Выстукивание, перкуссия

(Percussio)

Исследование посредством постукивания, с оценкой возникающих при этом звуков, носит название перкуссии.

Перкуссия как метод была предложена в 1761 г. венским врачом Л. Ауэн-бруггером. В течение 47 лет открытие Ауэнбруггера считалось не имеющим практического значения. В 1808 г. Корвизар перевел работу Ауэнбруггера на французский язык и снабдил ее соответствующими примечаниями. После этого перкуссия получила широкое распространение. Дальнейшее усовершен­ствование и укрепление метода связано с многочисленными работами ряда уче­ных и практиков.

Из авторов, много потрудившихся над усовершенствованием перкуссии, следует назвать Пиорри (1827), изобретателя плессиметра (от греческого Plesso— ударяю и metron—мера) и Бэри, предложившего перкуссионный молоточек, в дальнейшем усовершенствованный Винтрихом (1841).

В ветеринарной практике перкуссия была применена в 1824 г. Дюпуа из Альфора. Усовершенствована И. Мареком, который предложил ряд теорий, объясняющих происхождение перкуссионного звука в норме и при патологи­ческих состояниях.

Техника перкуссии. Различают перкуссию посредственную и непосред­ственную.

Непосредственная перкуссия, предложенная творцом это­го метода Ауэнбруггером, в настоящее время имеет лишь незначительное применение. Она производится согнутым указательным или средним пальцем руки, которым наносится короткий удар по подлежащей ткани. Звук в этом Случае получается очень слабый, и определение свойств этого звука представ­ляет значительные затруднения. При исследовании грудной клетки животных этот метод совершенно вытеснен посредственной перкуссией. И только при исследовании лобной и челюстной пазух непосредственная перкуссия приме­няется с успехом и по настоящее время. Непосредственная перкуссия может быть использована при пальпаторной перкуссии, когда необходимо получить не только звуковое представление об исследуемом органе, но и осязательное впечатление. Посредственная перкуссия может быть двух видов: дигитальная и инструментальная.

Дигитальная перкуссия производится ударом пальца по пальцу. Указательный или средний палец правой руки используется в ка­честве перкуссионного молоточка. Средний и указательный пальцы левой руки плотно накладываются на соответствующую часть тела животного, в то же время остальные пальцы разводятся в стороны и не соприкасаются с поверх­ностью тела. Согнутым пальцем правой руки наносятся короткие удары по тыльной стороне пальца-плессиметра. Удар должен быть коротким и отры­вистым и производится исключительно движением руки в суставе кисти. Зада­на пальца-плессиметра, так же как и плессиметра, сводится к уменьшению распространения звука по поверхности и увеличению его распространения вглубь. Если при непосредственной перкуссии под ударом пальца образуется вдавление в мягких частях и энергия перкутирующего пальца частично теряется, то при посредственной дигитальной перкуссии палец-молоточек отскаки­вает от пальца-плессиметра. Вся энергия при ударе пальцем по пальцу уходит в глубину и получается более громкий перкуторный звук. Наконец, плессиметр предохраняет кожу от болевых ощущений во время исследования.

Положительной стороной дигитальной перкуссии является то, что врач не ставится в зависимость от инструмента и быстрее приучает свое ухо к звуковым оттенкам, которые получаются при перкуссии. У длинношерстных животных пальцем-плессиметром легче раздвигать шерсть и плотнее прикладывать палец к коже животного. При дигитальной перкуссии звуковое впечатление сочетается с осязательным. Возможность определить сопротивление подлежащей ткани и малая модификация звука представляют значительные преимущества перед другими методами. Этим и следует объяснить то, что в медицинской практике врачи перкутируют преимущественно пальцем по пальцу. Этот метод имеет значение и при обучении начинающих.

К недостаткам дигитальной перкуссии относится сравнительно малая интенсивность звука, болезненность пальца-плессиметра при многократных исследованиях и невозможность плотно прикладывать палец на некоторых участках грудной клетки.

