Понятие о диагнозе заболевания

Под диагнозом принято понимать выраженное в одном или нескольких словах отклонение от нормы со стороны организма, т. е. наименование болезни {диагнозом называется также и сам процесс распознавания болезни).

Диагноз должен включать в себя ряд элементов, которые позволили бы объективно отражать сущность обнаруживаемых отклонений от нормы, опре­делять локализацию основного процесса, раскрыть механизм происходящих изменений и установить причину, вызвавшую развитие процесса. При поста­новке диагноза, следовательно, необходимо знать:

а) клинические проявления заболевания, или его симптомы;

б) анатомические и морфологические показатели, характеризующие место, характер и степень поражения;

в) функциональные изменения со стороны отдельных органов, наблюдае­мые при данном заболевании;

г) патогенетические данные, раскрывающие механизм развития заболе­вания и взаимосвязь отдельных его проявлений и

д) этиологические данные, характеризующие истинную причину возник­новения заболевания.

Если поставленный диагноз отвечает предъявленным требованиям, то его можно считать полноценным клиническим диагнозом. В историческом аспекте каждый из перечисленных элементов представлял собой самостоятельный: симптоматический, анатомический, паталогоанатомический, этиологический, функциональный и патогенетический диагноз.

Учитывая то, что та или иная форма клинического диагноза не является законченным актом познания, что по своему существу диагноз является дина­мичным и должен отражать развитие и ход заболевания, в медицинской прак­тике все больше и больше отмечается стремление к постановке развернутого и углубленного диагноза. В ветеринарной практике хотя и можно встретить все виды диагнозов, однако они не удовлетворяют возросшим требованиям специалистов, так как не могут обеспечить эффективного проведения профи­лактики заболеваний и их лечения.

Диагноз, поставленный на основании ярко выраженных клинических симптомов, или симптоматический диагноз, является неполноценным, так как одни и те же симптомы могут встречаться при различных заболеваниях и не определяют характера страдания (колики лошадей, сердцебиение, тимпания рубца и т. д.). Симптоматический диагноз маскирует полное незнание процесса и в ряде случаев свидетельствует о неумении (несовершенство методики иссле­дования, невозможность в нужный момент использовать специальные методы, неполнота знаний и в ряде случаев отсутствие опыта) или нежелании специа­листа разобраться в заболевании.

Постановка прижизненного патанатомического диагноза, который опре­делял бы локализацию и морфологические изменения пораженного органа, не может удовлетворять запросов специалиста, так как диагноз «цистит», «лярингит», «метрит» и др. отражают собой процессы, обусловленные различ­ными этиологическими факторами. Такой диагноз не может удовлетворять и потому, что значительно измененный анатомически орган может быть полно­ценным в функциональном отношении. Так, при слоновости у лошадей, не­смотря на значительные изменения конечности, функция ее не изменяется совершенно или изменяется незначительно, не препятствуя выполнению физи­ческой работы, и это не единичный случай.

В ветеринарной и медицинской клинике накопилось значительное коли­чество фактов, указывающих на несоответствие анатомоморфологических изменений в органах и функциональной способности этих органов. У пациентов с яркими клиническими симптомами поражения сердца нередко на секции не обнаруживали заметных морфологических изменений, и, наоборот, на секции обнаруживались такие резкие изменения со стороны морфологии отдельных органов, что приходилось только удивляться, как животное могло жить, а не только работать, не проявляя заметно своего заболевания. Все это привело к разработке функциональной диагностики.

Для определения функциональной способности отдельных органов были предложены различные пробы, в основу которых положены и неодинаковые принципы. В одних случаях функциональная способность органа определяется дозированной физической нагрузкой. Таким методом исследуется, например функциональная способность сердца при ИНАН. В других случаях функцио­нальная способность определялась по способности органа выводить или не выводить в здоровом и больном состоянии чужеродные вещества, например краски. С этой целью краска или другое химическое вещество вводится в вену или под кожу, и по степени выведения или концентрации в крови судят о функ­циональной способности органа. Таким методом определяется функциональная способность почек и печени.

