А.В. ВАСИЛЬЕВ

профессор, доктор ветеринарных наук

ДИАГНОСТИКА

ВНУТРЕННИХ

БОЛЕЗНЕЙ

ДОМАШНИХ

ЖИВОТНЫХ

Государственное издательство

сельскохозяйственной литературы

Москва - 1956

ПРЕДИСЛОВИЕ

Необходимой предпосылкой успешного развития животноводства является сохранение здоровья животных и укрепление их устойчивости к заболеваниям. В борьбе с потерями в животноводстве огромную роль играют условия содержания, кормления, ухода и эксплуатации. Только здоровые животные могут давать доброкачественную продукцию в нужном количестве и показывать высокие эксплуатационные качества. Своевременным проведением санитарно-зоогигиенических, противоэпизоотических и лечебно-профилактических меро­приятий успешно предупреждается возникновение заболеваний и обеспечи­вается раннее выявление заболевших животных.

Для раннего распознавания заболеваний недостаточно знания только одной клинической картины. Специалист должен знать общие и специальные методы исследования и уметь их использовать в своей практике.

Электрификация колхозов и совхозов принимает все более и более широкое распространение, позволяя в одних случаях сейчас, а в других—в недалеком будущем использовать для ранней диагностики заболеваний рентген, графи­ческие и лабораторные методы исследования.

Применение совершенных методов исследования значительно облегчает перестройку практической ветеринарии в духе павловской физиологии и мичу­ринской биологии и одновременно требует от специалиста тщательного изу­чения новых методик исследования и новых принципов ветеринарного обслу­живания.

Существующие руководства и учебники по клинической диагностике, являющейся основой клинической практики, не отвечают этим требованиям, что и побудило нас попытаться восполнить этот пробел. Наше руководство рассчитано на широкий круг ветеринарных специалистов производства и сту­дентов ветеринарных вузов, для которых сближение теоретических концепций с практической деятельностью иногда представляет довольно трудную задачу, в то время как правильное понимание взаимоотношений организма и среды, идеи нервизма и целостности организма являются основой для перестройки работы в клинической практике.

Мы стремились в первую очередь показать современные требования мичу­ринской биологии и павловской физиологии, которые должны быть положены в основу практической деятельности ветеринарного специалиста. С этой целью были введены новые разделы: «Наследственность», «Типы высшей нервной деятельности», «Диспансеризация». Этим разделам мы придаем большое зна­чение. Для более ясного и глубокого представления о внедрении новых прин­ципов в работу ветеринарного специалиста при распознавании заболеваний мы включили главу «Исторические этапы формирования клинического диаг­ноза», в которой ставили задачей показать, что на протяжении всего этапа существования медицины и ветеринарии происходило непрерывное совершен­ствование методов исследования и непрерывная борьба идеалистического и материалистического мировоззрения, которая не потеряла своего значения и остроты и в наше время.

В своем руководстве мы считаем необходимым сочетать сведения по обще­образовательным дисциплинам с клиникой, исходя из тех соображений, что анатомо-физиологические данные, предпосылаемые каждому разделу, помогут лучше понять те изменения, которые отмечаются при патологических процес­сах, помогут легче разобраться в сущности клинических симптомов и придадут мышлению специалиста физиологическое направление. Выделяемые в конце каждого раздела синдромы не являются заменой нозологических единиц, рассматриваемых в специальных курсах, а лишь их дополнением, которое должно связывать диагностику со специальными дисциплинами. Знание син­дромов может помочь на первом этапе распознавания заболеваний строить ориентировочную диагностическую гипотезу и в соответствии с этим намечать путь дальнейшего исследования и проведения необходимых мероприятий. Введение главы «Теоретические основы клинической диагностики» пре­следует цель—показать путь, по которому должен идти специалист от наблю­даемых явлений к умозаключению. В этой главе дается представление о мето­дах исследования животного, и, насколько нам удалось, мы хотели показать путь врачебного мышления и врачебного подхода к животному.

Рассматривая диагностику как базисную дисциплину для всех клини­ческих дисциплин, мы считали необходимым включить исследование половых органов и симеотику их заболеваний, а также не только ссылаться на некото­рые инфекционные заболевания, но и дать главу «Специфические методы иссле­дования», в которой рассмотрели методы аллергической диагностики туберку­леза, сапа и бруцеллеза. Диагностика этих внутренних заразных заболеваний является комбинированной и осуществляется специалистами производства на основании клинических показателей.

