Литература Алфавитный принцип?

1. Вересаев, В. В. Записки врача // В. В. Вересаев. – Собр. соч. : В 4 т. – М. : Правда, 1985. – Т. 1. – 212 с.

2. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы : сб. офиц. документов / под ред. В. Н. Уранова. – М. : ПАИМС, 1995. – 178с.

3. Гиппократ. Избранные книги / Гиппократ. – М. : Сварог, 1994. – 736 с.

4. Иванюшкин, А. Я. Этика сестринского дела / А. Я. Иванюшкин. – М. : ГРАНТЪ, 2003. – 168 с.

5. Иванюшкин, А. Я. Врачебная этика в России (XIX – начало ХХ вв.) / А. Я. Иванюшкин // Биоэтика: принципы, правила, проблемы : [сб. ст.] / Рос. акад. наук, Рос. нац. ком. по биоэтике, Ин-т человека ; [отв. ред. и сост. Б. Г. Юдин]. – М. : Эдиториал УРСС, 1998. – 354 с.

6. Копелев, Л. З. Святой доктор Федор Петрович : [О Ф. П. Гаазе] / Л. З. Копелев. – СПб. : Петро-РИФ, 1993. – 189 с.

7. Мудров, М. Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных / М. Я. Мудров. – М. : Медицина, 1968. – С. 79–94.

8. Нюрнбергский кодекс // Врач. – 1993. – № 7. – С. 56

9. Петров, Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии/ Н. Н. Петров. – Л. : Медгиз, 1956. – 64 с.

10. Бэкон, Ф. О достоинстве и приумножении наук / Ф. Бэкон // Соч. : В 2 т. – М. : Правда, 1971. – Т. 1. – С. 260–268.

11. Власов, В. В. Всегда ли надо лечить больного? / В. В. Власов // Вpач. – 2006. – № 6. – C. 42-43.

12. Силуянова, И. В. О сущности "этического" этических проблем современной медицины / И. В. Силуянова // Медицинское право и этика. – 2005. – № 4. – С. 50–55.

Контрольные вопросы:

1. Этика Гиппократа: "десять заповедей".

2. Этические наставления М. Я. Мудрова и Ф. П. Гааза.

3. В. А. Манассеин и В. В. Вересаев о медицинской этике.

4. Н. А. Семашко и Н. Н. Петров о медицинской этике и деонтологии.

5. Нацистская антимедицина.

6. Всемирная медицинская ассоциация и ее роль в развитии медицинской этики.

Глава 3. Феномен биоэтики в современной культуре

Биоэтика возникла в США на рубеже 60–70-х гг. ХХ в., и все чаще этим термином обозначается современная медицинская этика. Наследуя традиции этики Гиппократа, новая ^{медицинская} этика _{в медицине} в некоторых существенных моментах расходится с классической врачебной этикой. Так, этика Гиппократа запрещает искусственный аборт и эвтаназию, а в биоэтике эти проблемы рассматриваются научно-нейтрально – как сравнение аргументов "за" и "против". _Далее, этика Гиппократа в своей основе патерналистская (от лат. pater – отец): основные медицинские решения при этом врач принимает сам, а пациент в большинстве случаев пассивно соглашается с этими решениями. В биоэтике же особое внимание уделяется правам пациента, особенно его праву самостоятельно решать вопросы, касающиеся его здоровья, жизни и даже смерти.

3.1. Предыстория биоэтики

Термин "биоэтика" предложил американский биохимик, онколог Ван Ронселлер Поттер ^{Ронсселер Ван Поттер}(1911–2001), опубликовав в 1970 г. статью "Биоэтика – наука выживания", а в 1971 г. книгу "Биоэтика – мост в будущее". На первом этапе научная деятельность Поттера была связана с биохимией и медицинской физиологией, в 1953 г. он был избран президентом Американского общества клеточной биологии и внес существенный вклад в развитие методов комбинированной химиотерапии рака. Поттер понимал биоэтику как экологическую этику, т. е. новую этику человечества, которая должна стать "наукой выживания", "мостом в будущее" в условиях современного экологического кризиса.

