Этиология приращения плаценты

1. Первичная, гормонально обусловленная функциональная недостаточность эндометрия, вследствие чего при беременности формируется неполноценная децидуальная оболочка, не способная в должной мере противостоять литическому действие врастающего в нее хориона.

2. Дистрофические изменения эндометрия, связанные с повторными абортами, родами, диагностическими выскабливаниями, воспалительными процессами.

3. Чрезмерная протеолитическая активность трофобласта или аномальное прикрепление плодного яйца (в нижнем сегменте матки).

С началом третьего периода родов большая или меньшая часть пла­центы, нормально связанная с децидуальной оболочкой отслаивается от стенки матки. На участке приращения плацента не отделяется, что пре­пятствует полноценной ретракции мышечных волокон в области свободной плацентарной площадки, сосуды которой зияют и кровоточат.

Клиника

Основной симптом этой патологии кровотечение. Показателя­ми патологического прикрепления плаценты является длительность последового периода более 20 минут и отсутствие признаков отделения пла­центы, прогрессирующее повышение тонуса матки и усиление схваток. Появление умеренных темно-кровянистых выделений из влагалища - приз­нак начальной фазы отделения плаценты, однако полного отделения плаценты при приращении не происходит.

Лечение

Если кровопотеря достигает 250 мл, признаки отделения плаценты отрицательные при отсутствии кровотечения плацента не отде­ляется а течение 30 минут, производится операция ручного отделения плаценты.

При относительном приращении плаценты сравнительно легко можно отделить плаценту от стенки матки и выделить её. Определяют целость последа путем осмотра его. Если в процессе операции ребро ладони акушера проникая между плацентарной тканью и стенкой матки, встречает серьезное препятствие, приращение плаценты следует считать истинным. Единствен­ным методом остановки кровотечения при этом осложнении является экстренная операция в объеме надвлагалищной ампутации матки или (при шеечном расположении плаценты) - экстирпация матки без придатков. Одновременно с остановкой кровотечения производится адекватное по времени и объему восполнение крови.

Задержка после в матке может быть в результате ущемления отделившегося после при спазме внутреннего сегмента или шейки матки. Признаки отделения плаценты положительные.

Лечение

1. Катетеризация мочевого пузыря, спазмолитики и сокращающие средства (2-4 мл но-шпы и I мл окситоцина), можно повторить через 15 минут. Последовательно применяется однократная попытка выделения последа по Абуладзе и Креде-Лазаревича после дачи наркоза. При отсутствии эффекта произ­вести операцию ручного отделения последа.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Причины:

• разрывы мягких тканей родовых путей

• задержка частей плаценты в матке

• гипотония и атония матки

• коагулопатия потребления, синдром ДВС

Разрывы мягких тканей родовых путей

Могут возникнуть при стремительных родах, затруднении освобождения головки или плечевого пояса, оперативном родоразрешении рубцовых из­менениях мягких тканей родовых путей, при крупном плоде.

Клиника

Кровотечение возникает только при глубоких разрывах шейки матки, оно может быть профузным при повреждении шеечно-влагалищных ветвей маточной артерии и начинается вслед за рождением плода. На го­ловке и туловище новорожденного нередко бывает кровь, излившаяся из поврежденных сосудов, кровотечение постоянное при хорошо сократившейся матке.

Диагностика

Осмотр родовых путей в зеркалах.

Лечение

Ушивание разрывов.

Задержка частей плаценты в матке

Диагностируется при тщательном осмотре плаценты, имеются дефекты долек или целость последа под сомнением. Лечение - операция ручного обследования полости матки.

Гипотония матки

Причины - нарушения сократительной функции матки, перерастяжение матки, нарушение мозгового кровообращения, врожденная и приобретенная неполноценность матки.

При гипотонии матки в отличие от атонии (полная утрата сократи­тельной деятельности) имеется ответное мышечное сокращение на механи­ческое, термическое или медикаментозное раздражение. Атония матки встречается редко и ей предшествует обычно гипотоническое состояние матки. Клинические проявления гипотонии матки: сразу или спустя не­которое время после рождения последа возникает кровотечение непостоян­ного характера; матка дряблая, дно ее поднимается до уровня пупка. При атонии матка не сокращается, не реагирует на сокращение и плохо контурируется, кровотечение носит постоянный характер.

Лечение. Оказание помощи при гипо- и атонических состояниях носит неотложный /экстренный характер и включает мероприятия, направленные на остановку кровотечения и на восстановление жизненных функций.

Мероприятия по остановке кровотечения:

1. Вывести мочу катетером

2. Холод на низ живота

3. Наружный прерывистый массаж матки

4. Внутривенно ввести метилэргометрин 1 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы

5. При кровопотере 250 мл и более: операция ручного обследования полости матки

6. При отсутствии эффекта, кровопотере 700-800 мл необходимо готовиться к операции - надвлагалищной ампутации, или экстирпации матки. Во время подготовки к операции разворачивается операционная, производится эфирная тампонада заднего свода и прижатие брюшной аорты.

7. При отсутствии эффекта нужно произвести перевязку внутренних подвздошных артерий или эмболизацию внутренних подвздошных артерий.

Лечение атонии матки – немедленная экстирпация матки.