Аускультация сердца

Аускультация сердца занимает первое место среди методов исследования, так как дает возможность наиболее полно изучить звуковые феномены, связан­ные с работой здорового и больного сердца. Для выслушивания сердца могут быть использованы как посредственная, так и непосредственная аускульта­ция. Непосредственная аускультация проводится правым ухом, которое плотно прикладывается к грудной стенке в области позади локтя. У лошадей неспо­койных выслушивание лучше проводить левым ухом, которое прикладывается к заднему краю мышечной группы анконеусов. Зону аускультации можно зна­чительно расширить, если отвести у животного несколько вперед левую перед­нюю ногу. Необходимо учесть, что продолжительное стояние утомляет живот­ное, и оно начинает беспокоиться. Это создает посторонние шорохи, которые сильно затрудняют исследование. Исследование левым ухом в области мышеч­ной группы анконеусов имеет то преимущество, что животные стоят спокойно, и хотя звуки бывают несколько слабее, чем при отведении ноги, исследование можно производить не торопясь, без вынужденных перерывов.

Посредственная аускультация с помощью фонендоскопа или мягких стето­скопов проводится во всех случаях для определения пунктов наилучшей слы­шимости сердечных тонов, анализа их качественных изменений, для определе­ния шумов и при функциональной диагностике. Преимущества посредственной аускультации заключаются в том, что она позволяет слушать животных в любом положении.

Тоны сердца. При выслушивании нормального сердца можно уловить два ритмически повторяющихся звука, которые называются сердечными тонами. Они непродолжительны, обладают некоторой музыкальностью и напоминают по характеру хлопанье растянутой ткани. Тоны отделяются друг от друга паузами различной продолжительности. Тон, выслушиваемый перед короткой паузой, совпадает по времени с сердечным толчком и с пульсом сонной арте­рии, т. е. с систолой желудочка, почему и называется систолическим, или пер­вым, тоном. Тон, возникающий после короткой паузы, относится к периоду расслабления желудочков и называется диастолическим, или вторым тоном.

Тоны сердца возникают вследствие натяжения тканей во время его работы. Звуки производятся тканями, способными к вибраторным колебаниям. К таким тканям относятся парусные полулунные клапаны и фиброзные устья аорты и легочной артерии. Сокращение мышечной ткани дают звуки более слабые, но более продолжительные, чем клапаны и фиброзные отверстия.

Звуки, возникающие в различных отделах сердца, сливаются в один общий звук. Наибольшей мощностью отличается звук створчатых клапанов, который доминирует в образовании тона и придает ему своеобразный оттенок.

Особой сложностью по своему происхождению отличается первый, или систолический, тон. В его состав входят: а) тоны двустворки и трехстворки, которые при систоле желудочков сокращаются одновременно; б) тоны растяги­ваемых соединительнотканных устий аорты и легочной артерии и в) мышечные тоны сокращающихся правого и левого желудочков сердца. Все эти звуковые явления сливаются в первый тон. Диастолический, или второй, тон образует­ся из двух звуков, сливающихся в один,—захлопывания клапанов аорты и ле­гочной артерии.

При патологических состояниях изменение тона зависит от качественных изменений отдельных компонентов, входящих в тот или другой тон, а потому уменье определить и выделить отдельные компоненты позволяет установить причину и локализацию процесса.

У человека различают еще третий тон сердца, который возникает в начале диастолы, т. е. в протодиастолический период. В основе возникновения третьего тона лежит поступление крови в опустевший желудочек из предсердий с растя­жением их расслабленной стенки (Губергриц).

Рис. 21. Пункт наилучшей слышимости сердечных тонов и шумов у лошади:

1—левое атриовентрикулярное отверстие; 2 —отверстие аорты; 3 — отверстие легочной артерии.

По характеру звука оба тона резко отличаются один от другого. Первый тон громче, значительно длиннее и на конце растянут; второй тон короче, выше и имеет хлопающий ха­рактер. Конец второго тона резко оборван. Фонетиче­ски сочетание первого и второго тона можно пред­ставить в виде повторяю­щихся слогов: буу-туп, буу-туп, буу-туп. Ударе­ние при аускультации в четвертом и пятом межреберьях падает на первый тон (ритм хорея).