До конца жизни В.-Р. Поттер не мог смириться с тем, что созданный им термин "биоэтика" независимо от него стал во всем мире употребляться в несколько ином смысле, в основном совпадающем с термином "современная медицинская этика". Об этом свидетельствовал не только все нараставший поток биоэтической литературы, отражающей главным образом этические проблемы современной клинической медицины, но и такая же тематика мировых биоэтических конгрессов, которые периодически проводит возникшая в 1992 г. Международная ассоциация биоэтики.

Итак, понятия биоэтики и современной медицинской этики в основном совпадают (о некоторых их различиях будет сказано в конце данной главы).

Биоэтика как наука исследует следующие проблемные ситуации современной медицины:

• Получение информированного согласия и обеспечение прав пациентов (включая детей и душевнобольных, т. е. лиц полностью или частично некомпетентных).

• Сокрытие правдивой информации от пациента в случаях стигматизирующего диагноза (например, "шизофрения"), как бы ставящего на человека "клеймо", или неблагоприятного прогноза исхода заболевания.

• Разглашение врачебной тайны в ситуации несовпадения, а иногда и конфликта интересов пациента и других заинтересованных лиц.

• Искусственный аборт.

• Использование фетальных ^{(зародышевых, эмбриональных)} тканей.

• Применение современных методов контрацепции (в том числе стерилизации).

• Применение различных методов искусственного оплодотворения, включая "суррогатное материнство" (в том числе, когда "заказчиками" являются гомосексуальные пары).

• Транссексуализм и хирургическое изменение пола.

• Опыты по клонированию человека.

• Применение генодиагностики и генотерапии.

• Новое определение смерти на основании диагноза "смерть мозга".

• Эвтаназия (активная или пассивная, добровольная или недобровольная, прямая или косвенная).

• Ассистирование при самоубийстве;

• Отношение к умирающим (хосписы, отделения паллиативной медицины).

• Медицинские эксперименты на человеке (включая детей и душевнобольных, т. е. лиц полностью или частично некомпетентных).

• Эксперименты на животных;

• Иммунопрофилактика инфекционных болезней (вакцинация);

• Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.

• Трансплантология, особенно донорство органов и тканей.

• Оказание психиатрической помощи, в особенности – недобровольное лечение. ^{особенно в случаях недобровольного лечения}

• Справедливость в здравоохранении и т. д.

В определенном смысле первым основополагающим документом биоэтики следует считать "Нюрнбергский кодекс" (1947), в котором содержится, применительно к исследовательской медицине, классическое биоэтическое правило осознанного добровольного согласия (см. пункт I Кодекса).

Спустя 10 лет, в 1957 г., появляется наиболее часто употребляемый в современной медицинской этике (биоэтике) термин "информированное согласие", который сегодня применяется не только к ^{при проведении} медицинским экспериментам на человеке, но и к ^в клинической практике. История термина "информированное согласие" такова. В 1957 г. в США состоялся судебный процесс "Мартин Сальго против Стэнфордского университета". Пациент Мартин Сальго стал инвалидом в результате медицинского вмешательства (спинномозговой пункции) и, обратившись в суд, выиграл дело: как выяснилось на суде, врач не проинформировал пациента о возможности такого серьезного осложнения, как паралич ног. Дело имело большой резонанс в СМИ, где и закрепилось английское словосочетание informed consent (информированное согласие), делающее акцент на полноте и адекватности информирования человека. Особо подчеркнем обостренную реакцию общества на вроде бы банальную врачебную ошибку. Эта история свидетельствует о начале сенсибилизации общественного мнения в отношении будущих проблем биоэтики.

В 1953 г. начинается становление такого направления современной науки, как молекулярная биология: американский биохимик Джеймс Уотсон и английский биофизик Фрэнсис Крик описали структуру материального носителя наследственной информации в живых организмах – молекулы ДНК как двойной спирали. Через 10 лет был расшифрован генетический код, который оказался универсальным как для бактерий, так и для высших организмов вплоть до человека. В конце 1980-х гг. была создана международная научная программа "Генóм человека", которая была завершена в самом начале XXI в., в результате чего, в частности, открылись перспективы бурного развития нового клинического направления – генодиагностики и генотерапии.