В ветеринарной практике дигитальная перкуссия с успехом может применяться при исследовании мелких животных и молодняка крупных животных. Что касается взрослых лошадей и крупного рогатого скота, то при исследо­вании их предпочтительнее инструментальная перкуссия. Дигитальная перкуссия у крупных животных может проводиться только в тех случаях, когда нет под руками инструментария или когда необходимо провести более точную локализацию изменений звука.

Инструментальная перкуссия производится с помощью перкуссионного молоточка и плессиметра. Перкуссия пальцем по плессиметру не нашла широкого применения. Наиболее распространенным методом является перкуссия молоточком по плессиметру.

В качестве плессиметра употребляются различной формы и величины пластинки, изготовленные из металла, дерева, кости и пластмассы. Форма плес-симетра может быть круглой, овальной, четырехугольной, в виде пластинки с загнутыми ушками и в виде козьей ножки. Плессиметры с ушками и в виде козьей ножки удобны в том отношении, что они позволяют плотно прижимать их к поверхности тела. Положительной стороной их является также и то, что они портативны и прочны.

Перкуссионный звук в значительной степени зависит от качества плес­симетра. При выборе плессиметра необходимо руководствоваться тем, чтобы его можно было использовать для всех животных. Наиболее пригодными являются узкие плессиметры, в виде пластинки толщиной не больше 2 мм. Плессиметр должен быть твердым и эластичным. Он должен мало сжиматься и быстро возвращаться к первона­чальной форме. Потеря энергии перкуссионного молоточка в этом случае будет меньше. Реко­мендуют плессиметры из кости и твердого кау­чука. Хороший звук получается при исполь­зовании деревянных плессиметров. Плессиметры из металла и стекла, по мнению Марека, менее пригодны, так как они дают сильный собствен­ный звук. Менее желательны гуттаперчевые плес­симетры, так как они легко сжимаются, вследствие чего уменьшается про­никновение звука вглубь.

Рис. 2. Плессиметры.

Рис. 3—4. Перкуссионные молоточки.

Перкуссионный молоточек для мелких и крупных животных отличается весом. Если для перкуссии мелких животных используются молоточки малого веса, то для крупных—среднего или большого веса. Молоточек среднего веса, от 60 до 100 г, может быть использован для перкуссии как средних, так и круп­ных, жирных животных, а молоточек весом от 200 до 400 г, хотя и используется при перкуссии крупных и жирных животных, но особых преимуществ не имеет по сравнению с молоточками среднего веса.

При выборе перкуссионного молоточка существенное значе­ние имеет резинка. Назначение этой резиновой подушечки сво­дится к тому, чтобы ослабить собственный звук инструмента. Необходимо учесть, что твердые резинки дают почти металличе­ский звук, который, присоеди­няясь к звуку тканей, сильно его изменяет, затрудняя тем са­мым его оценку. Слишком мяг­кая резинка ослабляет удар и создает шлепающие шумы. Лучшей принято считать резинку средней упру­гости с закругленным концом. Такая резинка дает звук лучшего качества. Рукоятка молоточка может быть металлической или деревянной и должна отвечать только требованиям удобства фиксации ее в руке.

Инструментальная перкуссия хороша тем, что она вызывает более значи­тельные и глубоко идущие сотрясения перкутируемых частей, а поэтому особенно пригодна для исследования крупных и жирных животных. Эта перкуссия производится следующим образом: плессиметр плотно прижи­мается к исследуемой части тела левой рукой. Перкуссионным молоточком, зажатым в правой руке, наносят короткие отрывистые удары. Рукоятка моло­точка должна быть слегка подвижна, а движения руки производятся только кистью. Только в этом случае возможно отскакивание молоточка от плес­симетра.

Сила удара перкуссионным молоточком необходимо изменять в зави­симости от толщины грудной клетки и целей перкуссии. Перкуссия хорошо упитанных животных требует более сильного удара и дает лучший эффект при использовании металлических плессиметров; напротив, перкуссия грудной клетки слабо упитанных животных производится с меньшей силой и с исполь­зованием плессиметров костяных или деревянных. Сила удара изменяется также и в случаях расположения фокусов на неодинаковой глубине. При обнару­жении поверхностно расположенных фокусов применяется слабая перкуссия, а поражения глубоколежащие распознаются только при использовании силь­ной перкуссии. Получение чистого, не модифицированного, звука предпо­лагает плотное прилегание плессиметра к коже животного. При неполном соприкосновении значительная прослойка воздуха между плессиметром и по­верхностью тела изменяет перкуссионный звук, придавая ему тимпанический оттенок.