У крупных животных разница звуков выражена настолько хорошо, что диф­ференциация тонов в нор­ме, при сравнительно ред­кой сердечной деятельно­сти, не представляет затруд­нений. У мелких животных при более ускоренной ра­боте сердца можно восполь­зоваться одновременным выслушиванием и пальпа­цией. Систолический тон совпадает с сердечным толчком. Одновременное восприятие тактильного и слухового впечатлений может быть использовано и у крупных животных при учащении сердечной деятельности.

Дифференциации тонов при нормальной работе сердца помогает, кроме того, разница в паузах между первым и вторым тоном и между вторым и пер­вым тоном. Между первым и вторым тоном пауза короткая, продолжительность ее у крупных собак равна 0,2 секунды. Пауза между вторым и первым длиннее в 2 раза и достигает у собак 0,43 секунды. Создается своеобразный ритм. Пер­вый тон следует за длинной паузой, а второй—за короткой. При нормальной деятельности сердца все перечисленные особенности в работе сердца позволяют легко отличать сердечные тоны один от другого, отличать нормальную мело­дию сердца от патологической.

При лихорадочных процессах работа сердца значительно ускоряется. Укорочение рефракторного периода сказывается на продолжительности про­межутков между тонами, в силу чего паузы становятся равными одна другой. Характер тонов изменяется, различия между ними сглаживаются, и они ста­новятся похожими один на другой. Для дифференциации в этих случаях необ­ходимо использовать тактильное и слуховое восприятие. Первый тон совпадает с сердечным толчком.

Пункты наилучшей слышимости сердечных то-н о в (Punctum optimum). Кратчайшее расстояние от сердечного отверстия-— источника звука—называется проекцией отверстий сердца, или пунктами наи­лучшей слышимости сердечных тонов. Кратчайшее расстояние определяется перпендикуляром, восстановленным из данного отверстия к поверхности груд­ной клетки. Место пересечения перпендикуляра с поверхностью грудной стенки и будет проекцией данного отверстия сердца. Отдельные компоненты, входя­щие в состав первого и второго тона, образуются в просвете сердечных

отверстий, отдаленных на некотором расстоянии один от другого. Естественно, что проведение звуков на грудную клетку в различных точках бывает неодина­ковым. Это зависит как от расстояния между точками их образования, так и от точки, где производится аускультация. Точка, где интенсивность тона будет сильнее, а аналогичного ему другого клапана слабее и называется Punctum optimum сердечных тонов.

Определение пунктов наилучшей слышимости тона имеет огромное прак­тическое значение. При патологических состояниях представляется возмож­ным определить локализацию процесса.

Проекция двустворчатого клапана, или P. optimum двустворки, находится у лошади в пятом межреберье слева, в середине нижней трети грудной клетки. При аускультации в этой точке слышны оба тона, но один из них—систоли­ческий, в котором с особой силой звучит двустворка, является доминирующим.

Проекция трехстворчатого клапана, или P. optimum трехстворки, нахо­дится с правой стороны, под четвертым ребром, на уровне середины нижней трети грудной клетки. Из двух тонов, которые здесь прослушиваются, доми­нирует систолический тон трехстворки. Следует отметить, что с правой стороны сердечный тон прослушивается несколько слабее, нежели с левой стороны.

Проекция клапана аорты, или P. optimum аортального клапана, находит­ся в четвертом межреберье слева, немного ниже линии, проведенной через лопатко-плечевой сустав. Вследствие глубокого расположения этот тон мало­интенсивен и легко смешивается с тоном легочной артерии. Справа в том же межреберье этот тон слышен хотя и слабее, но зато почти чистым. Проекция отверстия легочной артерии, или. P. optimum легочной артерии, находится в третьем межреберье слева, в середине нижней трети грудной клетки. Оба тона прослушиваются ясно, но доминирует тон легочной артерии.

У жвачных животных разница заключается в том, что проекция двуствор­чатого клапана находится в четвертом межреберье и в том же межреберье, но несколько выше, находится и проекция аортального отверстия. Проекция ле­гочной артерии находится в третьем межреберье слева, почти на одной линии с двустворкои, а проекция трехстворчатого клапана наиболее четко выступает справа, в третьем межреберье.

У свиньи проекция двустворки находится в четвертом межреберье слева, проекция аортального отверстия—в третьем межреберье и пульмонального клапана — во втором межреберье. Проекция трехстворчатого клапана нахо­дится справа, в третьем межреберье.