Перед ветеринарией и, в частности, перед диагностикой поставлены боль­шие и ответственные задачи. Нам ясно, что в предлагаемом руководстве затронуты не все вопросы и имеются только вехи в намечающейся перестройке. Для улучшения нашего общего дела впереди еще много работы. Создание руководства, которое полностью отвечало бы целям подготовки материалисти­чески мыслящего специалиста—задача будущего. Мы будем удовлетворены, если предлагаемый труд в какой-то степени решает эту трудную задачу. Крити­ческие замечания и товарищеские советы, на которые мы рассчитываем, должны помочь устранению имеющихся недостатков и пополнению недостающего.

Проф. Л. В. ВАСИЛЬЕВ

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Изучением заболеваний и лечением животных люди занимались еще до на­шей эры. Клиническая ветеринария, методической стороной которой являлась клиническая диагностика, развивалась в тесной связи и под влиянием клини­ческой медицины.

Формирование клинической ветеринарии, так же как и медицины, зависело. от социально-экономического и культурного развития человечества и отражало на различных этапах своей истории влияние философских, биологических и точных наук.

На ранних стадиях своего развития клиническая диагностика не являлась самостоятельной отраслью знаний, которой бы овладевали определенные лица. В этот период она была примитивной и сводилась к поверхностному наблюде­нию наиболее выраженных клинических проявлений—кашля, рвоты, потли­вости—с использованием простейших методов исследования таких, например, как опрос и ощупывание.

С переходом к патриархальному строю, когда началось разделение общест­венного труда, изучение заболеваний сосредоточивалось в руках жрецов, объяснявших возникновение заболеваний действием сверхъестественной силы. Но и на этом этапе развития опыт распознавания заболеваний постепенно уве­личивался. Индусы знали лихорадку и различали некоторые ее формы; в Ки­тае имели представление о пульсе и качественных его изменениях; египтяне при исследовании больных применяли такие методы, как осмотр, пальпация и измерение температуры.

Многовековая регистрация клинических проявлений различных болезней и суеверие в их истолковании сменились учением Гиппократа (460—372 г. до н. э.) об изменениях соков организма (зачатки гуморального направления).

Считая, что основной задачей врача является точное определение болезней, Гиппократ уделял много внимания диагностике, положив начало разработке некоторых методов исследования. Прикладывая ухо к боку больного, Гиппок­рат выслушивал хрипы и шум трения плевры. Он ввел в практику встряхива­ние больных людей с выпотным плевритом и впервые обратил внимание на зна­чение шума плеска при этом заболевании. Он описал выражение лица при тяже­лых брюшных заболеваниях и рекомендовал системное исследование больных. Гиппократ и его ученики предвидели возможность индивидуальных особен­ностей течения процесса и стремились выделять в клинической картине отличи­тельные черты, свойственные данному больному. Учение Гиппократа и его учеников в дальнейшем длительное время не претерпевало существенных изменений.

Мистика, суеверие и идея о непознаваемости мира накладывали отпечаток на мировоззрение врачей, сковывали творческую мысль и не способствовали развитию клинической диагностики.

На протяжении многих веков основной формой являлся симптоматический диагноз. Умозаключения врачей основывались на учете клинических признаков и на аналогии наблюдаемого случая с описанными или виденными раньше.

Мощным толчком к прогрессивному развитию диагностики явилось изуче­ние строения тела человека и животных, связанное с именем выдающегося анатома эпохи Возрождения Андрея Везалия (1514—1560) и микроскопичес­кими исследованиями Левенгука (1632—1694). Эти исследования послужили необходимой научной предпосылкой для перехода к анатомическому диагнозу и к изучению морфологического субстрата заболевания.

В XVIII веке Морганьи (1682—1772) отчетливо обособил патологическую анатомию от нормальной, развивая ее в качестве самостоятельной дисциплины. Идейной основой учения Морганьи являлось органо-локалистическое направ­ление в патологоанатомических исследованиях.

Успехи патологической анатомии послужили стимулом для клиницистов в отыскании методов прижизненной диагностики измененного органа. Для этой цели Ауэнбруггер предложил при исследовании больных перкуссию (1761), а Леннек разработал методику аускультации (1816). Эти исследования сыграли существенную роль в развитии прижизненного патологоанатомического диаг­ноза, в построении и совершенствовании плана и содержании диагностического процесса.