При перкуссии ухо должно находиться на одном уровне с плессиметром. Для этого приходится придавать необходимое положение своему телу. Лучше всего перкутировать грудную клетку на стоящем животном и только в вынуж­денных случаях перкуссия проводится на животном, находящемся в лежачем положении. Удары перкуссионным молоточком или пальцем должны наносить­ся перпендикулярно плоскости плессиметра. При косом ударе молоточка по­лучается тимпанический оттенок перкуссионного звука.

Наиболее удачной перкуссия получается в небольшом, закрытом помеще­нии, если животное находится на середине этого помещения. Звук в этом слу­чае получается более ясным и чистым, так как он усиливается благодаря воз­душному столбу и отражениям звуковых волн от стен помещения; на открытом воздухе нет ни резонанса, ни отражения звуковых волн и, кроме того, мешают посторонние шорохи и шумы. Перкуссия, проведенная на открытом воздухе, требует нередко проверки ее в закрытом помещении.

Различают перкуссию стоккато и легато. Перкуссия стоккато произво­дится отрывистыми, короткими ударами молоточка, моментально отскакивающе­го от поверхности плессиметра. Этот вид применяется для выявления патоло­гических изменений в органах. Перкуссия легато, напротив, требует ленивых движений, с задержкой перкуссионного молоточка на плессиметре. Она ис­пользуется для топографических исследований.

Перкуссия легкой силы обеспечивает более точное разграничение органов и более легкое установление их границы. При разграничительно-топографиче­ской перкуссии удар должен быть коротким, легким, а поверхность удара долж­на быть малой. Для этой цели в медицинской практике применяется перкуссия по Плешу, которая заключается в том, что палец-плессиметр сгибают в первом интерфаланговом суставе под прямым углом и кончик пальца накладывают на поверхность. При таком положении пальца-плессиметра площадь перкуссии значительно сокращается.

Гольдшейдер предлагает перкутировать по согнутому пальцу стеклянной палочкой и настолько слабо, чтобы звук улавливался только в местах, где под пальцем-плессиметром находится ткань, содержащая воздух. Этот способ на­зывается перкуссией на пороге звукового восприятия.

Наилучший метод перкуссии должен удовлетворять следующим требо­ваниям.

1. Препятствовать распространению вибраций по поверхности грудной клетки.

2. Облегчать доступ к исследуемому органу плессиметра и молоточка, уменьшая толщину грудной или брюшной стенки.

3. Выявлять только тот орган, который интересует в данный момент.

Первое условие может быть выполнено применением несильной перкус­сии на ограниченном месте; второе осуществляется оттягиванием кожи с под­кожной клетчаткой в сторону и третье отграничением интересующего органа от соседних органов. При сравнительной перкуссии необходимо выбирать сим­метричные места на грудной клетке и сравнивать ребро с ребром, межреберье с межреберьем и стараться перкутировать в одинаковые фазы дыхания.

Перкуссия, как и всякий другой метод исследования, требует постоянного упражнения и известного опыта. Необходимо тщательно соблюдать условия и основные правила перкуссии. Для правильного понимания различных вариа­ций в изменении звука при перкуссии следует не только освоить технику пер­куссии, но и производить исследования различных животных с учетом возраста и строения грудной клетки, а также изучать перкуссионные звуки, получаемые у здорового и больного животного.

Теория перкуссии. Перкуссия в физическом смысле представляет толчок, который вызывает колебания материальной среды. Возникающие при этом зву­ковые волны проходят ряд сред, трансформируются в зависимости от степени эластичности последних и улавливаются нашим ухом как звук (ухо-прием­ник).

Опыты показали, что даже при сильной перкуссии область распространения звука по поверхности не превышает 2,5 см, а в глубину—до 7 см. Если учесть, что толщина грудной стенки равняется 3—4 см, то перкуссионный удар про­никает на глубину 3—4 см в толщу легкого, т. е. позволяет выявлять измене­ния только в участках, расположенных поверхностно. У крупных животных фокусы, расположенные в глубине легкого, перкуссией обнаружить не удается.