У собаки проекция двустворчатого клапана находится слева в пятом меж­реберье над линией, делящей пополам нижнюю треть груди, проекция аорталь­ного отверстия в четвертом межреберье слева, непосредственно под линией плечевого бугра. Проекция легочной артерии находится в третьем межреберье слева по краю грудной кости, а трехстворки—справа в четвертом межреберье на высоте прикрепления ребер.

Усиление сердечных тонов. Изменение в силе сердечных тонов можно наблюдать одновременно и по отдельности. Усиление обоих тонов отмечается в случаях: а) усиления сердечных сокращений при физическом напря­жении и лихорадках; б) при плохом питании и у животных с узкой грудной клеткой; в) когда имеется анемическое состояние. Тоны сердца в этом случае приобретают хлопающий характер, видимо, в связи с большой разницей натя­жения тканей клапанов и отверстий во время систолы и в диастоле; г) когда имеется улучшение условий проведения звука.

Усиление отдельных тонов называется акцен­том, или акцентуированием сердечных тонов. Об ак­центе тона говорят в тех случаях, когда он резко выделяется из общего звука (акцентуирует). В клинической практике имеет значение акцент тона легочной артерии, акцент на втором тоне аорты и акцентуирование систолических тонов.

Акцент на втором тоне аорты отмечается при повышении кровяного давле­ния в артериальной системе. У здоровых лошадей акцент на аорте обнаруживается при мышечном напряжении и возбуждении животного. При патологи­ческих состояниях акцент на аортальном клапане наблюдается в виде стой­кого явления. К таким процессам относится артериосклероз начальной части аорты, повышение кровяного давления в большом круге при хроническом нефри­те и др. Акцент на втором тоне легочной артерии наблюдается в случаях повы­шения кровяного давления в малом круге кровообращения, когда имеется за­труднение кровообращения в легочном кругу при достаточной силе правого желудочка. Из заболеваний, при которых имеется акцент на втором тоне легоч­ной артерии, нужно назвать альвеолярную эмфизему легких, интерстициальную пневмонию, недостаточность двустворки и стеноз митрального отверстия. Нужно учесть, что у молодых лошадей тон легочной артерии значительно силь­нее тона аорты. С возрастом интенсивность тона аорты постепенно нарастает, а легочной артерии слабеет.

Акцент на первом тоне у лошадей особенно резко выражен при инфекцион­ной анемии, особенно после нагрузки. После полуминутного бега у лошадей, больных ИНАН, систолический тон резко усиливается, становится звонким и приобретает металлический оттенок. Возбуждение сердца исчезает быстро, и сердечные тоны приобретают свой нормальный характер. Акцентуирование систолического тона имеет большое значение в практике диагносцирования скрыто протекающей хронической формы инфекционной анемии, при которой происходят значительные изменения со стороны сердечной мышцы. Усиление систолических тонов отмечается при вторичных анемиях, кровепаразитарных заболеваниях, лихорадочных процессах и слабости сердца, сопровождающих­ся резкой тахикардией.

Ослабление сердечных тонов. Тоны сердца могут казать­ся ослабленными при условии ухудшения проводимости звука на периферию. Это может быть при ожирении, подкожной эмфиземе, экссудативном перикар­дите и при эмфиземе легких, когда сердце удаляется от грудной клетки. Это нужно иметь в виду, чтобы не признать ослабления сердечной деятельности там, где его нет.

Ослабление сердечных тонов, связанных с нарушением сократительной способности сердечной мышцы, наблюдается при миокардитах, миодегенерации сердца и при его расширении. Оно наблюдается также при утолщении и деформации клапанов, препятствующих их сокращению вследствие потери эластичности. Дальнейшее изменение приводит к появлению шумов. Ослабле­ние тонов может быть при недостаточности аортального клапана. В основе ослабления лежит невозможность двустворки переходить во время замыкания из напряженного состояния в еще большее напряжение во время систолы же­лудочков. Высшей степенью расстройства является полное исчезновение сер­дечных тонов. У крупного рогатого скота этот симптом является характер­ным при экссудативном травматическом перикардите.

Раздвоение сердечных тонов. Раздвоение сердечных тонов имеет в своей основе или неодновременное сокращение обоих желудоч­ков, что обусловливает раздвоение первого тона, или неодновременное их рас­слабление, обусловливающее раздвоение второго тона. Неодновременная работа желудочков наблюдается при заболеваниях, неравномерно поражающих обе половины сердца. Условиями для возникновения неодинаковой работы может быть ослабление работы сердца и гипертрофия одного желудочка. Ослаблен­ный желудочек отстает от здорового со своими сокращениями, и первый тон его слышен отдельно. Раздвоение может быть также на почве поражения одной из ножек гисовского пучка.

