Система органов дыхания
Дыхание свободное, через нос, не нарушено
Осмотр грудной клетки: Статический осмотр: Грудная клетка нормостенического типа. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Локальных изменений формы грудной клетки не выявляется.
Динамический осмотр: дыхание правильное, ритмичное, тип дыхания брюшной, ЧД=17/мин. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участие не принимает.
Пальпация грудной клетки:
При пальпации болезненность и патологическая подвижность в проекции 2-3-4 рёбер слева.
Перкуссия грудной клетки: Сравнительная перкуссия легких: в 9 парах точек над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук
Аускультация грудной клетки: Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание
Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Побочных дыхательных шумов нет.
Система органов кровообращения:
Осмотр:
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация:
Пульс симметричный, частотой 82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация сонной, лучевой артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные, соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ритм правильный, нормокардия, патологические шумы не выслушиваются.
Артериальное давление на правой руке – 110/60мм.рт.ст.; на левой руке – 110/60мм.рт.ст.
Система органов пищеварения:
Осмотр:
- полость рта: цвет слизистой твердого неба розовый, миндалины не увеличены
-десны розовые
- зубы здоровые, не изменены
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимых перистальтических и антиперистальтических движений не выявлено.
Пальпация живота: живот мягкий безболезненный. Грыжевых отверстий и напряжения брюшной стенки, опухолевых образований не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Пальпация печени:
Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из- под края реберной дуги, поверхность печени гладкая.
Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется.
Пальпация селезенки:
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия живота:
Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.
Симптом Ортнера отрицательный.
Стул не нарушен, регулярный
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластической консистенции, патологические образования не пальпируются
Система органов мочевыделения:
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурических явлений нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система:
Поведение спокойное, адекватно реагирует на вопросы, речь внятная
Пациент ориентирован в месте, пространстве и времени
Сон не нарушен. Память сохранена.
Зрачки живо реагируют на свет, нормальные
Рефлексы живые, симметричные
Патологических рефлексов, расстройств не обнаружено.
Опорно–двигательная система:
Положение больного вынужденное (лежа на спине). При пальпации и давлении снаружи на левый плечевой сустав появляется боль, движения в нём ограничены.
Оси верхних конечностей, как правой, так и левой, — в норме (проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости).
Кожная температура одинакова на симметричных участках. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата нарушений в области верхних и нижних конечностей не выявило.
При пальпации локтевых суставов на обеих руках линия Гютера (в разогнутом положении предплечья на прямой линии располагаются надмыщелки плечевой кости и угол локтевого отростка локтевой кости), треугольник Гютера (при сгибании предплечья три костных выступа образуют равнобедренный треугольник), линия надмыщелков Маркса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и делит эту линию пополам) — в норме.
Левая голень деформирована. При пальпации болезненность и патологическая подвижность в средней и нижней трети. Пульсация на тыльных артерий левого голеностопного сустава без патологии. При активных и пассивных движениях в суставах патологических шумов не выявлено.
STATUS LOCALIS.
Левая ключица деформирована. При пальпации болезненность, патологическая подвижность в средней трети. Ограничение подвижности в левом плечевом суставе.
Грудная клетка симметрична, левая половина отстаёт в акте дыхания, подкожной эмфиземы нет. При пальпации болезненность и патологическая подвижность в проекции 2-3-4 рёбер слева. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Оси верхних конечностей сохранены (проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости), длина одинаковая. При пальпации болезненности и патологической подвижности нет.
Левая голень деформирована. При пальпации болезненность и патологическая подвижность в средней и нижней трети. Гемодинамических и неврологических нарушений нет. Отмечается укорочение конечности, увеличение объема левой голени.
Таз симметричен. Симптом Ларрея и Варнейля, «прилипшей пятки» отрицательны.