
- •1. Актуальність теми
- •2. Навчальні цілі заняття
- •3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи
- •3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
- •3.2. Зміст теми заняття
- •Короткий зміст теми. Анемія на тлі кістковомозкової недостатності
- •Гемолітичні анемії
- •Класифікація гемолітичних анемій (л.І. Ідельсон, 1974).
- •II. Набуті:
- •Спадкові анемії з внутрішньоклітинним гемолізозом Спадкова мікросфероцитарна анемія (хвороба Миньківського-Шофара)
- •Серповидно-клітинна анемія.
- •Таласемія .
- •Набуті гемолітичні анемії з внутрішньосудинним гемолізом
- •Структурно-логічна схема змісту теми анемія гемолітична
- •3.3. Список рекомендованої літератури
- •Додаткова:
- •3.4. Матеріали для самоконтролю студентів на доаудиторному етапі Теоретичні питання для самоконтролю
- •Тестові завдання для самоконтролю
- •1. Характерною ознакою вродженої мікросфероцитарної анемії Мінковського-Шофара є така:
- •2. Ретикулоцитоз є симптомом анемії:
- •5.Для діагностики аутоімунної гемолітичної анемії найбільш важливе значення має:
- •8. Причиною гемолітичної анемії з внутрішньосудинним гемолізом може бути:
- •Тестові завдання з декількома варіантами правильної відповіді:
- •2.Клінічні ознаки аутоімунної апластичної анемії:
- •3. Проведіть диференціальну діагностику між апластичною та гемолітичною анемією
- •Типова задача для самоконтролю
- •4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи
- •4.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати на основному етапі практичного заняття для оволодіння практичними навиками та професійними вміннями
- •4.2. Професійні алгоритми (інструкції) для оволодіння практичними навичками та професійними вміннями
- •4.3. Методичне забезпечення самостійної роботи студентів на основному етапі практичного заняття
- •5. Матеріали для післяаудиторної самостійної роботи.
- •Диференціальна діагностика анемій з внутрішньосудинним та внутрішньоклітинним гемолізом.
- •Диференціальна діагностика анемій.
Набуті гемолітичні анемії з внутрішньосудинним гемолізом
Набуті гемолітичні анемії обумовлені переважно внутрішньосудинним гемолізом і, як правило, мають гострий перебіг. Однак у ряді випадків руйнування еритроцитів може відбуватися внутрішньоклітинно, в системі мононуклеарних фагоцитів, що найчастіше спостерігається при анемії аутоімунного ґенезу. Захворювання може мати хронічний перебіг.. До хронічних форм відноситься також хвороба Маркіафави - Мікеле (пароксизмальна нічна гемоглобінурія).
Етіологія.
Набута гемолітична анемія розвивається за умов впливу різноманітних чинників:
- інфекційні захворювання (вірусні інфекції, анаеробний сепсис, малярія тощо);
- інтоксикація гемолітичними отрутами (фосфором, фенілгідразином, зміїною або грибною отрутою, кислотами та ін.);-
- фізичні фактори (охолодження, перегрівання, опіки);
- лікарські засоби (хінін, сульфаніламідні препарати, амідопірин та ін.);
- ізоімунні та аутоімунні .
Ізоімунна гемолітична анемія зустрічається у новонароджених, обумовлена резус-несумісністю чи несумісністю по системі АВО між матір'ю і плодом, а також при трансфузіях несумісної крові.
Аутоімунна гемолітична анемія характеризується утворенням антитіл проти своїх же еритроцитів в результаті зриву імунологічної толерантності до власного антигену. Виділяють ідіопатичну і симпто- матичну аутоімунну анемію. Остання обумовлена впливом різних бактеріальних, фізичних і хімічних агентів, в тому числі і лікарських речовин. Нерідко причиною аутоімунного процесу є захворювання системи крові (хронічний лімфолейкоз, гострий лейкоз, лімфогранулематоз та ін), злоякісні новоутворення, дифузні хвороби сполучної тканини.
