Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра травматологии и ортопедии, военно- полевой хирургии
Зав. Кафедрой – д.м.н.,профессор Коломиец А.А
Преподаватель –д.м.н., профессор Корниясова Е. В.
Клиническая история болезни
Больной X . 34 лет
Клинический диагноз:
Закрытый перелом левой ключицы в средней трети со смещением отломков. Тупая травма грудной клетки. Закрытый перелом 2-3-4 рёбер слева. Закрытый фрагментарный перелом обеих костей левой голени в средней и нижней трети со смещением отломков.
Барнаул-2013 г.
Паспортные данные
ФИО - X
Пол - мужской
Возраст -34 лет
Профессия: строитель
Место жительства: Алтайский край, г. Барнаул
Семейное положение – холост
Дата поступления в больницу - 12.02.13
Дата курации – 18.02.13
Клинический диагноз: Закрытый перелом левой ключицы в средней трети со смещением отломков. Тупая травма грудной клетки. Закрытый перелом 2-3-4 рёбер слева. Закрытый фрагментарный перелом обеих костей левой голени в средней и нижней трети со смещением отломков.
Жалобы:
На момент поступления: Жалобы на боль ноющего характера, средней интенсивности, усиливающаяся при незначительном движении, без иррадиации в области левой ключицы, грудной клетке, острую боль в области левой голени, нарушение функции левой нижней конечности
На момент курации: Жалобы на ноющую боль в области левой голени, боль в грудной клетке.
ANAMNESIS MORBI:
Обстоятельства травмы: 12.02.13 в 8.30 ч травма получена в результате ДТП, сбит автомобилем на пересечении ул. Ленина и П. Сухова, произошло сдавление левой голени колесом автомобиля, падение на плечо, проезжающие вызвали скорую помощь, не мог самостоятельно передвигаться, через 20мин по приезду бригады скорой медицинской помощи сразу было проведено обезболивание (2% - 1 ml Promedoli) , была произведена транспортная иммобилизация: наложена шина Крамера на левую голень, через 20мин был доставлен бригадой скорой помощи в Городскую больницу №1 г. Барнаула отделение сочетанной травмы, в больнице сделали рентгенографию, обезболивание (2% - 1 ml Promedoli) , был поставлен диагноз: Закрытый перелом левой ключицы в средней трети со смещением отломков. Закрытый фрагментарный перелом обеих костей левой голени в средней и нижней трети со смещением отломков. В больнице произвели иммобилизацию перелома ключицы кольцами Дельбе. На голени наложено скелетное вытяжение под местной анестезией S. Novocaini 0,5%-40 мл проведена спица Киршнера через надлодыжечную область левой голени с грузом 1/5 веса тела + 2 кг на 1 см тела. 15.02.13 был произведён остеосинтез левой голени гвоздём с блокированием.
ANAMNESIS VITAE:
Общебиографические сведения: родился в 1979 году в Алтайском крае, развивался в физическом и интеллектуальном отношении без отклонений, в школу пошел с 7 лет, начал работать с 17 лет, вредностей не было.
Перенесенные заболевания: ОРВИ
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает
Операции: нет
Аллергологический анамнез: отрицает
Наследственность: Заболевания, которые могут передаваться по наследству, в семье больного отсутствуют.
Вредные привычки: отрицает
Трансфузионный анамнез: переливаний крови не было
Семейное положение: холост, детей нет
Жилищно- бытовые условия: благоприятные
Общее состояние:
(Status praesens communis)
Состояние - удовлитворительное
Сознание: ясное
Поведение: больного обычное, эмоции сдержаны, на вопросы отвечает адекватно
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеническая
Кожные покровы: Цвет - Нормальная телесная окраска кожи, без видимых рубцов, видимое нарушение целостности мягких тканей головы из- за ушиба
Эластичность сохранена. Влажность - умеренная. Кожные покровы чистые. Ногти без патологических изменений. При пальпации кожа безболезненна. Температура и влажность на симметричных участках одинаковые. Тургор и эластичность в пределах возрастной нормы. Участков гиперпигментации и депигментации, высыпаний, расчёсов не обнаружено. Волосяной покров без особенностей, оволосение по мужскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена равномерно. При пальпации не поврежденных участков - однородна, безболезненна. Наблюдается небольшой отёк левой голени, патологических уплотнений нет.
Лимфатические узлы: Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подпбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются не видны, не увеличены, безболезненны.
Подкожные вены: малозаметные
Голова: при осмотре головы - овальной формы, размеры - нормоцефалия, положение головы - прямое, деформаций костей черепа нет. Надбровные дуги и надбровные складки расположены симметрично, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны
Шея: Длинная тонкая шея, симметричная. Щитовидная железа - мягкой консистенции, гладкая, безболезненная.
Мышечная система развита умеренно для возраста больного, тонус и сила нормальные не поврежденных участков. Мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено, при пальпации болезненность грудной клетки слева в проекции 2-3-4 рёбер. Костно-суставной аппарат: ограничены движения в плечевом суставе.