9.2. Этапы и содержание диагностического процесса

А) Этап симптоматологической диагностики. Первое, что обычно необхо­димо определить, — это наличие/отсутствие отклонения в речевом развитии по какому-либо из параметров. Иными словами, это означает, что специалист должен определить факт наличия лингвопатологических симптомов или при­знать ребенка здоровым. На этом этапе принципиально важно отличать про­явления физиологической незрелости речи и языка, соответствующие норме данного возраста (что не соответствует понятию «симптом»), от проявлений, выходящих за рамки нормы. Это возможно в том случае, когда специалист до­статочно хорошо знает норму речи в разные возрастные периоды. Кроме того, необходимы экспериментально верифицированные данные о возрастных гра­ницах, в пределах которых определенные явления физиологической незрелос­ти языка и речи допустимы. То есть в идеале для каждого ненормативного фе­номена детской речи необходимо знать минимальные показатели данного возраста, отделяющие норму от патологии.

В случае обнаружения лингвопатологических симптомов встает задача пра­вильно квалифицировать их. От первичной квалификации симптомов в ко­нечном счете может зависеть заключение или логопатологический диагноз. Например, некоторые виды отклонений фонетических характеристик звука от эталонного могут с формальной точки зрения интерпретироваться и как иска­жение, и как замена. В частности, использование смягченного (полумягкого) варианта ряда согласных (С, Т', Л' и др.) с формальной точки зрения может интерпретироваться и как палатализация (то есть искажение), и как использо­вание временного субститута (то есть как замена). В большинстве случаев пра­вильным является второй тип интерпретации. Лексическая ошибка при назы­вании картинок может рассматриваться как парафазия (то есть как ошибка выбора нужной лексемы) или как ошибка узнавания изображения (то есть ошибка уровня восприятия или гностическая ошибка). Неспособность назвать определенное изображение, действие или признак может быть проявлением дефицита словаря, следствием ограниченности знаний сданном явлении (дефицит опыта или интеллектуального развития), следствием нарушения зри­тельного гнозиса (трудностью распознавания) или трудностью в произнесе­нии соответствующего слова, из-за чего ребенок предпочитает промолчать или сослаться на незнание (следствие логофобии). Можно привести много анало­гичных примеров и из сферы грамматики (словообразования и словоизмене­ния), где атрибуция ошибок может носить неоднозначный характер.

Б) Этап диагностики развития. На следующей ступени диагностического процесса необходимо установить общие характеристики дизонтогенеза. Обыч­но для полноценного решения этой задачи необходимо участие нескольких специалистов: логопеда (логопатолога), психолога/нейропсихолога, невропа­толога, психиатра. Подходя к этой проблеме с системных позиций, необходи­мо установить состояние психоречевого развития в целом, масштабы, струк­туру, степень выраженности дизонтогенетических проявлений и место речевой симптоматики в контексте дизонтогенеза.

Важную роль в этом процессе занимает оценка интеллектуальных способно­стей ребенка. Диагностика интеллекта удетей с недоразвитием речи, пожалуй, одна из наиболее трудных задач. Тесная связь речи и мышления затрудняет в процессе диагностики разграничение трудностей понимания вербальной ин­струкции к заданию, трудностей формулировки ответа и собственно несфор-мированностивербально-логических форм мышления (Лубовский В. И., 1989). Все это часто приводит как к гипо-, так и к гипердиагностике интеллектуаль­ной недостаточности. Удобным выходом из этого сложного положения явля­ется использование невербальных методик исследования интеллекта или «те­стов действия» (Anastasi A., 1982). Однако нельзя не принять во внимание то обстоятельство, что «тесты действия» оценивают лишь некоторые компонен­ты такого сложного, комплексного явления, как интеллект (Холодная М. А., 1997, Spearman С, 1904, Thurstone L. L., 1938, Guilford J. P., 1967). Кроме того, разные диагностические задания, рассматривающиеся как тесты действия, неравноценны, имеют разную содержательную валидность. Например, в соб­ственной практике исследования интеллекта с помошчо стандартизирован­ных методик ABM-WISC (невербапьной части субтестов) и «Прогрессивных матриц Raven» мы не раз получали различающиеся результаты у одних и тех же детей. Психологическая организация деятельности при выполнении субтес тов «Последовательные картинки», «Складывание фигур из кубиков», «Скла­дывание объектов» существенно сложнее в звене программирования и конт- .. роля по сравнению с заданиями в матрицах Raven. С другой стороны, взаданиях последнего типа предъявляются более высокие требования к ориентировоч­ной основе умственного действия (по П. Я. Гальперину) и к способности дей­ствовать в мысленном плане. Даже по внешне схожим субтестам ABM-WISC «Складывание фигур из кубиков» (аналогтеста Кооса) и «Складывание объек­тов» (усложненный вариант разрезных картинок) результаты у некоторых де­тей диссоциируют. Отсутствие дачных по содержательной валидности отдель­ных субтестов еще более усложняет интерпретацию. Наши экспериментальные данные (см. главу 8) и многолетний клинический опыт свидетельствуют, что из невербальных диагностических методик удетей с HP наибольшими про­гностическими возможностями обладает гест Кооса (или субтест ABN4-W1SC «Складывание фигур из кубиков»). Чем выше результаты в этом задании, тем шире когнитивный ресурс и благоприятнее прогностические ожидания.

