложении наблюдаемых изменений, не тормозит инициативы и предоставляет больший простор для творчества.

История болезни состоит из четырех основных частей и включает в себя: 1) общие сведения о пациенте (регистрация и анамнез); 2) данные клинического исследования, определяющие статус организма в момент исследования; 3) днев­ник, в котором производится запись дальнейших клинических наблюдений, различного рода дополнительных исследований и применяемого лечения и 4) заключение (эпикризис).

Первый и второй разделы истории болезни включают в себя все сведения, которые излагаются в курсе клинической диагностики, и заполняются в со­ответствии с указаниями этого руководства. Вначале производится регистра­ция животного, затем собираются от владельца или лица, ухаживающего за животным, анамнестические данные, касающиеся состояния животного до заболевания и затем с момента заболевания. После этого производится клини­ческое исследование, как общее, так и по системам, с обращением особого внимания на пораженные органы.

Диагноз в историю болезни записывается после того, как будут произве­дены все основные и дополнительные исследования. В дальнейшем диагноз уточняется и может изменяться. Вот почему в бланке истории болезни имеются две графы: а) первоначальный диагноз и б) диагноз при последующих наблю­дениях и исследованиях. Следовательно, первоначальный диагноз является предварительным, а второй—окончательным.

Иногда при исследовании может быть обнаружено несколько заболеваний. В таком случае необходимо вначале ставить диагноз основного страдания, а затем диагноз сопутствующего или осложняющего заболевания. Если диагноз не установлен, то необходимо производить более подробное исследование и описание клинической картины, а для уточнения использовать дополнитель­ные методы исследования.

Третья часть истории болезни—дневник состоит из раздела, в котором отмечается течение болезни и лечение. В последней графе отмечается также режим кормления, ухода и содержания.

В разделе «Течение болезни» вносятся наблюдения за течением процесса в последующие дни. Записи производятся ежедневно и должны отражать особенности течения заболевания за соответствующие сутки. В дневнике запи­сываются данные температуры, пульса и дыхания, а также клинические симптомы вначале основного, а затем сопутствующего заболевания или осложнения, если они имеются. С исчерпывающей полнотой должны записываться те изме­нения, которые произошли за сутки как в общем состоянии, так и в состоянии отдельных органов и систем.

В истории болезни по ходу исследования пациента могут быть приложены: анализы крови, желудочного сока, мочи, фекалий, цереброспинальной жидко­сти, электрокардиограммы, рентгенограммы и результаты исследования бакте­риологических лабораторий. Дополнительные исследования производятся по специальным показаниям, которые определяются в ходе наблюдения за пациен­том.

При записи лабораторных исследований в историю болезни необходимо указывать, какими методами производился анализ, и, где нужно, указать со­ответствующие цифры. Это важно потому, что точность исследования и еди­ницы измерения в различных методах неодинаковы. При критическом подходе к анализам лабораторий лечащий врач может делать соответствующие выводы и вносить необходимые коррективы.

Форма записи должна носить протокольный характер, без каких-либо рассуждений и объяснений. Если заболевание протекает остро, например ме­теоризм желудка и кишечника у лошади, метеоризм рубца у жвачных живот­ных, отравления, то клинические наблюдения за изменением состояния па­циента нужно записывать чаще.

В случаях длительного течения процесса в истории болезни целесооб­разно писать этапные эпикризы. Это можно делать в момент значительных изменений в организме и особенно, когда изменяется метод лечения. Этапные заключения должны четко отражать не только состояние организма на данном этапе, но и мнение о тех изменениях, которые произошли с момента приме­нения того или иного лекарственного вещества, того или иного метода ле­чения.

В графе «Терапия» необходимо записывать все методы лечения с указа­нием прописей лекарственных форм, дозы лекарственного вещества и способа применения. В эту же графу вносятся данные о диетическом кормлении жи­вотного и режиме содержания. Все это записывается за тот день, в который производилось назначение и лечение животного.

Четвертая часть—эпикриз. В заключении в сжато резюмирующей форме должны найти отражение следующие вопросы:

а) диагноз болезни и диагноз больного (особенности индивидуального течения болезни);

б) этиология и патогенез болезни, если они чем-нибудь отличаются от классического течения процесса;

в) эффективность проведенного лечения;

г) прогноз—ближайший и отдаленный.

При полном выздоровлении животное может быть выписано без ограни­чений в дальнейшем использовании, но может быть намечено и некоторое ограничение временного характера. Если на некоторое время рекомендуется, продолжение лечения, то необходимо наметить сроки и рекомендуемое лече­ние. Очень важно определить дальнейший режим содержания и кормления животного.