Новая эпоха в развитии диагностики заболеваний связана с открытиями Пастера и блестящим развитием микробиологии. Реакция Вассермана, реакция агглютинации, маллеинизации и туберкулинизации содействовали точности диагноза заразных заболеваний.

Открытие рентгеновских лучей, введение биохимических и физиологи­ческих методов, а также эндоскопии и электрокардиографии способствовали дальнейшему росту диагностики и внедрению в практику этиологического диагноза.

Открытие клетки Горяниновым (1834) и создание клеточной теории Шлейденом и Шваном (1838—1839) побудило к дальнейшему углубленному изуче­нию структурных изменений в органах и тканях при патологии. С открытием клетки был найден материальный субстрат, «морфологический элемент» пато­логических изменений.

Особенно яркое выражение идеи локалистического, анатомо-морфологического направления получили в теории целюллярной патологии Р. Вирхова (1821—1902). Он считал, что болезнь сводится к гистологическим изменениям клеток различных органов.

Идеи Вирхова в клинической практике претворял его ученик Траубе. В изучении отдельных заболеваний он обращал внимание только на орган, пораженный патологическим процессом, не учитывая или недостаточно учи­тывая общее состояние организма.

Локалистическое учение Вирхова—Траубе нашло широкое распростране­ние в клинической практике и до последнего времени служит основой при по­строении теории медицины и ветеринарии в ряде зарубежных стран.

Передовые русские ученые, воспитанные в духе материалистического учения революционных демократов Белинского, Герцена, Чернышевского и Добро­любова, отрицательно относились к идеалистическому мировоззрению Вирхова. Так, И. М. Сеченов (1829—1905), отвергая клеточную теорию Вирхова, писал: «Животная клеточка, будучи единицей в анатомическом отношении, не имеет смысла в физиологическом; здесь она равна окружающей среде—межклеточ­ному веществу. На этом основании клеточная патология, в основе которой лежит физиологическая самостоятельность клеточки, или по крайней мере гегемония ее над окружающей средой, как принцип ложна..» (избранные произ­ведения, 1935, стр. И).

И. М. Сеченов придавал исключительное значение внешней среде. Он считал, что существование организма без внешней среды невозможно совер­шенно, а потому в научное определение организма он предлагал включать и среду, влияющую на него. Сеченов впервые дал материалистическую трактовку единства организма и среды, которая его окружает. Исходя из представления об объективной реальности внешнего мира и его воздействия на наши чувства, Сеченов показал обусловленность реакции организма на раздражения, исхо­дящие из внешней среды. Наряду с процессом возбуждения И. М. Сеченов определил значение тормозного процесса в нервной деятельности, установив тем самым сложный механизм приспособления организма к условиям своего существования. Это материалистическое и глубоко эволюционное положение явилось отправным пунктом для создания рефлекторной теории.

Идея нервизма И. М. Сеченова получила дальнейшее развитие в работах С. П. Боткина, в гениальном учении И. П. Павлова о высшей нервной деятель­ности и в работах Введенского о функциональной подвижности и парабиозе. Эти труды дали возможность понять интимную природу взаимоотношений организма с условиями его существования.

Учение И. М. Сеченова создало предпосылку для разработки функцио­нального диагноза в клинической практике. Внесение функционального диагно­за в план диагностического процесса и разработка его в научной углубленной форме были осуществлены С. П. Боткиным (1832—1889).

Отдавая должное Р. Вирхову в создании патологической анатомии, С. П. Боткин не разделял его органопатологии как учения. Патологию органов С. П. Боткин рассматривал не изолированно, а в связи с поражениями других органов и организма в целом, а причину функциональных расстройств видел в изменениях нервной системы. В отличие от Р. Вирхова, в основу своей научной концепции С. П. Боткин положил не учение о клетке, а учение о реф­лексе—основном анатомо-физиологическом механизме всей жизнедеятель­ности организма. С. П. Боткин рекомендовал заниматься в клинике анализом не только морфологических, но и функциональных расстройств, связывая их друг с другом.

