Субтесты

Рис. 18. Профиль структуры интеллекта по ABM-WISC Андрея А. и группы здоровых детей

Как видно из рисунка 18, слабее всего мальчик справился с такими субтес­тами, как «Общая осведомленность», «Арифметический», «Словарь», «По­следовательные картинки», «Кодирование». Анализ профиля в целом сви­детельствует о выраженной неравномерности развития разных категорий' когнитивных способностей.

Ниже приводится профиль структуры его интеллекта по данным отдельных субтестов в сравнении с другим ребенком, Андреем П., 6 лет 3 мес, стра­дающим моторной алалией, ОИП которого 94 (рис. 19). Как видно из ри­сунка, профили структуры интеллекта у этих детей существенно различа­ются. Андрей А. (параалалическая ТНР) показал более низкие результаты в субтестах «Арифметический» (№ 3), «Последовательные картинки» (№ 8) и «Составление фигур из кубиков» (№ 9), и более высокие — в субтестах«Словарь» (№ 5), «Повторение цифр» (№ 6), «Складывание объектов» (№ 10) и «Лабиринты» (№ 12).

Рис. 19. Результаты выполнения ABM-WISC Андреем А. (ПТНР) и Андреем П. (мот. алалия)

Диагноз: задержка психического развития. Психический инфантилизм, це-ребрастеническая форма. Тотальное недоразвитие речи, параалалическая форма, синдром артикуляторной диспраксии, дисфонологический вариант, смешанная форма лексико-грамматического недоразвития.

Для того чтобы оценить степень связи оценок в грамматических тестах и уровня интеллектуального развития, нами была подсчитана корреляция меж­ду показателями выполнения грамматических заданий и оценками в отдель­ных субтестах шкалы Векслера, полученными теми же детьми.

Обнаружен ряд корреляций грамматических тестов с вербальными субтес­тами, что было до определенной степени ожидаемо. С невербальными же суб­тестами кореллировали только задания на понимание и оценку падежных кон­струкций, и только в группе с ПТНР (рис. 20).

Рис. 20. Корреляционные связи субтестов WISC и теста «Оценка падежных конструкций» в группе детей с параалалическим ТНР

Это подтверждает наличие связи между пониманием грамматических кон­струкций, оценкой их нормативности и уровнем интеллектуальной зрелости. С этим выводом согласуются и данные других авторов (MartinJ., 1981, Bates E., Thai D., Marchman V., 1991), обнаружившими связь невербальных интеллекту­альных показателей преимущественно с параметрами импрессивной речи.

Анализ качественных особенностей нарушения лексико-грамматической сферы позволил у всех детей с ПТНР констатировать наличие синдрома мор­фологического дисграмматизма разной степени выраженности. Аграмматиз-мы у этих детей обычно носили негрубый характер. Например, в падежных конструкциях дети правильно учитывали падежную принадлежность флексии, но ошибались в выборе нужного ее варианта с учетом склонения.

Примеры

Костя Е., 7 лет: «Арбузов срывают из ветки и кушают».

Саша Я., 6 лет 11 мес: «Аесть на дееву» (Залезть на дерево).

Как видно на приведенных выше рисунках 15, 16 и 17, в наибольшей степе­ни эти дети затрудняются в употреблении временных конструкций, которые усваиваются в онтогенезе в числе последних.

Синтаксическое структурирование фраз у детей с ПТНР чаще всего грубо не страдало. Большинство из них использовали упрощенные синтаксические конструкции. Сложносочиненные предложения использовались, а сложнопод­чиненные — редко. При этом, однако, длина фраз отставала от нормы, но зна­чительно превышала соответствующие показатели у детей с моторной алалией. Это подтверждают и результаты выполнения теста «Повторение фраз» (лишь 25% из таких детей не достигли нормы 4 лет, что у детей с моторной алалией встречалось в 72% случаев).

Приведенные выше материалы позволяют сделать вывод, что в генезе лингвопатологических симптомов и синдромов у детей с параадалическим ТНР участвует по меньшей мере 2 механизма: артикуляционная диспраксия (в ряде случаев — дизартрия или ринолалия) и дефицит когнитивных способностей. С первым связаны нарушения звуковой стороны речи. Со вторым — лексико-грамматическое недоразвитие.

Для того чтобы лучше понять механизмы формирования клинической кар­тины у детей с ПТНР, необходимо принять вышеприведенную точку зрения на законы развития основных языковых средств и соответствующих функциональ­ных систем мозга. В частности, имеется в виду известная автономность формирования этих функциональных систем. Такой взгляд не противоречит принципу системности в развитии языка и речи, сформулированному еще Р. Е. Левиной. Системность, то есть взаимодействие и взаимовлияние языко­вых средств, уровней языка, когнитивных систем в рамках большой системы, обеспечивающей регуляцию речевой деятельности, в широком смысле слова, безусловно, является реальностью. Тем не менее это не исключает специфики и определенной независимости в формировании подсистем. Таким образом, созревание разных подсистем может по разным причинам и в разной степени нарушаться. При этом в зависимости оттого, какое количество подсистем фун­кционируют неэффективно и в какой степени, эффективность работы всей системы будет существенно разной. При этом тяжесть дисфункции всей сис­темы может быть сопоставима с тем, что наблюдается в случаях так называе­мого «системного недоразвития», моторной алалии, например, когда первич­но нарушена ключевая функция — языковое программирование высказывания. Наше исследование параалалической формы ТНР показало, что его механизм носит сложный, неоднородный характер. Общая картина недоразвития речи является суммой двух или трех качественно разных дисфункций, обусловлен­ных разными причинами. Такие случаи правомерно именовать микстными, то есть имеющими смешанную природу и механизмы.