Очень важно, чтобы состояние неречевых функций рассматривалось не как фон, а как системный контекст выявленных речевых симптомов. Системный подход в логопедической диагностике чаше используется для обоснования свя­зи, взаимовлияний разных психических и речевых функций друг на друга (Ле­вина Р. Е., 1968). Однако представление о функциональной системе как о струк­турированном, сложноорганизованном образовании, объединяющем качественно разные компоненты, подсистемы, требует исследовать эти компоненты, прини­мая их самобытность и известную автономность в развитии. Следовательно, в диагностике необходимо оценивать и анализировать состояние этих подсис­тем сначала раздельно друг от друга. Только тогда можно понять закономерно­сти сочетанного влияния компенсаторных и дисфункциональных свойств этих подсистем на эффективность работы функциональной системы языка и речи в целом.

Например, независимость формирования сегментарной, фонологически-артикуляторной подсистемы с одной стороны, и супрасегментарной подсис­темы ритмико-слоговой организации речевого акта — с другой, позволяет по­нять их диссоциацию у детей с моторной алалией. Более того, в норме они на ранних этапах онтогенеза находятся в конкурентных отношениях. Введение ребенком в инвентарь собственных артикуляторных навыков нового звука со­провождается временным упрощением слоговой структуры тех слов, в кото­рые он впервые вводится (см. главу 1). Стойкие нарушения слоговой структу­ры заставляют ребенка сознательно избегать употребления этих слов и тем обедняют словарный состав его речи. Примерно аналогичная ситуация наблю­дается при синдроме морфологического дисграмматизма. Ребенок сознатель­но избегает трудных для него грамматических ситуаций и упрощает синтакси­ческую конструкцию используемых высказываний. Во всех этих примерах прослеживается действие «принципа минимального обеспечения», описанно­го П. К. Анохиным. Функциональная система в целом самоорганизуется та­ким образом, чтобы получить конечный результат даже при минимальной зре­лости отдельных ее компонентов, или упрощает функциональную структуру деятельности при неполноценности определенных ее звеньев.

По всем вышеуказанным причинам при исследовании состояния ФСЯР необходимо отдельно оценивать и описывать фонетику и фонологию (сегмен­тарный и супрасегментарный уровни), их артикуляторную базу, синтаксис и морфологию не только качественно, но и количественно (оценивая степень зрелости по возрастной шкале). Имлрессивный и экспрессивный уровни перечисленных показателей также оцениваются раздельно. Количественная оценка позволяет не только оценить гармоничность/дисгармоничность фор­мирования системы языка и речи, но и сопоставить их с так называемым «ум­ственным возрастом». А это позволяет определить степень зависимости дефи­цита речевых навыков и языковых способностей от общей когнитивной зрелости ребенка, то есть установить вклад интеллектуальной недостаточнос­ти в механизмы лингвопатологической симптоматики (Лубовский В. И., 1989).

С другой стороны, известно, что природа, закономерности функциональных систем не выводятся из составляющих ее компонентов. Как целое ФСЯР не равноценна сумме входящих в нее подсистем. Она обладает свойствами, которые возникают только на уровне целого. Из этого следует, что показате­лем эффективности работы системы в целом, уровня ее зрелости является спо­собность к порождению высказываний, соответствующих языковым нормам, коммуникативным целям и задачам, с учетом конкретной коммуникативной ситуации (Сахарный Л. В., 1989). Иначе говоря, это означает необходимость включения в число диагностических задач оценку коммуникативно-прагма­тической способности.

В) Этап синдромологической диагностики. После того, как решен вышепе­речисленный круг задач, появляется возможность произвести синдромологический анализ всей совокупности выявленных симптомов. По существу, одновременно решается вопрос и о предполагаемых механизмах нарушений речевого развития. Выделение лингвопатологических синдромов, их логопа-тологическая и нейролингвистическая квалификация фактически подразуме­вают принятие решения о ведущих механизмах, «факторах», определяющих данный вариант речевого или психоречевого дизонтогенеза. Например, обна­ружение у ребенка явлений синтаксического дисграмматизма в большинстве случаев подразумевает первичное нарушение языковой способности. Это встре­чается преимущественно у детей с моторной алалией.