Третий метод функциональной диагностики базируется на изучении при­способляемости организма или органа к изменяющимся условиям существо­вания, искусственно созданным для этой цели. Этот метод заключается в том, что с изменением, например, режима кормления искусственно изменяется деятельность органа, и по интенсивности происходящих изменений, характеру и продолжительности этих изменений и судят о функциональной способности органа. Этот способ используется, например, при определении функциональной способности печени.

Несмотря на то, что функциональная диагностика значительно расширяет представление врача о патологическом процессе, использовать функциональ­ный диагноз как самостоятельный не представляется возможным в связи с тем, что методика определения функциональной способности у животных достаточно не разработана. Трудность заключается в том, что функция органа опреде­ляется не только состоянием самого органа, но и приспособительными реакция­ми, которые зависят от состояния центральной нервной системы и других органов, с которыми пораженный орган находится в тесной связи. Функцио­нальная способность пораженного органа зависит не столько от степени пора­жения этого органа, сколько от возможности всего организма приспосабли­ваться к тому или иному дефекту.

Этиологический диагноз как самостоятельная форма диагноза широко используется в ветеринарной практике, особенно при определении заразных и паразитарных заболеваний. Несмотря на это, этиологический диагноз не может полностью удовлетворить современных запросов клиники. В самом деле, разве не заставляет задуматься факт, когда непатогенные для одного живот­ного воздействия становятся патогенными для другого, когда один и тот же возбудитель у одного животного вызывает тяжелое заболевание, а у другого, стоящего рядом,—легкое или не вызывает совсем. Если в свете органолокалистического представления о болезни, как о местном очаге повреждения экзогенного происхождения, этиологический диагноз может удовлетворять специалиста, то в свете учения И. П. Павлова он является недостаточным. Кроме микроорганизма, отрицательно действующего на организм животного, в развитии процесса существенную роль играют защитительно-приспособи­тельные реакции организма. Если, например, сырость и охлаждение являются факторами, обусловливающими заболевания кожи и аппарата дыхания, та это не значит, что все животные, находящиеся в этом помещении, заболевают воспалением легких, плевритом или бронхитом. Одно может заболевать, а другое, рядом стоящее,—нет. Это значит, что организм в одном случае быстро приспо­сабливается к изменившимся условиям и правильно реагирует на отрицатель­ное воздействие факторов внешней среды, а в другом этой перестройки не происходит. Следовательно, морфологическим изменениям предшествует внут­ренняя перестройка организма, перестройка в нервном механизме защити­тельно-приспособительных реакций. Если некоторые врачи пытаются увязать этиологию заболевания с патогенезом, то это носит отвлеченный характер, так как во внимание принимаются только те этиологические и патогенетические факторы, которые являются общими для всех больных с данным заболеванием. Установив, например, воспаление легких, врач при объяснении этиологии и патогенеза исходит от общих и постоянных факторов, присущих всем случаям данной формы заболевания. Вот почему этиологический диагноз, как и другие формы диагноза, не может претендовать на полноту и законченность и представ­ляет собой только дальнейший шаг вперед по сравнению с предшествующими этапами диагностического процесса определения заболеваний. Вот почему идеальный диагноз должен включать в себя все формы последовательно разви­вающихся диагнозов, как элементы при определении диагноза болезни.

Формальный диагноз носит отвлеченный характер, так как отражает клиническую картину, общую для всех больных, страдающих данной формой заболевания. Постановка диагноза болезни или формального диагноза не исчерпывает диагностического процесса. Существенно важно, чтобы диагноз болезни по возможности был превращен в индивидуальный диагноз, учитывая то, что один и тот же процесс может протекать у различных животных неоди­наково. Так, воспаление легких по своей патанатомической сущности одина­ково у всех животных, но клинически протекать может погразному. У одной лошади может быть захвачена одна доля, у другой—две, у одной процесс протекает односторонне, а у другой захвачены оба легких. Естественно, что тяжесть заболевания будет неодинаковой, неодинаковыми будут и клиничес­кие симптомы.