Пример эпикриза. 1) На почве недоброкачественного кормле­ния у животного развилась атония преджелудков. Следствием атонии и бро­жения залежавшихся в рубце кормов появился прогрессивно нарастающий метеоризм. Искусственное вызывание отрыжки, применение противобродильных и дезинфицирующих средств дало положительный результат. Метеоризм исчез, появилась отрыжка и жвачка, восстановилась перистальтика рубца и кишечника, появился аппетит. Через сутки количество молока увеличилось. Животное выписано как выздоровевшее. Владельцу дан совет устранить из кормового рациона недоброкачественные корма и использовать для кормле­ния только корма полноценные и доброкачественные.

Если животное выбраковывается, то в истории болезни делается пометка о причине выбраковки или прилагается копия акта. Выбраковка может быть как при острых, так и при хронических процессах. В истории болезни должен быть указан один из возможных исходов: а) выбраковка с вынужденным забоем на мясо; б) выбраковка с вынужденным забоем с последующей утили­зацией в промышленности; в) выбраковка с вынужденным забоем и с после­дующим уничтожением трупа.

Пример эпикриза. 2) Неумелое задавание лекарственного ве­щества владельцем привело к развитию аспирационной бронхопневмонии, охватывающей нижние отделы левого легкого. Лечение пенициллином ока­залось безрезультатным. Процесс осложнился гангреной с охватом верхних отделов легкого и вовлечением в процесс передней доли правого легкого. Температура нарастала. Одышка усиливалась. Появились признаки сердеч­ной слабости. Исхудание прогрессировало. Как неизлечимо больное, живот­ное выбраковано с вынужденным забоем и последующей утилизацией в про­мышленности.

Если животное умирает, то после вскрытия производится сопоставление клинического и патанатомического диагнозов. Это повышает ответственность за поставленный диагноз и проводимое лечение и служит прекрасным сред­ством повышения квалификации специалиста.

Академическая история болезни отличается от производственной тем, что, кроме юридической части, которая может быть использована для дачи за­ключения и, в случае надобности, передана следственным органам, имеется еще приложение, в котором дается подробный анализ рассматриваемого случая заболевания на основе имеющихся литературных данных.

Это приложение, неправильно называемое эпикризом, преследует педа­гогические цели научить работать с литературными источниками, анализи­ровать наблюдаемый случай (патогенез и течение процесса) и подробно обос­новывать поставленный диагноз и применяемое лечение. Следовательно, эта часть истории болезни является методической основой развития у студентов и начинающих специалистов клинической логики, или клинического мышления. Исходя из окончательного диагноза заболевания, с учетом литературных данных, производится определение сущности заболевания и отмечаются осо­бенности наблюдаемого случая. Это важно потому, что индивидуальные осо­бенности организма накладывают отпечаток на течение процесса и, есте­ственно, оказывают влияние на терапию и режим содержания и кормления животного. Не случайно М. П. Кончаловский писал, «что врачу каждый раз, когда он диагносцирует нового больного, приходится как бы развертывать все новые и новые страницы той книги, которая называется клиникой».

Следующим этапом анализа является рассмотрение причины заболева­ния и предрасполагающих к заболеванию моментов. Рассмотрев основные причины, необходимо более подробно остановиться на наиболее возможных причинах в наблюдаемом случае. Если категорическое утверждение невоз­можно, то высказывается предположение, которое соответствующим образом обосновывается. Также рассматриваются и обосновываются причины, пред­располагающие к заболеванию.

Дальше рассматривается клиническая картина заболевания. На основа­нии литературных данных определяется все необычное, неописанное, не укла­дывающееся в клиническую картину известного заболевания. Эти симптомы анализируются с особой тщательностью. Отмечаются также симптомы, ти­пичные для данного заболевания, отсутствующие в клинической картине наблюдаемого случая. Это также должно найти соответствующее объяснение при разборе патологического процесса. Следует помнить, что особенности индивидуального течения обогащают клиническую картину заболевания, по­зволяют изучать процесс в различных формах и проявлениях.

В связи с рассмотрением клинического течения болезни, на основании анамнестических данных, анализа клинико-лабораторных исследований, а

в случаях летального исхода и анализа протокола вскрытия производится описание патогенеза заболевания. Особое внимание должно быть обращена на раскрытие механизма патологического процесса и изучение внутренних закономерностей как в развитии заболевания, так и в возникновении отдель­ных симптомов. При анализе необходимо исходить из нормальных соотноше­ний моторных, секреторных, трофических и других функций организма. Только при этом условии возможно ответить на вопрос «почему возникло болезненное состояние организма» и объяснить патогенез каждого симптома в отдельности. От специалиста требуется не только выявить тот или иной симптом, но и физиологически объяснить его возникновение на основе знания течения болезни, определенного многовековым опытом клиники, но не всегда расшифрованного данными эксперимента. При оценке имеющихся симптомов с точки зрения их патофизиологических закономерностей возникновения и развития, у специалиста создается определенное представление об основном заболевании, об осложнениях и сопутствующих болезнях.