Заслугой С. П. Боткина в построении теории клинического диагноза является то, что он создал своеобразное направление диагностического мыш­ления, в котором нашли отражение ведущая роль нервной системы во взаимо­действии отдельных органов, в жизнедеятельности организма как единого целого и в приспособляемости к условиям существования, к условиям внешней среды. Заслугой является и то, что он, в отличие от своих предшественников и современников, ввел в план диагностического исследования патогенетический диагноз, как осознанный и хорошо методически продуманный диагностический прием.

Из других клиницистов, которые уделяли много внимания вопросу изу­чения целостности организма, условий существования организма в среде и пониманию болезни как нарушения единства организма и окружающей его среды, необходимо назвать Г. А. Захарьина (1829—1897) и А. А. Остроумова (1844—1908).

Особенно много занимался этими вопросами А. А. Остроумов. Он прида­вал огромное значение окружающей среде как фактору, который может ока­зать на организм как благоприятное, так и отрицательное влияние. В отличие от Р. Вирхова и его последователей, А. А. Остроумов рассматривал организм как единое целое, в котором функции всех органов взаимно связаны; расстрой­ство одной части обусловливает изменения жизнедеятельности других его частей, а ослабление одного органа расстраивает весь организм.

Таким образом, выдающиеся представители русской клинической медицины четко противопоставляли вирховскому умению о клетке положение о том, что организм нельзя изучать в отрыве от среды, от условий жизни, которые его окружают. Следует, однако, отметить, что в повседневной клинической прак­тике эти положения нередко забывались и не находили должного отражения ни в методике исследования больных, ни в истории болезни.

В конце XIX века за рубежом возникло идеалистическое антиэволюцион­ное учение Менделя—Вейсмана—Моргана, согласно которому в процессе развития органического мира происходит лишь уменьшение или увеличение неизмен­ного и бессмертного «наследственного вещества». Носителем этого «наследствен­ного вещества» или «зародышевой плазмы» являются особые частицы—гены, находящиеся в хромозомном аппарате половых клеток. «Наследственное веще­ство» определяет все признаки, свойства и особенности организма. Оно ничем не связано с организмом, который для этого вещества является только вмести­лищем и питательной средой.

Таким образом, целостный организм, по учению вейсманистов-моргани­стов, метафизически разделяется на две самостоятельные части: непозна­ваемую наследственную основу (генотип) и конкретный организм (фенотип). Следствием такого взгляда явилось отрицание закономерной эволюции органи­ческого мира, отрыв организма от среды его окружающей и отрицание возмож­ности наследования приобретенных признаков.

В клинической практике влияние вейсманизма-морганизма сказалось в том, что широкое распространение получили фаталистические и пессимисти­ческие представления о наследственных заболеваниях, о неизбежности (при известном предрасположении) их развития и невозможности их предупрежде­ния и лечения.

Сильнейшим толчком к прогрессивному развитию советской биологии и медицины за последние годы явились дискуссии, посвященные критике теорий буржуазных генетиков и «целюллярной патологии» Вирхова. Сессия ВАСХНИЛ (1948 г.) и сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР (1950 г.) со всей полнотой показали значение и перспективность учения отечественных естествоиспытателей и выдвинули на первый план задачу освоения и творческого развития учения И. В. Мичурина и И. П. Павлова и определили пути перестройки и дальнейшего развития биологии и медицины. Эта перестройка касается и клинической ветеринарии. На данном этапе перестройка клинической диагностики должна отвечать четырем основным принципам:

Первым принципом учения Мичурина—Павлова применительно к диаг­ностике является принцип единства организма и среды. Существование орга­низма без внешней среды невозможно совершенно. Внешняя среда может оказать на организм как положительное, так и отрицательное влияние. В основе этого влияния лежит непрерывный обмен веществ между организмом и внеш­ней средой. Внешняя среда формирует и определяет функции организма и его способности отвечать соответствующими реакциями на внешние раздражения. Методика исследования больного животного и изучения заболеваний должна быть расширена за счет изучения влияния на организм окружающей среды, т. е. в понятие организм нужно включать и среду, в которой он развивается. Вторым принципом материалистического учения является признание приспособительной изменчивости организмов в течение индивидуальной жизни и передача по наследству полезных свойств, полученных в процессе эволюции. Приспособительная изменчивость является основным стимулом исторического развития организмов. Наследственная природа организмов покоится на обмене веществ, целенаправленное изменение которого, по И. В. Мичурину, позво­ляет изменять природу организмов. В свете этих данных необходимо пересмотреть вопрос о наследственных заболеваниях. Болезнь развивается в результате взаимодействия внешних и внутренних факторов. Решающая роль в возникновении тех или иных заболе­ваний принадлежит внешней среде, но немаловажную роль играют и внутрен­ние факторы—индивидуальная устойчивость организма. Возникает необходи­мость проведения работ по отбору животных, устойчивых к заболеваниям, и закреплению этих полезных свойств в последующих поколениях. В основу этой работы должен быть положен опыт передовой мичуринской биологии. Третьим принципом является целостность организма. Это значит, что болезнь должна рассматриваться не как местное поражение отдельных органов или групп клеток, а как процесс, отражающийся на функции всего организма.