Для успешного лечения больного необходимо знать индивидуальные особенности заболевания, т. е. отметить то особенное, что имеется у этого больного и чего нет у других больных, страдающих той же формой заболевания. Если диагноз вообще позволяет лечить болезнь, то диагноз индивидуального течения позволяет лечить больного. Формальный диагноз «бронхопневмония» не дает представления о том, какие изменения произошли в кровообращении легких, насколько вовлечены в процесс бронхи и бронхиоли, как распростра­няется процесс, что является первичным и что вторичным, насколько нару-шена функция органа, насколько сильно заболевание сказывается на других органах, чем было вызвано заболевание.

Патогенетический диагноз, в отличие от формального диагноза, не являет­ся диагнозом одного дня. Для постановки патогенетического диагноза ис­пользуются те же самые симптомы, но для более ясного понимания их проис­хождения и расшифровки индивидуальных особенностей расширяется методика исследований. Используются лабораторные анализы, рентгенологические, электрокардиографические и другие исследования. Если при постановке фор­мального диагноза врач обращал внимание на симптомы, общие для данного заболевания, то при постановке патогенетического диагноза он обращает внимание на симптомы, свойственные только данному пациенту.

При постановке формального диагноза врач отвечает на вопрос «что», а при постановке патогенетического диагноза на вопрос «почему». Ответ на вопрос «что»—дает формально-абстрактный диагноз, имеющий характер закон­ченного знания. Ответ на вопрос «почему» влечет за собой серию новых «по­чему». Этим объясняется то, что патогенетический диагноз не является диа­гнозом одного дня. При рассмотрении патологического процесса в динамике его развития диагноз приобретает динамический характер, как и сам процесс.

Патогенетический диагноз впервые был разработан Боткиным, который формулировал патогенетический диагноз в форме резюме, в котором, кроме формального диагноза, находили отражение патогенетические факторы и вся динамика развития патологического процесса. Среди большого количества патогенетических факторов, обусловливающих возникновение и развитие пато­логического процесса, Боткин выделил в качестве универсального принципа, в качестве наиболее общей закономерности нервнорефлекторный механизм, имеющий в каждом конкретном случае специфические особенности. Благо­даря работам И. П. Павлова и его учеников в настоящее время известны много­образные нервнорефлекторные механизмы, переключающие патологические нарушения с одного органа на другой. Каждому врачу хорошо известно, что орган, вовлеченный в патологический процесс, связан с другими органами через нервную, кровеносную и лимфатическую системы. Организм—единое целое, а потому, как бы локально ни было заболевание, в той или иной степени нарушается жизнедеятельность всего организма.

По определению Осипова и Копнина, «Патологический диагноз представляет собой высший этап диагностического процесса, на котором выясняется ход развития заболевания у данного больного, вскрываются конкретные при­чины, порождающие патологические процессы и генетические их связи, где устанавливаются внутренние противоречия и тенденции патологических про­цессов, а также выясняются патогенетические факторы, определяющие особен­ности течения каждой стадии заболевания у данного больного».

Кроме подразделения диагнозов по характеру и содержанию, их можно еще различать по способу построения и обоснования:

а) прямой диагноз характеризуется тем, что распознавание болезни осуще­ствляется путем сопоставления клинической картины исследуемого пациента с типичной картиной определенного, хорошо изученного заболевания. Поста­новка прямого диагноза возможна только при условии, если имеются патогномонические признаки, т. е. симптомы, специфичные только для этого заболевания, например пресистолический шум при стенозе митрального отверстия.

Иногда прямой диагноз может быть поставлен с первого взгляда, т. е. по первому впечатлению, без достаточного количества данных, например, при столбняке и бешенстве. Такой диагноз возможен при наличии у врача практи­ческого опыта, знаний и умения быстро сочетать клинические данные с данными анамнеза.

