1. Воспаление матки

• эндометрит;

• эндомиометрит;

• абсцесс матки;

• пиометра.

2. Воспаление придатков матки

-сальпингит;

-оофорит;

-периофорит;

- сальпингоофорит.

По клиническому течению

1. Острые (имеет значение временной фактор и классическое клиническое течение).

2. Подострые.

3. Хронические (первично хронические либо следствие неизлеченных острых и подострых ВЗМП):

- неактивные (фаза ремиссии - нет клинических проявлений, не высеваются микроорганизмы, морфологически-лимфогистиоцитарная инфильтрация, фиброзные изменения в очаге воспачения и спаечный процесс);

- активные {фаза обострения):

а) I вариант обострения - инфекционно токсическая форма: протекает по типу острого или подострого впервые возникшего воспаления с экссудатйеным и инфекционно- токсическим компонентом; характеристики микробного пейзажа в цервикалъном канале чаще соответствуют спектру микроорганизмов в полости матки, маточных трубах; морфологически-структурные проявления обострения (экссудация с превалированием среди теточных элементов нейтрофилъных гранулоцитов, полнокровие, отек) на фоне хронического воспачителъного процесса (лимфогистиогптшрная инфильтрация, фиброз); причина обострения по I варианту- внутриматочные манипуляции, ВМК, ИППП и т.д.

б) II вариант обострения: клинические проявления в виде тазовых болей, эндотоксикоза, нарушения менструального цикча, бесплодия, невынашивания беременности, повышенной утомляемости, неврозов; нарушение биоценоза влага/ища и кишечника; микроорганизмы, как правило, выявляются лишь при углубленном микробиологическом и гистобактериологическом исследовании эндометрия и эндосальпинкса; морфологически - хроническое воспаление без структурных проявлений обострения процесса; причина обострения по II варианту- срыв адаптивных и протективных механизмов внутренних половых органов.

По осложнениям

1. Неосложненные взмп

2. Осложненные взмп

• гидросальпинкс;

• абсцесс маточной трубы;

-пиосальпинкс;

-тубоовариальные воспалительные образования (серозные, гнойные);

• абсцесс яичника;

• пиовар;

• пельвиоперитонит;

• параметрит.

Качество обследования больных играет решающую роль в выборе адекватного лечения и исходе заболевания. В связи с этим, мы считаем целесообразным проведение обследования согласно диагностическому алгоритму - системе правил выполнения в определенной последовательности операций, обеспечивающих постановку диагноза. На основании данных литературы и собственного опыта предлагаем следующий диагностический алгоритм ВЗМП.

Диагностический алгоритм при ВЗМП

I этап - определение ведущего клинического синдрома и локализации патологического процесса.

1. Жалобы.

2. Анамнез.

3. Общее и специальное гинекологическое исследование.

4. УЗИ органов малого таза.

II этап -установление этиологии воспалительного процесса, варианта течения воспаления, морфологического субстрата болезни, характера системного и локального иммунного ответа, состояния протективных свойств слизевого барьера эндометрия и эндосальпинкса, степени выраженности интоксикации больной, наличия или отсутствия осложнений.

1. Общий анализ крови.

2. Общий белок и белковые фракции.

3. С-реактивный белок, серомукоиды.

4. Молекулы средней массы и среднемолекулярные пептиды.

5. Иммунограмма.

6. Бактериоскопия нативного материала, мазков, окрашенных по Граму, посев на аэробную и анаэробную микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, ПИФ и ПЦР содержимого влагалища, цервикального канала и полости матки.

7. Аспирационная биопсия эндометрия.

8. Лапароскопия.

Всем больным с клиническими проявлениями воспаления органов малого таза целесообразно включение в комплексное обследование УЗИ органов малого таза. Это исследование информативно в сочетании с анамнестическими, клиническими и клинико-лабораторными данными в диагностике острых и хронических ВЗМП, серозных и гной­ных ТОВО, абсцессов малого таза, патологических изменений в структуре яичников, спаечного процесса, инфилътративных процессов в органах и тканях малого таза, при оценке результатов консервативного лечения в динамике.

На основании многолетнего опыта работы полагаем, что на современном этапе генитальная инфекция является, преимущественно, ассоциированной. По нашим данным, микстное инфекционное поражение имеет место у 90,3% больных с острыми ВЗМП: 54,5%-аэробные и аэробно-анаэробные ассоциации; 35,8% - сочетание возбудителей ИППП и аэробно-анаэробных микроорганизмов. При I варианте обострения хронических ВЗМП ситуация сложилась следующим образом: в 90,1% случаев наблюдалась ассоциированная инфекция - у 53,8% больных - аэробно-аэробные и аэробно-анаэробные ассоциации, у 36,3%-сочетание их с возбудителями ИППП. Следует отметить, что даже при II варианте обострения хронических ВЗМП углубленное микробиологическое исследование органов малого таза позволило выявить этиологически значимые микроорганизмы в репродуктивном тракте, причем инфекция оказалась ассоциированной в 92,1 % наблюдений: аэробно-анаэробные ассоциации - в 27%, сочетание их с возбудителями ИППП - в 65,1%. При всех вариантах ВЗМП более чем в 70% наблюдений регистрировались дисбиотические состояния влагалища.

