IV схема оформлення історії хвороби з курсу акушерства, гінекології та біотехнології розмноження тварин

1. Registratio

Загальні відомості, реєстрація хворої тварини. У цьому розділі студент представляє загальні відомості хворої тварини, її вид, стать, вік, кличку тварини, масть, особливі прикмети, а також кому належить і адреса власника або господаря. В цьому розділі також фіксується дата початку та кінця курації.

Ці дані дають студенту-куратору більш повне представлення про хвору тварину. Він повинен знати, що у різних видів тварин з урахуванням їх віку та стану і т.д. перебіг розвитку одного і того патологічного процесу може здійснюватися по різному, що має важливе значення при визначенні лікування.

2. Anamnesis vitae

Стан тварини до хвороби. Студент куратор вивчає існуючі умови догляду за твариною, як її годують, аналізує раціон, вивчає санітарно-гігієнічний стан приміщення, активність моціону, а також характер роботи тварини. Ці відомості допоможуть куратору вивчити умови, які сприяють виникненню хвороби у тварин.

3. Anamnesis morbi

В цьому розділі ретельніше вивчається коли та за яких обставин захворіла тварина. Куратор вивчає і аналізує клінічні симптоми на початку хвороби тварини, чи лікували тварину, який був результат, перебіг хвороби, а також стан господарства по інфекційним хворобам, чи мала тварина контакт з іншими.

Студент куратор повинен пам’ятати та розуміти, що гарний анамнез - це половина діагнозу.

4. Status praesens

Загальний стан хворої тварини на день її обстеження. Шляхом огляду тварини куратор вивчає та описує загальний стан: пригнічена чи непригнічена, показники Т.П.Д. Після цього ретельно вивчаються та описуються: зовнішні покриви, слизові оболонки, лімфатичні вузли, а також: органи кровообігу, дихання, травлення, і сечостатеві. Крім цього досліджуються: органи зору, нервова система, органи руху та вгодованість тварини. Необхідно ураховувати дані офтальмомалеїнізації, туберкулінізації, дослідження крові, сечі, на бруцельоз, лейкоз та ін. При вивченні стану тварини та функцій перелічуваних систем і органів куратор повинен ретельно обстежити і проаналізувати пошкоджені органи і системи.

5. Status localis

В цьому розділі студент описує конкретне місце локалізації патологічного процесу хворої тварини або органу, а також його клінічні симптоми, зроблені дослідження та їх результати (Додаток 2).

6. Diagnosis praecox

Попередній діагноз включає лише ті захворювання, які по своїм клінічним ознакам та локалізації близькі до хвороби обстеженої тварини.

7. Diagnosis differencialis

При оформленні цього розділу необхідно виключити ті захворювання, які мають схожі клінічні ознаки з даним захворюванням і представлені в розділі попередній діагноз. Спочатку необхідно перерахувати однорідні симптоми, а потім, які не співпадають. Необхідно також представити дані спеціальних та лабораторних досліджень, які були здійснені при обстеженні тварини (рентгенологічні, УЗД, результати пункцій, гематологічних, бактеріологічних та інших досліджень).

8. Diagnosis

В цьому розділі обґрунтовується остаточний діагноз хворої тварини на підставі анамнестичних даних, відповідних діагностичних досліджень, клінічного стану хворої тварини та клінічних показників патологічного процесу. Діагноз повинен бути лаконічним та точним.

9. Prognosis

При оформленні цього розділу куратор повинен ретельно аналізувати функціональний стан тварини та перебіг хвороби з урахуванням локалізації патологічного процесу, результатів попереднього лікування, індивідуальних особливостей хворої тварини (вік, стать, умови утримання, годування і т.д.), які дають підставу для визначення вітального або функціонального прогнозу.

10. Decursus morbi et curatio

Перебіг та лікування хвороби. Дається літературно обґрунтований аналіз існуючих методів і способів лікування хворих тварин, а також обґрунтовується обраний спосіб чи метод лікування, що застосовується у даному випадку. Студент-куратор повинен докладніше обґрунтувати призначений курс лікування. Якщо робилася операція, то необхідно описати її складові частини, наркоз, анестезія, оперативне втручання з урахуванням топографічної анатомії, а також обґрунтувати застосовані лікарські препарати, речовини і т.п.

Цей розділ по своєму змісту є одним із головних при оформленні історії хвороби, який відображає професійні навички куратора.