По классификации Шкода, качественные различия звуков, получаемых при перкуссии различных органов и тканей, разделяются на следующие ос­новные типы.

Ясный или громкий Полный или продолжительный Высокий Тимпанический

Тупой (притуплённый) или тихий Пустой или короткий Низкий 1 Нетимпанический

Ясный или громкий Тупой (притуплённый) или тихий

Полный или продолжительный Пустой или короткий

Высокий Низкий

Тимпанический

Нетимпанический

Эти основные типы перкуссионного звука могут комбинироваться; тим­панический звук может быть высоким и низким, громкий в то же время может быть полым и продолжительным, а тихий может быть коротким и пустым и т. д.

Качественные разнообразия звука зависят преимущественно от воздуш­ности органа. Тела, лишенные воздуха, при перкуссии дают очень короткий и тихий звук, который называется пустым или тупым. При перкуссии органов, содержащих воздух, звук получается продолжительным и громким. Степень ясности звука в этом случае зависит не только от воздушности органа, но и от силы перкуссионного удара, напряжения стенок и толщины грудной или брюш­ной стенки. Ясный звук может быть тимпаническим и нетимпаническим (атимпаническим). Это зависит от числа колебаний, образующих звук. Разницу создает наше собственное ухо. Уловить высоту атимпанического звука, опреде­лить его низкий звук ухо не в состоянии, в то время, как в тимпаническом зву­ке ясно различается высота звука и его тоновой характер.

По свойствам появляющихся звуков этот метод позволяет судить о физи­ческом состоянии исследуемых органов, т. е. о большем или меньшем содержа­нии в них воздуха. Что касается заключения об анатомических и патологиче­ских изменениях, которые делаются на основании перкуссии, то здесь учиты­ваются и сопоставляются не только данные перкуссии, но и сведения, получен­ные другими методами.

Перкуссия является самым трудным физическим методом исследования, требующим наибольшей тренировки. Это объясняется тем, что самому иссле­дователю приходится извлекать звуки, выслушивать и оценивать их, быть од­новременно активным и пассивным и объективно оценивать то, что слышишь.

Выслушивание, аускультация

(Auscultatio)

При аускультации выявляются звуки, естественно возникающие в орга­низме, в отличие от перкуссии, где изучаются звуки, вызываемые искусственно. По свойству звуков, выявляемых при аускультации, судят о физическом состоя­нии функционирующего органа.

Аускультация была известна в глубокой древности. Так, Гиппократ слы­шал шум плеска при экссудативном плеврите. Об аускультации упоминает в сво­их сочинениях греческий врач Аритея; в XVII столетии аускультацией зани­мался Гук, но истинным творцом аускультации, научно обосновавшим этот метод исследования в медицинской практике, является Р. Леннек (1816). Леннек впервые изготовил из бумаги примитивный стетоскоп и попытался объяс­нить происхождение звуковых явлений. После Леннека аускультацией зани­мались многие исследователи и особенно Шкода. В ветеринарную практику аускультация была введена Дюпуа. Подведением физических законов под аус-культативные явления в ветеринарной практике занимался И. Марек.

В 1824 г. Рымкевич и Очановский опубликовали две работы, посвященные методу аускультации. С этого времени метод аускультации вводится в клини­ческую практику, но неотъемлемой частью исследования больного аускуль­тация становится только в 60-х годах XIX века в клиниках С. П. Боткина и Г. А. Захарьина.

Колебательные движения, возникающие в работающем органе, распро­страняются в виде волн и улавливаются ухом или микрофоном (приемник). Звуки, воспринимаемые ухом, представляют собой сочетание основного тона с обертонами. Частота колебаний определяет высоту тона, который бывает тем ниже, чем меньше эта частота.

Возникшие звуковые волны распространяются на соседнюю среду, причем часть волн отбрасывается, а часть распространяется в этой среде. Чем эластич­нее будет среда, тем больше будет волн распространенных и меньше отражен­ных и, наоборот. Но и независимо от среды часть волн теряется. Следовательно, при аускультации характер первичного звука будет меняться в зависимости от количества сред, через которые проходят звуковые волны от источника их возникновения (передатчика) до приемника (ухо, микрофон).