При диастоле желудочков расслабляется скорее тот, который работает против кровяного давления меньшей высоты. Для раздвоения первого тона особенно благоприятными условиями являются такие, когда систола левого желудочка короче систолы правого, и аорта захлопывается раньше легочной артерии. Повышение кровяного давления в малом круге кровообращения обу­словливает раздвоение второго тона с акцентом на пульмональном клапане, а повышение кровяного давления в большом круге кровообращения—раздвое­ние и акцент на клапане аорты.

Расщепление сердечных тонов отличается от раздвоения только степенью выраженности. При раздвоении отчетливо выступает пауза между полутонами, а при расщеплении получается впечатление тонов с пред-или послеударами. Тон удлиняется и в середине как бы расщепляется.

Галопирующий ритм. Ритм галопа отличается от раздвоения тем, что он приобретает трехчленный характер. Это зависит от резкого раздвое­ния тона, когда отщепленная часть воспринимается как отдельный самостоятель­ный тон. Определяется ритм галопа при учащенном сокращении сердца; при физическом напряжении он выступает отчетливее. Ритм галопа по характеру может быть предсистолическим, систолическим и диастолическим.

Предсистолический ритм галопа отмечается при затруднении проводимо­сти импульсов по пучку Гиса между предсердиями и желудочками. Это приво­дит к замедлению возбуждения желудочков и появлению тона предсердий.

Рис. 22. Тонограмма. Расщепление второго тона.

Систолический ритм галопа объясняется неодновременным сокращением правого и левого желудочков и имеет в основе нарушение проводимости по нож­кам пучка Гиса или их разветвлениям.

Диастолический ритм галопа характеризуется появлением добавочного-тона в середине большой паузы, т. е. в середине диастолы. Эта форма в отно­шении механизма возникновения пока еще не расшифрована. Есть предполо­жение, что диастолический ритм галопа связан с существованием третьего тона (Образцов, Губергриц). В пользу существования третьего тона говорит графическая регистрация—запись фонограммы, которая демонстрирует не­большие кратковременные колебания в диастоле.

Возникновение третьего тона связывают с колебаниями в напряжении сте­нок желудочков вследствие вливающейся в него крови во время диастолы. При понижении тонуса и сократительной способности мышцы желудочка изме­нение в напряжении ее под напором крови будет совершаться с большим размахом, почему третий тон и становится более звучным.

Ритм галопа указывает на тяжелые нарушения в проводящей системе серд­ца, связанные с органическими заболеваниями сердечной мышцы.

Эмбриокардия. При тяжелой хронической недостаточности сердца и при остром его ослаблении паузы становятся одинаковой продолжительно­сти за счет укорочения более длинной паузы. Сердечные тоны в этом случае сравниваются по силе и характеру звука. Дифференциация первого и второго сердечных тонов становится затруднительной. Если сердечная деятельность к тому же учащается, то по своему характеру она напоминает сердцебиение плода (эмбриокардия). Дифференциация по сердечному толчку—совпадение первого тона.

ШУМЫ СЕРДЦА

Звуки, возникающие при патологических состояниях, вместо тонов или совместно с ними, называются сердечными шумами. По своему характеру сердечные шумы резко отличаются от тонов сердца. Сердечные шумы пред­ставляют собой смесь неправильных и разнообразных колебаний звуков. Среди шумов сердца различают: дующий, пилящий, скребущий, музыкальный шум, и т. д.

По своему происхождению сердечные шумы делятся на интракардиальные (внутрисердечные) и экстракардиальные (внесердечные).

Интракардиальные шумы

Интракардиальные шумы делятся в свою очередь на функциональные и органические (эндокардиальные). Функциональные или неорганические шумы возникают вследствие нарушения деятельности сердца, его сосудов или каче­ственных изменений крови. Анатомических изменений клапанов и отверстий не обнаруживается.

Возникновение органических—эндокардиальных шумов связано с анато­мическими изменениями клапанов и отверстий, которые они закрывают. Разру­шение клапанов, сращение и утолщение их створок, отложение фибрина, разрывы клапанов и их сухожильнмх нитей препятствуют нормальному быст­рому захлопыванию клапанов и образованию сердечного тона. Последний за­меняется или сопровождается шумом органической недостаточности.