Установленные нами особенности микробного пейзажа внутренних гениталий при ВЗМП на современном этапе диктуют необходимость эффективной антибактериальной терапии с учетом всех слагаемых микробной ассоциации.

Мы придаем большое значение первичной микроскопии нативных и окрашенных по Граму мазков из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточных труб (лапароскопия). При этом считаем целесообразным взятие материала непосредственно из очага поражения. Результат, полученный в течение 1 часа, позволяет:

-диагностировать гонорею, трихомониаз, бактериальный вагиноз, кандидоз;

- оценить степень лейкоцитоза, функциональной активности лейкоцитов.

Кроме того, становится возможным проанализировать степень обсемененности материала раздельно для грамотрицательных и грам-положительных палочек, грамположительных кокков, грибов с использованием следующих критериев:

- в большом количестве (более 100 микроорганизмов в поле зрения);

- в умеренном количестве (20-100 микроорганизмов в поле зрения); в малом количестве (5-20 микроорганизмов в поле зрения);

- микрофлора не выявляется.

Для определения инвазивности (агрессивности) грибковой микрофлоры отмечается наличие почкующихся дрожжевых клеток, элементов мицелия и псевдомицелия, ростковых трубок.

В течение суток можно определить возбудителя заболевания (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирус простого герпеса) методами ПИФ и ПЦР в мазках-соскобах из цервикального канала, эндометрия (аспирационная биопсия), маточных труб (лапароскопия).

Таким образом, первичная микроскопия материала, методы ПИФ и ПЦР могут использоваться в качестве микробиологического скрининга, что позволяет назначить рациональную антибактериальную терапию или вовремя скорригировать лечение, начатое ранее.

Безусловно, необходим посев на аэробную и анаэробную микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам содержимого влагалища, цервикального канала, полости матки, маточных труб и малого таза. Это позволяет определить характер биоценоза влагалища, выявить этиологически значимые аэробные и анаэробные микро­организмы и их антибиотикочувствительность.

На II этапе диагностического алгоритма очень важно провести объективную оценку тяжести процесса, степени эндогенной интоксикации при ВЗМП. Результаты наших исследований дают основание считать целесообразным включение методов определения МСМ и СМП в комплекс клинико-лабораторных исследований пациенток с ВЗМП для раннего выявления гнойных ТОВО, значительной эндогенной интоксикации и рационального планирования лечения с введением в терапевтическую схему дезинтоксикационных мероприятий в должном объеме.

На современном этапе могут быть значительно расширены диагностические возможности аспирационной биопсии эндометрия. Исследование биоптата эндометрия, полученного с помощью этого простого способа, позволяет:

- оценить функциональные возможности яичников и рецепции эндометрия по гистологическим изменениям слизистой оболочки матки;

-диагностировать характер воспалительного процесса в эндометрии; -дать гистобактериоскопическую характеристику возбудителя;

-получить представление о состоянии местного иммунитета (иммуноморфологические данные);

- изучить и оценить протективные возможности слизь-образующего аппарата матки (лектиногистохимические реакции).

Перечисленные новые диагностические возможности позволяют разработать пути оптимизации терапии острых и хронических ВЗМП.

Лапароскопия необходима с целью дифференциальной диагностики, установления характера воспаления, степени изменения маточных труб, наличия осложненных форм ВЗМП, биопсии материала для бактериологических и патоморфологических (в том числе, иммуноморфологических, лектиногистохимических) исследований, проведения лечебных мероприятий.

Улучшение качества диагностики - наиболее важный вопрос, требующий концентрации усилий клиницистов, клинических микробиологов, патологов, иммунологов, так как качество обследования больных играет решающую роль в выборе адекватного лечения и исходе заболевания.

Результатом проведенного исследования явилась представляемая нами программа обследования больных ВЗМП (таблица).

На основе установления спектра этиологических факторов, обстоятельств и условий развития ВЗМП, особенностей их патогенеза и патоморфологии определены пути оптимизации терапии страданий этой группы. Они могут быть представлены следующим образом.

1. Разработка индивидуальной программы рациональной антибактериальной терапии для каждой конкретной больной. Эта программа предусматривает учет:

а) всех слагаемых этиологически значимой микробной ассоциации;

б) активности антибактериальных препаратов в отношении причинной микрофлоры;

в) фармакологических и фармакодинамических характеристик препарата, позволяющих ему накапливаться в терапевтических концентрациях в очаге инфекции;

г) клинической формы, фазы, особенностей, осложнений воспалительного процесса;

д) состояния биоценоза влагалища;

е) своевременной коррекции схемы антибактериальной терапии в соответствии с микробиологическим мониторингом;

ж) токсичности антибиотиков и возможности развития побочных реакций;

з) лекарственной совместимости;

и) общей стоимости курса антибактериальной терапии; к) лечения половых партнеров.