Если животное выбыло из клиники и наблюдение за течением болезни не закончено, то анализируется только тот отрезок, во время которого произ­водилось наблюдение. При кратковременном наблюдении изучение патоге­неза является также обязательным. Необходимо учитывать не только кли­нические проявления, но и всю предшествующую жизнь организма.

В связи с рассмотрением патогенеза болезни и клинической картины заболевания рассматривается самая ответственная часть клинической ра­боты—постановка диагноза. Правильное решение вопроса определяет направ­ление лечения и установление режима содержания и кормления животного.

В правильной расшифровке полученных при клиническом исследовании данных и в постановке диагноза существенную помощь оказывает знание клинической картины отдельных заболеваний, а также понимание этиоло­гических и патогенетических условий возникновения и развития этих за­болеваний.

Для обоснования поставленного диагноза используются данные анамнеза, клиническая картина и результаты дополнительных исследований (лабора­торных, рентгеноскопии и электрокардиографии). Обоснование диагноза должно быть подробным и должно отражать не только типичное для опре­деленной болезни, но и индивидуальные особенности течения процесса у дан­ного пациента.

Дальше необходимо остановиться на дифференциации сходных заболе­ваний. Вначале описываются совпадающие симптомы, сходные заболевания, а затем симптомы, не совпадающие с наблюдаемым случаем и определенным заболеванием. В анализе должны быть указаны результаты дополнительных методов исследования, показатели которых используются для дифференциации процессов. Если имеется два или несколько заболеваний одновременно, необ­ходимо указать, какое заболевание является первичным и какое сопутствую­щим или осложняющим основное страдание. Если в истории болезни диагноз основного, сопутствующего и осложняющего заболеваний пишется коротко, в форме констатации факта, то в приложении должно быть изложено раз­вернутое мнение, почему одно заболевание является основным, а второе со­путствующим или осложняющим. Решение этой задачи облегчается изучением патогенеза.

Дальнейшим этапом анализа является рассмотрение и обоснование пред­принятого лечения и режима содержания и кормления животного. Здесь необходимо дать обоснование выбора метода и средств лечения с указанием лекарственного вещества, его дозировки и метода введения, а также получен­ного результата. Если на отдельных этапах производится замена одного лекарственного вещества другим, то необходимо отметить, какие результаты получены в первом случае и почему делается переход на другой препарат. Если применялась физиотерапия, то необходимо указать, какие достигнуты результаты и какой из методов является наиболее эффективным; как и в других отделах анализа необходимы ссылки на литературные источники. Если же метод применялся оригинальный, то необходимо остановиться на побуж­дающих мотивах и научном обосновании применяемого метода.

Анализируя условия содержания, необходимо отметить, что конкретно было сделано, указать, в каких условиях содержалось животное, какой по­лучало корм, в каком количестве и в какие сроки. Создание соответствующих условий содержания и кормления должно быть обосновано не только ссылкой на литературные источники, но и своими соображениями относительно поло­жительных сторон созданного режима.

Особенности индивидуального течения болезни и результат лечения поз­воляет логически последовательно сделать и обоснованное представление в отношении исхода заболевания. Решение о лечении животного или его лик­видации (вынужденный забой) должны быть обоснованы как особенностями течения процесса, так и функциональными особенностями организма. Если заболевание оканчивается смертью животного и клинический диагноз не совпадает с диагнозом патанатомическим, то в анализе должно быть дано подробное объяснение причин несовпадения (неполноценное исследование жи­вотного, ошибочная оценка клинических симптомов и т. д.). Анализ истории болезни может быть иллюстрирован фотоснимками, кривыми, рентгеноснимками, электрокардиограммами и т. д. В заключение должен быть приложен перечень использованной литературы.

При сознательном отношении к истории болезни она является незаме­нимым средством обучения студентов и самосовершенствования молодых спе­циалистов. История болезни, как в фокусе, отражает не только факты, отно­сящиеся к пациенту, но также мысли и действия студента—куратора и ле­чащего врача. Она позволяет воспроизвести течение болезни, проверить пра­вильность проводимого лечения, приучает к системному наблюдению и кри­тическому отношению к наблюдаемым фактам, развивает клиническую логику и вырабатывает необходимые врачебные навыки. Следовательно, история бо­лезни и врачебная работа тесно связаны и взаимодействуют друг с другом. Прав М. В. Черноруцкий, говоря «У постели больного и с историей в руках формируется будущий врач».