Шум может возникать также при стенозе отверстий. Стеноз возникает вследствие сморщивания фиброзного кольца вокруг отверстий сердца или руб-цового утолщения ткани. Шум возникает и при неровной поверхности отвер­стий (атероматозные изменения) без их сужения; этот шум может быть зна­чительной силы.

Дующими могут быть как функциональные, так и органические шумы. Музыкальные, скребущие и пилящие бывают лишь шумы органического про­исхождения.

Экстракардиальные шумы возникают в связи с деятельностью сердца, но вне сердца. Они подразделяются на перикардиальные и экстраперикардиальные. Шумы, возникающие в перикардиальной сумке, носят название перикардиальных, а вне ее—в участках, прилегающих к сердцу,—плевроперикардиальных и кардиопульмональных. Шум может занимать всю фазу или только часть ее.

Неорганические, или функциональные, шумы делятся на шумы относитель­ной недостаточности и анемические. Функциональные шумы бывают нестой­кими, с улучшением деятельности сердца или общего состояния больного они исчезают.

Шумы относительной недостаточности выслушиваются на двустворчатом и трехстворчатом клапанах и по характеру являются систолическими. В осно­ве образования этих шумов лежит нарушение питания или иннервации сер­дечных волокон и папиллярных мышц, натягивающих сухожильные нити с недостаточной силой для полного захлопывания клапанов. В результате получается незначительное отверстие, через которое проходит струя крови обратно в предсердия. С укреплением общего состояния и улучшением пита­ния деятельность сердца восстанавливается и шумы исчезают. Для шумов от­носительной недостаточности характерно непостоянство и изменчивость. Шумы относительной недостаточности обнаруживаются у лошадей при лихорадочных заболеваниях, а также у лошадей истощенных и слабых.

Анемические шумы встречаются при значительных степенях малокровия и по характеру являются, преимущественно, систолическими. В объяснении механизма их возникновения единства взглядов нет. Одни считают, что шум возникает вследствие разжижения крови и понижения вязкости. Известно, что чем меньше сцепление частиц, тем легче возникает шум при неизменной ширине просвета и скорости струи. При анемии сцепление частиц крови умень­шено, и, следовательно, есть основания для появления шума. Другие в каче­стве причины называют ускорение кровотока у анемиков, т. е. быстроты, с ко­торой кровь проходит через устье аорты и легочной артерии. У анемиков вслед­ствие понижения периферических препятствий, высоты давления и вязкости крови, высота тока крови увеличивается и, видимо, преобладает над пропуль-

Рис. 23. Зона слышимости сердечных шумов при эндокардите.

сивной силой сердца. Возможно, что действует та и другая причины. Экспери­ментально введением большого количества физиологического раствора опыт­ным животным удается вызвать стойкие шумы. На этой почве, вероятно, и воз­никают функциональные шумы при пироплазмозе, трипанозомозе и инфекцион­ной анемии лошадей, которые прослушиваются в третьем межреберье.

Органические сердечные шумы возникают вследствие морфологических изменений клапанов или отверстий сердца и называются органическими. Орга­нические шумы являются симптомом пороков сердца.

Недостаточностью клапанов (Insuffitientia valvulae) на­зываются состояния, когда клапаны не закрывают полностью отверстия и кровь проходит в обратном направлении. Это может быть в случаях, когда клапаны теряют свою эластичность или сморщиваются, вследствие чего неплотно при­легают один к другому; замыкание отверстия в этом случае становится непол­ным, так как между клапанами образуется щель. Клапан становится недоста­точным для замыкания.

Сужением отверстия (Stenosis ostii) называют уменьшение диа­метра просвета. Причиной сужения может быть утолщение клапана, пророс­шего соединительной тканью и потерявшего эластичность. Клапаны приоткры­вают отверстие только частично, образуя узкий канал, через который и дол­жна проходить кровь. Другой причиной стеноза может быть стягивание краев отверстия соединительной тканью или уменьшение просвета за счет отложения фиброзных масс.