К сожалению, таких заболеваний—единицы, и в подавляющем большинстве случаев диагноз удается поставить только после тщательного и системного исследования животного с применением всех доступных методов;

б) дифференциальный диагноз ставится путем исключения сходных забо­леваний. Врачу приходится тщательно анализировать полученные данные, сопоставлять несколько сходных заболеваний и после исключения малове­роятных останавливаться на более вероятном—диагноз путем исключения;

в) диагноз путем наблюдения устанавливается после изучения пациента в течение некоторого отрезка времени, иногда довольно значительного. В осно­ве этого диагноза лежит получение или новых дополнительных клинических симптомов, характерных для того или иного заболевания, или дополнительных результатов исследования в виде рентгенографии, электрокардиографии и др.;

г) диагноз по лечебному эффекту, когда специфическое лечение дает положительный результат, например лечение трипофлявином при нуталлиозе, лечение сульфамидными препаратами при воспалении легких.

Различают также диагноз по времени выявления заболевания:

а) ранний диагноз, поставленный в начале развития процесса, обеспечи­вает своевременное лечение больных животных и проведение мероприятий по предупреждению распространения, например, инфекционных заболе­ваний;

б) поздний диагноз, когда он ставится на высоте развития процесса или даже в конце заболевания. Иногда заболевание распознается только на секци­онном столе (секционный диагноз).

Можно подразделять также диагноз по степени их достоверности:

а) ориентировочный диагноз представляет собой рабочую гипотезу, кото­рая может быть в дальнейшем или подтверждена, или же опровергнута;

б) предварительный диагноз ставится после первоначального исследова­ния пациента. Он является исходным при дальнейшей работе;

в) окончательный диагноз устанавливается после всестороннего обследо­вания пациента, исключения сходных заболеваний и проверки методом лече­ния.

В течение всего периода лечения клинический диагноз может и должен подвергаться непрерывной проверке, расширению и углублению с тем, чтобы диагноз болезни был в конечном итоге превращен в диагноз больного, в диагноз индивидуального течения.

Кроме диагноза основного заболевания, различают еще диагноз осложнен­ного или сопутствующего заболевания.

Осложненным заболеванием называется такое, при котором имеется забо­левание другой этиологии и характера, чем основное страдание, но генетиче­ски связанное с ним. Об осложнении основного процесса говорят в том случае, когда появляются симптомы, не соответствующие клинической картине основ­ного процесса, с учетом всех возможных для него вариаций.

Осложненное заболевание легче распознается в том случае, если оно появилось в процессе наблюдения за больным. Так, ухудшение процесса и появление новых симптомов при крупозной пневмонии, несмотря на лечение сульфамидами, должно наводить на мысль о том, что имеется осложнение или в виде экссудативного плеврита, или абсцесса легких. Дополнительное иссле­дование обычно подтверждает высказанное предположение. Труднее выявить осложнение тогда, когда пациент поступает с осложненным процессом. Клини­ческая картина в этом случае будет комбинированной, и симптомы ослож­няющего страдания могут быть выражены даже ярче, чем симптомы основного заболевания. В этом случае вначале приходится создавать клиническую карти­ну определенного заболевания и отдифференцировать осложняющее заболе­вание. При хроническом эндокардите, например, вследствие застойных явлений появляется нарушение функции желудочно-кишечного тракта с явлениями атонии. Давление увеличенного в объеме кишечника на диафрагму еще больше затрудняет работу сердца, а нарушение перистальтики приводив к застою содержимого кишечника и развитию интоксикации. Клиническая картина ослабленной деятельности сердца тесно переплетается с клинической картиной заболевания кишечника и явлениями интоксикации. Нарастающая одышка на почве слабости сердца комбинируется с беспокойством животного на почве висцеральных болей.

К сопутствующим заболеваниям относятся такие, которые обнаружива­ются одновременно с основным страданием, но генетически с ним не связаны. Сопутствующих заболеваний может быть одно или несколько. Влияние их на течение основного процесса будет неодинаковым, но клиническая картина 'будет изменена значительно.

Естественно, что эффективное лечение будет возможно только в том слу­чае, если специалист хорошо разберется в процессах, обусловливающих раз­витие клинической картины, и систематизирует отдельные процессы, т. е. четко отграничит основное страдание от осложняющего или сопутствующего забо­левания.