Повседневные клинические наблюдения показывают, что на внешние и внутренние воздействия организм реагирует как единое целое. Так, при забо­левании сердца отмечается понижение окислительных процессов и нарушение питания тканей и органов. Это в той или иной степени сказывается на функции печени, селезенки, легких, почек и других органов. При заболевании почек учащается работа сердца, повышается тонус кровеносных сосудов, появляется угнетение нервной системы. Вторичные изменения со стороны отдельных органов могут быть настолько значительными, что в ряде случаев первичное поражение того или иного органа может быть затушевано, а вторичные изме­нения приняты за основное страдание. С целью выявления ранних нарушений функции отдельных органов и организма в целом необходима диспансеризация животных и использование специальных методов исследования.

Четвертый принцип заключается во внедрении в клиническую практику идеи нервизма. Физиологическая функция нервной системы заключается в регулировании работы отдельных органов и жизнедеятельности организма как целого. Нарушение этой функции и определяет развитие болезни.

Внутренние заболевания возникают в результате первичных нарушений нервной регуляции сосудодвигательных, секреторных, дыхательных и других функций. Нарушение физиологической функции отдельных органов приводит вторично к расстройствам деятельности других органов. Не следует забывать однако, что если нервная система определяет состояние внутренних органов, то, в свою очередь, внутренние органы определяют функциональное состояние нервной системы. Вот почему не следует понимать так, как будто бы все болезни начинаются с заболевания нервной системы.

Учение И. П. Павлова о безусловных и условных рефлексах, о функции коры больших полушарий головного мозга, о внешних и внутренних анализа­торах раскрыло и показало весьма сложный механизм, посредством которого осуществляется вся динамика жизненных процессов, взаимосвязь его внутрен­них органов, а также сложная взаимосвязь организма и внешней среды.

Внедрение в клиническую практику принципа нервизма должно повлечь за собой изучение типов высшей нервной деятельности сельскохозяйственных животных, без чего невозможен подбор животных, устойчивых к заболеваниям, и невозможно радикальное решение вопроса об активной профилактике и тера­пии заболеваний.

И. В. Мичурин и И. П. Павлов призывали не только объяснять, но и управлять законами, процессами и явлениями жизни, подчиняя их воле человека. Перекликаясь с Мичуриным, Павлов выдвинул лозунг: «Только тот может сказать, что он изучил жизнь, который сумел вернуть нарушенный ход ее к норме».

Теоретические основы клинической диагностики

Распознавание заболеваний предполагает знание болезни со всеми ее проявлениями, знание причин, которые обусловливают ее развитие, а также знание условий, предрасполагающих организм к заболеванию. Естественно поэтому, что распознавание любого заболевания возможно только после овла­дения знанием всех клинических дисциплин. Но подход к животным, методы исследования и приемы выявления и анализа болезненных симптомов дает клиническая диагностика.

Клиническая диагностика является наукой чисто пропедевтической, т. е. такой, которая дает лишь предварительные сведения, необходимые для успеш­ного изучения основных клинических дисциплин. Теоретические положения, которые рассматриваются в клинической диагностике, а также методы исследо­вания, рекомендуемые ею, в той или иной степени встречаются дальше при изу­чении частной патологии и терапии внутренних незаразных заболеваний, эпизоотологии, паразитологии, хирургии и акушерства.

Клиническая диагностика является, следовательно, введением в курс клинических дисциплин и с полным основанием может рассматриваться основой клинической практики.