В залежності від спрямованості антитіл аутоімунна гемолітична анемія ділиться на три групи:
-з антитілами проти еритроцитів периферичної крові;
-з антитілами проти еритрокаріоцитів кісткового мозку;
-з антитілами проти загальної клітини-попередниці мієлопоезу.
Найчастіше зустрічається анемія з антитілами проти еритроцитів периферичної крові.
За серологічним принципом аутоімунна гемолітична анемія представлена наступними формами:
- з неповними тепловими аглютиніни;
- з тепловими гемолізини;
- з повними холодовими аглютинінами;
-з холодовими двофазними гемолізинами.
Серологічна форма імунної анемії визначається при імунологічному дослідженні (виявленні відповідних антитіл).
Клініка гострої гемолітичної анемії.
Незважаючи на відмінність етіологічних чинників клінічна картина однотипна:
- гострий початок з ознобом, високою температурою тіла (39-40 ° С);
- різка слабкість, нерідко з нудотою, блюванням;
- нападоподібний біль в животі.
Стан хворих важкий. Характерна різка блідість з жовтяничним відтінком шкіри і слизових оболонок. Виявляється гіпотензія, розширення меж серця, тахікардія, систолічний шум, у важких випадках – шок.
Селезінка і печінка можуть бути збільшені, особливо в тих випадках, коли гемоліз здійснюється внутрішньоклітинно.
Лабораторна діагностика:
- при дослідженні крові виявляють різко виражену анемію, ретикулоцитоз, нормоеритробластоз, лейкоцитоз з ядерним зсувом вліво (до мієлоцитів);
- в пунктаті кісткового мозку відзначається еритробластична реакція;
- в сироватці крові підвищений вміст непрямого білірубіну;
- у аналізах сечі виявляється білок, у зв'язку з різким внутрішньосудинним гемолізом з'являється вільний гемоглобін (гемоглобінурія), внаслідок чого сеча набуває майже чорного кольору; реакція на білірубін негативна;можлива обтурація ниркових канальців пігментами і уламками еритроцитів з розвитком важких некротичних змін, що призводить до анурії і азотемії.
Хронічна форма гемолітичної анемії характеризується циклічним перебігом з періодичними загостреннями.
Диференціальна діагностика.
Діагноз набутої гемолітичної анемії встановлюють на підставі гострого початку захворювання, клінічних проявів (жовтяниці, анемії, іноді збільшення селезінки) з урахуванням порушення пігментного обміну і характерних змін червоної крові
Більш тонка диференціація всередині даної групи анемії можлива лише при ретельному обліку анамнестичних даних і спеціальному іммуногематологічному дослідженні. Однак гострий початок гемолітичної анемії та клінічні прояви, включаючи вищеописані зміни крові, нерідко симулюють клініку гострих інфекцій (сепсису, малярії, черевного тифу та ін.) В окремих випадках подібний початок захворювання на тлі анемії з нормобластозом і гіперлейкоцитоз (30-40 г / л) може симулювати клініку гострого лейкозу - еритромієлоз. Відмінними ознаками гемолітичної анемії є гіперрегенераторний її характер (високий ретикулоцитоз) та відсутність бластів, що не властиво для гострого лейкозу. У неясних випадках доводиться вдаватися до дослідження кістково-мозкового пунктату.
Лікування анемій з внутрішньосудинним гемолізом
1. У разі гострого внутрішньосудинного гемолітичного кризу призначаються антикоагулянти, глюкокортикостероїди, реополіглюкін, реосорбілат, гекодез.
2. Рекомендується плазмаферез.
3. У разі розвитку гострої ниркової недостатності проводиться гемодіаліз.
4. За умови важкої анемії переливаються відмиті еритроцити під захистом антикоагулянтів.