Исследование	Результат
МСМ, СМИ для оценки эндогенной интоксикации	Увеличение уровня (норма: МСМ — 56,8+1,5 ед./мл; - СМП -85,4+11,8 мкг/мл) при острых и I варианте обострения хронических ВЗОТ
УЗИ органов малого таза	Информативно в сочетании с анамнестическими, клиническими и клинико-лабораторными данными в диагностике серозных и гнойных ТОВО, абсцессов малого таза, патологических изменениях в структуре яичников, спаечного процесса, инфильтративных изменений в органах и тканях малого таза, при оценке результатов консервативного лечения в динамике
Иммунограмма	При остром и обострении хронического процесса: - рост абсолютного и относительного числа нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, а также их функциональной активности в НСТ-тесте при низком функциональном резерве; - снижение показателей фагоцитоза; - повышение ИЛ-1 -продуцирующей активности моноцитов; - повышение содержания лизоцима в сыворотке крови; - повышение уровня IgM и IgC в периферической крови; - снижение количества и функциональной активности лимфоцитов периферической крови; возрастание значение соотношения Т4/Т8 (хелперы / супрессоры). При хроническом процессе вне обострения: - снижение количественных и функциональных показателей клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов; вторичный иммунодефицит по системе Т- и В-клеточного иммунитета; - понижение уровня IgA, повышение количества IgM и IgG; - повышение уровня ЦИК
Первичная микроскопия нативного материала из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточной трубы (лапароскопия)	Ключевые клетки, трихомонады, грибковая флора, лейкоцитоз
Мазок, окрашенный по Граму (из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточной трубы (лапароскопия)	Диагностика гонореи, трихомониазз, бактериального вагиноза, кандидоза; лейкоцитоз, степень функциональной активности лейкоцитов. Оценка степени обсемененное™ материала раздельно для грам-отрицатепьных и грам-положительных па­лочек, грам-положительных кокков, грибов с использованием следующих критериев: - в большом количестве - более 100 мик­роорганизмов в поле зрения: - в умеренном количестве - 20-100 микроорганизмов в поле зрения; - в малом количестве - 5-20 микроорганизмов в поле зрения, - микрофлора не определяется. Для определения инвазивности (агрессивности) грибковой микрофлоры отмечается наличие почкующихся дрожжевых клеток, элементов мицелия и псевдомицелия Результат получают в течение 1 часа.
Исследование	Результат
Посев на аэробную и анаэробную микрофлору, определение чувствительности к анти­биотикам содержимого влагалища, церви-кального канала, полости матки, маточных труб и малого таза	Определение характера биоценоза влагалища, выявление этиологически значимых аэробных и анаэробных микроорганизмов и их антибиотикочувствительность
Определение возбудителя методами ПИФ и ПЦР в мазках-соскобах из цервикального канала, эндометрия, маточных труб, малого таза (хлзмкдии, микоплазмы, уреаплазмы. вирусы)	Подтверждение диагноза хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, вирусной инфекции гениталий Результат получают в течение 1 суток.
Аспирационная биопсия эндометрия	Оценка функциональных возможностей яичников и рецепции эндометрия по гистологическим изменениям слизистой обо­лочки матки, диагностика характера воспалительного процесса в эндометрии, гистобактериоскопическая характеристика возбудителя, получение представлений о состоянии местного иммунитета (иммуно-морфологические реакции) и протективных возможностей слизь-образующего аппарата матки (лектиногистохимические исследования)
Эндоскопические методы: Лапароскопия - «золотой» стандарт диагностики острых и хронических ВЗОТ	Установление характера воспаления, степени изменений маточных труб, наличия осложненных ВЗОТ Дифференциальная диагностика. Биопсия материала дпя бактериологических и гистологических (имму-номорфологических, лектиногистохимических)

2. Проведение разнонаправленных дезинтоксикационных и детоксикационных мероприятий не только при острых (что является общепринятым), но и при хронических ВЗМП, как при I, так и при II варианте обострения заболевания. Необходимость этого обусловлена наличием эндогенной интоксикации, развивающейся на системном и местном уровнях. Проводимые мероприятия включают:

-высококалорийную белковую диету с достаточным потреблением жидкости (2-2,5 л), в том числе, настоя травы душицы, минеральной воды;

- трансфузионную терапию;

-бифидо-содержащие препараты и энтеросорбенты;

- местную сорбентную терапию; -тампоны с белой глиной.

3. Местная иммунокоррекция для устранения локальных иммунопатологических реакций, дистрофических и дисрегенераторных процессов в эндометрии и эндосальпинксе, восстановления бактерицидных свойств маточной слизи и ликвидации условий для персистенции микробных патогенов. Препаратом выбора в данной ситуации может быть деринат.

4. Восстановление нормального биоценоза влагалища с целью профилактики активации условно-патогенной флоры влагалища, реинфекции матки и придатков (этиотропное лечение); затем - стимуляция местных защитных свойств влагалища.

3. Эндоэкологическая реабилитация.

4. Внедрение в лечебный процесс валеологического подхода.

7. Более широкое использование возможностей санаториев-профилакториев и курортов в системе лечения больных ВЗМП.

В соответствии с этиопатогенетическими особенностями ВЗМП и намеченными путями оптимизации терапии этих страданий на современном этапе предлагаем следующую программу их лечения.