На пути распознавания заболеваний можно отметить три обязательных этапа: исследование пациента, выявление отклонений от нормы со стороны отдельных органов и систем и оценку наблюдаемых явлений с последующим умозаключением. В соответствии с ходом клинического исследования и анализа полученного материала все содержимое клинической диагностики подчиняется трем основным задачам:

а) рассмотрению приемов подхода и обхождения с животными, методов общего и специального клинико-лабораторного исследования, изучению аппара­туры и инструментария, а также нормальных показателей, которые устанав­ливаются при исследовании здоровых животных. Этот раздел, или диагностика в узком смысле слова, разработан довольно полно и составляет основное содер­жание учебников по клинической диагностике;

б) изложению клинических проявлений, или симптомов, которые обнару­живаются при патологических состояниях. В этом отделе дается краткая характеристика болезненных проявлений, общих для ряда заболеваний (лихо­радка, отек, геморрагии и некоторые другие), а также характерных признаков для заболевания отдельных органов и систем (сердечные шумы, белок и эпи­телиальные клетки в моче и т. д.). Этот раздел называется семиотикой или семиологией. Он разработан также достаточно полно и имеется во всех учебни­ках клинической диагностики;

в) рассмотрению врачебной или клинической логики при построении диагностических заключений. Этот раздел разработан слабо. В основном освоение этой существенной стороны врачебной деятельности осуществляется при написании истории болезни в вузе и в клинической практике. Существует даже мнение, что клиническая диагностика является не столько наукой, сколько своеобразным искусством, в котором имеет значение не научным метод позна­ния, а «интуиция» и «клинический талант». Признание этой точки зрения равносильно отказу от дальнейшего прогресса дисциплины.

В историческом аспекте клиническая диагностика развивается и совершен­ствуется и в основе этого прогресса лежит не стихийность и произвольность, а научно обоснованная теория. Постановка диагноза представляет собой част­ный метод научного познания и состоит в отражении в сознании врача объек­тивно существующих закономерностей, которые выявляются при исследовании больных животных.

В основу распознавания заболеваний, как и всякого другого познаватель­ного процесса, должно быть положено диалектико-материалистическое миро­воззрение, позволяющее правильно понимать сущность того или иного заболе­вания. Клиницист стремится к тому, чтобы выяснить, почему возникло данное патологическое состояние, устанавливает специфические черты и выясняет, почему оно развивается в той или иной последовательности.

Первым этапом сложного познавательного процесса при постановке диаг­ноза является активное, организованное исследование больного животного методами, имеющимися в распоряжении врача. Первое отклонение от нормы в поведении животного обнаруживают владельцы или лица, ухаживающие за животным. Обращаясь за помощью к врачу, они сообщают свои наблюдения и рассказывают о причине, побудившей их обратиться за помощью. Из опроса этих лиц врач получает ряд дополнительных сведений как о клинических проявлениях болезни, так и о содержании и уходе за животными. Эти дополни­тельные сведения дают представление о состоянии животного до заболевания, они могут помочь также выяснению факторов, которые предрасполагали к забо­леванию или же послужили непосредственной причиной его возникновения.

После собирания необходимых сведений врач приступает к осмотру паци­ента, обращая внимание на состояние волосяного покрова, слизистых оболочек и кожи, лимфатических узлов и т. д.

Используя общие и специальные методы исследования, врач дальше ставит перед собой задачу выявления отклонений от нормы со стороны внутрен­них органов. Исследование производится в определенной последовательности; раздельно изучаются внутренние органы и системы. Организм животного мысленно расчленяется на отдельные части: нервную и сердечно-сосудистую системы, аппарат пищеварения и дыхания, мочеполовые органы и т. д. Такой прием дисциплинирует врача, приучает его к соблюдению определенного поряд­ка, системному и углубленному исследованию. Точность и полнота исследо­ваний зависит, кроме того, от знания методик и овладения техникой их выпол­нения.

Особое внимание должно быть уделено органам и системам, в которых имеются отклонения от нормы. При исследовании этих органов возможно и применение дополнительных специальных методов. Мысленное расчленение организма на составные части и сосредоточивание внимания на отдельных органах является приемом вполне допустимым и в ряде случаев даже необ­ходимым. В пользу возможности изучения отдельных органов говорит и физио­логический эксперимент с изолированными органами. Правда, в клинической практике орган не изолируется в буквальном смысле слова, как это делается в физиологическом эксперименте, но на определенном этапе исследования органы изучаются изолированно друг от друга с целью лучшего уяснения их функции.