Механизм возникновения эндокардиальных шумов одинаков как для суже­ния, так и для недостаточности клапанов. Шум возникает вследствие колебания клапанов и мышц при измененных условиях работы сердца. В качестве фак­торов, способствующих возникновению колебательных движений, можно на­звать несколько:

а) шум возникает тем скорее и легче, чем больше скорость течения жид­кости. При замедлении тока жидкости шум исчезает при той же ширине попереч­ного сечения трубки, при которой он прослушивался раньше;

б) при одинаковой скорости течения жидкости шум появляется в том слу­чае, когда просвет суживается и исчезает при расширении просвета трубки.

в) шум появляется при образовании вихревых движений, возникающих при встрече двух струй крови, текущих в противоположных направлениях.

Степень шума не всегда пропорциональна степени изменения клапанов и отверстий. В одних случаях шумы бывают слабыми и прослушиваются с боль­шим трудом, в других, наоборот, они настолько сильны, что их можно обна­ружить далеко за пределами расположения сердца, например вдоль позвоноч­ника, в области паха и даже на крупе.

Для проявления шума требуется некий оптимум сочетания скорости тече­ния крови и ширины просвета. При недостаточности клапанов даже значитель­ный шум может отсутствовать совершенно, т. к. ширина просвета пропорцио­нальна скорости тока крови. При замедленном течении крови шум не возникает даже при значительных степенях сужения просвета. Незначительный стеноз и недостаточность при обычной скорости течения крови не дают шума совсем.

Относительно силы шумов справедливо все то, что относится к силе сердечных тонов. Усиление сердечной деятельности и ускорение тока крови уси­ливают и шумы сердца. Это положение используется для выявления органиче­ских шумов, если они в покойном состоянии прослушиваются слабо и с трудом дифференцируются. После незначительного физического напряжения шумы усиливаются. Усиление шумов отмечается также с улучшением сердечной дея­тельности, например под влиянием лекарственных веществ. Ослабление сер­дечной деятельности сопровождается ослаблением и сердечных шумов. Функ­циональные шумы, напротив, становятся слабее с улучшением сердечной деятельности.

Наиболее сильные шумы, при одинаковой степени поражения, отмечаются при стенозе аорты и недостаточности двустворчатого и аортальных клапанов. Слабые шумы обнаруживаются при стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Необходимо учесть, что интенсивность шума неодинакова на протяжении одной и той же фазы сердечной деятельности, меняясь соответственно скорости тока крови. Так, при недостаточности аорты шум бывает наиболее интенсив­ным в начале диастолы, так как в этот момент быстрота тока крови из аорты в полость желудочка наибольшая. Шум этот исчезает иногда задолго до окон­чания диастолы вследствие опорожнения аорты и заполнения левого желудочка.

Фазность шума. Органические шумы характеризуются тем, что они тесно связаны с определенной фазой сердечной деятельности. Шумы, сопровождаю­щие или заменяющие первый тон, называются систолическими, а сопрово­ждающие или заменяющие второй тон—диастолическими. Диастолические шумы в свою очередь делятся на протодиастолические (постсистолические), возникающие в начале диастолы, и пресистолические, возникающие в самом конце диастолы.

Систолический шум возникает при стенозе аорты и легочной артерии и недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Орга­нический систолический шум на отверстии аорты, помимо сужения, может возникать в связи с атероматозными отложениями у устья аорты, которые, не влияя заметно на ширину просвета сосуда, обусловливают возникновение шума за счет неровной поверхности, вследствие липоидных и известковых отложений, образования язв и рубцеваний. Неровная поверхность обусловливает разви­тие шума, подобно журчанью ручейка, протекающего по каменистому, неровно­му ложу.

Диастолический шум отмечается при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии. Шум этот падает на начальную часть фазы расслаб­ления сердца, т. е.. является чисто протодиастолическим.

Предсистолический шум возникает при стенозе атриовентри­кулярных отверстий правой и левой половины сердца. В ряде случаев шум сужения атриовентрикулярных отверстий может растягиваться на всю диа­столу.

Возникновение предсистолического шума объясняется тем, что предсердие сокращается в конце диастолы желудочка, перед самой его систолой, и этим ускоряется ток крови через суженное отверстие. Следовательно, если в сере­дине диастолы шума не прослушивалось, то в конце ее он появляется; а если шум был слышен (мезодиастолический), то в этот момент он усиливается. Суще­ственным возражением против этого общепринятого толкования является регистрация сердечных звуков с отметкой их начала и конца, которая показы­вает, что предсистолический шум относится не к диастоле, а к началу систолы желудочков, до захлопывания клапанов.