При імунних формах:
а) аутоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами- ліквідація причини, що зумовила гемоліз, або лікування фонового захворювання (якщо відоме), у випадку важкого гемолітичного кризу рекомендуються трансфузії відмитих, підібраних за пробою Кумбса еритроцитів;
б) аутоімунна гемолітична анемія з холодовими антитілами-лікування фонового захворювання; преднізолон у менших дозах (малоефективний), імунодепресанти (циклоспорин А 5 мг/кг маси тіла на добу, хлорамбуцил 5 мг на добу або циклофосфамід 400 мг через день); плазмаферез; у випадку значної анемії рекомендуються трансфузії відмитих еритроцитів від індивідуально підібраного донора.
в) при імунній гемолітичної анемії у разі неефективності лікувальних заходів та прогресування захворювання показана спленектомія, так як селезінка не тільки основний орган, в якому відбувається гемоліз, але й головне джерело утворення антитіл в організмі. Спленектомія робить сприятливий лікувальний ефект приблизно в 75-85% випадків імунної гемолітичної анемії.
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ), або хвороба Маркіафави - Мікеле (хвороба Штрюбінга - Маркіафави).
Ця анемія відноситься до групи набутих гемолітичних анемій, обумовлених змінами структури мембрани еритроцитів, що протікають з внутрішньосудинним гемолізом.
Епідеміологія. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія відноситься до числа рідкісних форм гемолітичної анемії. На 500000 здорових осіб зустрічається 1 випадок цього захворювання.
Етіологія і патогенез. В основі пароксизмальної нічної гемоглобінурії лежить дефектність структури мембрани, що обумовлює підвищену чутливість еритроцитів до комплементу сироватки крові. Еритроцити легко руйнуються комплементом за оптимальних умов його дії (кисле середовище, концентрація комплементу навколо еритроцитів та ін.) При пароксизмальній нічній гемоглобінурії лейкоцити і тромбоцити, як і еритроцити, також характеризуються структурною дефектністю їх мембран. Відсутність на поверхні цих клітин імуноглобулінів свідчить про те, що пароксизмальна нічна гемоглобінурія не належить до аутоагресивних захворювань.
Провідна роль в ґенезі тромботичних ускладнень належить внутрішньосудинному руйнування еритроцитів і стимуляції процесу згортання крові чинниками, що вивільнюються при розпаді еритроцитів.
Класифікація. Виділяють ідіопатичну форму пароксизмальної нічної гемоглобінуріїі та пароксизмальну нічну гемоглобінурію у вигляді синдрому, що супроводжує ряд захворювань. Рідко зустрічається також своєрідний варіант ідіопатичної пароксизмальної нічної гемоглобінурії, якому передує фаза гіпоплазії системи кровотворення.
Клініка. Захворювання частіше розвивається поступово, іноді гостро, з виникненням гемолітичного кризу. Цьому можуть передувати інфекція, інтоксикація контакт з токсичними речовинами.
У хворих відзначаються слабкість, задишка, серцебиття, запаморочення, жовтушність склер і шкірних покривів, темного кольору сеча, головні болі, іноді болі в животі, тромбофлебіти різної локалізації.
Характерні ознаки гемограми: анемія, ретикулоцитоз, лейко- і тромбоцитопенія.
Оскільки при пароксизмальній нічній гемоглобінурії має місце переважно внутрішньосудинний гемоліз, підвищується рівень вільного гемоглобіну в плазмі крові. У період гемолітичного кризу, коли система гаптоглобіну не може зв'язати весь гемоглобін,останній звільняється при розпаді еритроцитів, проходить через нирковий фільтр і виникає гемоглобінурія. Вона є характерним, але не обов'язковим симптомом хвороби. Більш постійно виявляється гемосидеронурія. В результаті систематичної втрати заліза з сечею часто розвивається дефіцит заліза, який відіграє певну роль в генезі анемії.