Производя исследование органов по отдельности, не следует забывать, однако, что между отдельными органами имеется теснейшая связь и определен­ная взаимозависимость. Организм как целое определяет функцию отдельных органов, а специфическая функция органов определяет жизнедеятельность организма как единого целого.

В отдельных случаях специальные методы исследования полностью раскры­вают характер страдания, например эндоскопия при свистящем удушье лоша­дей, рентгеноскопия при эхинококкозе легких, эксплорация при закупорке уретры и т. д. В большинстве случаев, однако, специальные методы дополняют лишь другие методы исследования. Распознавание заболевания в этих случаях производится с учетом всех данных, полученных при клиническом исследо­вании.

Выявляя отклонения от нормы со стороны того или иного органа, врач анализирует каждое изменение в отдельности, старается уяснить причину возникновения отдельных симптомов и их связь между собой. Составив себе представление о состоянии отдельных органов, врач ставит дальше задачей выяснить влияние нарушения функции пораженного органа на другие органы, с которыми он непосредственно связан. Для этого он не только анализирует отдельные симптомы, но и объединяет их в группы. Без анализа отдельных симптомов не может быть синтеза, а без синтеза данные анализа являются неполноценными, так как анализ и синтез дополняют друг друга. Практически анализ симптомов и синтез их осуществляется одновременно, но в целях дидак­тических допускается некоторый схематизм в разбивке процесса познания при постановке диагноза. После окончания клинического исследования, и синтеза выявленных симптомов наступает второй этап познавательного процесса—формирование клинического диагноза.

Вторым этапом в построении и обосновании клинического диагноза является «абстрактное мышление». Обдумывая патогенез каждого симптома, устанав­ливая связь между отдельными симптомами, врач конструирует клиническую картину заболевания, делает предположение, которое может подтверждаться или отрицаться последующим анализом и сопоставлением отдельных симптомов. Метод обдумывания и обоснования диагноза и представляет собой клиническое или врачебное мышление.

К решению вопроса врач может подойти по принципу аналогии, сопостав­ляя ведущие клинические признаки с клинической картиной известных ему заболеваний, проверенных практикой. Так, при положительном венном пульсе у лошади он предполагает наличие недостаточности трехстворчатого клапана. Рассматривая положительный венный пульс как достоверный симптом недо­статочности трехстворчатого клапана, врач обосновывает сделанное предполо­жение обнаружением и включением в клиническую картину других ведущих симптомов, отмечаемых при этом пороке,—систолического шума и др.

Рассмотрение выявленных симптомов с точки зрения одного заболевания, которое врач предполагает, называется методикой обоснованного диагноза. Синтетическая работа врача сводится к тому, что он создает картину заболе­вания, беря один за другим симптомы от ведущих до менее важных, проверяя, насколько они соответствуют предполагаемому заболеванию и подтверждают намеченный диагноз.

Вторым методом постановки диагноза является дифференциация процессов, имеющих много сходных симптомов. Нужно сказать, что иногда отдельные симптомы, характерные для того или иного заболевания, могут быть затуше­ваны или могут отсутствовать совсем. С другой стороны, те же самые симптомы могут встречаться при других заболеваниях. При анализе приходится учиты­вать не только сходство отдельных симптомов, но и комбинации, которые могут быть отмечены в каждом отдельном случае. Отбрасывая постепенно маловероят­ные симптомы, выделяют те, которые в данном случае являются более вероят­ными и которые больше подтверждают заболевание. Учитывая число, силу и качество симптомов, их комбинации, а при повторных исследованиях после­довательность появления, развития и исчезновения, врач останавливается на одном заболевании, клиническая картина которого сходна с имеющейся у исследуемого больного. При дифференциации заболеваний важно знать симптомотологию различных заболеваний и уметь после исключения несход­ных симптомов составить определенную нозологическую форму.