В качестве примера альтернаьтивиого подхода к диагностике таких микст-ныхформ HP можно привести исследование Н. В. Серебряковой (1987), объек­том которого были дети с так называемой «стертой дизартрией, осложненной элементами общего недоразвития речи» (в терминологии автора). Не останав­ливаясь здесь на грамотности использования выражения «элементы общего не­доразвития речи», хотим подчеркнуть: данный пример — один из тех, когда налицо явления тотального недоразвития речи, но нет признаков алалии. В нашей интерпретации здесь имеет место сочетание синдрома артикуляцион­ной диспраксии с лексико-грамматическим недоразвитием. Какова же природа последнего? Данные, приведенные автором, позволяют ответить на этот вопрос, хотя автор, по-видимому, не ставил такой цели. В экспериментальной части исследования детям предлагалось объяснить значение двух групп слов: обобщающих понятий и существительных, обозначающих конкретные пред­меты. В первой группе слов дети экспериментальной группы достоверно чаще, чем их здоровые сверстники, давали описательные, ситуативные или функцио­нальные характеристики слов и значительно реже — категориальные, понятий­ные объяснения. Во второй группе слов достоверных межгрупповых различий не было. Приведенные данные позволяют заключить, что дети эксперимен­тальной группы отставали от сверстников в зрелости категориального мышле­ния и метаязыковых способностей. По-видимому, именно это и послужило при­чиной отставания в созревании лексико-грамматических способностей, что автор именовал «элементами ОНР». Некорректность же термина «элементы общего недоразвития речи» заключается в том, что термин ОНР правомерно использовать при наличии всех обязательных диагностических признаков. Если часть из них отсутствует, это состояние уже не может быть так названо.

Приведенная характеристика параалалической формы ТНР выглядит не­сколько обще и как бы не имеет своего достаточно четко очерченного «клини­ческого лица». Такое впечатление складывается неслучайно. По существу, это сборная группа. Требуется дальнейшее ее изучение для выделения отдельных подтипов. Схематически это представлено в главе 8 на рис. 33. Однако на дан­ном этапе нам представляется оправданным введение такого диагностическо­го термина, необходимого для отграничения этих форм ТНР от алалии. В таб­лице 8 сведены их дифференциально-диагностические признаки. Обоснование необходимости такого отграничения приводится в главе 8, где обсуждаются нейропсихологические механизмы и синдромологическая структура разных форм ТНР.

Таблица 8

Дифференциально-диагностические характеристики параалалической и алалической форм HP

Моторная алалия	Параалалическая форма ТНР
фонология
Резко выраженная ассоциация между изолированным произнесением звуков(близко к возвратной норме) и произнесением тех же звуков в потоке речи(многочисленные замены)	Нет существенной разницы между качеством произнесения звуков изолированно и в потоке речи
Высокая контекстуальная зависимость(имеется в виду звуковой контекст) качества произнесения звуков	Низкая контекстуальная зависимост или ее отсутствие
После 3-4 лет(до 6-7 лет)значительное количество нерегулярных, нестабильных замен. Заменяемые и заменяющие звуки часто меняют свои роли: звук- заменитель легко может стать заменяемым и наоборот	Отсутствие нерегулярных замен. Преобладают искажения и/ или замены звуков, близких по слухо- произносительным характеристикам. Характер замен достаточно стабилен
Тяжелые, стойкие нарушения слоговой структуры	Нерезко выраженные нарушения слоговой структуры или их отсутствие
лексика
До 3-4 лет резко выражается бедность активного словаря. Преобладание лепетных слов	Нерезко выраженная бедность активного словаря. Активный словарь состоит из редуцированных по звуконаполнениюслов, их фрагментов или просодических контуров.
До 4 лет резкое преобладание дефицитаглагольного словаря	Дефицит словаря примерно пропорциаленпредставленности разных частейречи в речи детей дошкольного возраста
Выраженная диссоциация между активным и пассивным словарем (последний, относительно сохранен)	диссоциация между объемом активного и пассивного словаря немного привышает норму.
морфология
С момента появления двух –трехсловных фраз(после 3,5-4 лет и до 6-7 лет) наряду другими аграмматизмами значительное количество межпадежных замен	Аграмматизмы представлены внутрипадежнами заменами, ошибкамисогласования в роде, числе и др. Практически почти не встречаются межпадежные замены (у детей старше 3 лет)
синтаксис
Тяжелая и стойкая неполноценность линейного развертывания фраз (т.н. «поверхностного синтаксирования»). Резко выраженная редуцированность синтаксической структуры даже простого предложения: пропуск как служебных, так и знаменательных слов	Нерезко выраженное запаздывание в освоении основных синтаксических= конструкций. Преобладает простое нераспространенное предложение (до 6-7 лет). Опускаются служебные слова, слова с перцептивно бедной или абстрактной семантикой
Скованность, неавтоматизированность процесса порождения высказывания. Как следствие значительное снижение речевой активности	Процесс порождения высказываний страдает негрубо. Речевая активность может быть даже высокой. Связная речь бедная, неразвернутая
интеллект
В неосложненных случаях (15-20% всех случаев) невербальный интеллект соответствует норме. По некоторым невербальным тестам( например, тест Кооса) может быть привышение нормы	В большинстве случаев – незрелость наглядно – образного мышления и некоторое снижение невербального интеллекта (иногда неравномерное и мозаичное, а иногда – равномерное)
Соотношение мальчиков и девочек
6,2:1 (в неосложненных случаях – 26:1)	4,3:1