На кривых, полученных при помощи тонографа Стефана, можно составить представление о времени возникновения предсистолического шума. Тонограмма лошади точно определяет время возникновения и продолжительность предси­столического шума, который начинается в середине большой паузы колеба­ниями довольно высокой амплитуды и частоты, постепенно усиливающимися, и затем шум переходит в первый тон. Второй тон, начинаясь колебаниями боль­шого размаха, заканчивается колебаниями малой амплитуды и высокой час­тоты.

Пункт наилучшей слышимости сердечных шумов. Для оценки сердечных шумов необходимо определить место, где шум слышится лучше всего. Эти точки соответствуют локализации сердечных тонов. Место происхождения шума бу­дет там, где он лучше всего прослушивается. В других точках он выслуши­вается значительно слабее или не прослушивается совсем.

Шум недостаточности двустворки и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия у лошади прослушивается в пятом межреберье слева. Шум недоста­точности аортальных клапанов и стеноза устья аорты обнаруживается в чет­вертом межреберье слева. Шум недостаточности пульмонального клапана и стеноза устья легочной артерии прослушивается в третьем межреберье слева. Шум недостаточности трехстворчатого клапана и стеноза правого атриовентри­кулярного отверстия обнаруживается в четвертом межреберье справа.

Если шум выслушивается одинаково хорошо в двух точках, а в про­межутке между ними и на других местах значительно слабее, то это значит, что имеется два различных шума, а отсюда и два различных места поражения сердца. При этом иногда удается отметить разницу и характер шума; на одной точке шум выше, на другой—ниже, в одном месте шум имеет дующий характер, в другом скребущий и т.д. На основании акустических различий представляет­ся возможным определить, что шум образуется одновременно в двух различных точках. Например, при стенозе аортального отверстия и недостаточности дву­створчатого клапана шум будет систолическим, но по характеру неоднородным. Появление шума в двух различных точках и несколько различногопо характе­ру дает основание предполагать наличие комбинированного порока.

У домашних животных чаще встречаются простые пороки, однако могут быть и комбинации, когда одновременно поражены два и три отдела. Комби­нации поражений могут сопровождаться систолическим или диастоличёскйм шумом, но могут быть и комбинации поражений, когда одновременно слы­шится и систолический и диастолический шум в двух различных точках. В этих случаях учет оттенков, интенсивности шума в различных местах выслушива­ния дает возможность определить локализацию и характер поражения кла­панов или отверстий.

Диагностическое значение органических шумов сердца. Образование эндо-кардиальных шумов служит показателем расстройства функции клапанного аппарата или же изменения диаметра просвета отверстий. Учитывая то, что шумы, сходные по характеру, могут возникать не только при органических пopaжениях, но и при относительной недостаточности, функциональных расстрой­ствах и вследствие изменения состава крови, необходимо дифференцировать их между собой прежде, чем делать соответствующий вывод.

Для функциональных шумов характерно то, что они бывают преимуще­ственно дующими, незначительной силы и при улучшении сердечной деятель­ности или под влиянием лекарственных веществ и прогонки животного исче­зают.

Для органических шумов считается характерным устойчивость на протя­жении длительного времени, сила шума, пилящий или скребущий характер и ухудшение при физическом напряжении. Кроме того, при оценке полученных данных необходимо учитывать состояние сердечного толчка и пульса, данные перкуссии, изменения со стороны аппарата дыхания и анемнестические данные. Так, если удается связать возникновение процесса с перенесенным бакте­рийным заболеванием, например инфлюенцей, гриппом, рожей свиней, мытом и др., то это будет лишним подтверждением высказанного предположения. Одна­ко не следует забывать, что органические шумы могут отсутствовать при тяжелых поражениях сердца.

На основании клинической картины, характера и свойства сердечных шумов, выявленных при аускультации, удается не только поставить диагноз на эндокардит, но и определить локализацию процесса и установить, какие из­менения имеются в клапанном аппарате сердца или в диаметре просвета отвер­стий.

Немаловажную услугу может оказать и знание частоты поражения того или иного отдела сердца у животных. У лошади, например, наиболее частым пороком является недостаточность клапанов аорты и клапанов двустворки, а также стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. У рогатого скота чаще поражается правая половина сердца, у свиньи—двустворчатый клапан. У соба­ки чаще всего встречается недостаточность двустворчатого клапана, возможна также комбинация из поражения двустворчатого и трехстворчатого клапанов.