Поза сидящей собаки у лошади расценивается клиницистами как показа­тель нарушения функции желудка. Однако, кроме острого расширения желуд­ка, эта поза отмечается также при общем метеоризме кишечника. Для дифферен­циации этих процессов можно использовать несходные симптомы. Для метео­ризма кишечника характерно увеличение объема живота и появление тимпанического звука при перкуссии брюшной стенки и состояние кишечника, определяемое при эксплорации. Острое расширение желудка надежно дифферен­цируется зондированием, увеличением объема в области 15—17-го межреберья слева и появлением в этой области тупого или тимпанического звука.

Практически методика дифференциального диагноза комбинируется с методикой обоснованного диагноза. Противопоставление этих методик недо­пустимо. Выявляя симптомы заболевания, врач думает уже о возможности некоторых заболеваний, для которых характерны выявляемые симптомы. Уточняя клиническую картину, врач вводит новые методики исследования и еще больше увеличивает количество возможных заболеваний, которые он дифференцирует между собой. Усилия врача направлены на то, чтобы к концу исследования больного прийти к какому-нибудь одному заболеванию, которое бы полностью совпадало с выявленной картиной болезни. Остановившись на определенном заболевании, врач контролирует правильность поставленного диагноза, пересматривая вновь клиническую картину и располагая симптомы с точки зрения поставленного диагноза. Следовательно, способы дифферен­циального и обоснованного диагноза в сознании врача являются лишь после­довательными этапами абстрактного мышления.

Третий период в работе врача характеризуется возвращением к практике. Это значит, что поставленный диагноз проверяется в процессе наблюдения за больным и применяемым лечением. В том случае, когда созданная врачом клиническая картина в основном совпадает с симптомотологией определенного заболевания и примененное лечение оказалось эффективным, можно считать, что диагноз был поставлен правильно. Если, например, у лошади в местно­сти, неблагополучной по пироплазмозу в соответствующий сезон, обнару­живается высокая температура, желтушность слизистых и конъюнктивы, то есть все основания для постановки диагноза «пироплазмоз», а если лечение трипафлявином оборвет процесс, можно считать, что диагноз заболевания был также поставлен правильно.

Проверка поставленного диагноза возможна также и на секции. Так, если у собаки клинически отмечались агрессивность, слюнотечение, паралич ниж­ней челюсти, а в анамнезе имелись указания на покус другой собакой, есть основания подозревать бешенство и поместить собаку в изолятор. Обнаруже­ние телец Негри при гистоисследовании после смерти животного является подтверждением правильности поставленного диагноза и карантинирования животного.

В ряде случаев первоначально поставленный диагноз являлся правиль­ным, но лечение оказалось малоэффективным. Это возможно в том случае, когда при лечении не были учтены индивидуальные особенности животного и особенно тип нервной системы, а также характер заболевания. Воспаление легких, охватывающее одну долю, не равноценно заболеванию с двусторонним поражением, неосложненное заболевание—осложненному. Вот почему сущест­венно важно, чтобы клинический диагноз был превращен в индивидуальный и чтобы заболевание изучалось не как местный процесс, а как заболевание, в котором участвует весь организм с его индивидуальными особенностями, реактивностью и стойкостью в широком смысле слова.

Неэффективным будет лечение в том случае, если у больного два заболе­вания, из которых одно является ведущим, а другое выражено слабо и маски­руется основным страданием.

Так, лечение воспаления легких может быть неэффективным потому, что у больного имеется, кроме пневмонии, миокардит, который до этого не обнаруживался.

Обнаружение нового процесса стало возможным после смягчения и устране­ния одних симптомов и обострения и усиления других. Эти болезни оказывают огромное влияние одна на другую: инфекция ухудшает состояние сердца, а декомпенсация сердца влияет на реакции иммунитета. Неэффективным бу­дет лечение и в том случае, если первоначальный диагноз был поставлен не­правильно. Погрешности в постановке диагноза складываются из неполного-и плохого исследования пациента, незнания симптоматологии заболевания и не­правильного истолкования симптомов, полученных при исследовании.

Наибольший процент ошибок падает обычно на неполноценное исследова­ние пациентов, а также на игнорирование индивидуальных особенностей ор­ганизма и условий окружающей среды. Следует отметить также как на источ­ник ошибок необъективное истолкование полученных симптомов и подтягива­ние фактов к своему «предвзятому» диагнозу. Это самый вредный тип клини­ческого мышления. Не случайно С. П. Боткин писал: «Объективное отношение-врача к самому себе составляет самое лучшее условие его дальнейшего разви­тия».