Мієлограма: виявляються ознаки стимуляції еритропоезу за рахунок збільшення кількості еритро- і нормобластів, скупчення гемолізованих еритроцитів у просвітах розширених синусів, ділянки крововиливів. Можливе збільшення числа плазматичних і тучних клітин. Кількість гранулоцитів і мегакаріоцитів, як правило, знижена. В окремих хворих можуть виявлятися ділянки спустошення, представлені набряклою стромою, жировими клітинами. Помітне збільшення жирової тканини в кістковому мозку виявляється, коли захворювання супроводжується розвитком гіпоплазії кровотворення.
При пароксизмальній нічній гемоглобінурії нерідко зустрічається гепатоспленомегаліязбільшення печінки та селезінки, розвиток в ній тромбозів, інфарктів. Нехарактерним є гемосидероз внутрішніх органів, за винятком, нирок. Нерідко виникають інфекції та тромботичні ускладнення, які є причиною смерті.
Диференційна діагностика аутоімунної гемолітичної анемії і пароксизмальної нічної гемоглобінурії
Симптоми |
Аутоімунна гемолітична анемія |
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія |
Анемія |
+ |
+ |
Підвищений рівень вільного білірубіну |
+ |
+ |
Лихоманка |
+ |
+ |
Проба Кумбса |
+ |
- |
Жовтяниця |
+ |
+ |
Підвищений рівень вільного гемоглобіну |
- |
+ |
Гемосидеринурія |
- |
+ |
Тест Хартмана |
- |
+ |
Тест Хема |
- |
+ |
Збільшення селезінки |
+- |
+- |
Тромбози |
+ |
+ |
Специфічними для пароксизмальної нічної гемоглобинурии є тест Хема (кислотна проба) і тест Хартмана (сахарозна проба), так як вони засновані на найбільш характерному для цього захворювання симптомі - підвищеної чутливості ПНГ-дефектних еритроцитів до комплементу.
Описані хворі, у яких в подальшому спостерігався розвиток гострого мієлобластного лейкозу, еритромієлоз, остеоміелосклероз, метастази раку в кістковий мозок.
Лікування.
1. Основним методом лікування захворювання є трансфузії відмитих (не менше 5 разів) або розморожених еритроцитів, які, як правило, добре переносяться хворими і не викликають ізосенсібілізації.
Переливання свіжозаготовленої цільної крові або еритроцитної маси терміном зберігання менше 7 днів протипоказані через можливість посилення гемолізу, розвитку кризів гемоглобінурії внаслідок присутності в цих трансфузійних середовищах лейкоцитів, що призводить до утворення антиейкоцитарних антитіл і активації комплементу.
Обсяг і частота трансфузій залежать від стану хворого, ступеня вираженості анемії та відповіді на проведену гемотрансфузійну терапію. При частих переливаннях можуть вироблятися антиеритроцитарні і антилейкоцитарні антитіла. У цих випадках еритроцитарну масу підбирають за допомогою непрямої проби Кумбса, їх відмивають багаторазово фізіологічним розчином.
2. При лікуванні пароксизмальної нічної гемоглобінурії застосовуються анаболічні стероїди ( впродовж не менше 2-3 міс). Однак у деяких хворих після відміни препарату або під час лікування спостерігається швидке посилення гемолізу. Іноді прийом препаратів цієї групи супроводжується зміною функціональних проб печінки,але вони , як правило, носять зворотний характер.
3. У хворих на пароксизмальну нічну гемоглобінурію у зв'язку з постійною втратою заліза часто розвивається його дефіцит в організмі. Оскільки на тлі прийому препаратів заліза нерідко спостерігається посилення гемолізу, застосовувати їх слід per os і невеликими дозами
4. Гепарин або антикоагулянти непрямої дії застосовуються при тромботичних ускладненнях.
5. У рідкісних випадках спленомегалії з розвитком вираженого синдрому гіперспленізма може виявитися виправданою спленектомія.