Различают два вида аускультации: непосредственную, путем приложения уха к телу животного, и посредственную—при помощи различного рода при­боров. Каждый из этих методов имеет как положительные, так и отрицатель­ные стороны. В связи с этим неоднократно дискуссировался вопрос о том, како­му методу аускультации следует отдать предпочтение.

Положительной стороной непосредственной аускультации является то, что звук не ослабляет и не изменяет своих свойств. Широкая поверхность ушной раковины позволяет собирать звуки с широкой поверхности грудной клетки, что значительно ускоряет исследование. Кроме того, при непосредственной аускультации легче устраняются побочные явления (звук трения шерсти).

Положительной стороной посредственной аускультации является то, что она гигиеничнее. Это имеет значение при исследовании животных грязных, больных заразными заболеваниями, с поражением кожи, а также злых и строп­тивых животных. Эта аускультация дает возможность исследовать животное в любом положении, что важно при осмотре больных, лежащих на боку, когда непосредственной аускультации доступна только одна половина грудной клет­ки. Такая аускультация дает возможность точно локализовать аускультатив-ные феномены и меньше утомляет исследователя.

Несмотря на положительные стороны непосредственной аускультации, предпочтение необходимо отдать исследованию с помощью приборов. При не­которых исследованиях можно рекомендовать пользоваться обоими методами.

При посредственной аускультации используются твердые и мягкие стето­скопы и мягкие фонендоскопы. Твердые стетоскопы хорошо проводят звук, но использование их в ветеринарной практике весьма ограничено, так как они не дают возможности исследовать животное в любом положении, скользят по шерсти и заставляют врача придавать неудобные положения своему телу в момент исследования, что утомляет и сильно затрудняет работу. Мягкие стетоскопы, из которых лучшим является биуральный стетоскоп Филатова, позволяют производить исследование пациента в положении, удобном для вра­ча. Однако широкого применения в ветеринарной практике они не получили, потому что сильно ослабляют и модифицируют звук. С модификацией звука и его ослаблением особенно приходится считаться у лошади. У лошади звук, получаемый при дыхании, отличается малой интенсивностью, а искусственное усиление дыхания связано с известными затруднениями. Исследование лошадей беспокойных, при непрерывном сокращении подкожных мышц и шорохе шер­сти, а также животных упитанных и имеющих бочкообразную грудную клет­ку, становится совершенно невозможным.

Рис. 5. Стетоскоп Рис. 6. Фонендоскоп Бацци Траубе. и Бианки.

Приборы, усиливающие звук вследствие резонанса, называются фонендо­скопами. Лучшим фонендоскопом для ветеринарной практики является пред­ложенный Бацци и Бианки. Сочетая преимущества гибкого стетоскопа с хоро­шей слышимостью, этот фонендоскоп получил широкое распространение и осо­бенно при исследовании лошади. Фонендоскоп Бацци и Бианки позволяет про­изводить исследование в любом положении животного и на любом участке тела, дает возможность исследовать беспокойных животных. Некоторое усиление звука мотических исследованиях, так же как и некоторая модификация звука. По сравнению со стето­скопом фонендоскоп собирает звуки с большей поверхности грудной клетки.

Для демонстрации больных и для контроля студентов в пе­риод обучения М. И. Маточкин сконструировал полиуральный фонендоскоп, который представ­ляет собой модификацию фонен­доскопа Бацци и Бианки. С по­мощью специальных тройников на фонендоскопе увеличивается количество отводящих трубок, что дает возможность выслушивать сердце или определенные

участки легкого одновременно несколькими лицами. Конструкция полиурального фонендоскопа Маточкина чрезвычайно проста, и при наличии тройников любой фонендоскоп может быть превращен в полиуральный.

А. В. Синев для демонстрации больных рекомендует использовать стето­скоп Баульса с 10—12 отводящими трубками. Однако следует отметить, что полиуральный стетоскоп Баульса не нашел широкого распространения и не изготовляется в массовом масштабе.