В конце 1950-х гг. в истории медицины происходят два события, сыгравшие большую роль в последующем становлении биоэтики. В 1957 г. глава римско-католической церкви папа Пий XII в журнале "Анестезист" впервые морально обосновывает ^{дает моральное обоснование} допустимость прекращения реанимации некоторых пациентов – имея в виду не только медицинские аргументы (абсолютная бесперспективность реанимации), но и богословские аргументы (возможно, душа таких пациентов уже отделилась от их тела) [6, с. 313–320]. В 1959 г. французские неврологи впервые описали состояние "запредельной комы" (смерть мозга), поставив одну из фундаментальных проблем биоэтики – обоснования нового определения смерти. В 1957–1959 гг. обе эти проблемы только были поставлены, а их глубинное воздействие не только на здравоохранение, но и общество в целом сказалось через 10 и более лет, когда пришло время клинической трансплантологии и хосписов.

Практически в те же годы в Германии происходят драматические события, также ставшие весьма важным фактором в зарождении биоэтики. В 1960 г. в Германии началась странная эпидемия врожденных уродств – в течение года родилось 7 тыс. детей, практически лишенных конечностей (как правило, вместо них были только кисти рук и стопы ног). Впоследствии обнаружилось, что аналогичные случаи имели место и в других западных странах. Причиной уродств оказалось тератогенное воздействии (т. е. воздействие на зародыш) нового снотворного, успокаивающего, противорвотного средства – талидомида. По Европе прокатилась волна судебных процессов (иск одной американской семьи составлял два миллиона долларов). Для нас в этой истории опять-таки очень важен колоссальный общественный резонанс. Так, в ноябре 1962 г. в Бельгии в суде рассматривалось дело об эвтаназии: 24-летняя женщина, при соучастии мужа, своей сестры и врача, выписавшего смертельную дозу снотворного, умертвила с помощью этого средства своего ребенка, родившегося с такими уродствами. Общественное мнение было на стороне обвиняемых, в их защиту проходили массовые демонстрации. Суд оправдал всех [4, с. 164–169].

Некоторые авторы рождение биоэтики относят к 1962 г., когда в больнице г. Сиэтла (США) появился первый аппарат "искусственная почка". Врачам необходимо было установить очередность подключения к аппарату семи обреченных на смерть пациентов – 9-летний ребенок, 35-летняя замужняя женщина (мать восьмерых детей) и пятеро мужчин (65, 39, 33, 31 и 30 лет). Для решения этой сложной моральной проблемыбыл создан общественный комитет (членство в нем было засекречено), который должен был выбрать единственного счастливчика, в прессе его окрестили "божественным комитетом". Члены комитета безуспешно пытались, опираясь на такие критерии, как возраст, пол, социально-экономическое положение, образование, количество иждивенцев, психологическая устойчивость, определить преимущественные шансы "права на жизнь" кого-то одного перед всеми остальными. Впоследствии специалисты биоэтики неоднократно обращались к этой ситуации, и многие пришли к выводу, что наиболее справедливым был бы жребий [23, с. 20-21].

По сути дела, "божественный комитет" в Сиэтле был первым общественным этическим комитетом. Впоследствии создание множества таких этических комитетов стало означать, что биоэтика является не только наукой, но и социальным институтом современного общества.

В декабре 1967 г. южноафриканский хирург Кристиан Барнард произвел первую клиническую пересадку сердца, после которой реципиент Луи Вашканский прожил 18 дней. Он спас жизнь неизлечимому больному, изъяв бьющееся сердце у женщины, мозг которой был необратимо поврежден в результате автомобильной катастрофы. Это событие вызвало громкий резонанс в средствах массовой информации и стало еще одной причиной сенсибилизации ^{повышения} общественного мнения ^{внимания} к проблемам биоэтики. В январе 1968 г. Барнард провел вторую операцию, после которой реципиент Филипп Блайберг прожил полтора года.

Большинство биоэтических проблем уже потому преисполнены драматизма, что человеческая цивилизация столкнулась с ними впервые (допустимость пересадки таких органов, как сердце, печень и др., практики "суррогатного материнства", опытов по клонированию человека и т. д.), т. е. ни врачи, ни общество в целом не имели морального опыта для их разрешения. В рутинной клинической работе врач тоже встречается с труднейшими ситуациями морального выбора (например, решиться ли на операцию с высоким риском), но у него есть выработанный веками алгоритм принятия оптимального решения, в частности, он может собрать консилиум. В ситуации ^{возникновения? необходимости решения} биоэтических проблем не только отдельный врач, но "все человечество ^стоит перед выбором". Биоэтика призвана определять границу добра и зла для вышеперечисленных проблемных ситуаций.