Выделение синдрома диспраксии (в одном из ее вариантов) означает, что ведущую роль в механизмах играет незрелость или дефицитарность артикуля­ционного праксиса. Описание синдрома как дизартрического предполагает неврологический (то есть низший в вертикальной иерархии) уровень механиз­мов и относительно плохой прогноз. Именно поэтому синдромологическая характеристика речевой сферы при ее дизонтогенезе необходима. Это важно потому, что состояние недоразвития речи представляет собой неоднородный комплекс разных синдромов (подробнее об этом см. главу 8).

Принципиально различны синдромологический и нозологический диагно­зы. Последний предполагает квалификацию болезненного состояния с учетом его этиологии, патогенеза и особенностей динамики (СнежневскийА. В., 1972, Ковалев В. В., 1985, 1995). Однако следует признать, что методологические вопросы нозологического диагноза в логопатологии практически не разрабо­таны.

Г) Этап квазинозологического диагноза. На этом этапе производится выбор интегрального обозначения конкретной формы недоразвития речи. Даже в тех случаях, когда нет полной ясности в отношении природы состояния, тради­ция вынуждает делать это. Это скорее выбор из нескольких типологических (то есть описательных) вариантов недоразвития речи, чем патогенетический диагноз. Диапазон выбора зависит, естественно, от содержательности и дифферениироваиности существующих классификаций. В соответствующей гла­ве мы охарактеризовали реальное положение дел в проблеме систематики недоразвития речи. Она слабо разработана, ее решения порой внутренне про­тиворечивы или умозрительны. Поэтому весьма часто индивидуальный вари­ант недоразвития речи не находит себе адекватного обозначения ни в одной из существующих классификаций. В таком случае специалисты нередко совершают выбор методом исключения. Подобный диагноз, разумеется, малоинформативен; формален и не отражает истинную картину состояния. По-ви­димому в таких ситуациях значительно более полезен и информативен синд-ромологический диагноз. Поэтому не следует ограничиваться единичным ярлыком, обозначающим состояние в целом. Надо обязательно дополнять его синдромологической характеристикой, то есть указанием ведущих синдромов.

Д) Этап функционального диагноза. Принципы функциональной диагностики в психологии пока разработаны весьма слабо (Ковалев В. В., 1985, Коро­бейников И. А., 1995, 2002). В логопатологии они не разработаны совсем. По мнению В. В. Ковалева, «функциональный диагноз — диагноз индивидуаль­ных особенностей заболевания, болезненно измененных и сохранных черт личности, реакций личности на болезнь... социальной адаптации... в условиях болезни» (Ковалев В. В., 1985, с. 251). Многое из этого приложимо к состояни­ям психоречевого дизонтогенеза.

С учетом специфики речевой патологии функциональный диагноз в лого-патологии детского возраста включает следующие характеристики:

Состояние коммуникативной функции. Необходимо охарактеризовать состо­яние коммуникативной компетенции, наличие вторичных коммуникативных нарушений, обусловленных речевой патологией, состояние неречевых форм коммуникативного поведения. Последнее особенно важно у детей раннего воз­раста.

Характер личностных реакций на речевые недостатки и трудности в обще­нии, с ними связанные. Важно отметить как патологические фрустрационные реакции (например, логофобию), так и недостаточность осознания собствен­ных проблем (игнорирование речевых недостатков, акозогнозию). Отмечаются патохарактерологические, компенсаторные и гиперкомпенсаторные личност­ные реакции ребенка.

Индивидуальные особенности лингвопатологичёской и психопатологической симптоматики, от которых зависит общая оценка тяжести состояния и про­гноз компенсации. При этом отмечаются такие особенности, как сложный характер речевого нарушения (например, сочетание двух разных речевых нару­шений — дизартрии и моторной алалии), наличие пепхоорганического синд­рома, невротических или психопатоподобных синдромов. Все это может существенно тормозить процессы компенсации и требует комплексной аби-литационной работы.

Уровень социальной адаптации. Важно отметить уровень социализирован­ности ребенка, способность адаптироваться в коллективе сверстников, статус ребенка в среде сверстников.

Особенности семейной микросоциальной обстановки. Отмечается домини­рующий тип воспитания в семье, характер отношений между родителями и ребенком, родителями между собой (так называемый «диагноз семьи»), осо­бенности реакции родителей на недостаток ребенка.